ACTUALIZACIN

Insuficiencia cardaca. Generalidades

J. Snchez-Prieto Castillo*, F.A. Lpez Snchez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Virgen de la Salud. Toledo. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Insuficiencia cardaca Concepto. La insuficiencia cardaca (IC) se define como la incapacidad del corazn para suministrar ox-
- Fraccin de eyeccin geno a una frecuencia acorde con las necesidades.
- Disnea Etiologa. Sus etiologas y factores precipitantes son mltiples, pero los ms frecuentes son la cardiopa-
ta isqumica y la hipertensin.
Incidencia y prevalencia. La incidencia y prevalencia de esta enfermedad son importantes y crecientes
en la actualidad, pero adems su importancia viene determinada porque presenta unas tasas de mortali-
dad y hospitalizacin elevadas.
Clasificacin. La IC se puede clasificar atendiendo a la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, su
curso clnico y sintomatologa.

Keywords: Abstract
- Heart failure
Heart failure. Overview
- Ejection fraction Concept. HF is defined as the inability of the heart to supply oxygen at a sufficient rate to meet the bodys
needs.
- Dyspnoea
Aetiology. Its aetiology and precipitating factors are multiple, but the most common are ischaemic heart
disease and hypertension.
Incidence and prevalence. The disease is of increasingly major incidence and prevalence and is of fur-
ther significance due to its high mortality and hospitalisation rates.
Classification. HF can be determined by measuring the ejection fraction of the left ventricle, its clinical
course and symptoms.

Introduccin y concepto
En las guas clnicas europeas recientemente publicadas1, la
insuficiencia cardaca (IC) se define como un sndrome clni-
co caracterizado por diferentes signos (crepitantes pulmona-
res, presin venosa yugular elevada, edemas perifricos) y
sntomas (disnea, fatiga) tpicos, causados por una reduccin
del gasto cardaco o un aumento de las presiones intracarda-
cas, debido a anomalas tanto estructurales como funcionales
en el sistema cardiovascular. En la prctica clnica, el recono-
cimiento de los casos clsicos suele ser sencillo, pero englo-
*Correspondencia
Correo electrnico: joaquinsanchezprieto@gmail.com
bar todos los conceptos que abarca este sndrome en una
definicin es complicado.
Esta definicin se limita a las fases de la enfermedad en
las que los sntomas clnicos son evidentes; en cambio, antes
de que se produzcan estos signos y sntomas, los pacientes
pueden presentar la anomala cardaca subyacente de forma
asintomtica. La identificacin de estas anomalas en fase
precoz es importante, ya que podran instaurarse tratamien-
tos prematuros y reducir la mortalidad de los pacientes con
disfuncin sistlica o diastlica2.
La identificacin de la anomala cardaca responsable del
cuadro es fundamental, tanto para el diagnstico etiolgico
de la enfermedad (disfuncin ventricular sistlica o diastli-
ca, valvulopatas, enfermedades del pericardio, endocardio,
trastornos del ritmo, etc.), como para instaurar tratamientos

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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)

especficos, ya que una enfermedad cardaca suele tener un
tratamiento concreto (por ejemplo reemplazo valvular en
caso de valvulopatas o reduccin de la frecuencia cardaca en
la taquicardiomiopata).
Clasificacin y terminologa
Hay diferente terminologa para describir la clasificacin de
la IC (tabla 1). Esta enfermedad comprende un amplio es-
pectro de pacientes, y su clasificacin ms importante se basa
en la determinacin de la fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo (FEVI).
La fraccin de eyeccin (FE) se define como el volumen
sistlico (que es el volumen diastlico final menos el volu-
men sistlico final) dividido por el volumen diastlico final.
Por tanto, la FE no es un ndice de contractilidad, ya que
depende de volmenes, precarga, poscarga, frecuencia car-
daca y funcin valvular, y no es lo mismo que el volumen
sistlico. Cuanto ms intensa es la disfuncin sistlica, ms
se aleja de la normalidad la FE y, por lo general, mayores son
los volmenes diastlicos y sistlicos finales. Sin embargo, y
dada la actuacin de los mecanismos de compensacin, el
volumen sistlico puede mantenerse por la dilatacin del
ventrculo izquierdo (VI) en un paciente con IC y FE baja,
mientras que puede estar reducido en pacientes con IC con
FE conservada e hipertrofia concntrica del VI. Por lo tanto,
la FE debe interpretarse en su contexto clnico.
As, la IC se puede clasificar en IC con FEVI normal,
definida como una FE por encima del 50%, o IC con FE
conservada (IC-FEc), e IC con FE reducida, definida como
FEVI por debajo del 40% (IC-FEr). Recientemente, la zona
gris intermedia entre ambos grupos se ha incorporado a la
clasificacin como IC con FE en rango medio o FEVI entre
el 40-50% (IC-FEm).
La diferenciacin de los pacientes con IC segn la FEVI
es importante, dado que se relaciona con las etiologas sub-
yacentes, caractersticas demogrficas, comorbilidades y res-
puesta a los tratamientos3.
El diagnstico de los pacientes con IC-FEc es ms com-
plicado que el de los otros subgrupos, dado que estos pacien-
tes no suelen tener dilatacin del VI y normalmente debido
al aumento de presiones de llenado presentan un aumento de
grosor de la pared del VI o dilatacin de la aurcula izquier-
da. Este aumento de las presiones suele producir disfuncin
diastlica, que es la causa ms frecuente de IC en estos pa-
cientes.
No obstante, tambin los pacientes con IC-FEr pueden
presentar disfuncin diastlica en un gran porcentaje y aque-
llos con IC-FEc tambin suelen tener leves anomalas en la
funcin sistlica.
El grupo intermedio de pacientes con IC-FEm puede
presentar disfuncin sistlica leve y adems caractersticas de
disfuncin diastlica, por lo que debe implementarse el estu-
dio de este grupo para su adecuado tratamiento.
Adems, puede darse IC sin enfermedad miocrdica del
VI detectable, como en aquellos pacientes con valvulopatas
o hipertensin pulmonar, as como otras enfermedades sist-
micas (anemia, enfermedad pulmonar, etc.) pueden exacer-
bar los sntomas de la IC.
En cuanto a la terminologa relativa a la evolucin tem-
poral de la IC, esta se puede clasificar en IC aguda, subaguda
y crnica.
Los pacientes que presentan sntomas de IC por un tiem-
po se dice que tienen IC crnica, si estos sntomas se mantie-
nen sin cambios durante un mes se dice que presentan IC
estable, pero si esta se deteriora se suele clasificar al paciente
como descompensado, precisando normalmente hospitaliza-
cin y tratamiento intensivo.
La IC de nueva aparicin puede hacerlo de forma aguda,
por ejemplo tras un sndrome coronario agudo en el que los
sntomas se desarrollan rpidamente o ms larvadamente,
cursando de forma subaguda, en el que los sntomas se desa-

TABLA 1
Clasificacin de la insuficiencia cardaca

Segn FEVI IC-FEc IC-FEm IC-FEr

FEVI 50% FEVI 40-49% FEVI < 40%
Pptidos natriurticos elevados Pptidos natriurticos elevados
Al menos un criterio adicional Al menos un criterio adicional
1. Enfermedad estructural cardaca 1. Enfermedad estructural cardiaca
relevante (HVI o DAi) relevante (HVI o DAi)
2. Disfuncin diastlica 2. Disfuncin diastlica
Curso clnico Aguda Subaguda Crnica
Sntomas Izquierda Derecha
(congestin pulmonar) (congestin sistmica)
Gravedad sintomtica I II III IV
(clasificacin de la NYHA) Sin limitacin para la actividad Ligera limitacin para la actividad fsica. Marcada limitacin para la actividad Incapacidad para mantener
fsica. La actividad fsica normal no Cmodo en reposo pero la actividad fsica. Cmodo en reposo, si bien una actividad fsica sin
causa excesiva disnea, fatiga o fsica normal da como resultado una actividad fsica menor de lo normal da molestias
palpitaciones excesiva disnea, fatiga o palpitaciones como resultado una excesiva Puede haber sntomas en
disnea, fatiga o palpitaciones reposo
Gravedad sintomtica I II III IV
en el contexto del infarto Paciente sin signos ni sntomas Paciente con estertores o crepitantes Paciente con edema agudo de pulmn Pacientes en shock
(clasificacin de Killip) de insuficiencia cardaca izquierda hmedos, tercer ruido cardaco o cardiognico, hipotensin y
aumento de la presin venosa yugular evidencia de
vasoconstriccin perifrica
(oliguria, cianosis o
diaforesis)
DAi: dilatacin auricular izquierda; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; IC-FEc: insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin conservada;
IC-FEm: insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin en rango medio; IC-FEr: insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin reducida; NYHA: New York Heart Association.

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rrollan progresivamente en semanas o meses hasta el diag-
nstico (por ejemplo, en las miocardiopatas dilatadas). Tam-
bin pueden darse signos y sntomas de IC en pacientes con
enfermedad cardaca y recuperacin total posterior (por
ejemplo en el sndrome de Tako-Tsubo), cediendo los snto-
mas y la anomala estructural cardaca.
La mayora de estos trminos puede aplicarse al mismo
paciente en momentos distintos, dependiendo de la fase de la
enfermedad. Una buena proporcin de los sntomas va a de-
pender de la disfuncin en aumento de la precarga de uno de
los ventrculos, as en la IC izquierda habr congestin pul- tima dcada, siendo casi tres cuartas partes de este gasto en
monar con la consiguiente disnea, ortopnea, intolerancia al
decbito y disnea paroxstica nocturna, y en la IC derecha los
sntomas predominantes se deben a congestin venosa sist-
mica, produciendo edemas, aumento de la presin venosa
yugular, hepatomegalia, ascitis, etc.
La IC aguda que se produce en un infarto agudo de mio-
cardio se estratifica individualmente mediante la clasifica-
cin de Killip-Kimball. Esta permite establecer un pronsti-
co de la evolucin y la probabilidad de muerte a los 30 das
tras el suceso4 (tabla 1).
La clasificacin funcional de la New York Heart Association
(NYHA) (tabla 1) se ha empleado para describir la gravedad
de los sntomas y la intolerancia al ejercicio. Sin embargo, la
correlacin entre sntomas y parmetros de funcin de VI no afeccin de los vasos perifricos, la circulacin coronaria, el
es buena, ya que es una clasificacin subjetiva y frecuente-
mente en cortos periodos de tiempo puede haber cambios de
estamento, as los pacientes con sntomas de carcter leve
todava pueden presentar un riesgo absoluto relativamente
alto de hospitalizacin y muerte. Aunque la reproducibilidad
y la validez puedan ser un problema, la clasificacin funcio-
nal de la NYHA es un predictor independiente de mortali-
dad5. Esta clasificacin es ampliamente usada en la prctica
clnica para seleccionar a los pacientes en casi todos los ensa-
yos de tratamientos aleatorizados de la IC y para determinar
el tipo de tratamiento empleado.
Epidemiologa
La prevalencia de la IC en pases desarrollados se sita en
torno al 1-2% de la poblacin adulta; en cambio, en personas
mayores de 70 aos, esta llega a alcanzar el 10%6,7.
La incidencia global, sin ajustar por la edad, oscila entre
1 y 5 casos por ao y por cada 1.000 habitantes; esta aumen-
ta de forma marcada en los ancianos, habindose detectado
hasta 40 casos anuales por cada 1.000 en pacientes de ms de
75 aos8.
La IC-FEr parece tener un perfil epidemiolgico y etio-
lgico distinto que la IC-FEc. Los pacientes con IC-FEc son
de ms edad, sobre todo mujeres y ms frecuentemente con
antecedentes de hipertensin y fibrilacin auricular (FA),
mientras que la historia de infarto de miocardio es menos
frecuente en estos pacientes que en aquellos con IC-FEr9.
Las caractersticas de los pacientes con IC-FEm se encuen-
tran divididas entre los dos grupos previamente descritos, y
an no se conocen con claridad.
La incidencia de la IC parece estar disminuyendo pro-
gresivamente segn las ltimas tendencias temporales. Esta
INSUFICIENCIA CARDACA. GENERALIDADES
disminucin se debe, sobre todo, a la reduccin de pacientes
con IC-FEr, debido a diversas mejoras en intervenciones far-
macolgicas y no farmacolgicas en las ltimas dcadas.
Por otro lado, el consumo de recursos sanitarios atri-
buible a esta enfermedad es ingente. La IC ha sido causa
del 3-5% de los ingresos hospitalarios en nuestro medio,
y es la primera causa de hospitalizacin de mayores de
65 aos10. Se estima que un 2-3% del gasto sanitario en
pases desarrollados se destina a la IC, y no parece que
haya tendencia a la reduccin de ingresos por IC en la l-
atencin hospitalaria. Sin embargo, con la utilizacin de
diversos programas especficos de manejo extrahospitala-
rio de la IC, en los que la enfermera tiene un papel prota-
gonista, se ha mostrado ms eficiencia y reduccin de in-
gresos hospitalarios.
En cuanto a la etiologa de la IC, es diversa y vara entre
las diferentes regiones del mundo e incluso dentro de la mis-
ma regin. No hay una clasificacin determinada para las
diferentes causas de IC, y algunas categoras se superponen.
Muchos pacientes presentan enfermedades cardacas y no
cardacas que son responsables de la IC.
Las causas predisponentes etiolgicas son las alteraciones
estructurales, congnitas o adquiridas en las que existe una
pericardio, el miocardio, el endocardio o las vlvulas carda-
cas que produce una alteracin de la fisiologa normal del
corazn.
En la tabla 2 se muestran las principales etiologas de la
IC.
La identificacin y reconocimiento de las causas respon-
sables de IC es de especial importancia, ya que puede modi-
ficar el enfoque diagnstico, el uso de opciones teraputicas
especficas y la prevencin de la enfermedad, as como influir
en el pronstico. Por ello, no es aceptable conformarse con
un diagnstico inespecfico de IC en estos pacientes, sino
que debemos indagar en el tipo de cardiopata estructural, as
como los factores de riesgo que la han propiciado y, en su
caso, los factores desencadenantes de la descompensacin
aguda.
Las dos causas ms frecuentes de IC son la hipertensin
arterial (HTA) y la cardiopata isqumica. La enfermedad
arterial coronaria es la principal causa de IC. Es responsable
de un 50% de los casos de IC en Estados Unidos11 y de
aproximadamente dos tercios de los casos de IC-FEr, aunque
en muchos casos la hipertensin y la diabetes mellitus proba-
blemente sean factores contribuyentes.
En la prctica clnica sigue siendo un reto discernir entre
miocardiopatas hereditarias y adquiridas. En los pacientes
con diagnstico clnico definitivo de IC no se suelen emplear
pruebas de diagnstico gentico de forma sistemtica. ni-
camente est recomendado el asesoramiento gentico en pa-
cientes con miocardiopata hipertrfica, miocardiopata idio-
ptica o miocardiopata arritmognica del ventrculo
derecho, ya que en estas enfermedades pueden tener impli-
caciones clnicas. Avances en la tecnologa permiten una se-
cuenciacin de alto rendimiento y caracterizacin gentica a
un coste ms reducido, lo que ha hecho que se implementen
en el rea clnica.
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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)

TABLA 2
Etiologas de la insuficiencia cardaca

Enfermedad cardaca isqumica
Dao txico
Dao inmunomediado e inflamatorio
Infiltracin
Alteraciones metablicas
Alteraciones genticas
Hipertensin
Defectos estructurales de vlvula
o miocardio
Enfermedades pericrdicas
o endomiocrdicas
Estados de gasto elevado
Sobrecarga de volumen
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Miocardio enfermo
Cicatriz miocrdica
Aturdimiento/hibernacin miocrdica
Enfermedad arterial coronaria epicrdica
Microcirculacin coronaria anormal
Disfuncin endotelial
Abuso de sustancias txicas Alcohol, cocana, anfetaminas, esteroides anablicos
Metales pesados Cobre, hierro, plomo, cobalto
Medicacin Frmacos citostticos (antraciclinas), inmunomoduladores (anticuerpos
monoclonales, interferones), antidepresivos, antiarrtmicos, antiinflamatorios
no esteroideos, anestsicos
Radiacin
Relacionado con infeccin Bacteriana, vrica (VIH), fngica, espiroquetas, etc.
No relacionado con infeccin Miocarditis linfoctica/de clulas gigantes, enfermedades autoinmunitarias,
hipersensibilidad y miocarditis eosinoflica
Relacionada con enfermedad maligna Infiltraciones y metstasis directa
No relacionada con enfermedad maligna Amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, enfermedad de Pompe,
enfermedad de Fabry
Hormonales Enfermedades de tiroides y paratiroides, acromegalia, deficiencia de GH,
hipercortisolemia, enfermedad de Addison, diabetes, sndrome metablico,
feocromocitoma, etc.
Nutricionales Deficiencias en tiaminas, carnitina-L, selenio, hierro, fosfatos, calcio,
desnutricin compleja, obesidad
Diversas formas MCH,MCD, VI no compactado, MAVD, miocardiopata restrictiva, distrofias
musculares y laminopatas
Condiciones de carga anormales
Adquiridos Valvulopata mitral, artica, tricuspdea, pulmonar
Congnitos Comunicacin interauricular o interventricular, otros
Pericrdicas Pericarditis constrictiva. Derrame pericrdico
Endomiocrdicas SHE, FEM, fibroelastosis endomiocrdica
Anemia grave, sepsis, tirotoxicosis, enfermedad de Paget, fstula arteriovenosa, embarazo
Insuficiencia renal, sobrecarga de fluidos yatrognica
Arritmias
Arritmias auriculares y ventriculares
Disfunciones del nodo sinusal, alteraciones de la conduccin

Impacto en la calidad de vida. la percepcin de la calidad de vida relacionada con la salud

Supervivencia
La importancia de la IC como problema sanitario de prime-
ra magnitud en las sociedades occidentales no viene determi-
nada nicamente por las elevadas cifras de prevalencia e in-
cidencia sino por su elevada morbimortalidad. Adems, dado
su curso crnico, con frecuentes agudizaciones que a menu-
do requieren hospitalizacin, la IC es causa de un enorme
consumo de recursos humanos, tcnicos y econmicos.
Tambin produce una reduccin significativa de la cali-
dad de vida relacionada con la salud, especialmente en las
reas de funcionamiento fsico y vitalidad12. La falta de me-
jora en estos aspectos tras la hospitalizacin es un importan-
te predictor de reingreso y mortalidad13. Se encuentran dife-
rencias importantes en la percepcin de la calidad de vida en
funcin del sexo, la edad, la etnia y otros determinantes. Las
terapias farmacolgicas mejoran modestamente la percep-
cin de la calidad de vida, nicamente la terapia de resincro-
nizacin cardaca14 y algunos programas de manejo educa-
cional especfico extrahospitalario han demostrado mejorar
en la insuficiencia cardaca. Tambin el cuidado personal y el
ejercicio fsico pueden ayudar a mejorarla, aunque los resul-
tados de los estudios son contradictorios.
La estimacin del pronstico para la morbilidad, discapa-
cidad y muerte ayuda a los pacientes, sus familias y mdicos
a tomar decisiones sobre el tipo y la planificacin de los tra-
tamientos (especialmente las decisiones sobre una rpida
transicin a terapias avanzadas), adems de la planificacin
de los servicios sanitarios, sociales y recursos1.
La supervivencia media de los pacientes con grados avan-
zados de IC llega a ser menor, en muchos casos, que las de
varios tipos de cncer. Sin embargo, las tasas de mortalidad
son variables segn los estudios que se consulten, lo que re-
fleja, en parte, las diferencias en la gravedad de la enferme-
dad y en el tratamiento empleado.
La mortalidad a largo plazo de los pacientes con IC sigue
siendo insatisfactoria. Se calcula que hasta el 50% de los pa-
cientes con IC fallecer a los 5 aos del diagnstico15. Aun-
que la mortalidad ha mejorado en las ltimas dcadas gracias
a los avances en el tratamiento y su implementacin, esta
mejora es lenta16.

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En el estudio Framingham se comprob que la mortali-
dad a un ao en los pacientes en los que se diagnostica la IC
en el periodo de 1950 a 1969, comparado con los que se
diagnosticaron de 1990 a 1999 descendi del 30 al 28%, y la
mortalidad a 5 aos del 70 al 59%17.
Los ltimos datos europeos demuestran que las tasas de
mortalidad por todas las causas a los 12 meses de los pacien-
tes hospitalizados son del 17%, mientras que las de los pa-
cientes estables/ambulatorios son del 7%18.
La supervivencia es dependiente en gran manera de la
clase funcional. En los ensayos de los inhibidores de la enzi-
ma convertidora de angiotensina (IECA), para los pacientes
en el brazo de placebo la mortalidad a 1 ao fue del 52% en
pacientes en clase funcional III-IV y del 25% en pacientes en
clase funcional I-II19..
En cuanto a la hospitalizacin, la necesidad de esta es un
importante marcador de mal pronstico. El riesgo de fallecer
en pacientes que han necesitado una hospitalizacin se incre-
menta por tres. Las tasas de hospitalizacin de pacientes con
IC a 12 meses fueron del 44% para pacientes con ingreso
previo y del 32% para pacientes estables/ambulatorios18. En
pacientes con IC (hospitalizados o ambulatorios), la mayor
parte de las muertes se debi a causas cardiovasculares, la
primera de ellas la muerte sbita y tras ella el empeoramien-
to de la IC. La mortalidad por todas las causas suele ser ma-
yor en la IC-FEr que en la IC-FEc18.
En los ltimos aos se han desarrollado diferentes escalas
multivariables que se utilizan para calcular el pronstico y el
riesgo de distintos grupos de pacientes con IC. Incluso algu-
nas se encuentran disponibles como aplicaciones interactivas
en la red. Las escalas de riesgo multivariables pueden ayudar
a predecir la muerte de los pacientes con IC de forma mode-
rada, pero no son muy tiles para la prediccin de las hospi-
talizaciones por IC20.
Factores de riesgo
Muchas condiciones o comorbilidades estn asociadas con
un incremento de la propensin a padecer un defecto estruc-
tural o funcional cardaco que pueda condicionar IC. La co-
rrecta identificacin y tratamiento de estas condiciones pue-
de prevenir el inicio de esta enfermedad.
Hay una larga lista de factores de riesgo para desarrollar
IC, pero en esta revisin nos centraremos en los ms impor-
tantes.
Diabetes mellitus
La obesidad y la resistencia a la insulina son importantes fac-
tores de riesgo para desarrollar IC21. La presencia de diabetes
mellitus incrementa marcadamente el riesgo de desarrollar
IC en pacientes sin defecto estructural cardaco22, y adems
empeora el pronstico de los pacientes con IC establecida.
Hipertensin arterial
La HTA puede ser considerada como el factor de riesgo ms
importante para desarrollar IC. Los pacientes hipertensos
INSUFICIENCIA CARDACA. GENERALIDADES
tienen un riesgo sustancialmente ms elevado de desarrollar
IC que los pacientes normotensos23. Los niveles elevados de
presiones arteriales sistlicas y diastlicas son marcados fac-
tores de riesgo para el desarrollo de IC24. La incidencia de IC
es mayor en pacientes hipertensos, varones de edad avanzada
y aumenta con el tiempo de evolucin de la HTA. El trata-
miento a largo plazo de la presin arterial puede reducir el
riesgo de desarrollo de IC en un porcentaje elevado de hasta
el 50%25. Dado el gran nmero de pacientes hipertensos en
los pases desarrollados, las estrategias de control de la pre-
sin arterial son de vital importancia para reducir la inciden-
cia y prevalencia de IC.
Sndrome metablico
Se denomina sndrome metablico al conjunto de alteracio-
nes metablicas constituido por la obesidad de distribucin
central, la disminucin de las concentraciones del colesterol
unido a las lipoprotenas de alta densidad (c-HDL), la eleva-
cin de las concentraciones de triglicridos, el aumento de la
presin arterial y la hiperglucemia26. La prevalencia de esta
patologa es uno de los grandes problemas de salud pblica
del siglo XXI. El control de estas alteraciones disminuye el
riesgo de padecer IC.
Enfermedad ateroesclertica
Pacientes con enfermedad ateroesclertica conocida (coro-
naria, cerebral o perifrica) poseen ms riesgo de desarrollo
de IC. Los clnicos deben intentar controlar estos factores en
pacientes de acuerdo con las guas clnicas.
Adems de factores de riesgo, tambin se han identifica-
do mltiples marcadores pronsticos de hospitalizacin y
muerte por IC (tabla 3). El agravamiento gradual de los sig-
nos y sntomas de congestin, el deterioro de biomarcadores
como los pptidos natriurticos o los parmetros de funcin
renal, la necesidad creciente de diurticos o la intolerancia a
la medicacin para la insuficiencia cardaca son las caracters-
ticas distintivas del agravamiento y, por tanto, de un aumen-
to del riesgo para hospitalizacin o muerte por IC. Sin em-
bargo, su aplicacin clnica es limitada y la estratificacin
precisa del riesgo en esta enfermedad sigue siendo un reto.
Prevencin
La prevencin de la enfermedad cardiovascular en pacientes
con IC debe iniciarse lo antes posible y consistir en una es-
trategia integrada multifactorial27. La aparicin o desarrollo
de esta enfermedad se puede retrasar o prevenir mediante
intervenciones destinadas a modificar los factores de ries-
go de IC o el tratamiento de la disfuncin sistlica del VI
(tabla 4). Muchos estudios han demostrado que el control de
la HTA retrasa la manifestacin de la IC y algunos de ellos
incluso muestran que puede prolongar la vida28. Las ltimas
recomendaciones dan como objetivo control de la presin
arterial sistlica cifras por debajo de 120 mm Hg, en lugar de
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ENFERMEDADES CARDIOLGICAS (I)

TABLA 3
Marcadores pronsticos desfavorables de la insuficiencia cardaca

Datos demogrficos Edad avanzada, sexo masculino, estatus socioeconmico bajo

Gravedad de la IC Clase de la NYHA avanzada, mayor duracin de la IC, consumo pico de oxgeno reducido, curva pronunciada de VE-VCO2,
respiracin de Cheyne-Stokes, poca distancia recorrida en la prueba de 6 minutos de marcha, fuerza muscular disminuida,
mala calidad de vida
Estado clnico Frecuencia cardiaca alta en reposo, presin arterial baja, caractersticas clnicas de sobrecarga de fluidos (congestin
pulmonar y edema perifrico, dilatacin venosa yugular, hepatomegalia), caractersticas clnicas de hipoperfusin perifrica,
prdida de masa corporal, fragilidad
Remodelado miocrdico y gravedad de la disfuncin FEVI baja, dilatacin del VI, disfuncin diastlica del VI grave, presin de llenado del VI alta, regurgitacin mitral, estenosis
artica, hipertrofia del VI, dilatacin de la AI, disfuncin del VD, hipertensin pulmonar, disincrona, zona amplia de
hipocinesia o acinesia, QRS ancho, sospecha de inflamacin o infiltracin en RMC, isquemia inducible y mala calidad de las
pruebas de imagen
Biomarcadores de activacin neurohormonal Baja concentracin de sodio y alta de pptidos natriurticos, alta actividad de renina plasmtica, altas concentraciones de
aldosterona y catecolaminas, endotelina-1, adrenomedulina y vasopresina
Otros biomarcadores Marcadores de funcin renal, marcadores de inflamacin, marcadores de estrs cardaco, marcadores de dao cardaco,
marcadores metablicos, marcadores de colgeno, marcadores de disfuncin y/o dao orgnico
Pruebas genticas Ciertas mutaciones en miocardiopatas heredadas asociadas con riesgo alto de muerte sbita cardaca o rpida progresin
de la IC
Comorbilidades cardiovasculares Fibrilacin auricular, arritmia ventricular, enfermedad arterial coronaria no revascularizable, historia de ACV/AIT, enfermedad
arterial perifrica
Comorbilidades no cardiovasculares Diabetes mellitus, anemia, dficit de hierro, EPOC, insuficiencia renal, disfuncin heptica, apnea del sueo, disfuncin
cognitiva, depresin
Falta de adherencias Falta de adherencia al tratamiento recomendado para la IC
Complicaciones clnicas Hospitalizacin por IC, parada cardaca abortada, DAI
AI: aurcula izquierda; AIT: accidente isqumico transitorio; DAI: desfibrilador automtico implantable; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; NYHA: New York Heart Association; QRS: ondas Q, R y S (combinacin de 3 desviaciones); RMC: resonancia magntica cardiaca; VD: ventrculo derecho; VE-VCO2:
equivalente ventilatorio para el dixido de carbono; VI: ventrculo izquierdo.
Adaptada de Ponikowski P, et al1.

140 mm Hg en pacientes de alto riesgo cardiovascular, dis-
minuyendo significativamente la mortalidad y la tasa de hos-
pitalizaciones29.
Varios frmacos han demostrado utilidad en la preven-
cin de la IC. Antihipertensivos como los IECA, bloqueado-
res beta y antagonistas de los receptores de angiotensina de
tipo II (ARA II) son efectivos en este tipo de pacientes, sobre
todo en ancianos. En cuanto a los hipoglucemiantes orales,
recientemente empaglifozina, un inhibidor del cotransporta-
dor de sodio-glucosa de tipo 2, ha obtenido resultados posi-
tivos con disminucin del nmero de ingresos hospitalarios
y mortalidad en pacientes con diabetes mellitus tipo 230.
Respecto a las estatinas, tambin hay pruebas razonables
de que retrasan la aparicin de IC, adems de reducir la tasa de
complicaciones cardiovasculares y la mortalidad.
Los IECA tambin han obtenido resultados positivos en
pacientes con FEVI reducida por cualquier causa, disminu-
yendo el riesgo de hospitalizacin por IC. En pacientes con
infarto de miocardio y FEVI severamente deprimida han
demostrado junto con los bloqueadores beta y los antagonis-
tas de receptores mineralocorticoideos una reduccin del
ingreso por IC y de la mortalidad31.
Respecto a los hbitos de vida, el tabaco est relacionado
con varias enfermedades cardiovasculares y, aunque no se ha

TABLA 4
Recomendaciones para prevenir la aparicin de insuficiencia cardaca manifiesta o retrasar los sntomas

Recomendaciones
Se recomienda tratar la hipertensin para prevenir o retrasar la aparicin de IC y prologar la vida I A
Se recomienda el tratamiento con estatinas para pacientes con alto riesgo o EAC confirmada, en presencia o ausencia de disfuncin sistlica de VI I A
Se recomienda el asesoramiento y el tratamiento para dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol de fumadores y personas que consumen alcohol en exceso, a I C
efectos de prevenir o retrasar la aparicin de la IC y prolongar la vida
Se debe considerar el tratamiento de otros factores de riesgo (como obesidad, diabetes) para prevenir o retrasar la aparicin de la IC IIa C
Se debe considerar el tratamiento con empagliflozina para pacientes con diabetes de tipo 2 para prevenir o retrasar la aparicin de la IC y prolongar la vida IIa B
Se recomienda el tratamiento con IECA para pacientes con disfuncin sistlica del VI asintomtica e historia de infarto de miocardio para prevenir o retrasar la I A
aparicin de la IC y prolongar la vida
Se recomienda el tratamiento con IECA para pacientes con disfuncin sistlica del VI asintomtica sin historia de infarto de miocardio para prevenir o retrasar la I B
aparicin de la IC y prolongar la vida
Se debe considerar el tratamiento con IECA para pacientes con EAC estable, aunque no tengan disfuncin sistlica del VI para prevenir o retrasar la aparicin de la IIa A
IC
Se recomiendan los bloqueadores beta para pacientes con disfuncin sistlica del VI asintomtica e historia de infarto de miocardio para prevenir o retrasar la I B
aparicin de la IC y prolongar la vida
Se recomienda implantar DAI para prevenir la muerte sbita y prolongar la vida de los pacientes I B
1. Con disfuncin sistlica del VI asintomtica (FEVI 30%) de origen isqumico, tras un mnimo de 40 das desde el infarto agudo de miocardio
2. Con miocardiopata dilatada asintomtica de origen no isqumico (FEVI 30%) que reciben TMO
DAI: desfibrilador automtico implantable; EAC: enfermedad arterial coronaria; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo; IC: insuficiencia cardiaca; IECA: inhibidor de la enzima de conversin
de la angiotensina; TMO: tratamiento mdico ptimo; VI: ventrculo izquierdo.
a: clase de recomendacin.
b: nivel de evidencia.
Tomada de Ponikowski P, et al32.

2090 Medicine. 2017;12(35):2085-91

 INSUFICIENCIA CARDACA. GENERALIDADES

demostrado que su cese disminuya el riesgo de IC, parece

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lgico que esta medida sea recomendable. La ingesta de al-
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Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
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que para esta investigacin no se han realizado experimentos Ohio, 1991 to 1997. Am Heart J. 2003;146:258.
en seres humanos ni en animales.
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este artculo no aparecen datos de pacientes. and 1-year follow-up results of the Heart Failure Pilot Survey (ESC-HF
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Derecho a la privacidad y consentimiento informado.

19. CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in
severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandi-
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos navian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS
Trial Study Group. N Engl J Med. 1987;316:1429.
de pacientes.

20. r Pocock SJ, Ariti CA, McMurray JJV, Maggioni A, Kber L, Squire
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Conflicto de intereses
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Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

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