FORMAT PENGKAJIAN KASUS

1. Identitas klien
Nama / inisial : Tn Y
Umur : 62 tahun
Alamat : Jln.Tagari Rantepao
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
No MR : 284714
Tgl masuk RS : 15-01-2012
Tgl pengkajian : 18-01/2012

Observasi TTV
TD : 120/100 mmHg
N : 64x/i
S : 36,5c
P :20x/i
Pemasangan infus NaCl 0,9% 30 tts/mnt
Ambroxol 300 3X1
Cohimoxazole 480 2X2
PCT 500 3X1
Ondasetran 1Amp / 12 jam
Metronidasol 0,5 gr / jam
New diatab 2 tablet
2. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan utama
Klien Masuk Rumah Sakit dengan BAB encer lebih dari 9 kali

B. Riwayat kesehatan sekarang

Dialami setelah pasien makan langsat,dan penyebab dari diare yaitu faktor
infeksi dan bakteri,ditandai dengan klien mual,demam,sakit kepala,pusing,nyeri perut
seperti teriris-iris.skala nyeri sedang.
TTV : TD : 120/100 mmHg
S : 36,5 OC
N : 64 X/ menit
P : 20 X/ menit

C. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien pernah masuk RS sebelumnya karena batuk.
Klien tidak alergi terhadap obat-obatan.
3. Pengkajian Primer
Arway : jalan nafas efektif,tidak ada sekret
Breathing : pernapasan normal,20 X/ menit
Cirkulasi : baik,TD : 120/100 mmHg
4. Pengkajian sekunder
a. Mata
- Inspeksi : kelopak mata tidak ada udema, penglihatan jelas
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Kepala
- Inspeksi : Bentuk kepala mesocephal, dapat di gerakkan ke samping kiri dan
kanan, tidak ada massa pada kulit kepala,
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
- Inspeksi : Hidung semetris kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada pernapasan
cuping hidung.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
-
 d. Mulut
- Inspeksi : tidak ada stomatitis, mukosa bibir kering gigi lengkap, tidak ada
gangguan menelan
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
e. Dada
- Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan,gerakan dada mengikuti pola
pernapasan
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : Terdengar bunyi sonor
- Askultasi : Bunyi nafas vesikuler
f. Abdomen
- Inspeksi : Abdomen tampak datar
- Askultasi : Peristaltik usus 12x/ menit
- Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan pada daerah Abdomen
- Perkusi : terdengar bunyi hipertimpani
g. Ekstermitas atas
- Inspeksi dan palpasi : tidak ada edema
Kekuatan otot : 5 5
5 5
h. Sistem Integumen
a. Rambut : warna hitam, dan tida mudah di cabut
b. Kulit : warna sawomatang torgur kulit elastic, lembab, penyebaran bulu kulit
merata
c. Kuku : Nampak bersih

5. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Ureum 61 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,9 mg/dl L: O,7-1,3 P: 0,6-1,1
Glukosa sewaktu 133 mg/dl <140
CK 377 U/L L:<90P:<467
CK-MB 22 U/L < 25
 Pemeriksaan laboratorium
Natrium 136
Kalium 3,1
Klorida 97

6.Pengobatan / Therapi
Infus NaCl 30 tetes/menit

Ranitidin 1 Amp/IV/8 jam

Cohimoxazole 480 2X2

Ambroxol 200 2X1

Ondasetron / 12 jam

Metronidasol 1 Amp / 12 jam

 Data fokus

Data subjektif Data objektif

Klien mengatakan kurang minum air Terpasang NaCl 30 tts/ menit
klien mengatakan BAB encer lebih dari 9 Klien nampak lemas
kali Gerakan peristaltik usus meningkat
klien tidak menghabiskan porsi makanan 12x/menit
yang diberikan Mukosa Bibir kering
klien mengatakan perut klien kembung Klien kurang minum
Klien mengatakan cemas dengan Perut klien kembung
penyakitnya Klien mual
BB 73 kg
TTV
TD :120/80mmHg
N : 84x/ menit
S : 36,6 0C
P: 24x/ menit
klien nampak cemas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama klien / inisial : Tn Y

Umur : 62 tahun
Nomor MR : 284714
Intervensi Keperawatan
1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan
2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat.
3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan

DS:
Klien mengatakan BAB encer lebih dari 9 kali
DO :
Bibir kering

TTV :

TD :120/100mmHg
N : 64x/ menit
P: 20x/ menit
S : 36,50C
Tujuan :
Kebutuhan cairan dalam tubuh dapat terpenuhi dengan kriteria :
Dehidrasi dapat teratasi
Membran mukosa baik
Turgor kulit baik
Klien tidak mengeluh nyeri lagi
TTV dalam batas normal:
 Ekpresi wajah tenang

Intervensi :
1. Awasi masukan dan haluaran, jumlah feses setiap saat.
Rasional : memberi informasi tentang keseimbangan cairan dalam tubuh.
2. Obsevasi tanda- tanda vital
Rasional : untuk mengkaji dehidrasi
3. Berikan cairan parenteral sesuai indikasi
Rasional : mengganti cairan yang keluar dan memperbaiki cairan dalam tubuh
4. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
Rasional : menurunkan kehilangan cairan dari tubuh melalui feses

2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat.
DS :- klien tidak menghabiskan porsi yang disediakan
DO : - klien kurang minum
Tujuan :
Klien akan menunjukkan pemenuhan nutrisi adekuat dengan kriteria
Nafsu makan klien baik
Porsi makan dihabiskan
Klien tidak lemah

Intervensi
1. Kaji status nutrisi klien
Rasional : mengidentifikasi asupan nutrisi dan membantu dalam mengidentifikasi
mall nutrisi protein kalori.
2. Berikan makanan lunak
Rasional : makanan lunak meminimalkan kerja usus
3. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering
Rasional : untuk meminimalkan kerja usus dan membantu mengabsorsi makanan
dengan baik.
 4. Penatalaksanaan pemberian diet
Rasional : pemberian diet yang tepat akan mempertahankan kalori dan protein
yang yang adekuat.
5. HE tentang kebutuhan nutrisi
Rasional : klien mengerti tentang gizi dan manfaatnya bagi tubuh.

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

DS : klien mengatakan cemas dengan penyakitnya
DO : klien nampak cemas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan ansietas pasien hilang dengan kriteria
Pasien tidak gelisah
Denyut nadi normal
Intervensi
1. Kaji tingkat kecemasan
Rasional : mengetahui sejauh mana terjadi kecemasan yang dirasakan klien
memudahkan melakukan tindakan yang sesuai
2. Beri informasi yang adekuat pada klien tentang penyakitnya
Rasional : klien memahami dan mengerti tentang penyakitnya sehingga klien mau
bekerja sama dalam perawatan dan pengobatan
3. Dengarkan keluhan klien
Rasional : klien merasa diperhatikan sehingga klien merasa diperhatikan
 IMPLEMENTASI

1.Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan

Implementasi :
1. Mengawasi masukan dan haluaran, jumlah feses setiap saat.
Hasil : setelah klien selesai BAB klien minum air
2. Mengbsevasi tanda- tanda vital
Hasil :
TD : 120/100 mmHg
N : 64x/i
S : 36,5c
P :20x/i

3. Memerikan cairan parenteral sesuai indikasi

Hasil : klien mengkonsumsi makanan yang diberikan
4. Mengkolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.
Hasil : klien diberi

Cohimoxazole 480 2X2

Ambroxol 300 3X1

PCT 500 3X1

Evaluasi SOAP :

S : klien mengatakan bila berak berair

O : bibir kering

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

 2. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat.
Implementasi
1. Mengkaji status nutrisi klien
Hasil : klien tidak menghabiskan porsi yang diberikan
2. Memberikan makanan lunak
Hasil : klien makan bubur
3. Menganjurkan untuk makan sedikit tapi sering
Hasil : klien makan sebentar-sebentar makan bubur
4. Penatalaksanaan pemberian diet
Hasil : klien diet TKTP
5. HE tentang kebutuhan nutrisi
Hasil : klien mengerti dan mau mengkonsumsi makanan yang tinggi protein dan
kalori

Evaluasi SOAP
S : klien tidak menghabiskan porsi yang disediakan
O : klien kurrang minum
A : masalahbelum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

3. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Implementasi
1. Mengkaji tingkat kecemasan
Hasil : klien tidak cemas
2. Memberi informasi yang adekuat pada klien tentang penyakitnya
Hasil :klien mengerti tentang penyakitnya
3. Mendegarkan keluhan klien
Hasil : klien menceritakan semua keluhannya.
Evaluasi SOAP
S : klien mengatakan cemas dengan penyakitnya
O :klien nempakcemas
A : masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervvensi