Professional Documents
Culture Documents
I. Pendahuluan
A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
UPTD Kesehatan Puskesmas Koto Baru terletak di Kecamatan
Lengayang yang merupakan bagian wilayah di Kabupaten Pesisir
Selatan dengan batas-batas Kecamatan adalah sebagai berikut :
1) Sebelah utara berbatasan dengan
2) Sebelah timur berbatasan dengan
3) Sebelah selatan berbatasan dengan
4) Sebelah barat berbatasan dengan
Wilayah kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Koto Baru dengan
total luas wilayah 246,21 km terdiri dari 3 Nagari meliputi :
1) Nagari Kambang
2) Nagari Kambang utara
3) Nagari Kambang Timur
c. Misi Puskesmas
a. Menggerakkan partisipasi masyarakat dalam pembangunan berwawasan kesehatan
b. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga, masyarakat dan
lingkungan
c. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama yang profesional, bermutu,
terjangkau, merata dan berkeadilan
d. Mengoptimalkan peran dan fungsi pukesmas pembantu, poskesri dan posyandu
e. Menggalang mitra kerja dengan sumber-sumber yang berpotensi
2. Kebijakan mutu :
B. Ruang Lingkup:
Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan standar
akreditasi pukesmas, yang meliputi: persyaratan umum, system manajemen
mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses
pelayanan yang terdiridari penyelenggaraan UpayaKesehatan Masyarakat,
yang meliputi: pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan
kesehatan lingkungan, pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi
yang bersifat UKM, pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit,
pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat, dan PelayananKlinis.
Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikan
keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko.
C. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam
membangun system manajemen mutu di Puskesmas Purwanegara 1
B. Pengendalian dokumen:
Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang
disusun meliputi:
Dokumen level 1 :Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen
level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-
rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman,
dan prosedur
1. Pengendalian dokumen meliputi:
a. Menyetujui dokumen sebelum terbit.
b. Memberikan cap terkendali untuk dokumen yang diberlakukan, dan cap
tidak terkendali untuk dokumen yang sudah tidak berlaku.
c. Menelaah dan memperbaharui jika diperlukan, dan persetujuan
pemberlakuan ulang dokumen,
d. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen
teridentifikasi,
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar Puskesmas yang
ditetapkan oleh organisasi yang penting untuk perencanaan dan
operasional sistem manajemen mutu diidentifikasi dan distribusinya
dikendalikan,
f. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
harus dikendallikan. Puskesmas menetapkan SPO terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi,
penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan
permusnahan. Catatan/rekaman implementasi harus dapat terbaca,
segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
g. Untuk memperjelas dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas dilengkapi
dengan contoh- contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.
2. Pengendalian dokumen Mutu/akreditasi Puskesmas wajib mentaati sistem
pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan
pengendalian dokumen .
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1). Administrasi Manajemen dengan kode: A.,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/ III),
2). Pelayanan Program kode : B,
a. Bab IV, (B/ IV),
b. Bab V, (B/ V),
c. Bab VI, (B/ VI),
d. Apabila dari sub Upaya dengan ditambahkan sub upaya (contoh
sub upaya KIA= B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005, sub upaya
promkes = B/IV/SPO/PROMKES/ 6/ 13/ 005, dan lain- lain),
3). Pelayanan Klinis kode : C,
a. Bab VII, (C/ VII),
b. Bab VIII, (C/ VIII),
c. Bab IX, (C/ IX),
4). Cara penulisan dokumen :Standar Prosedur Operasional, disingkat:
SPO, Daftar tilik disingkat: Dt, Kerangka Acuan disingkat: KA, Surat
Keputusan disingkat: SK, Kebijakan disingkat: Kb, Dokumen ekternal
disingkat: Dek, Manual Mutu disingkat man.
3. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
a. Semua Dokumen mutu/akreditasi aktif/terkendali, memiliki masa
berlaku selama 3 tahun, Setelah itu perlu dilakukan evaluasi. ( di
revisi, dig anti, atau tidak terkendali )
b. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya tiga tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal,
atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud
diatas dilampaui, rekam medik/ klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka
waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
c. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun .
d. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Banjarnegara.
e. Penyimpanan dokumen mutu/akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan, sedangkan di Sekretariat tim mutu/administrasi
dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program.
f. Untuk prosedur kerja yang masih terkendali ( Belum lebih dari 3
tahun ) dan memakai istilah Prosedur tetap (Protap) masih bisa
digunakan. Selanjutnya apabila protap tersebut sudah lebih dari 3
tahun, direvisi dengan format baru ( Standar Prosedur
Operasional/SPO)
1. Sistem penomoran:
a. Cara penomoran : : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/BULAN/TAHUN
BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :
A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, SPO: 6:
bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut SPO)
A/IV/SPO/6/ 13/ 005 (A: Kode pelayanan Admen, IV: Bab IV, KA: 6:
bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor urut KA)
b. Cara penomoran Upaya : KODE/BAB/JENIS DOKUMEN/JENIS
UPAYA/BULAN/TAHUN BERLAKU/NO URUT DOKUMEN
Contoh :
B/IV/SK/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV,
SK/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005: nomor
urut SK)
B/IV/SPO/KIA-KB/ 6/ 13/ 005 (B: Kode pelayanan program, IV: Bab IV,
SPO/ KIA-KB : jenis Upaya, 6: bulan 6/ Juni, 13 tahun 2013, 005:
nomor urut SPO)
2. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kabupaten Banjarnegara.
3. Penomoran Dokumen di kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem pengkodean yang
telah ditentukan,
4. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengodean,
5. Format dokumen diatur./ diseragamkan dengan contoh format terlampir.
a. Format Standar Prosedur Operasional,
b. Format rekam klinis/ medic,
c. Format resep,
d. Format kasir
e. Format rujukan ekternal,
f. Format rujukan internal,
g. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
h. Format penolakan tindakan,
i. Format permintaan rujukan ekternal,
j. Format penolakan rujukan ekternal
k. Format permintaan pulang paksa,
l. Format penolakan pasien pulang,
m. Format dll.
C. Penataan Dokumen.
1. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM
dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan
diberikan daftar secara berurutan.
2. Penataan dengan menggunakan file dan Otner yang sudah disepakati
( Kuning : Admen, Merah : Yanis, Hijau : Upaya )
3. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam
instrumen
4. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKM dan untuk dokumen
Mutu disimpan di sekretariat (Admen, Pelayanan Klinis, Upaya) dan di
kelola oleh masing2 penanggung Jawab
5. Dokumen SPO/SK yang dibuat oleh masing-masing pelaksana/Upaya di
buat rangkap tiga, (Untuk master, untuk Tim Admen, dan Untuk
pelaksana/Upaya)
2. Pelayananklinis:
a. PelayananKlinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indikator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
III. Penutup
Lampiran (jikaada)