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FORMULARIO CELEBRACIN DE CONVENIO DE COLABORACIN

B INTERINSTITUCIONAL CON EL MINISTERIO DE CULTURA


FUNCIONARIO QUE APRUEBA EL TRMITE
MINISTRO DE CULTURA
SOLICITA:

NUEVO CONVENIO RENOVACIN


MODALIDAD:
CONVENIO MARCO CONVENIO ESPECFICO
RAZN SOCIAL N de RUC

DOMICILIO LEGAL (AV. / CALLE / JIRN / PSJE. / N / DPTO. / MZ. / LOTE / URB. )

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO


PERSONA NATURAL
APELLIDOS Y NOMBRES O RAZN SOCIAL
REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD PBLICA O PRIVADA SOLICITANTE (APELLIDOS Y NOMBRES)

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS


DOMICILIO REPRESENTANTE LEGAL (AV. / CALLE / JIRN / PSJE / N / DPTO / MZA / LOTE / URB )

D.N.I. C.E. C.I. TELFONO


FORMULARIO GRATUITO

II. PERSONA CON LA QUE SE COORDINAR DETALLES DE LA SUSCRIPCIN:


APELLIDOS Y NOMBRES

TELFONO / FAX CELULAR CORREO ELECTRNICO (E-MAIL)

III. PARA EL CASO DE RENOVACIN, INDICAR UNIDAD ORGNICA DEL MINISTERIO QUE FIGURABA EN EL CONVENIO COMO COORDINADORA:
UNIDAD ORGNICA COORDINADORA DEL CONVENIO

IV. ARGUMENTACIN DE LA SOLICITUD DE CONVENIO O RENOVACIN / OBSERVACIONES:


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V. DOCUMENTACIN DE ACREDITACIN QUE ADJUNTA:

ENTIDAD PBLICA
Documento Nacional de Identidad (DNI) Acuerdo de Concejo aprobando celebracin de Propuesta de Convenio por escrito
del representante legal convenio (slo Municipalidades) Propuesta de Convenio en digital
Resolucin de designacin/ Credencial (Municipalidades y Gobiernos (CD)
nombramiento Regionales)
ENTIDAD PRIVADA
Documento Nacional de Identidad (DNI) Rgimen de Poder Propuesta de Convenio en digital (CD)
del representante legal
Vigencia de Poder Propuesta de Convenio por escrito

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS SEALADOS EXPRESAN LA


VERDAD

APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA DEL SOLICITANTE / REPRESENTANTE LEGAL

LUEGO DE LLENAR EL PRESENTE FORMULARIO, STE DEBER SER IMPRESO E INCLUIRSE COMO LA CARTULA DEL EXPEDIENTE
DE CONVENIO (INDISPENSABLE)

Ley N 27444 (numeral 32.3 del artculo 32)


En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaracin, informacin o en la documentacin presentada por el administrado, la entidad considerar no satisfecha la exigencia respectiva para
todos sus efectos, procediendo a comunicar el hecho a la autoridad jerrquicamente superior, si lo hubiere, para que se declare la nulidad del acto administrativo sustentado en dicha declaracin,
informacin o documento; imponga a quien haya empleado esa declaracin, informacin o documento una multa en favor de la entidad entre dos y cinco Unidades Impositivas Tributarias vigentes a la
fecha de pago; y adems, si la conducta se adeca a los supuestos previstos en el Ttulo XIX Delitos Contra la F Pblica del Cdigo Penal, sta deber ser comunicada al Ministerio Pblico para
que interponga la accin penal correspondiente.

SRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE


Oficina de Atencin al Ciudadano y Gestin Documentaria

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