You are on page 1of 2

KARTU BEROBAT

No.
RM

Nama Pasien : Tanggal Lahir

Agama : Pekerjaan : No telepon

Status pernikahan : Kewarganegaraan : Jaminana Kesehatan

Jenis :
Alamat : Umum

Kelurahan/Desa : Asuransi
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : JKN
Propinsi :
No. Kepesertaan :

Tanggal Poli Anamnesis Diagnosis Rencana Terapi Paraf


Tanggal Poli Anamnesis Diagnosis Rencana Terapi Paraf

You might also like