Arq Bras Cardiol
Correlao Anatomoclnica
2003; 81: 421-6.
Correlao Anatomoclnica
Caso 5/03 - Paciente de 68 anos, sexo feminino, tabagista crnica, com tosse h 20 anos e
dispnia ao repouso h dois meses (Faculdade de Medicina da Pontifcia
Universidade Catlica, Campinas, SP)
Tiago Pugliese Branco, Andr Fernando Gemente Larrubia, Josiane Mendes, Carlos Osvaldo Teixeira,
Maria Aparecida Barone Teixeira
Campinas, SP
Paciente do sexo feminino, 68 anos, branca, referindo
tosse produtiva com escarro hialino e dispnia aos mdios es-
foros h mais de 20 anos. H 2 meses apresentou piora da
dispnia, manifestando-a ao repouso e em posio ortost-
tica. Negava febre e alterao da tosse. Tabagista de um mao
por dia h 60 anos; referia dois episdios de pneumonia, sen-
do o ltimo h 2 semanas (com tratamento domiciliar). Negava
hipertenso arterial sistmica e uso de medicamentos.
Ao exame fsico, apresentou-se ciantica ++/+++, desco-
rada +, com presso arterial de 90x50mmHg, pulso de 100 bpm,
taquidispnica (freqncia respiratria de 37 movimentos/
min), afebril (36,5C) e com estase jugular 45. O ictus cordis
no era palpvel e, ausculta cardaca, havia sopro sistlico +
em foco mitral, aumentado manobra de Valsalva; e sopro
sistlico ++ em foco tricspide, com aumento manobra de
Rivero-Carvalho. O exame de trax revelou aumento do dime-
tro ntero-posterior, som hipersonoro percusso, murmrio
vesicular diminudo globalmente, e estertores subcrepitantes
em bases e campos mdios. propedutica fsica do abdome,
observou-se fgado palpvel a 3cm do arco costal em linha
hemiclavicular direita, endurecido + e indolor palpao. No
foi observado edema de membros inferiores.
Exames laboratoriais de entrada: hemograma: eritrci-
tos 3,56x106/mm; hemoglobina 11,2 g/dl; hematcrito
33,4%; VCM 94 m; plaquetas 283.000/mm; 8.800 leu-
ccitos, 88 metamielcitos, 528 bastonetes, 5.632 segmen-
tados, 264 eosinfilos, 1.408 linfcitos tpicos, 880 monci-
tos. Coagulograma: tempo de protrombina 14,9s; atividade
de protrombina 100%; RNI 1,00; TTPA 37,2s; testemu-
Editor da Seo: Alfredo Jos Mansur (ajmansur@incor.usp.br)
Editores Associados: Desidrio Favarato (dclfavarato@incor.usp.br)
Vera Demarchi Aiello (anpvera@incor.usp.br)
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444/41 - Cep 13034-070 - Campinas, SP - E-mail: gecac@terra.com.br
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Arq Bras Cardiol, volume 81 (n 4), 421-6, 2003
Correlao
Anatomoclnica
nho 30,8s; R 1,2. Urina tipo I: nitrito positivo, 500 hem-
cias (normal at 3.500/ml), 168.000 leuccitos (normal at
6.500/ml), bactrias numerosas, cultura positiva para E. coli
sensvel a ciprofloxacin.
O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal, freqncia
cardaca de 100 bpm; sinais de sobrecarga biatrial (onda P
apiculada em DII e minus em V1 e V2) e ventricular direita
(eixo SQRS em + 120, onda R ampla em V1 6mm, onda S
ampla em V5 e V6 5 e 7mm, respectivamente).
A radiografia de trax (fig. 1) apresentou sinais de hi-
perinsuflao pulmonar, sem sinais de radiopacidade em
campos pulmonares; alm de imagens arredondadas em hilo
pulmonar, de radiopacidade heterognea e tamanhos varia-
dos, associadas a aumento da trama vascular.
A tomografia computadorizada de trax (fig. 2) eviden-
ciou hipodensidade excntrica, irregular, com calcificaes
ao longo da margem lateral da artria pulmonar direita e da
margem medial da artria pulmonar esquerda, sem repercus-
ses hemodinmicas no parnquima pulmonar. Alm disso,
foram observadas imagens hipodensas, avasculares, sem
delimitao por parede, distribudas difusamente pelo pa-
rnquima pulmonar, predominantemente em pices; e calci-
ficao ateromatosa da aorta.
Permaneceu internada durante 30 dias, para tratamento
de infeco do trato urinrio e anticoagulao oral, manten-
do-se afebril, normotensa, hemodinamicamente estvel, e
controlada dos sintomas respiratrios. Foi mantido warfarin
e marcado retorno ambulatorial semanal para controle da
anticoagulao.
Aps 30 dias, foi trazida por familiares, com confuso
mental h 15 dias, exacerbada h 6h, associada a vmitos e
tosse com escarro escuro. Ao exame fsico estava afebril,
consciente, contactuante, desorientada no tempo, sem rigidez
de nuca, sem sinais localizatrios. Permaneceu quatro dias in-
ternada, afebril, normotensa, com volume normal de diurese.
Exames laboratoriais de entrada. Hemograma: eritrci-
tos 4,66x106/mm; hemoglobina 13,9 g/dl; hematcrito
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diotransparente, sem nvel lquido, parede espessada e bem

delimitada.
Evoluiu no 4 dia com piora da confuso mental, apre-
sentando-se bradipneica, taquicrdica (196bpm), com pres-
so arterial inaudvel, cianose, m perfuso perifrica, pul-
sos finos e parada cardiorrespiratria.

(Acadmico Andr Fernando Gemente Larrubia e

Dr. Carlos Osvaldo Teixeira)

Aspectos clnicos
No presente caso, a procura por servio mdico na pri-
meira internao deveu-se piora dos sintomas respirat-
rios, referida h dois meses. Essas manifestaes poderiam
ser explicadas por quadro de hiper-reatividade brnquica
em portadora de bronquite crnica e enfisema, geralmente
desencadeada por infeco respiratria ou por exposio a
agentes poluentes, dentre outros fatores. Deve-se conside-
rar ainda que cerca de um tero dos casos de hiper-reativi-
dade brnquica em portadores de doena pulmonar obstru-
tiva crnica permanece sem causa definida .
Neste caso, a evoluo arrastada de dois meses e, prin-
cipalmente, a ausncia de sibilos na ausculta respiratria
tornaram improvvel a hiptese de hiper-reatividade brn-
quica, sendo um quadro diferente daquele esperado para as
exacerbaes agudas da pneumopatia crnica .
Fig. 1 - Radiografia de trax em incidncia pstero-anterior evidenciando imagens
arredondadas em hilo pulmonar.

41,6%; VCM 89 m; plaquetas 153.000/mm; 8.100 leu-

ccitos, 6.500 segmentados, 80 eosinfilos, 60 basfilos,
1.320 linfcitos tpicos, 390 moncitos. Coagulograma: tem-
po de protrombina 15,9s; atividade de protrombina 79%;
RNI 1,15; TTPA 28,9 s; testemunho 30,8s; R 1,00. Uri-
na tipo I: normal. Eletrocardiograma sem alteraes em rela-
o ao da internao anterior.
Radiografia de trax (fig. 3). Presena de cavidade em
pice do pulmo direito (posteriormente), de contedo ra-

Fig. 2 - Tomografia computadorizada revelando rea de hipodensidade lateral (*) em Fig. 3 - Radiografia de trax em perfil, revelando cavidade de parede espessada em pi-
ramo direito da artria pulmonar. ce do pulmo.

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Outra importante complicao a ser lembrada, comum
em portadores de doena pulmonar obstrutiva crnica, po-
rm menos freqente que os quadros de hipxia decorren-
tes da doena pulmonar, o cor pulmonale crnico secun-
drio hipxia arrastada e reduo da rede vascular, que de trax havia indicado grave aterosclerose em aorta. Por
levam a aumento progressivo dos nveis pressricos da cir-
culao pulmonar 2,3.
Neste caso, contudo, aparentemente no havia impor-
tante repercusso cardiovascular durante os 20 anos de
evoluo da doena, j que faltavam dados essenciais para
sua caracterizao, como palpitao, nictria e edema de sncia de outros sinais ao exame neurolgico, tambm po-
membros inferiores. Um cor pulmonale crnico cursaria
com anos de evoluo e no apenas dois meses, como refe-
rido pela paciente.
Como haviam sinais de insuficincia cardaca direita
recentes ao exame fsico, foi considerada a hiptese de
evento tromboemblico, muito comum em portadores de
doena pulmonar obstrutiva crnica, com tendncia a
hipercoagulabilidade 4.
A investigao foi iniciada com uma radiografia sim-
ples de trax, que sugeriu alterao suficiente para explicar
o desenvolvimento de insuficincia cardaca direita em um
curto espao de tempo. O alargamento de mediastino verifi-
cado em territrio de ramos principais da artria pulmonar le-
vantou a hiptese de tromboembolismo arterial crnico.
Para concluso diagnstica, foi ento solicitada to-
mografia computadorizada de trax com contraste, exame
de boa sensibilidade para deteco de tromboembolismo
pulmonar crnico. Os sinais encontrados no interior dos
ramos principais da artria pulmonar sugeriram a presena
de trombo em diferentes estgios de evoluo, obstruindo
cerca de 50% de cada ramo. Achados tomogrficos no pa-
rnquima pulmonar caractersticos da enfermidade em
questo, como assimetrias do calibre de ramos segmenta-
res da artria pulmonar, padro em mosaico decorrente da
perfuso heterognea de diversas regies e retraes pe-
rifricas sugestivas de infarto no foram encontrados, su-
gerindo comprometimento predominantemente de gran-
des vasos 5-7.
A tomografia computadorizada de trax foi muito bem
indicada neste caso, pois alm de ser um procedimento no
invasivo, facilmente pde detectar a leso de localizao
central. Outros exames comumente solicitados para estes
casos, contudo, tambm estariam indicados, principalmente
se fosse considerada a possibilidade de tratamento cirrgi-
co, afastado em decorrncia da grave doena pulmonar.
Uma completa investigao da circulao pulmonar pe-
rifrica, atravs de arteriografia, pode contra-indicar o proce-
dimento cirrgico se observado mbolo em localizao distal,
que impossibilite sua retirada. Esse exame tambm til para
orientar a melhor via de interveno, detectando a precisa loca-
lizao do mbolo. Outro exame indicado, com os mesmos ob-
jetivos, porm de menor sensibilidade, a cintilografia pulmo-
nar de ventilao/perfuso. Para os casos de tromboembolia
crnica, este exame pode subestimar a extenso do mbolo se
houver recanalizao do mesmo 5-8.
A ltima internao, motivada por quadro de confu-
Correlao Anatomoclnica
so mental, poderia ter sido desencadeada por acidente
vascular cerebral, pois alm do possvel estado de hipercoa-
gulabilidade freqente em pacientes portadores de doena
pulmonar obstrutiva crnica, a tomografia computadorizada
tudo isso, dado o elevado risco de desenvolvimento de
doena cerebrovascular, a despeito da evoluo sem sinais
localizatrios nos quatro dias de internao, esta hiptese
no pde ser afastada.
Contudo, o quadro de confuso mental por si, na au-
deria ser explicado por processo infeccioso, sem embasa-
mento clnico se considerada a ausncia de febre e o leuco-
grama normal. Em decorrncia do dado de anamnese de v-
mitos e tosse com escarro escuro, justificou-se investigao
radiolgica de trax, a despeito dos achados inespecficos
propedutica fsica.
A imagem radiolgica de cavidade em pice direito, ra-
diotransparente e sem nvel lquido, sustentou a hiptese de
abscesso pulmonar drenado por vias respiratrias e expli-
cou de maneira satisfatria o restante do quadro.
O mecanismo fisiopatolgico para tal enfermidade foi
atribudo a duas provveis hipteses: complicao de epi-
sdio de pneumonia anterior referido h 2 semanas, ou in-
feco em rea de infarto.
Diagnsticos aventados pela observao clnica: 1) in-
suficincia respiratria secundria a bronquite crnica e en-
fisema; 2) cor pulmonale secundrio a tromboembolismo
pulmonar crnico; 3) abscesso pulmonar; 4) confuso men-
tal secundria ao processo infeccioso pulmonar; 5) causa
mortis (provvel): choque cardiognico.
(Acadmica Josiane Mendes e
Prof. Dra. Maria Aparecida Barone Teixeira)
Necropsia e correlao anatomoclnica
inspeo do trax aberto, observou-se intenso au-
mento de cmaras direitas do corao. Este pesou 550g,
sendo em seguida fixado pela tcnica de injeo de soluo
de formalina em artrias coronrias. Ao corte em incidncia
transversal, aps fixao, observou-se hipertrofia das pare-
des de ambos os ventrculos, alm de dilatao do stio da
valva tricspide, o que justifica o achado de exame fsico de
sopro de insuficincia da mesma. As paredes apresentaram
as seguintes medidas: paredes anterior e posterior do ven-
trculo esquerdo com 13mm de espessura, septo com 17mm
e parede lateral do ventrculo esquerdo com 15mm; ventr-
culo direito, em suas vias de entrada e sada, com 7mm.
Os pulmes foram fixados pela tcnica de injeo de
soluo de formalina atravs da traquia e em seguida sec-
cionados transversalmente para correlao com tomografia
computadorizada.
O parnquima pulmonar revelou, ao corte, grave enfi-
sema, sendo tambm observada cavidade preenchida por
contedo purulento em pice direito, posteriormente, com
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parede espessada, formada por fibrose, medindo 10 x 5cm

de dimetro (fig. 4).
A gnese do abscesso pulmonar pde ser esclarecida
atravs dos seguintes aspectos da descrio macroscpica:
a cavidade possua parede espessada, o que incomum na
maioria dos abscessos; e havia rea de trombose arterial na
adjacncia da leso, prxima ao hilo pulmonar. Isso indica
que a necrose por isquemia foi suscedida por invaso bacte-
riana e formao de contedo purulento.
Os ramos da artria pulmonar estavam completamente
ocludos por trombo em diferentes estgios de resoluo,
com reas de calcificao permeando outras de colorao
amarelada, alm de pores vinhosas (indicando processo
em estgio de resoluo mais recente), possibilitando clara
correlao entre a pea e o exame radiolgico (figs. 5 e 6). De
diferente entre ambos, destacou-se apenas o menor grau de
ocluso evidenciado pelo exame complementar em relao Fig. 5 - Corte transversal do pulmo direito, viso inferior, com trombo levando a
pea, o que explicado pelo tempo de dois meses entre a ocluso total de ramo da artria pulmonar, semelhante quela observada na tomogra-
realizao do exame e o bito. A superfcie da camada ntima fia computadorizada.

da artria pulmonar (fig. 6), ao corte, apresentou mltiplas

placas de aterosclerose, principalmente nas reas de ade-
rncia do trombo.
O estudo histolgico dos pulmes mostrou mltiplas
reas de embolia em ramos de pequeno calibre da artria
pulmonar, alm de focos de infarto. Tais alteraes foram
discordantes com o achado radiolgico normal do parn-
quima pulmonar, indicando que tomografia computadoriza-
da no teve acuidade para evidenciar estas alteraes.

Fig. 6 - Pormenor de ramo direito da artria pulmonar com trombo em diferentes est-
gios de resoluo. Observar rea do trombo de colorao amarelada, indicando est-
gio de organizao (A); outra vinhosa (B), indicando trombo recente; e rea branca j
calcificada (C). Notar tambm regies com espessamento da parede do vaso por leso
aterosclertica (setas).

Provavelmente, este fato se explica pela pequena extenso

das leses. O correspondente radiolgico esperado para
estas seriam as reas em mosaico 6,7.
Foram tambm observadas reas de bronquite crni-
ca, bronquioloectasia e arteriolopatia hiperplsica leve.
O crebro pesou 1.290g, com aspecto normal ao corte,
afastando a hiptese de infarto.
A aorta, em suas pores torcica e abdominal, estava
repleta de placas de aterosclerose cobertas por trombos.
Diagnsticos anatmicos - 1) Enfisema bronquite
crnica bronquioloectasia; 2) micro-infartos pulmonares;
3) trombose de artria pulmonar; 4) infarto abscedado em
pice do pulmo direito; 5) aterosclerose grave/trombose
em aorta e artria pulmonar.

Fig. 4 - Pormenor do abscesso, com parede espessada (P) e relao prxima a trombo (Acadmico Tiago Pugliese Branco e
em ramo da artria pulmonar (T); (B) brnquio; (Ab) interior do abscesso; (A) artria. Dr. Carlos Osvaldo Teixeira)

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Comentrios
O grave enfisema sugerido pela observao clnica foi
concordante com o achado anatomopatolgico e teve papel
central na gnese da trombose. A hipertenso pulmonar na
vigncia da doena pulmonar obstrutiva crnica pode ser
explicada pela reduo da rede vascular decorrente da perda
de tabiques alveolares, pela vasoconstrio permanente
secundria hipxia crnica, pela hipertrofia da camada
muscular dos vasos da periferia decorrente deste estado de
vasoconstrio, dentre outros fatores 2,3.
Estudos com uso de ecocardiograma transesofgico
para a deteco de leses ateromatosas na artria pulmonar
e em seus maiores ramos chegam a apontar uma freqncia
de 48% dessas em portadores de doena pulmonar obstru-
tiva crnica 9.
A freqncia de fenmenos tromboemblicos em pa-
cientes com doena pulmonar obstrutiva crnica elevada,
pois apresentam estado de hipercoagulabilidade sangnea,
decorrente do regime de hipxia crnica, responsvel por
alteraes de agregao plaquetria e na ativao da casca- cia grave a exerccios fsicos e presena de doena pulmonar
ta de coagulao. Esse fator especialmente agravado nos
pacientes que mantm o hbito de fumar 4. Dados de litera-
tura chegam a apontar uma taxa de 40,6% de bitos por trom-
boembolismo pulmonar em portadores de doena pulmonar
obstrutiva crnica internados em unidade de terapia inten-
siva 10. Contudo, casos de tromboembolismo pulmonar cr-
nico em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica
no tm sido relatados com freqncia em literatura.
Neste caso, o estado de hipercoagulabilidade, no
pesquisado laboratorialmente, pde ser sugerido pela trom-
bose generalizada em aorta torcica e abdominal encontrada
necropsia. Esse exame tambm revelou aterosclerose gra-
ve em artria pulmonar. Com isso, ficam demonstrados os
elementos responsveis pela trombose neste vaso.
vlida porm, uma discusso acerca da nomenclatu-
ra que essa leso deve receber. Na literatura, descrita como
tromboembolismo pulmonar crnico, sendo sugerido que
trombos migrados continuamente a partir de membros infe-
riores ou cmaras cardacas direitas resultem em cor pulmo-
nale por obstruo dos ramos principais da artria pulmonar.
Neste caso, contudo, trata-se provavelmente de trombose
in situ de placas aterosclerticas na artria pulmonar, com
deposio recorrente de elementos sangneos e progres-
so da obstruo, sem a necessidade de uma fonte venosa
que envie mbolos ao local. Tal diferenciao til para a
avaliao das perspectivas da teraputica cirrgica, pois o
trombo formado na superfcie endotelial da artria pulmonar,
certamente, implicaria em maiores dificuldades tcnicas para
sua retirada se comparado a um mbolo originado no siste-
ma venoso e impactado nesse vaso, prejudicando assim os
Correlao Anatomoclnica
resultados do tratamento, a despeito da doena pulmonar
de base, j citada classicamente como contra-indicao para
o procedimento 11.
Neste caso, o mecanismo de leso inferido foi um gra-
ve cor pulmonale secundrio doena pulmonar de base,
levando leso endotelial da artria pulmonar, com conse-
qente formao de placas aterosclerticas 9,12. Em decor-
rncia de um estado de coagulabilidade sangnea elevado
secundrio hipoxemia crnica, houve trombose dessas pla-
cas e deposio sucessiva de elementos de coagulao 4, ter-
minando em obstruo total dos dois ramos da artria pul-
monar, com bito por choque cardiognico. Diverge desta
teoria a ausncia de uma histria de insuficincia cardaca
direita progressiva nos anos que antecederam o incio dos
sintomas decorrentes da trombose.
Estudos apontam um prognstico ruim para pacientes
com tromboembolismo pulmonar crnico submetidos ao tra-
tamento clnico por contra-indicao de teraputica cirrgica,
sendo citados dentre os fatores de pior prognstico uma
presso mdia na artria pulmonar muito elevada, intolern-
obstrutiva crnica. A mortalidade chega a aumentar de 37,5
para 62,5% na vigncia desta ltima comorbidade 11. Esta as-
sociao, contudo, pouco freqente, pois os maiores nveis
de hipertenso pulmonar so registrados em pacientes com a
forma idioptica/primria da doena, e no naqueles com hi-
pertenso secundria a uma doena pulmonar de base 2.
O tromboembolismo pulmonar crnico possui bom
prognstico aps a realizao da tromboendarterectomia,
quando esta indicada 4. O manejo clnico desses pacien-
tes, quando contra-indicada teraputica intervencionista,
no apresenta bons resultados, como demonstrado neste
caso 11,13.
Tradicionalmente, o diagnstico desta enfermidade
realizado tardiamente, geralmente com um tempo de 3 anos
entre o incio dos sintomas e sua confirmao 8,14. Quando
associado doena pulmonar obstrutiva crnica, o diag-
nstico ainda mais difcil, pois as manifestaes das duas
doenas se sobrepem 15. Desta forma, necessrio maior
entendimento sobre a fisiopatologia e histria natural da
trombose de artria pulmonar, para o desenvolvimento de
medidas preventivas e teraputicas desconhecidas at o
presente momento.
(Acadmico Tiago Pugliese Branco e
Prof. Dra. Maria Aparecida Barone Teixeira)
Agradecimentos
Prof. Dra. Vera Demarchi Aiello do Servio de Ana-
tomia Patolgica do InCor FMUSP pela consultoria.
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