You are on page 1of 1

BERITA ACARA PELAKSANAAN LAYANAN KESEHATAN

Kantor Cabang BTPN: Ciputat


Kode Cabang : 0406
Bulan Desember Tahun 2015

Pelaksaaan Hari Tgl Jam Mulai Jam Selesai Jumlah Tanda


Pasien Tangan
Hari I Selasa 1/12/2015

Hari II Rabu 2/12/2015

Total

Lampiran:
- Laporan Pasien

No. Rekening : 0462.0.013523 BTPN a.n. NASRIYADI NASIR


No. NPWP : 64.103.046.5-807.000
Jumlah yang dibayarkan sesuai dengan jumlah pasien yang ada dilaporan pasien

Tanda Tangan, Mengetahui,

Nama: NASRIYADI NASIR Nama:.....................................

Dokter PIC CABANG: Ciputat

You might also like