Professional Documents
Culture Documents
I. BIODATA
A. Identitas klien
1. Nama klien : An.N
2. Usia / tanggal lahir : 2 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Agama / keyakinan : Islam
5. Alamat : Sidrap
6. Suku / bangsa : Bugis / Indonesia
7. Status perkawinan :Belum Kawin
8. Pekerjaan :-
9. No. RM : 532987
10. Tgl. Masuk RS : 20 februari 2012
11. Tanggal pengkajian : 20 februari 2012
B. Penanggung jawab
1. Nama : Tn. L
2. Usia : 34 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Alamat : Sidrap
5. Pekerjaan :-
6. Hubungan dengan klien : Ayah kandung
Keterangan gambar :
: laki-laki
: perempuan
: klien
: garis keturunan
: garis perkawinan
: tinggal serumah
Kesimpulan : dari bagan genogram diatas menunjukkan bahwa tidak ada penyakit
keturunan maupun penyakit menular. G1, G2, G3 tidak ada yang
meninggal.
D. Sistem cardiovascular
1. Inspeksi : Conjungtiva tidak anemis, tidak terdapat sianosis pada kuku, kulit dan
bibir.
2. Palpasi : irama jantung teratur,nadi 84 x / menit
3. Auskultasi : Bunyi Jantung S1 (lup) : penutupan katub mitral dan trikuspidalis ICS 4
dan 5, S2 (dup): penutupan katup pulmonalis dan aorta ICS 2 dan 3
E. Sistem pencernaan
1. Mulut : tidak ada perdarahan gusi, tidak ada stomatitis dan platoskizis, klien mampu
menelan dengan baik
2. Gaster : tidak kembung, tidak ada nyeri tekan
3. Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat asites, permukaan perut datar
Auskultasi : peristaltik usus 8x/menit
Perkusi : bunyi tympani
Palpasi : nyeri tekan (-)
Massa (-)
F. Sistem indera
1. Mata :
Pemeriksaan Oculus dextra Oculus sinistra
1. Visus FT (+) Sulit dievaluasi
2. Bulbus acoli - Probtosis (+)
3. Supercilia Secret (-) -
4. Palpebra superior Udem (-) Udem (+), MT (+) 4x4x1,5 cm
5. Palpebra inferior Udem (-) Udem (+)
6. Konjungtiva palpebralis Hiperemesis (-) -
7. Konjungtiva bulbi Hiperemesis (-) Kemosis (+)
8. Kornea Jernih Keruh
9. Kamera okuli anterior Normal Sulit dievaluasi
10. Iris Coklat, kripte (+) Sulit dievaluasi
11. Pupil Bulat sentral RC (+) Sulit dievaluasi
12. Lensa Jernih Sulit dievaluasi
2. Hidung : tidak ada polip, sekret dan epistaksis, tidak nyeri tekan pada sinus,
tidak ada deviasi septum, tidak terba adanya benjolan, terdapat bekas
luka akibat benda tajam.
3. Telinga :
Daun telinga simetris kiri dan kanan
Terdapat sedikit serumen pada canal auditorius
Massa (-), tidak ada nyeri tekan
Fungsi pendengaran baik.
G. Sistem saraf
1. Fungsi serebral
Kesadaran : composmentis GCS 15
2. Fungsi Cranial
Tidak dapat dikaji karena klien masih dibawah umur.
3. Fungsi motorik
Massa otot kenyal
Tonus otot (+) pada ekstremitas atas, tonus otot (+) pada ekstremitas bawah
Kekuatan otot 5/5
4. Fungsi sensorik
Nyeri : klien dapat merasakan sensasi nyeri
5. Refleks : patella (+)
H. Sistem musculoskeletal
1. Kepala`: bentuk kepala mesocepal, klien dapat menggerakkan kepala ke atas ke
bawah, ke samping kiri dan kanan, tidak ada massa.
2. Vertebra : tidak ada kelainan bentuk (lordosis, kyposis, dan scoliosis)
3. Kaki : refleks patella (+), kuku tidak sianosis, kekuatan otot 5/5,kuku pendek dan
bersih, tidak ada nyeri tekan
4. Tangan : tidak ada edema, refleks bisep dan trisep (+), kuku tidak sianosis, turgor
kulit elastis, kekuatan otot 5/5.
I. Sistem integument
1. Rambut : warna hitam, tidak ada ketombe, tidak mudah tercabut
2. Kulit : terdapat rambut pada kulit tangan dan kaki, turgor kulit elastis
3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, kuku pendek dan bersih,
permukaan datar
J. Sistem endokrin
1. Kelenjar Tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
2. Tidak ada riwayat DM (poliurine, polidipsi dan poliphagi)
3. Suhu tubuh seimbang, tidak terjadi keringat berlebihan
4. Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi semut
K. Sistem perkemihan
1. Edema palpebra (-)
2. Moon face (-)
3. Penyakit hubungan seksual : tidak ada
L. Sistem reproduksi
Tidak dikaji.
M. Sistem Imun
Orang tua klien mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, debu, bulu
binatang, obat obatan ataupun cuaca.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Laboratorium Hasil Nilai Normal
HBs Ag ( Rapid) HbsAg Negatif Negatif
GDS 95 140 mg/ dl
Ureum 21 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,7 L (< 1,3) : P (<1.1) mg/dl
Natrium 131(hiponatremia) 136-145 mmd/l
Kalium 4,2 3,5- 5.1 mmd/l
Klorida 107 97-111
SGOT 18 < 38
SGPT 13 < 41
Albumin 2,9 3,5-5,0 gr/dl
2. Orang tua klien mengatakan mata kiri klien 4. Terlihat adanya luka terbuka pada mata kiri
32x/i, 36,9oC
ANALISA DATA
nyeri dipersepsikan
DO : - Kerusakan jaringan sekitar Risiko infeksi
DS :Terlihat adanya luka
terbuka pada mata kiri
udema
klien
dilatasi kapiler
luka terbuka
risiko infeksi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO
TGL JAM IMPLEMENTASI / HASIL EVALUASI / SAOP
NDX
17 1 10.00
1. Mengkaji/menentukan Jam 13.00
februari
2012 ketajaman, catat apakah satu S : orang tua klien mengatakan
atau kedua mata terlibat mata sebelah kiri klien tak bisa
Hasil : mata kiri klien tak melihat.
dapat melihat O : terlihat benjolan pada mata
2. Mengorientasikan pasien sebelah kiri klien
terhadap lingkungan, staf, A : Masalah belum teratasi
orang lain diareanya P : Lanjutkan intervensi.
Hasil: klien mengenal staf,
orang tua, dan orang lain
disekitrnya
3. Meletakkan barang yang
klien butuhkan yang dapat
dijangkau
Hasil: susu dalam dot
didekatkan pada klien
4. Memberikan tetes mata
sesuai indikasi
Hasil: diberikan obat
Topical : C. Poligron 30
3x45 os
2 11.00 1. Mengkaji tingkat nyeri,
Jam 14.00
lokasi, frekuensi, durasi dan
S :orang tua klien mengatakan
intensitas dan tindakan
klien sering menangis karena
penghilang yang digunakan
kesakitan
Hasil : lokasi pada mata
O : klien terlihat serin g menangis
sebelah kiri, tidakan dengan
A :Masalah belum teratasi
pemberian analgetik.
P : Lanjutkan intervensi
Skala,durasi,frekuensi sulit
dievaluasi.
2. Mengobservasi tanda-tanda
vital (TD, N, S, P).
Hasil : TD:90/60, N: 100x/i,
P: 30x/i, 36,8oC
3. Mengkolaborasikan dalam
pemberian analgetik
hasil : analgetik yang
diberikan yaitu Gentamicin
2 x 20 mg/ IV
3 12.00
1. Mengkaji adanya luka terbuka Jam 13.00
Hasil : luka terbuka pada S :-
daerah mata kiri O : Terlihat adanya luka terbuka
2. Memonitor TTV pada daerah mata kiri klien
Hasil : TD:90/60, N: 100x/i, A : Masalah belum teratasi
P: 30x/i, 36,8oC P : Lanjutkan intervensi
3. Mendiskusikan pentingnya
mencuci tangan sebelum dan
sesudah
menyentuh/mengobati mata
Hasil : orang tua klien
menuruti apa yang
didiskusikan dengan tim
medis
4. Mengkolaborasikan dengan
tim medis untuk pemberian
antibiotic
Hasil : diberikan antibiotic
Ceftazidine 2 x 400 mg/ IV