MAKALAH PBL BLOK 18

Kanker Paru

FARAH WAHEEDA BINTI PATUL MUIN

10- 2011- 428

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA (UKRIDA)

Alamat korespondensi : Universitas Kristen Krida Wacana,

Jalan Arjuna Utara, No 6, Jakarta 11510.

farah_waheeda@hotmail.com

1
Pendahuluan

Lebih dari 90% tumor paru-paru primer merupakan tumor ganas dan sekitar 95% tumor
ganas ini termasuk karsinoma bronkogenik. Bila mana kita menyebut kanker paru-paru maka
yang dimaksudkan adalah karsinoma bronkogenik, karena kebanyakan tumor ganas primer dari
sistem pernafasan bagian bawah bersifat epitelial dan berasal dari mukosa percabangan bronkus.

Meskipun pernah dianggap sebagai suatu bentuk keganasan yang jarang terjadi, insidens
kanker paru-paru di negara industri telah meningkat sampai tahap epidemik. Kanker paru-paru
sekarang ini telah menjadi sebab utama dari kematian akibat kanker pada pria mahupun wanita.
Insidens tertinggi pada usia 55-65 tahun. Peningkatan ini dipercaya ada hubungannya dengan
makin tingginya kebiasaan merokok.

Isi Perbahasan

1. Anamnesis

Anamnesis yang lengkap merupakan kunci terhadap diagnosis yang tepat. Selain gejala
klinis yang disebutkan oleh pasien, beberapa faktor perlu diperhatikan pada pasien tersangka
kanker paru, seperti faktor umur, kebiasaan merokok, adanya riwayat kanker dalam keluarga,
terpapar zat karsinogen atau terpapar jamur dan infeksi yang dapat menyebabkan nodul soliter
pada paru.

Pertama sekali pada anamnesis ditanyakan nama, umur, pekerjaan, tempat tinggal, dan
sebagainya. dalam kasus ini, pasien adalah seorang wanita berusia 55 tahun. Seterusnya
ditanyakan keluhan utama yang menyebabkan wanita tersebut datang ke poliklinik. Keluhan
utamanya adalah wanita itu mengalami batuk berdarah sejak 4 bulan lalu. Seterusnya ditanyakan
tentang riwayat penyakit sekarang. Menurut wanita tersebut, dia pernah berobat sebelumnya dan
telah menjalani pengobatan TB selama dua bulan, tetapi keluhan batuk berdarah belum
berkurang. Selain itu, selama 1 bulan ini pasien wanita itu mengeluh sering sakit pada punggung
di sekitar tulang belakangnya. Untuk riwayat penyakit dahulu didapati wanita ini pernah
menjalani operasi total pengangkatan payudara 1 tahun yang lalu setelah didiagnosa terkena
kanker payu dara.1

2
2. Pemeriksaan Fisik

2.1 Tanda vital

Tekanan darah, temperatur, frekuensi nadi, dan frekuensi napas menentukan tingkat
keparahan penyakit. Ketidakstabilan sirkulasi dengan tanda hipotensi dan takikardia merupakan
suatu tanda darurat. Sebabnya dapat berupa kehilangan darah yang akut pada hemoptisis massif
atau penyakit yang menyebabkan/menyertainya.

2.2 Pemeriksaan dinding dan rongga dada

2.2.1 Inspeksi

1) Diamati bentuk thorax apakah biasa/normal, ataukah ada kelainan bentuk seperti: kiposis,
lordosis, scoliosis, gibbus (kiposis yang ekstrim).
2) Bentuk yang lain: bentuk dada burung (pigeon chest) sternum menonjol, bentuk dada
tukang sepatu/cekung (Funnel chest) barrel chest (besar menggembang muka belakang).
3) Diamati pernapasan pasien seperti terdengar stridor/inspirasi/expirasi
4) Menghitung frekuensi pernapasan yang normalnya 12 20x/menit dan juga perbandingan
frekuensi napas dengan HR yang kira-kira = 1 : 4. napas yang lebih dari 20x/menit
disebut Tachypnea. Bila kurang dari 12x/menit disebut Bradipnae.
5) Catat juga pola/irama pernapasannya, apakah teratur, periodic Cheynes Stokes, Kussmaul
(cepat-dalam), hiperventilasi (hanya dalam) atau irama satu-satu pada pasien sebelum
meninggal.
6) Amati juga ada tidaknya dyspnea (setiap ketidaknyamanan bernapas dalam bentuk
apapun)
a. tanda-tanda retraksi intereostals
b. tanda-tanda retraksi supra sternal
c. pernapasan cuping hidung
7) Ada dua hal lain yang dihubungkan dengan fungsi pernapasan adalah pengamatan
cyanosis disekitar bibir, mulut dan dasar kuku. Clubbing of the finger (seperti ujung
pemukul genderang)
8) Amati pula suara batuk yang kita dengar (produktif, kering, whooping, pendek-pendek/
dehem-dehem).

3
2.2.2 Palpasi

1) Fremitus taktil
- Umumnya pemeriksaan ini bersifat membandingkan bagian mana yang lebih bergetar
atau kurang bergetar. Menurun taktil terpalpasi pada area yang mengalami atelektasis
seperti terjadi pada bronkus tersumbat. Meningkatnya fremitus disebabkan oleh
konsolidasi parenkim pada suatu area yang mengalami inflamasi. Palpasi pada
dinding thorax menggunakan seluruh telapak tangan dan jari, kiri dan kanan dengan
maksud meraba dan merasakan getaran dinding dada sewaktu pasien mengucapkan
tujuh puluh tujuh . Secara berulang-ulang. Getaran yang dirasakan disebut
Vokal-fremitus.
2) Tertinggalnya pengembangan suatu hemitoraks yang dirasakan dengan palpasi bagian
lateral bawah rib cage paru bersangkutan menunjukkan adanya gangguan pengembangan
pada hemitoraks tersebut. Hal ini disebabkan obstruksi salah satu bronkus utama atau
pneumotoraks.

2.2.3 Perkusi

Perkusi dinding thorax dengan cara mengetuk dengan jari tengah-tengah kiri yang
ditempelkan dengan erat didinding dada dicelah intereostal. Penilaian suara yang ditimbulkan
oleh perkusi

1) Sonor adalah suara perkusi jaringan paru yang normal

2) Redup adalah suata perkusi jaringan yang lebih padat/konsolidasi paru-paru seperti
Pneumonia
3) Pekak adalah suatu perkusi jaringan yang padat
4) Hypersonor/ tympani adalah suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong seperti :
daerah caverne-caverne paru, penderita asma kronik terutama dengan bentuk dada Barrel-
chest akan terdengar seperti ketukan benda-benda kosong, bergema. Perkusi dilakukan
dengan cara membandingkan kiri-kanan pada setiap daerah permukaan thorax.

4
2.2.4 Auskultasi

Auskultasi paru adalah mendengarkan suara pada dinding thorax dengan menggunakan
stetoskop, caranya:

1) Pasien diminta bernapas cukup dalam dengan mulut terbuka dan letakkan stetoskop
secara sistematik dari atas kebawah dengan membandingkan kiri-kanan.
2) Ada tiga suara yang didengar pada pemeriksaan auskultasi:
a. Suara napas
Vesicular, suara napas vesicular terdengar disemua lapangan paru yang
normal. Bersifat halus, nada rendah, inspirasi lebih panjang dari expirasi.
Broncho-vesicular, suara napas broncho-vesicular terdengar didaerah
percabangan bronchus dan trachea. Jadi sekitar sternum dan region
intercapular, nadanya sedang lebih kasar dibandingkan vesicular, inspirasi
sama panjang dengan expirasi.
Bronchial, suara panas bronchial terdengar trachea (leher) dan supra Strenal
noch. Bersifat kasar, nada tinggi, inspirasi lebih pendek dibandingkan dengan
expirasi.
Catatan :
Bila didapat suara broncho-vesicular atau bronchinal dilapangan paru (yang
semestinya vesticular), tentu merupakan suatu kelainan.
Bila tidak terdengar suara sama sekali, hal ini bisa karena paru-parunya
colaps/atelektasis atau pleural effusion yang banyak jumlahnya. Jumlah
cairan pleura yang tidak banyak bisa menimbulkan suara vesicular yang
melemah.
Bila terdengar suara seperti tiupan pada mulut botol, disebut suara Amforik
merupakan suara resonansi dari rongga-rongga Caverne yang ada dalam paru-
paru.
b. Suara ucapan (tujuh puluh tujuh .)
c. Suara tambahan
Pada pernapasan normal tidak didapati suara tambahan. Suara tambahan
menunjukkan ada kelainan. Macam-macam suara tambahan:

5
 i. Rales, bunyi yang dihasilkan oleh exudat lengket saat saluran-
saluran halus pernapasan mengembang pada inspirasi :
ii. Ronchi, ciri khas ronchi adalah nada rendah dan sangat kasar
terdengar baik pada inspirasi maupun expirasi. Ciri lain ronchi
adalah akan hilang bila pasien disuruh batuk. Ronchi terjadi apabila
terkumpulnya cairan mucus dalam trachea atau bronchus-bronchus
besar (misalnya oedem paru)
iii. Wheezing, adalah bunyi musical terdengar ngiiiik atau pendek
ngiik. Yang bisa didapat pada fase inspirasi atau expirasi, bahkan
biasanya lebih jelas pada expirasi. Wheezing terjadi karena ada
exudat lengket tertiup aliran udara dan bergetar nyaring. Biasanya,
didapat pada bronchitis acuta. Bila hanya terdengar pada fase
expirasi, ini akibat udara melewati celah sempit bronchial.
iv. Pleural Friction-Rub, suatu bunyi yang terdengar kering persis
seperti suara gosokan amplas pada kayu. (Catatan: rales dan ronchi
terdengar basah karena seperti gemericik cairan). Pleural friction-
rub terjadi karena peradangan pleura, terdengar sepanjang fase
pernafasan (inspirasi sepenuhnya). Paling jelas suara ini terdengar
didaerah posterolateral bawah dinding thorax.2

2.2.5 Pemeriksaan nasofaring

Pemeriksaan ini ditujukan untuk mencari sumber perdarahan dan pada hemoptisis massif
untuk memastikan bahwa saluran napas masih paten (terbuka).

2.2.6 Pemeriksaan jantung

Pemeriksaan ini dibutuhkan untuk mengevaluasi kemungkinan adanya hipertensi paru

akut (terdapat peninggian komponen paru suara jantung kedua), kegagalan ventrikel kiri akut
(adanya summation gallop) atau penyakit katup jantung seperti stenosis mitral. Endokarditis
sebelah kanan dapat dideteksi dengan adanya bunyi desiran karena insufiensi tricuspid, sering
pada penyalah guna obat intravena dan dapat menyebabkan hemoptisis karena emboli septic.1,2

6
 3. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto toraks : dilakukan secar posterior anterior (PA) dan lateral. Ditemukan nodula
soliter terbatas yang disebut coin lesion pada radiogram dada.
2. CT scan: lebih sensitif daripada pemeriksaan biasa karena bisa mendeteksi nodul atau
kelainan dengan diameter 3 mm.
3. Bronkoskopi
4. Pemeriksaan sitologi: memeriksa sputum bila pasien ada keluhan batuk, cairan pleura,
aspirasi kelenjar getah bening servikal, bilasan bronkus dan lain-lain.pemeriksaan sputum
dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin dan skrining untuk diagnosis dini kanker paru.
5. Pemeriksaan serologi: memeriksa tumor marker, Carsinoma Embryonic Antigen (CEA).

Baik histologi maupun stadium penyakit sangat penting untuk menentukan prognosis dan
rencana pengobatan. Membedakan antara small cell lung cancer (SCLC) dan non small cell
carcinoma (NSCLC) sangat penting. Penentuan stadium kanker paru-paru terbagi kepada dua
yaitu pertama, pembagian stadium menurut anatomi untuk menentukan luasnya penyebaran
tumor dan kemungkinannya untuk dioperasi. Kedua, stadium fisiologi untuk menentukan
kemampuan pasien untuk bertahan terhadap berbagai pengobatan anti-tumor.

Pembagian stadium tumor berdasarkan TNM sistem untuk kanker paru-paru dilakukan
oleh American Joint Committee on Cancer merupakan metode yang diterima secara luas untuk
menentukan perluasan kanker jenis NSCLC. Berbagai T (ukuran tumor), N (metastasis ke
kelenjar limfe regiona) dan M (ada atau tidaknya metastasis ke distal) digabung untuk
menentukan kelompok stadium yang berbeda. Ukuran tumor dan histologi ditentukan secara
radiologi dan pemeriksaan bahan jaringan. Sebagai tambahan, mediastinoskopi sering kali
berguna untuk menentukan diagnosis dan untuk memisahkan tumor-tumor yang dapat atau tidak
dapat dioperasi. Uji-uji untuk mendeteksi metastasis ke distal termasuk sidik tulang; sidik otak;
pemeriksaan fungsi hati; dan sidik hati; limpa dan tulang denagn galium.2

7
 4. Anatomi Alat Pernafasan

4.1 Rongga Hidung (Cavum Nasalis)

Udara dari luar akan masuk lewat rongga hidung (cavum nasalis). Rongga hidung
berlapis selaput lendir, di dalamnya terdapat kelenjar minyak (kelenjar sebasea) dan kelenjar
keringat (kelenjar sudorifera). Selaput lendir berfungsi menangkap benda asing yang masuk
lewat saluran pernapasan. Selain itu, terdapat juga rambut pendek dan tebal yang berfungsi
menyaring partikel kotoran yang masuk bersama udara. Pada dinding lateral terdapat tiga
tonjolan tulang disebut konka. Konka superior dilapisi oleh epitel khusus manakala konka nasalis
media dan inferior dilapisi epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet. Manakala di bawah
konka inferior terdapat plexus venosus berdinding tipis sehingga mudah perdarahan.

Kemoreseptor penghidu terletak di epitel olfaktorius yang merupakan epitel bertingkat

torak. Ia terdiri atas tiga jenis sel yaitu pertama sel olfaktorius. Sel ini merupakan neuron bipolar
dengan dendrit terletak pada bagian apical dan akson ke lamina propia. Ujung dendrit yang
menggelembung disebut vesikula olfaktorius. Kedua, sel sustentakuler/ sel penyokong yang
bentuk sel silindris tinggi dengan bagian apex lebar dan bagian basal yang menyempit.
Sitoplasma mempunyai granula kuning kecoklatan. Ketiga, sel basal. Sel ini berbentuk segitiga
dan mempunyai inti lonjong. Ia merupakan reserve cell/ sel cadangan yang membentuk sel
penyokong dan mungkin menjadi sel olfaktorius.

Di epitel ini juga terdapat kelenjar Bowman yang berperan agar epitel sentiasa lembab
dan juga sebagai pelarut zat-zat kimia yang dalam bentuk bau. Sinus paranasalis adalah rongga
dalam tulang tengkorak yang berhubungan dengan kavum nasi. Antaranya ialah sinus frontalis,
sinus ethmoidalis, sinus sphenoidalis dan sinus maxillaris. Ia dilapisi oleh epitel bertingkat torak
bersilia bersel goblet. Kelenjar-kelenjer di sini memproduksi mukos yang dialirkan ke kavum
nasi oleh gerakan silia. Peradangan di sini akan dikenali sebagai sinusitis.

8
4.2 Faring (Tenggorokan)
Ruangan dibelakang kavum nasi, yang menghubungkan traktus digestivus dan traktus
respiratorius. Ia merupakan percabangan dua saluran, yaitu saluran pernafasan (nasofarings) pada
bagian depan dan saluran percernaan (orofarings) pada bagian belakang.

Nasofarings. Epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet. Di bagian posterior terdapat
jaringan limfoid yang membentuk tonsil faringea. Pada anak-anak ia sering membesar dam
meradang yang dikenali sebagai adenoiditis. Terdapat muara yang menghubungkan rongga
hidung dengan telinga tengah disebut faringeum tuba auditiva. Di sekelilingnya banyak
kelompok jaringan limfoid disebut tonsila tuba.

Orofarings. Terletak di belakang rongga mulut dan permukaan belakang lidah. Terdiri
dari epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Dilanjutkan ke atas menjadi epitel mulut dan
bagian bawah ke epitel oesophagus. Pada bagian belakang faring (posterior) terdapat laring
(tekak) tempat terletaknya pita suara (pita vocalis). Masuknya udara melalui faring akan
menyebabkan pita suara bergetar dan terdengar sebagai suara.

4.3 Larings
Menghubungkan faring dan trakea. Bentuknya tidak beraturan dan terdiri dari epitel torak
bersilia bersel goblet kecuali pada plika vocalis berlapis gepeng. Ia berperan untuk fonasi dan
mencegah benda asing memasuki jalan nafas dengan adanya reflex batuk. Ia mempunyai
sembilan tulang rawan yaitu tiroid, krikoid, arytenoid, epiglottis, kuneiformis dan kornikulata.
Terdapat ligamentum yang mengikat tulang rawan ini dan berartikulatio dengan otot intrinsik.
Kontraksi otot kontriksi akan menyebabkan perubahan bentuk dan celah pita suara sehingga
menghasilkan suara (fonasi). Manakala otot ektrinsik pula berhubungan dengan proses menelan.

Makan sambil berbicara dapat mengakibatkan makanan masuk ke saluran pernapasan

karena saluran pernapasan pada saat tersebut sedang terbuka. Walaupun demikian, saraf kita
akan mengatur agar peristiwa menelan, bernapas, dan berbicara tidak terjadi bersamaan sehingga
mengakibatkan gangguan kesehatan.

9
4.4 Epiglottis
Terdiri dari tulang rawan elastis. Ia mempunyai dua permukaan yaitu permukaan Lingual
yang menghadap ke lidah. Epitel di sini ialah berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk. Ia
merupakan bagian anterior yang paling sering berkontak dengan akar lidah pada proses menelan.
Permukaan Laringeal yang menghadap ke larings. Terdiri dari epitel bertingkat torak bersilia
bersel goblet yang akan melanjut ke trakea dan bronkus. Merupakan bagian posterior yang paling
sering berkontak dengan makanan. Di bawah epiglottis terdapat dua lipatan mukosa yang
menonjol ke lumen laring. Bagian atas disebut pita suara palsu / plika vestibularis. Plika ini
dipisahkan kanan dan kiri oleh rima vestibuli. Plika ini mempunyai epitel bertingkat torak
bersilia. Bagian bawah disebut pita suara sejati/ plika vocalis.

Di antara dua plika ini terdapat daerah yang disebut rima vocalis/ rima glotidis. Rima ini
mempunyai epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk dan mempunyai serat-serat elastin
tersusun sejajar membentuk ligamentum vocalis. Sejajar dengan ligamentum vocalis terdapat
otot skelet yaitu M. Vokalis. Fungsi M.Vocalis adalah mengatur ketegangan pita suara dan
ligamentum sehingga udara yang melalui pita suara dapat menghasilkan suara dengan nada yang
berbeda-beda. Rima glotidis dan plica vocalis meluas ke lateral membentuk sinus ventrikularis/
sinus Morgagni.3

4.5 Tenggorokan (Trakea)

Tenggorokan berupa pipa yang panjangnya 10 cm, terletak sebagian di leher dan
sebagian di rongga dada (torak). Dinding tenggorokan tipis dan kaku, dikelilingi oleh cincin
tulang rawan, dan pada bagian dalam rongga bersilia. Cincin-cincin ini dihubungkan oleh
jaringan penyambung padat fibroelastis dan retikulin yang disebut ligamentum anulare yang
mencegah lumen trakea dari meregang berlebihan. Silia pula berfungsi menyaring benda-benda
asing yang masuk ke saluran pernapasan.
Bagian yang mengandung tulang rawan disebut pars kartilagenia manakala yang
mengandung otot disebut pars membranasea. Bagian posterior terdapat banyak kelenjer dan
rangsangan dari N. laringeus rekuren akan menyebabkan kelenjer ini mengeluarkan sekretnya.2,3
Trakea juga terdiri dari tiga lapisan yaitu :

10
i- Mukosa trakea : Epitel bertingkat torak bersilia bersel goblet. Lamina basalis agak tebal
dan jelas manakala lamina propia mempunyai serat-serat elastin yang berjalan longitudinalis
yang membentuk membrane elastika interna.
ii- Tunika Submukosa : terdiri dari jaringan ikat jarang, lemak, kalenjer campur ( Glandula
trakealis) yang banyak di bagian posterior.
iii- Tunika adventisia : terdapat kelenjer campur. Jaringan fibroelastis yang berhubungan
dengan perikondrium sebelah luar pars kartilagenia.

Sel-sel epitel trakea/ epitel respiratorius terdiri dari lima jenis:

i- Sel Goblet : Mensintesa dan mensekresi lendir dan sekresinya bersifat apokrin.
Mempunyai apparatus golgi dan reticulum endoplasma di basal sel. Terdapat microvilli di
apex. Mengandung tetesan mucus yang kaya akan polisakarida.
ii- Sel Silindris bersilia : Merupakan sel yang terbanyak. Setiap sel terdiri dari 300 silia di
apikalnya. Terdapat banyak mitokondria kecil yang menyediakan ATP untuk pergerakan
sel.
iii- Sel sikat : Mempunyai microvilli di apex yang berbentuk seperti sikat. Terdiri dari dua
macam yaitu yang sangat panjang dan sangat pendek.
iv- Sel Basal : Merupakan sel induk yang akan bermitosis dan berubah menjadi sel lain.
v-Sel sekretorik/ bergranula : Terdapat granula pada sitoplasmanya yang mengandung
katekolamin yang akan mengatur akivitas sel goblet dan gerakan silia. Tergolong dalam sel
APUD ( Amine Precursor Uptake Decarboxylation). Ia juga mengatur sekresi mukosa dan
serosa.

4.6 Bronki
Tenggorokan (trakea) bercabang menjadi dua bagian, yaitu bronkus kanan dan bronkus
kiri. Terbagi kepada dua yaitu bronkus ekstrapulmonal dan intrapulmonal. Struktur lapisan
mukosa bronkus sama dengan trakea, hanya tulang rawan bronkus bentuknya tidak teratur dan
pada bagian bronkus yang lebih besar cincin tulang rawannya melingkari lumen dengan
sempurna. Bronkus kecil terdiri dari epitel bertingkat torak bersilia namun bronkus terkecil
terdiri dari epitel selapis torak bersilia bersel goblet. Bronkus bercabang-cabang lagi menjadi
bronkiolus.

11
 Percabangan saluran nafas dimulai dari trakea yang bercabang menjadi bronkus kanan
dan kiri. Masing-masing bronkus terus bercabang sampai dengan 20-25 kali sebelum sampai ke
alveoli. Sampai dengan percabangan bronkus terakhir sebelum bronkiolus, bronkus dilapisi oleh
cincin tulang rawan untuk menjaga agar saluran nafas tidak kolaps atau kempis sehingga aliran
udara lancar.

4.7 Bronkiolus terminalis

Terdiri dari epitel selapis torak bersilia bersel goblet atau epitel selapis torak rendah.
Tidak terdapat tulang rawan. Fungsinya hanya sebagai saluran.Di antara deretan sel ini terdapat
sel clara. Sel ini berbentuk kubah, tidak bersilia dan bagian puncak menonjol pada lumen.
Fungsinya terhadap pembentukan cairan bronkiolar yang mengandung protein, glikoprotein,
kolesterol dan mengeluarkan sejumlah kecil surfactant yang terdapat di dalam secret bronkiolar.

4.8 Bronkiolus Respiratorius

Bagian antara bagian konduksi dan bagian respirasi. Epitel torak rendah atau epitel
selapis kubis sedikit silia tanpa sel goblet. Pada lamina propia terdapat serat kolagen, serat
elastin, dan otot polos yang terputus. Di antara alveoli terdapat epitel selapis kubis ( dinding
diselangi alveoli yaitu tempat terjadinya pertukaran gas) .

Di hujung bronkus respiratorius terdapat satu saluran yang dipanggil duktus alveolaris.
Dindingnya tipis dan sebagian besarnya terdiri dari alveoli. Pintu-pintu masuk ke alveolus
terdapat epitel selapis gepeng . Di dalam lamina propia masih terdapat serat otot polos. Di
sekelilingnya terdapat kantung yang disebut sakus alveolaris. Kantong ini dibentuk oleh
beberapa alveoli yang akan membentuk satu ruangan yang disebut. Di muaranya terdapat serat
elastin dan retikulin dan di sini sudah tidak kelihatan otot polos.

4.9 Alveolus

Bagian terakhir dari perjalanan udara adalah di alveoli. Di sini terjadi pertukaran oksigen
dan karbondioksida dari pembuluh darah kapiler dengan udara. Terdapat sekitar 300-500 juta
alveoli di kedua paru dengan diameter masing-masing rata-rata 0,2 milimeter. Di sini terdapat

12
serat elastin yang akan melebar waktu inspirasi dan menciut pada waktu ekspirasi. Serat kolagen
pula adalah untuk mencegah regang yang berlebihan sehingga septum dan kapiller tidak rusak.
Pada dinding alveolus terdapat satu lubang kecil yang disebut stigma alveolaris atau lamberts
sunises atau porus kohn. Lubang ini penting jika berlaku penyumbatan di mana-mana cabang
bronkus atau bronkiolus kerana membenarkan udara mengalir dari alveolus ke alveolus lain
secara kolateral. Namun, ini juga menjadi jalan mudah untuk bakteria menyebar contohnya
pneumonia.

Epitel di sini ialah epitel selapis gepeng yang tipis (type 1). Di antara sel type 1 ada sel
alveol type II yang mensekresi surfaktan (surface-active subtances) terdiri dari kompleks
fosfolipoprotein yang membantu pengembangan jaringan paru. Dapat juga ditemukan sel debu
(dust cell) yang bekerja mamfagosit debu mikroorganime dan benda asing yang terdapat dalam
alveoli yang ikut saat inspirasi.

Paru-paru dibungkus oleh pleura. Pleura ada yang menempel langsung ke paru, disebut
sebagai pleura visceral. Sedangkan pleura parietal menempel pada dinding rongga dada dalam.
Diantara pleura visceral dan pleura parietal terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai
pelumas sehingga memungkinkan pergerakan dan pengembangan paru secara bebas tanpa ada
gesekan dengan dinding dada. Rongga dada diperkuat oleh tulang-tulang yang membentuk
rangka dada. Rangka dada ini terdiri dari costae (iga-iga), sternum (tulang dada) tempat sebagian
iga-iga menempel di depan, dan vertebra torakal (tulang belakang) tempat menempelnya iga-iga
di bagian belakang.3,4

5. Mekanisme Pernapasan

Pernapasan adalah suatu proses yang terjadi secara otomatis walau dalam keadaan
tertidur sekalipun sistem pernapasan dipengaruhi oleh susunan saraf otonom. Menurut tempat
terjadinya pertukaran gas maka pernapasan dapat dibedakan atas 2 jenis, yaitu pernapasan luar
dan pernapasan dalam. Pernapasan luar adalah pertukaran udara yang terjadi antara udara dalam
alveolus dengan darah dalam kapiler, sedangkan pernapasan dalam adalah pernapasan yang
terjadi antara darah dalam kapiler dengan sel-sel tubuh. Masuk keluarnya udara dalam paru-paru
dipengaruhi oleh perbedaan tekanan udara dalam rongga dada dengan tekanan udara di luar
tubuh. Jika tekanan di luar rongga dada lebih besar maka udara akan masuk dan begitu juga

13
sebaliknya. Pada keadaan normal tekanan intrapleura kurang dari tekanan atmosfir dan keadaan
ini disebut tekanan subatmosferik (tekanan negative atau tekanan donders).

Pada keadaan istirahat (akhir ekspirasi tenang) jaringan paru dan dinding dada pada
kedudukan Resting End Expiratory Level (REEL). Pada keadaan ini paru dalam keadaan
tenang hasil resultant sifat paru yang cenderung collapse dan dinding dada yang cenderung
mengembang.

5.1 Proses Inpirasi

Suatu proses aktif di mana berlaku kontraksi otot-otot inspirasi. Pada inspirasi tenang
setelah mendapat perangsangan dari N. Frenikus, otot diafragma berkontraksi sehingga
diafragma mendatar, akibatnya rongga dada membesar dan tekanan menjadi kecil sehingga udara
luar masuk. Pembesaran dada kira-kira 75% oleh diafragma. Manakala otot intercostal eksternus
pula berkontraksi akibatnya tekanan dalam rongga dada menjadi lebih kecil daripada tekanan di
luar sehingga udara luar yang kaya oksigen masuk mengakibatkan volume dada meningkat 25%.
Iga-iga terangkat ke atas lateral manakala sternum bergerak ke anterior atas. Pada inspirasi kuat,
otot-otot tambahan seperti M. pectoralis major, M. sternocleidomastoideus dan lain-lain turut
berkontraksi.

5.2 Proses Ekspirasi

Merupakan fase berelaksasinya otot diafragma (kembali ke posisi semula, mengembang)

sehingga rongga dada mengecil dan tekanan menjadi lebih besar, akibatnya udara keluar dari
paru-paru. Manakala otot intercostal internus pula relaksasi atau kembalinya ke posisi semula
yang dikuti oleh turunnya tulang rusuk sehingga rongga dada menjadi kecil. Jadi jaringan paru
sudah kembali berkedudukan asal sesudah teregang (daya recoil).

Terdapat tiga tekanan penting dalam proses ventilasi yaitu tekanan atmosfer, tekanan
intrapulmo dan intrapleura. Perbedaan tekanan intrapleura dengan tekanan luar pada dinding
dada menyebabkannya tertekan kearah paru. Manakala perbedaan intra alveol dengan intrapleura
menyebabkan paru teregang kearah luar. Jadi jika tekanan sub-atmosferik hilang tekanan
transmural pada dinding dada dan jaringan paru juga hilang menyebabkan paru dengan dinding

14
dada terpisah. Akibatnya paru kolaps (atelectasis) dan dinding dada lebih mengembang (Barrel
Chest). 4,5

6. Working Diagnosis

Setelah pasien dianamnesis, dilakukan pemeriksaan fisik dan juga pemeriksaan penunjang,
diduga pasien ini menghidap kanker paru.

7. Diferensial Diagnosis

Penyakit yang dijadikan diagnosis banding adalah tuberkulosis paru. Tuberkulosis

merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang
tahan asam ini dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit. Ada beberapa mikobacteria
patogen, tetapi hanya strain bovin dan human yang patogenik terhadap manusia. Basil tuberkel
ini berukuran 0,3 x 2 sampai 4 m, ukuran ini lebih kecil dari satu sel darah merah. Tempat
masuk kuman ini adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan dan luka terbuka pada kulit.
Kebanyakan infeksi tuberkulosis terjadi melalui udara, yaitu, melalui inhalasi droplet yang
mengandung kuman-kuman basil tuberkel yang berasal dari orang yang terinfeksi. Pada stadium
dini penyakit ini biasanya tidak tampak adanya tanda atau gejala yang khas. Tuberkulosis dapat
didiagnosis hanya dengan tes tuberkulin, pemeriksaan radiogram, dan pemeriksaan
bakteriologik. Kasus tuberkulosis dapat juga dipastikan bila organisme M.tuberkulosis dapat
diidentifikasikan.

Gejala atau keluhan yang tersering pada penderita tuberkulosis adalah demam. Biasanya
subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi panas badan dapat mencapai 40-41C. Gejala lain
adalah batuk berdarah. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan
untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk dimulai dari batuk kering yang non
produktif kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif yaitu menghasilkan sputum.
Keadaan yang lanjut adalah batuk darah karena terdapat pembuluh darah yang pecah.
Kebanyakan batuk darah pada tuberkulosis terjadi pada kavitas, tetapi dapat juga terjadi pada
ulkus dinding bronkus.

Seterusnya adalah gejala sesak napas. Pada penyakit yang ringan (baru tumbuh) belum
dirasakan sesak napas. Sesak anapas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang

15
infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru. Gejala nyeri dada jarang ditemukan.
Nyeri dada akan timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan
pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya.

Gejala lain adalah malaise. Penyakit tuberkulosis bersifat radang yang menahun. Gejala
malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin kurus, sakit
kepala, nyeri otot, keringat malam dan lain-lain. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan
terjadi hilang timbul secara tidak teratur.6

8. Etiologi

Penyebab yang pasti dari kanker paru belum diketahui tetapi paparan atau inhalasi
berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama di
samping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain. Dari beberapa
kepustakaan dilaporkan etiologi kanker paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok.
Terdapat laporan mengatakan tingginya insidens kanker paru pada perokok dibandingkan dengan
yang tidak merokok.

Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya
insiden kanker paru. Dikatakan bahwa 1 dari 9 perokok berat akan menderita kanker paru.
Belakangan dari beberapa penelitian mengatakan bahwa perokok pasif pun akan berisiko terkena
kanker paru. Anak-anak yang terpapar asap rokok selama 25 tahun pada usia dewasa akan
terkena risiko kanker paru dua kali lipat dibandingkan dengan yang tidak terpapar, dan
perempuan yang hidup dengan suami perokok juga terkena risiko kanker paru dua hingga tiga
kali lipat. Diperkirakan 25% kanker paru dari bukan perokok adalah berasal dari perokok pasif.

Diperkirakan terdapat metabolit dalam asap rokok yang bersifat karsinogen,

kokarsinogenik, tumor promoter, dan mutagen yang telah dibuktikan terdapat dalam rokok.
Antaranya adalah nikotin, nitrosamin, nikel, cadmium dan lain-lain.

Etiologi lain yang pernah dilaporkan yang berhubungan dengan paparan zat karsinogen
adalah seperti asbestos yang sering menimbulkan mesotelioma; radiasi ion pada pekerja tambang
uranium; radon, arsen, kromium, polisiklik hidrokarbon, dan vinil klorida.

16
 Selain itu, polusi udara juga merupakan salah satu faktor kanker paru. Biasanya kanker
paru lebih banyak di daerah urban yang banyak polusi udaranya dibandingkan dengan yang
tinggal di daerah rural.

Faktor seterusnya adalah genetik. Terdapat perubahan atau mutasi beberapa gen yang
berperanan dalam kanker paru yaitu, proto onkogen, tumor suppressor gene, dan gene encoding
enzyme. Pada gen suppressor tumor, adanya inisiator mengubah gen suppressor tumor dengan
cara menghilangkan (delesi) atau penyisipan ( insersi) sebagian susunan pasangan basanya,
tampilnya gen yang berperan dalam apoptosis. Perubahan tampilan gen kasus ini menyebabkan
sel sasaran dalam hal ini sel paru berubah menjadi sel kanker dengan sifat pertumbuhan yang
otonom. Rokok selain sebagai inisiator juga merupakan promotor dan progresor, dan rokok
diketahui sangat berkaitan denagn terjadinya kanker paru.

Pengaruh diet juga bisa menyebabkan kanker paru. Beberapa penelitian melaporkan
bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene, selenium dan vitamin A menyebabkan
tingginya risiko terkena kanker.7

9. Epidemiologi

Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi, di USA tahun 2002 dilaporkan terdapat 169
400 kasus baru ( merupakan 13% dari semua kanker baru yang terdiagnosis) dengan 154 900
kematian ( merupakan 28% dari seluruh kematian akibat kanker). Di Indonesia menduduki
peringkat 4 kanker terbanyak. Angka kematian akibat kanker paru di seluruh dunia mencapai
kurang lebih satu juta penduduk tiap tahunnya. Karena sistem pencatatan kita yang belum baik
prevalensinya pastinya belum diketahui tetapi klinik tumor dan paru di rumah sakit merasakan
peningkatannya. Di negara berkembang lain dilaporkan insidennya naik dengan cepat antara lain
karena komsumsi rokok berlebihan seperti di China yang mengkomsumsi 30% rokok dunia.
Sebagian besar kanker paru mengenai pria (65%) life time risk 1:13 dan pada perempuan 1:20.

10. Patogenesis

Kanker paru-paru primer biasanya diklasifikasikan menurut jenis histologinya, semuanya

memiliki riwayat alami dan respon terhadap pengobatan yang berbeda-beda. Walaupun terdapat

17
lebih dari satu lusin jenis kanker paru-paru primer, namun kanker bronkogenik atau kanker paru,
termasuk keempat tipe sel yang pertama, merupakan 95% dari seluruh kanker paru-paru.

Berdasarkan pemilihan pengobatan, maka kanker paru-paru biasanya dibedakan menjadi

small cell lung cancer (SCLC) dan non small cell carcinoma (NSCLC). Termasuk di dalam
golongan kanker paru-paru sel tidak kecil adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel besar
atau campuran dari ketiganya.

Karsinoma sel skuamosa merupakan tipe histologi kanker paru yang paling sering
ditemukan. Kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk
metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya
tumor. Karsinoma sel skuamosa biasanya terletak sentral di sekitar hilus, dan menonjol ke dalam
bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa sentimeter dan cenderung menyebar
secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada dan mediastinum. Karsinoma sel
squamosa seringkali disertai batuk dan hemoptisis akibat iritasi atau ulserasi, pneumonia dan
pembentukan abses akibat obstruksi dan infeksi sekunder. Karena tumor ini cenderung agak
lamban dalam bermetastasis, maka pengobatan dini dapat memperbaiki prognosis.

Adenokarsinoma, sesuai dengan namanya, memperlihatkan susunan selular seperti

kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul di bagian
perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada
paru-paru dan fibrosis interstitial kronik. Lesi seringkali meluas melalui pembuluh darah dan
limfe pada stadium dini, dan secara klinis tetap tidak menunjukkan gejala-gejala sampai terjadi
metastasis yang jauh.

Karsinoma sel bronkial-alveolar merupakan subtipe adenokarsinoma yang jarang

ditemukan, dan yang berasal dari epitel alveolus atau bronkiolus terminalis. Awitan pada
umumnya tidak nyata, disertai tanda-tanda yang menyerupai pneumonia. Secara makroskopis
neoplasma ini pada beberapa kasus mirip konsolidasi uniform pneumonia lobaris. Secara
mikroskopis, tampak kelompok-kelompok alveolus yang dibatasi oleh sel-sel jernih penghasil
mukus dan terdapat banyak sputum mukoid. Prognosisnya buruk kecuali kalau dilakukan
pembuangan lobus yang terserang pada saat penyakit masih dini. Adenokarsinoma adalah satu-
satunya tipe histologi kanker paru-paru yang tidak mempunyai kaitan jelas dengan merokok.

18
 Karsinoma sel besar adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk
dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Selsel ini cenderung untuk
timbul pada jarinagn paru-paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke
tempat-tempat jauh.

Karsinoma sel kecil, seperti tipe sel skuamosa, biasanya terletak di tengan di sekitar
percabangan utama bronki. Tidak seperti kanker paru yang lain, jenis tumor ini timbul dari sel-
sel Klchitsky, komponen normal dari epitel bronkus. Secara mikroskopik, tumor ini terbentuk
dari sel-sel kecil ( sekitar dua kali ukuran limfosit) denagn inti hiperkromatik pekat dan
sitoplasma sedikit. Sel-sel ini sering menyerupai biji oat, sehingga diberi nama karsinoma sel oat.
Karsinoma sel kecil memiliki waktu pembelahan yang tercepat dan prognosis yang terburuk
dibandingkan dengan semua kanker paru. Metastasis dini ke mediastinum dan kelenjar limfe
halus, demikian pula dengan penyebaran hematogen ke organ-organ distal, sering dijumpai.
Sekitar 70% dari semua penderita memiliki bukti-bukti penyakit yang ekstensif ( metastasif ke
distal) pada saat diagnosis, dan angka kelangsungan hidup 5 tahun lebih kecil dari 5%.7,8

11. Manifestasi Klinis

Kanker paru ini menyerupai banyak jenis penyakit paru-paru lain dan tidak mempunyai
awitan yang khas. Seringkali kanker ini menyerupai pneumonitis yang tidak dapat ditanggulangi.
Batuk merupakan gejala umum yang seringkali diabaikan oleh pasien atau dianggap sebagai
akibat merokok atau bronkitis. Bila kanker paru berkembang pada penderita bronkitis kronik,
maka batuk timbul lebih sering atau jumlah volume sputum bertambah. Hemoptisis merupakan
gejala umum lainnya. Gejala-gejala awal adalah stridor lokal dan dispnea ringan yang mungkin
diakibatkan oleh obstruksi bronkus. Nyeri dada dapat timbul dalam pelbagai bentuk tetapi
biasanya dialami sebagai perasaan sakit atau tidak enak akibat penyebaran neoplastik ke
mediastinum. Dapat pula timbul nyeri pleuritik bila terjadi serangan sekunder pada pleura akibat
penyebaran neoplastik atau pneumonia. Pembengkakan jari-jari yang timbul cepat merupakan
petanda yang penting karena dapat dikaitkan dengan karsinoma bronkogenik. Gejala-gejala
umum seperti anoreksia, lelah dan berkurangnya berat badan merupakan gejala-gejala lanjut.

Gejala penyebaran intratoraks atau ekstratoraks dapat juga ditemukan saat pasien
diperiksa oleh dokter buat pertama kalinya. Penyebaran lokal tumor ke struktur mediastinum

19
dapat menimbulkan suara serak akibat terserangnya saraf rekuren, disfagia akibat keterlibatan
esofagus, dan paralisis hemidiafragma dengan keterlibatan saraf frenikus. Gejala-gejala
penyebaran ekstratoraks tergantung dari tempat metastasis. Struktur yang sering terserang adalah
kelenjar getah bening skalenus ( terutama pada tumor paru-paru perifer), adrenal (50%), hati
(30%), otak (20%), tulang (20%) dan ginjal (15%). Tumor sel oat diketahui menghasilkan
hormon polipeptida seperti parahormon. ACTH atau ADG sehingga pasien dapat menunjukkan
gejala yang menyerupai hiperparatiroidisme, sindrom cushing atau penimbunan cairan akibat
hipoatremia.

12. Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan kanker

- Kuratif: menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan

angka harapan hidup pasien.
- Paliatif: mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup rawat rumah pada
kasus terminal, mengurangi dampak fisik maupun psikologis kanker baik pada pasien
mahupun keluarga.
- Suportif: menunjang pengobatan kuratif paliatif dan terminal seperti pemberian nutrisi,
transfusi darah dan komponen darah, growth factor obat anti nyeri dan obat anti infeksi.

Rejimen pengobatan yang paling sering adalah kombinasi dari pembedahan, radiasi, dan
kemoterapi. Pembedahan adalah pengobatan pilihan bagi pasien-pasien NSCLC stadium I,II dan
beberapa kasus stadium IIIa, kecuali jika tumor tidak dapat direseksi atau terdapat keadaan-
keadaan yang tidak memungkinkan pembedahan seperti penyakit jantung. Pembedahan dapat
berupa pengangkatan paru-paru parsial atau total. Sekitar 30% pasien NSCLC dianggap dapat
direseksi untuk penyembuhan.

Terapi radiasi umumnya dianjurkan untuk lesi-lesi stadium I dan II jika terdapat
kontraindikasi pembedahan, dan untuk lesi stadium III jika penyakit terbatas pada hermitoraks
dan kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral. Jika NSCLC tersebar, terapi radiasi dapat
diberikan pada daerah-daerah lokal untuk tujuan paliatif (contohnya, kompresi medula spinalis
akibat metastasis pada vertebra). Kombinasi kemoterapi dapat diberikan pada sebagian pasien
NSCLC.

20
 Terapi yang paling penting bagi pasien-pasien NSCLC adalah kemoterapi dengan atau
tanpa terapi radiasi. Kemoterapi dan radioterapi dada dapat diberikan pada pasien-pasien dengan
stadium penyakit yang terbatas, jika secara fisiologisnya mereka mampu menjalani pengobatan
itu. pasien-pasien dengan stadium penyakit yang ekstensif (luas) ditangani dengan kemoterapi
sahaja.

Pemilihan obat, biasanya adalah obat sitostaktik yang mempunyai aktivitas yang cukup
baik pada NSCLC dengan tingkat respons antara 15-33%, walaupun demikian penggunaan obat
tunggal tidak mencapai remisi komplit. Kombinasi beberapa sitostatik telah banyak diteliti untuk
meningkatkan tingkat respons yang akan berdampak pada harapan hidup. Beberapa rejimen
kombinasi kemoterapi yang sering digunakan terdiri daripada siklofosfamid, doksorubisin, dan
vinkristin (CAV) dan etoposid (CAVE). Obat-obat baru saat ini telah banyak dihasilkan dan
dicobakan sebagai obat tunggal seperti paclitaxel, docetaxel, vinorelbine, gemcitabine dan
irenotecan dengan hasil yang cukup menjanjikan.

Terapi radiasi juga dipakai untuk profilaksis metastasis ke otak, dan untuk penanganan
paliatif terhadap nyeri, hemoptisis berulang, efusi atau obstruksi saluran nafas atau vena kava
superior.

13. Pencegahan

Pencegahan yang paling penting adalah tidak merokok pada usia muda. Berhenti
merokok dapat mengurangi risiko terkena kanker paru. Penelitian dari kelompok merokok yang
berusaha berhenti merokok hanya 30% yang berhasil.

Akhir-akhir ini pencegahan dengan chemoprevention banyak dilakukan, yakni dengan

memakai derivat asam retinoid, carotenoid, vitamin C, selenium dan lain-lain. Jika seseorang
berisiko terkena kanker paru maka penggunaan betakarotene, retinol, isotretinoin ataupun N-
acetyl-cystein dapat meningkatkan risiko kanker paru pada perokok. Untuk itu, penggunaaan
kemopreventif ini masih memerlukan penelitian lebih lanjut sebelum akhirnya direkomendasikan
untuk digunakan.

21
 14. Prognosis

Prognosis secara keseluruhan bagi pasien-pasien dengan kanker paru adalah buruk
(kelangsungan hidup 5 tahun) dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini,
meskipun telah diperkenalkan berbagai agen-agen kemoterapi yang baru. Dengan demikian
penekanan harus diberikan pada pencegahan . tenaga-tenaga kesehatan harus menganjurkan
masyarakat untuk tidak merokok atau hidup dalam lingkungan yang tercemar polusi industri.
Tindakan-tindakan protektif harus dilakukan bagi mereka yang bekerja dengan asbes, uranium,
kromium dan materi karsinogenik yang lainnya.7,8,9

Kesimpulan

Kanker paru ini merupakan insidens yang dikatakan jarang berlaku. Tetapi setelah
meningkatnya peredaran masa, dan peredaran zaman, kasus kanker paru ini sangat meningkat di
semua tempat. Hal ini berlaku karena sudah bertambah ramai masyarakat yang terlibat dalam
tabiat merokok. Faktor merokok merupakan antara faktor terbesar yang menyumbang pada
terhidapnya kanker paru. Oleh karena itu, pencegahan harus dilakukan yaitu mengurangi tabiat
merokok dalam kalangan masyarakat itu sendiri. Jadi, pihak kerajaan dan juga masyarakat harus
bergabung dalam satu rencana atau kempen untuk mendedahkan tentang bahaya merokok pada
masyarakat agar masyarakat sedar dan terus meninggalkan perbuatan merokok.

Daftar Pustaka

1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga;

2007.h.87.
2. Amin Z. Manifestasi klinik dan pendekatan pada pasien dengan kelainan system
pernapasan. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 5. Jakarta: FKUI; 2009.h.2192-
4.

3. Gunardi S. Anatomi Sistem Pernapasan. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2007

4. Scanlon VC, Sanders T. Buku Ajar Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Ed 3. h315-37.
5. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. Philadelphia : Elsevier
Sanders.p71-9.

22
6. Aditama T. Tuberkulosis diagnosis, terapi dan masalahnya. Jakarta: Yayasan Penerbit
Ikatan Dokter Indonesia; 2005; 5: 254-56.
7. Amin Z. Kanker paru. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 5. Jakarta: FKUI;
2009.h.2254-66.
8. Robbins, Kumar, Cotranz. Buku ajar patologi. Edisi 7. Volume 2. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC; 2007.h.730-60.
9. Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al. Harrisons
principles of internal medicine. 17th ed. United States: The McGraw-Hill
companies;2008.p.1128-60.

23