Universidade de So Paulo

Biblioteca Digital da Produo Intelectual - BDPI

Hospital Universitrio - HU Livros e Captulos de Livros - HU

2014

Triagem e avaliao nutricional em adultos

CARUSO, L. Triagem e avaliao nutricional em adultos. In: CARUSO, L.; SOUSA, A. B. (Org.).
Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da
Universidade de So Paulo - HU/USP. So Paulo: Hospital Universitrio da Universidade de So
Paulo, 2014. p. 15-21.
http://www.producao.usp.br/handle/BDPI/46776

Downloaded from: Biblioteca Digital da Produo Intelectual - BDPI, Universidade de So Paulo

 Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo
Av. Prof. Lineu Prestes, 2565.
Cidade Universitria. Butant.
CEP 05508-900. So Paulo - SP
Telefone (11) 3091-9357.
Fax (11) 3091-9353.
Esta obra est disponvel em: www.hu.usp.br/emtn-manual

2014 Todos os direitos desta edio so reservados aos autores

Manual da equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio

da Universidade de So Paulo HU/USP / Lcia Caruso e Altamir Benedito de Sousa
(organizadores) ; Altamir Benedito de Sousa ... [et al.]. So Paulo: Hospital Universitrio
da Universidade de So Paulo; So Carlos, Editora Cubo, 2014.

132 p.

ISBN 978-85-60064-53-3

1. Terapia nutricional. 2. Nutrio enteral. 3. Nutrio parenteral. 4. Protocolos/preveno

& controle. 5. Planejamento de assistncia ao paciente. I.Caruso, Lcia, org. II.Sousa,
Altamir Benedito de, org. III. Ttulo

CDD 610

Capa, projeto grfico, diagramao e normalizao

AGRADECIMENTOS

bibliotecria Maria Alice de Frana Rangel Rebello,

Diretora Tcnica do Servio de Biblioteca e Documentao
Cientfica, pela colaborao na organizao da bibliografia.
AUTORES

Altamir Benedito de Sousa

Farmacutico-bioqumico pela Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo (FCF/USP). Mestre
e Doutor em Cincias, rea de concentrao Farmacologia e Toxicologia, pela USP. Ps-doutorado em Farmacocintica
pela Universidade de So Paulo. Especialista em Nutrio Clnica Humana pelo Grupo de Apoio de Nutrio Enteral
e Parenteral (GANEP), em Farmcia Clnica pela Faculdade de Cincias Qumicas y Farmacuticas da Universidad de
Chile e em Biotica Aplicada s Pesquisas Envolvendo Seres Humanos pela Escola Nacional de Sade Pblica Sergio
Arouca/Fiocruz . Farmacutico do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo. Professor convidado do Curso
de Graduao da FCF/USP e de ps-graduao do Instituto Racine.

Andra Maria Cordeiro Ventura

Mdica especialista em Pediatria e Medicina Intensiva Peditrica. Mestre em Medicina pela Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo. Especialista em Nutrio Clnica pelo Grupo de Apoio Nutrio Enteral e Parenteral
(GANEP). Mdica da Unidade de Terapia Intensiva Peditrica doHospital Universitrio da Universidade de So Paulo.
Coordenadora Clnica (Pediatria) da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitrio da
Universidade de So Paulo.

Cristina Akiko Takagi

Farmacutica-bioqumica pela Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo. Especialista em
FarmciaHospitalarpela Universidade daCidadede Nagoya (Japo). Especialista em Nutrio Parenteral e Enteral
pela Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral. Farmacutica clnica da Unidade de Terapia Intensiva do
Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.

Dbora Regina Guedes

Enfermeira pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Aprimoramento em Enfermagem em Terapia
Intensiva pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Enfermeira Gerontologista
pela Universidade de So Paulo. Enfermeira da Unidade de Clnica Cirrgica do Hospital Universitrio da Universidade
de So Paulo.

Fabiana Pereira das Chagas

Enfermeira Mestre em Gerenciamento em Enfermagem e em Sade pela Escola de Enfermagem Universidade de So
Paulo, especialista em Insuficincia Respiratria e Cardiopulmonar em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Enfermeira,
chefe de seo da UTI Peditrica e Neonatal do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.

Fernanda R. Biz Silva

Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Nefrologia e Administrao de Servios de Sade. Enfermeira da Clnica
Mdica do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.
Gabriel Alberto Brasil Ventura
Mdico graduado em Medicina pela Universit de Paris V Facult de Medecine Cochin Port-Royal. Especialista em
Pediatria Facult de Medecine Necker Enfants Malades. Especialista em Neonatologia Maternit Port-Royal. Doutor
em Medicina pela Universit de Paris V Ren Descartes. Doutor em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica
da Universidade de So Paulo. Mdico assistente da Diviso de Clnica Peditrica Equipe do Berrio do Hospital
Universitrio da Universidade de So Paulo.

Karina Elena Bernardis Bhler

Fonoaudiloga Doutora em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Fonoaudiloga e
Coordenadora tcnica do Curso de Especializao em Disfagia Infantil do Hospital Universitrio da Universidade de
So Paulo.

Karin Emilia Rogenski

Enfermeira doutoranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Enfermeira
Estomaterapeuta da Unidade de Pediatria do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.

Karina Sichieri
Enfermeira. Especialista em Terapia Intensiva e Economia em Sade. Mestre em Cincias. Enfermeira, chefe de seo
da UTI de adulto (2010-2013), chefe do Servio de Ensino e Qualidade do Departamento de Enfermagem do Hospital
Universitrio da Universidade de So Paulo.

Lcia Caruso
Nutricionista. Mestre em Nutrio Humana Aplicada Faculdade de Cincias Farmacuticas/USP. Especialista em
Nutrio Clnica Faculdades Integradas So Camilo SP. Especialista em Nutrio Enteral e Parenteral Sociedade
Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral. Nutricionista (Unidade de Terapia Intensiva adulto) e Coordenadora do
Programa de Aprimoramento Profissional em Nutrio Hospitalar da Diviso de Nutrio e Diettica. Coordenadora
tcnica da Equipe de Terapia Nutricional do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo. Docente do Centro
Universitrio So Camilo So Paulo.

Lucas Fernandes de Oliveira

Mdico especialista em Medicina Intensiva pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Mdico diarista da
Unidade de Terapia Intensiva Adulto (UTI) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo. Coordenador
clnico (Adulto) da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do Hospital Universitrio da Universidade de So
Paulo. Mdico plantonista da UTI Adulto do Hospital A. C. Camargo Cncer Center.

Maki Hirose
Mdico graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Residncia em Pediatria pela FMUSP.
Pediatra da Diviso de Clnica Peditrica do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.

Milena Vaz Bonini

Fonoaudiloga. Mestre em Cincias pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Fonoaudiloga do
Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo. Preceptora da Residncia Multiprofissional em Promoo
Sade e Cuidado na Ateno Hospitalar rea Adulto e Idoso da Universidade de So Paulo.

Ngila Raquel Teixeira Damasceno

Professora associada da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo vinculada ao Departamento de
Nutrio. Mestre e Doutora em Cincia dos Alimentos (Faculdade de Cincias Farmacuticas Universidade de So
Paulo). Ps-doutorado em Imunologia (Universidade de So Paulo) e Nutrio e Endocrinologia (Universidade de
Barcelona, Espanha). Diretora da Diviso de Nutrio e Diettica do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.

Noemi Marisa Brunet Rogenski

Enfermeira estomaterapeuta. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem Universidade de So Paulo.
Diretora da Diviso de Enfermagem Cirrgica do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.
Rosana Santiago Costa Vilarinho
Enfermeira estomaterapeuta da Unidade de Hospital Dia do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.

Sandra Cristina Brassica

Farmacutica e Bioqumica graduada pela Universidade Paulista. Mestre em Cincias Farmacuticas pela Universidade
de So Paulo. Farmacutica clnica da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, cuidados intermedirios e maternidade
do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.

Selma Lopes Betta Ragazzi

Mdica. Mestre em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Responsvel pela Enfermaria
de Pediatria da Diviso de Clnica Peditrica do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.

Silvana Cordelini
Nutricionista graduada pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Mestre em Nutrio Humana
Aplicada pela Faculdade de Cincias Farmacuticas da Universidade de So Paulo, atuando em Nutrio Materno
Infantil. Nutricionista na rea clnica do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo.

Soraia Covelo Goulart

Nutricionista. Especialista em Controle de Qualidade em Servios de Alimentao e Nutrio pelas Faculdades
Integradas de So Paulo. Nutricionista-chefe do Servio de Nutrio Clnica da Diviso de Nutrio e Diettica do
Hospital Universitrioda Universidade de So Paulo.
SUMRIO

PREFCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Ngila Raquel Teixeira Damasceno

INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Lcia Caruso, Soraia Covelo Goulart

CAPTULO 1

TRIAGEM E AVALIAO NUTRICIONAL EM ADULTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Lcia Caruso

CAPTULO 2

CLCULOS NUTRICIONAIS EM ADULTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Lcia Caruso, Soraia Covelo Goulart, Ngila Raquel Teixeira Damasceno

CAPTULO 3

TRIAGEM E AVALIAO NUTRICIONAL EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Silvana Cordelini

CAPTULO 4

CLCULOS NUTRICIONAIS EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Silvana Cordelini

CAPTULO 5

SNDROME DE REALIMENTAO NO ADULTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Lcia Caruso, Lucas Fernandes de Oliveira, Altamir Benedito de Sousa

CAPTULO 6

SNDROME DE REALIMENTAO EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Maki Hirose, Selma Lopes Betta Ragazzi
CAPTULO 7
NUTRIO ENTERAL: ASPECTOS GERAIS NO ADULTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Lcia Caruso, Lucas Oliveira, Fabiana Pereira das Chagas, Fernanda R. Biz Silva

CAPTULO 8
NUTRIO ENTERAL: ASPECTOS GERAIS EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Silvana Cordelini, Soraia Covelo Goulart

CAPTULO 9
NUTRIO NO PERODO NEONATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Gabriel Alberto Brasil Ventura

CAPTULO 10
CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM SONDAS NASOENTERAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Fernanda Rodrigues Biz Silva, Karina Sichieri, Dbora Regina Guedes, Fabiana Pereira das Chagas

CAPTULO 11
GASTROSTOMIA (GTT): ASPECTOS GERAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Karin Emilia Rogenski, Noemi Marisa Brunet Rogenski, Rosana Santiago Vilarinho, Karina Sichieri,
Fabiana Pereira das Chagas, Fernanda Rodrigues Biz Silva, Dbora Regina Guedes

CAPTULO 12
FONOAUDIOLOGIA EM TERAPIA NUTRICIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Milena Vaz Bonini, Karina Elena Bernardis Bhler

CAPTULO 13
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL: ASPECTOS GERAIS EM ADULTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Lcia Caruso, Lucas Fernandes de Oliveira, Altamir Benedito de Sousa

CAPTULO 14
TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL: ASPECTOS GERAIS EM PEDIATRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Andra Maria Cordeiro Ventura

CAPTULO 15
ASPECTOS FARMACOLGICOS EM TERAPIA NUTRICIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Altamir Benedito de Sousa, Cristina Akiko Takagi, Sandra Cristina Brassica

CAPTULO 16
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA NUTRIO PARENTERAL (NP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Fabiana Pereira das Chagas, Karina Sichieri, Fernanda Rodrigues Biz Silva, Dbora Regina Guedes

CAPTULO 17
INDICADORES DE QUALIDADE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Lcia Caruso
PREFCIO
Dra. Ngila Raquel Teixeira Damasceno
Profa Assoc. do Departamento de Nutrio (HNT-FSP-USP)
Diretora da Diviso de Nutrio e Diettica (DND-HU-USP)
Cada vez mais os profissionais da rea de sade
entendem a importncia da multidisciplinaridade como
instrumento capaz de identificar as necessidades dos
pacientes e permitir uma viso assistencial mais integrada
e efetiva.
Com a publicao da Portaria MS/SNVS n 272, de
8 abril de 1998, que aprovou o Regulamento Tcnico
sobre os requisitos mnimos exigidos para a Terapia de
Nutrio Parenteral, seguida da Portaria n 337, de 14 de
abril de 1999, esta revogada pela Resoluo da Diretoria
Colegiada da ANVISA RDC n 63, de 6 de julho de 2000,
que fixou os requisitos mnimos exigidos para a Terapia
de Nutrio Enteral, houve o reconhecimento da Nutrio
dentro do contexto da assistncia ao paciente. A partir
dessas leis, definiu-se que a Equipe Multiprofissional
de Terapia Nutricional (EMTN) seria um grupo formal e,
obrigatoriamente, constitudo de pelo menos um profis-
sional mdico, farmacutico, enfermeiro e nutricionista,
habilitados e com treinamento especfico para a prtica
da terapia nutricional.
Com essas definies, nos ltimos anos a Nutrio
passou a ser um importante elo entre profissionais de
sade e pacientes peditricos e adultos, servindo de base
e estmulo para a formao das Equipes Multidisciplinares
de Terapia Nutricional (EMTN) em diversos hospitais do
Brasil.
Em 2005, por meio das Portarias 131 e 343 da Agncia
Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) estabeleceu-se
no mbito do Sistema nico de Sade (SUS) a organizao
e implantao da assistncia de alta complexidade em
terapia nutricional. Essas portarias reconheceram a
necessidade da existncia da EMTN, destacando que a
inexistncia dessa equipe seria um impeditivo para a
execuo da terapia nutricional.
Tendo por base esses marcos histricos, a EMTN do
Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo (HU-
USP) criada em 2006 tem como membros profissionais
mdicos, enfermeiros, farmacuticos, fonoaudilogos
e nutricionistas, exercendo a multidisciplinaridade no
mbito da Nutrio nas unidades de enfermaria e terapia
intensiva peditrica e de adultos.
A 1 edio do Manual da Equipe Multidisciplinar de
Terapia Nutricional (EMTN) do HU-USP nasce na forma
de um e-book, seguindo a concepo de ensino que tem
orientado todas as atividades do hospital. Sob essa forma
de apresentao, profissionais, residentes, internos e estu-
dantes dos diversos cursos da rea de sade, que tm o
hospital como plataforma de ensino, podero acessar, de
modo rpido e fcil, conceitos, diretrizes e protocolos roti-
neiramente utilizados e aprovados na prtica assistencial.
Esse e-book como instrumento de ensino visa no
somente contribuir para a formao dos profissionais
da rea de sade da USP, mas ter acesso livre ao pblico
externo. A deciso dos autores de seguir a trajetria
das mais renomadas editoras cientficas internacionais
baseia-se no conceito de universalidade e excelncia do
conhecimento amplamente estimulados pela Universidade
de So Paulo.
Conceitualmente, os captulos do Manual esto dis-
tribudos em suporte nutricional peditrico e do adulto,
onde os captulos de triagem nutricional, clculo das
necessidades nutricionais e sndrome de realimentao
introduzem conceitos e procedimentos fundamentais ao
adequado planejamento da assistncia nutricional.
Quanto as vias de acesso ao suporte nutricional, o
Manual apresenta informaes gerais sobre a Terapia
Nutricional Enteral (TNE) e Terapia Nutricional Parenteral
(TNP) e, especficas, onde as gastrostomias, os cuidados
de enfermagem com a sonda e o papel da fonoaudiologia
na terapia nutricional so destacados de forma objetiva
e prtica. Particularmente na TNP so destacados os cui-
dados farmacolgicos e de enfermagem com a adminis-
trao, interaes frmaco-nutrientes e monitoramento
do suporte nutricional parenteral.
11
 O Manual termina apresentando um captulo de
Indicadores Nutricionais, onde metas calricas e pro-
teicas, horas de jejum, frequncia de diarreia e recupe-
rao da ingesto oral so rotineiramente aplicados no
monitoramento de pacientes mais crticos. A evoluo
positiva desses indicadores traduz a eficincia do trabalho
multidisciplinar realizado pela EMTN do HU-USP, assim
12Prefcio
como permite a reviso permanente dos procedimentos
de terapia nutricional.
Por fim, parabenizo os profissionais da rea de sade
pela oportunidade de usufrurem desse Manual na
sua prtica clnica, assim como os pacientes, que tero
seu suporte nutricional introduzido de modo precoce,
seguindo diretrizes atualizadas, testadas e aprovadas pela
EMTN do HU-USP.
INTRODUO
Lcia Caruso, Soraia Covelo Goulart
No Hospital Universitrio da USP, a instituio da Equipe
Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) foi sugerida
pelo Servio de Nutrio e Diettica, atualmente Diviso
de Nutrio e Diettica (DND), para o plano de metas de
2003, mas foi s em 2006 que foi legitimada pela Portaria
542, emitida pelo superintendente, Prof. Dr. Paulo Andrade
Lotufo. Desde ento, diversos profissionais j integraram
essa equipe, que atualmente tem a composio relacionada
no final desta introduo.
As atividades iniciais da EMTN incluram a padroni-
zao de condutas relacionadas Terapia Nutricional
Enteral (NE) e Parenteral (NP). Em 2005, antes mesmo
da publicao da portaria que oficializou a equipe, foi
implantado o uso do sistema fechado para a administrao
da Nutrio Enteral, assim como foram desenvolvidos
protocolos de introduo e progresso da velocidade de
infuso para os pacientes internados na Unidade de Terapia
Intensiva de adultos. Posteriormente, esses protocolos
foram adaptados e implantados tambm para os pacientes
internados nas clnicas peditrica, cirrgica, mdica e no
pronto-socorro.
Em relao Nutrio Parenteral, desde 1982 o Servio
de Farmcia manipulava a NP em mdulo de fluxo laminar
e realizava os controles fsico-qumico e microbiolgico
dela. Aps a promulgao da Portaria 272/MS, essa ins-
tituio terceirizou a aquisio da NP, baseando-se nas
visitas tcnicas das empresas para definir as condies do
edital de aquisio.
Assim que instituda, o objetivo da EMTN foi seguir as
determinaes da Resoluo 63 (ANVISA, 2000), que dispe
sobre as atividades dessa equipe, mesmo considerando que
todos os profissionais desenvolvem atividades em seu setor,
alm de integrarem a EMTN.
importante considerar que o Hospital Universitrio
tem como misso assistncia, ensino e pesquisa e que desde
sua fundao sempre preocupou-se com o atendimento
humanizado. Talvez essa seja uma das razes pelas quais
todos os profissionais sempre se preocuparam em exercer
a interdisciplinaridade, mesmo antes das discusses sobre
sua importncia. Isso favoreceu o empenho de todos os
integrantes da EMTN.
Desde 2005 vem sendo criado um banco com dados
sobre o acompanhamento dos pacientes que recebem
terapia nutricional por via enteral e parenteral na UTI
adultos. Essa rdua tarefa s foi possvel graas ao projeto
de pesquisa que incluiu os alunos do Aprimoramento
em Nutrio Hospitalar, o que possibilitou a aplicao de
indicadores de qualidade (IQ), originando-se da vrias
publicaes. Tambm foram levantados dados e aplicados
IQ na UTI peditrica. A anlise desses indicadores favorece
a discusso sobre estratgias para melhoria contnua da
assistncia prestada.
Com a inteno de sistematizar a assistncia, a EMTN
reuniu neste manual condutas padronizadas em relao
nutrio enteral e parenteral, visando divulg-las e
constituir material de consulta ou de apoio para todos
profissionais e alunos dos diferentes cursos e programas
existentes no HU, assim como para o pblico externo.
Cabe considerar que se trata de um processo dinmico e
que essencial explicitar o agradecimento a todos que j
integraram a equipe.
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA
NUTRICIONAL HU USP (DEZEMBRO DE 2013)
Coordenadora Tcnica
Nutric. Lcia Caruso DND
Coordenadores Clnicos
Dra. Andrea Maria Cordeiro Gomes Ventura DCP
Dr. Lucas Fernandes de Oliveira DCM/UTI
Nutric. Soraia Covelo Goulart DND
Nutric. Silvana Cordelini DND
Enfa. Karina Sichieri DE/UTI Adulto
Farm. Altamir Benedito de Sousa SF
Farm. Cristina Akiko Takagi SF
Profa. Dra. Isabela Judith Martins Benseor DCM/CPC
Fonoaud. Milena Bonini DM
Enfa. Fabiana Pereira das Chagas DE/UTI Peditrica
Enfa. Fernanda R. Biz Silva DE/ Cl. Md.
Enfa. Dbora Guedes DCC
Profa. Dra. Ngila Raquel Teixeira Damasceno DND
13
CAPTULO

1
TRIAGEM E AVALIAO
NUTRICIONAL EM ADULTOS
Lcia Caruso

A avaliao nutricional definida como uma abor- 1. TRIAGEM NUTRICIONAL

dagem abrangente para diagnosticar problemas nutri-
cionais, utilizando a combinao das histrias mdica,
nutricional e medicamentosa, exame fsico, medidas
antropomtricas e anlises laboratoriais (ADA, 1994).
Ainda, inclui a organizao e anlise das informaes por
um profissional habilitado.
Esse procedimento realizado a partir de mtodos que
analisam os compartimentos corporais e as alteraes
causadas pela desnutrio. Inclui tambm a avaliao
metablica, que a anlise da funo dos rgos, bus-
cando a determinao das alteraes relacionadas perda
de massa magra e de outros compartimentos corporais,
bem como da resposta metablica interveno nutri-
cional (ADA, 1994).
uma atividade complexa e que requer tcnicas e
equipamentos especficos, sendo que, de acordo com a
Resoluo 63 (Ministrio da Sade-BR, 2000), que revogou
a Portaria 337 (Ministrio da Sade-BR, 1999) e que esta-
belece a Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional,
compete ao nutricionista, como membro efetivo dessa
equipe, realizar a avaliao do estado nutricional do
paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos
e objetivos, com base em protocolo preestabelecido, de
forma a identificar o risco ou a deficincia nutricional.
Cabe ressaltar que no objetivo deste captulo
abordar as tcnicas e aplicao desses parmetros. O
leitor interessado dever recorrer literatura especfica.
Definio
Segundo a American Dietetic Association (ADA,1994), a
triagem nutricional o processo que identifica pacientes
em risco nutricional, que devem ser encaminhados para
uma avaliao nutricional mais detalhada.
Objetivo
conhecer o mais precocemente possvel fatores
que podem ser alterados a partir do estabelecimento de
uma estratgia de interveno nutricional, seja essa por
via oral, enteral ou parenteral, visando a reabilitao
(Hensrud, 1999). Ao mesmo tempo, a triagem permite a
melhora na perspectiva de alta hospitalar, em virtude de
aes que procuram prevenir complicaes decorrentes
de fatores nutricionais (Kondrupetal. 2003).
Triagem de adultos no HU
Para os pacientes adultos internados nas clnicas
mdica e cirrgica aplica-se o questionrio proposto por
Fergusonetal. (1999), descrito na Tabela 1, que baseado
na observao de trs caractersticas: perda no inten-
cional de peso, quantidade perdida e alteraes de apetite,
conferindo pontuao que ao final deve ser somada para
interpretao do resultado.

15
Tabela 1: Descrio do Malnutrition Screening Tool (MST)
Questionrio
Pergunta
Voc vem perdendo peso, mesmo sem querer?
( ) No
( ) Sim
( ) No sabe
Se sim, quanto peso em kg voc perdeu?
( ) 1 a 5 kg
( ) 6 a 10 kg
( ) 11 a 15 kg
( ) > 15 kg
Voc vem se alimentando mal porque seu apetite
diminuiu?
( ) No
( ) Sim
Somatria total do Escore _______
Interpretao: Score total 2 indica que o
paciente encontra-se em risco nutricional
Fonte: adaptado de Fergusonetal. 1999
A partir do resultado da triagem nutricional e levando
em conta a condio clnica, possvel estabelecer o nvel
de assistncia nutricional, que pode ser descrito resumi-
damente como:
Primrio: Paciente no apresenta risco nutricional e
no requer terapia nutricional especfica;
Secundrio: Paciente com risco nutricional mediano
ou que apresenta condio clnica que implica em
determinada alterao diettica;
Tercirio: Paciente com alto risco nutricional e com
necessidade de terapia nutricional especfica.
O estabelecimento do nvel de assistncia permite
a sistematizao do atendimento nutricional de forma
a priorizar o acompanhamento de pacientes em risco
nutricional.
2. AVALIAO NUTRICIONAL
A avaliao nutricional pode ser realizada de forma
subjetiva ou objetiva, conforme abordado a seguir.
16 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
2.1. Avaliao Nutricional Subjetiva
A Avaliao Nutricional Subjetiva (ANS) foi proposta
por Detskyetal. em 1984. Trata-se de um questionrio que
Escore
considera alteraes da composio corporal (perda de
peso, reduo de massa gordurosa e muscular e presena
de edema); alteraes na ingesto alimentar e no padro
0
2
de dieta; funo gastrointestinal (nuseas, vmitos,
2 diarreia e anorexia); demanda metablica associada ao
diagnstico; e, tambm, alteraes da capacidade fun-
cional do paciente.
1 Permite um diagnstico nutricional mais rpido e sub-
2 jetivo. Na Tabela 2 est descrito o questionrio adaptado
3 que utilizado no Hospital Universitrio, o qual agrega
4 algumas outras informaes e baseado na proposta de
Garavel (Waitzberg e Ferrini, 1995), cujo diagnstico final
obtido a partir da somatria dos pontos conferidos a
cada etapa.
0
1 Esse mtodo tem a vantagem de ser simples, ter baixo
custo, no ser invasivo e poder ser realizado beira do
leito. Por ser subjetivo, a desvantagem apontada que
sua preciso depende da experincia do observador e,
por isso, o treinamento anterior execuo funda-
mental. A avaliao subjetiva permite o conhecimento
do estado nutricional prvio para aqueles pacientes que
no contaram com um diagnstico nutricional anterior
admisso, sendo de grande valia para o direcionamento
da terapia nutricional, bem como da necessidade da rea-
lizao da avaliao objetiva.
A rotina do Servio de Nutrio Clnica aplicar a ANS
nos pacientes cuja triagem nutricional foi positiva, isto
2, indicando risco (Tabela 1).
2.2. Avaliao Nutricional Objetiva
Neste item so abordados alguns dos principais
parmetros utilizados na avaliao nutricional objetiva,
lembrando que o leitor interessado dever recorrer
literatura especfica.
Nessa avaliao essencial levar em conta alguns
conceitos atuais. Em virtude do reconhecimento da contri-
buio do estado inflamatrio no processo de desnutrio,
a caquexia tem sido caracterizada como um processo pr-
-inflamatrio sistmico, associado a anorexia e alteraes
metablicas, como a resistncia a insulina e protelise
(Jensenetal. 2009). Neste contexto, para o diagnstico das
sndromes de m nutrio no adulto, sugere-se que o pro-
cesso inflamatrio seja considerado, conforme o Figura 1.
Tabela 2: Formulrio da Avaliao Nutricional Subjetiva Global utilizado no Hospital Universitrio

A Anamnese

1. Peso corpreo
Altura _______ IMC _______
[1] Mudou nos ltimos seis meses ( ) Sim ( ) No
[1] Continua perdendo atualmente ( ) Sim ( ) No
Peso atual _______ Kg Peso habitual _______ Kg
Perda de peso (PP) _______ % [2] se>10% ( ) Em quanto tempo? _______
[1] se<10% ( )
Total parcial de pontos _______

2. Dieta
(1) Mudana de dieta ( ) Sim ( ) No
A mudana foi para:
[1] ( ) Dieta hipocalrica
[2] ( ) Dieta pastosa hipocalrica
[2] ( ) Dieta lquida > 15 dias ou soluo de infuso intravenosa > 5 dias
[3] ( ) Jejum > 5 dias
[2] ( ) Mudana persistente > 30 dias
Total parcial de pontos _______

3. Sintomas gastrointestinais (persistem por mais que duas semanas)

[1] ( ) Disfagia e/ou odinofagia
[1] ( ) Nuseas
[1] ( ) Vmitos
[1] ( ) Diarria
[2] ( ) Anorexia, distenso abdominal, dor abdominal
Total parcial de pontos _______

4. Capacidade funcional fsica (por mais de duas semanas)

[1] ( ) Abaixo do normal
[2] ( ) Acamado
5. Diagnstico
[1] ( ) Baixo estresse
[2] ( ) Moderado estresse
[3] ( ) Alto estresse
B- Exame Fsico

(0) Normal
(+1) Leve ou moderadamente depletado
(+2) Gravemente depletado
( ) Perda gordura subcutnea (trceps, trax)
( ) Msculo estriado
( ) Edema sacral
( ) Ascite
( ) Edema tornozelo
Total parcial de pontos _______

Somatria do total parcial de pontos _______

C Categorias da ANSG

No desnutrido Desnutrido moderado Desnutrido grave

< 17 pontos 17 22 > 22 pontos

Captulo 1 - Triagem e Avaliao Nutricional em Adultos 17

 Figura 1: Diagnstico das Sndromes de M Nutrio no Adulto
fundamental que o nutricionista esteja atento a
esse processo ao definir o diagnstico nutricional, assim
como para o estabelecimento da terapia nutricional.
Esses pacientes apresentam alto risco para sndrome de
realimentao, tema que ser abordado em outro tpico.
Segundo o Consenso Brasileiro de Caquexia e Anorexia
(2012), em algumas situaes os pacientes podem estar em
um grau to avanado de subnutrio que a recuperao
talvez seja invivel quando h caquexia refratria, ou seja,
no responsiva ao tratamento. Nesse caso, a prioridade o
alvio dos sintomas e o suporte psicossocial. O foco maior
deve ser na qualidade de vida, uma vez que a expectativa
de vida pode ser pequena, sendo que a terapia nutricional
dever envolver uma discusso tica.
O acompanhamento do nvel plasmtico de Protena C
Reativa (PCR) pode ser de grande valia na interpretao
dos parmetros da avaliao objetiva, uma vez que seu
aumento reflete a reao de fase aguda, pois uma pro-
tena de fase aguda positiva. O acompanhamento dos
nveis da PCR permite uma estimativa da intensidade da
reao de fase aguda, cuja repercusso nos parmetros
ser discutida a seguir. Outros indicadores bioqumicos
tambm possibilitam essa estimativa, mas nem sempre
esto disponveis nos laboratrios das unidades hospi-
talares, ou apresentam custo elevado (Rossietal. 2010).
18 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Avaliao das protenas plasmticas
A - Albumina
Aps sua liberao pelos hepatcitos, onde sinte-
tizada, a albumina tem meia vida de 18 dias. A albumina
srica afetada principalmente pela diluio quando
ocorre administrao de lquidos, pela perda transcapilar
e pela resposta inflamatria, que diminui a sua sntese,
uma vez que priorizada a sntese heptica das pro-
tenas de fase aguda. Assim, nos pacientes graves pode
ser utilizada como indicador de prognstico, refletindo a
intensidade da reao de fase aguda e no como indicativo
de subnutrio (Rossietal. 2010; Cuppari 2013).
B - Pr-albumina
uma protena transportadora de hormnios da
tireoide, mas geralmente saturada com a protena
carreadora do retinol e com a vitamina A. Sua meia vida
de 2 a 3 dias. sintetizada pelo fgado e parcialmente
metabolizada pelos rins (Rossietal. 2010; Cuppari 2013).
Tanto a pr-albumina quanto a protena carreadora
do retinol esto aumentadas na insuficincia renal e
reduzidas na insuficincia heptica. A disponibilidade de
tiroxina ir influenciar os nveis de pr-albumina, zinco,
vitamina A e da protena carreadora do retinol (Rossietal.
2010; Bottonietal. 2000).
 Da mesma forma que a albumina, uma protena de
fase aguda negativa, ou seja, cuja concentrao dimi-
nuda durante a reao de fase aguda, no refletindo a
subnutrio nesse caso. No entanto, em virtude da meia
vida mais curta, reflete de forma mais sensvel o retorno
fase anablica. Se for possvel obter um valor inicial na
admisso do paciente na UTI, ser uma boa referncia
para monitorar o estresse fisiolgico. Quando os nveis
comearem a se elevar, h indicao de que o estresse
est diminuindo, sendo um indicador de prognstico mais
sensvel (Rossi et al 2010).
C - Transferrina
Frmula 1: Estimativa da Transferrina Plasmtica
Com a sntese diminuda na reao de fase aguda,
tambm no constitui um indicador do estado nutricional
nessa situao (Rossietal. 2010).
No Quadro 1 est relacionada a classificao da
subnutrio segundo os nveis das protenas sricas.
Reforando-se que o diagnstico nutricional possvel por
meio desses indicadores quando refletem que a sntese foi
diminuda por deficincia da oferta nutricional.
Balano Nitrogenado
O balano nitrogenado permite a avaliao do ritmo do
catabolismo proteico, bem como a monitorao da terapia
nutricional frente a esse catabolismo, podendo direcionar
de forma mais eficaz a oferta proteica. um dos par-
metros mais utilizados em UTI, no entanto deve-se estar
atento para suas limitaes. Em situaes de diarreias,
fstulas digestivas de alto dbito ou sudorese excessiva,

Transferrina = 0,8 CTLF* - 43

Fonte: Bottonietal. 2000 Frmula 2: Estimativa do Balano Nitrogenado (BN)

A transferrina srica uma -globulina transportadora

de ferro sintetizada pelo fgado. Tem sido utilizada como
parmetro de diagnstico nutricional devido a sua vida
mdia de 7 dias (Rossietal. 2010; Bottonietal. 2000).
Tendo em vista a dificuldade para a estimativa direta do
nvel plasmtico de transferrina, considera-se a estimativa
a partir da capacidade de ligao do ferro (CTLF*), con-
forme a Frmula 1 (Rossietal. 2010; Bottonietal. 2000).
necessrio esclarecer que a frmula s deve ser
aplicada quando os nveis de ferro srico esto na faixa
da normalidade, fato pouco frequente no doente grave as perdas insensveis sero obviamente maiores, com-
de UTI. prometendo sua aplicao. J no caso de insuficincia
renal, frmulas adaptadas para essa situao devem ser
utilizadas (Rossietal. 2010 Bottonietal. 2000). Para esti-
Quadro 1: Classificao da desnutrio segundo nveis de
protena srica mativa h necessidade de considerar a oferta proteica em
24 h, que permitir o clculo do nitrognio ingerido, assim
Valores como a anlise da ureia na urina coletada em 24 h, que
Protena Depleo Depleo Depleo
normais possibilitar o clculo do nitrognio excretado, conforme
Srica leve moderada grave
Mdios apontado na Frmula 2.

Albumina > 3,5 3,0 - 3,5 2,4 - 2,9 < 2,4

(g/dL) Avaliao antropomtrica
A antropometria o mtodo mais utilizado para a
Transferrina > 200 150 - 200 100 - 150 < 100
avaliao do estado nutricional. As medidas antropom-
(mg/dL)
tricas recomendadas na avaliao nutricional so: peso,
Pr-albumina > 15 10 - 15 5 - 10 <5 estatura, circunferncias (de brao, abdome, quadril e
(mg/dL) panturrilha), dobras cutneas (tricipital e subescapular).
So medidas que possibilitam a avaliao da quantidade
Fonte: Bottonietal. 2000.
de tecido adiposo. A circunferncia muscular do brao

Captulo 1 - Triagem e Avaliao Nutricional em Adultos 19

(CMB) e a rea muscular do brao (AMB) permitem a
avaliao do tecido muscular. Essa avaliao realizada
a partir da comparao dos resultados com padres de
referncia segundo gnero e faixa etria (Rossietal. 2010,
Cuppari 2013).
As tcnicas empregadas para a avaliao antropo-
mtrica seguem orientaes especficas e que o leitor
interessado dever buscar na literatura.
A- ndice de Massa Corprea (IMC)
Esse ndice relaciona o peso e a estatura ao quadrado,
sendo amplamente utilizado na avaliao nutricional. A
frmula e classificao segundo faixa etria so descritos
a seguir.
B - Porcentagem de Perda Peso
A frmula e a classificao so apresentados a seguir.
O Quadro 5 especifica os indicadores que podem ser
adotados na avaliao nutricional objetiva, bem como
alguns fatores intervenientes que devem ser considerados,
uma vez que mascaram a interpretao dos resultados.
Frmula 4: Clculo da Porcentagem de Perda de Peso
Peso habitual Peso atual x 100
% Perda peso =
Peso habitual
Fonte: Rossietal. 2010

Quadro 4: Classificao da perda peso por unidade de tempo

Frmula 3: Clculo do ndice de Massa Corprea Grau de

Leve Moderada Grave
subnutrio
Peso ( kg )
IMC = < 5% / < 2% / > 2% /
2
( Altura em m) 1 ms 1 semana 1 semana
Perda de
Fonte: Waitzberg, Ferrini 1995 < 7,5 % / > 5% / > 7,5% /
peso e tempo
3 meses 1 ms 3 meses

Quadro 2: Classificao do estado nutricional de adultos (20 a < 10% / > 10% / > 20% /
60 anos) segundo o IMC 6 meses 6 meses 6 meses

Fonte: Carvalho, 1992

IMC
Classificao
(kg/m2)

< 18,50 Baixo peso Quadro 5: Fatores intervenientes nos parmetros objetivos
convencionais para o diagnstico e acompanhamento nutri-
18,50 24,99 Normal cional da subnutrio.

25,00 29,99 Pr-obesidade

Alguns fatores
Parmetro
30,00 34,99 Obesidade grau I intervenientes

35,00 39,99 Obesidade grau II Antropometria

40,00 Obesidade grau III Peso corpreo, estimativa de IMC Nvel de hidratao
e porcentagem de perda de peso (edema e desidratao)
Fonte: WHO, 2000
Bioqumicos
Protenas sricas (albumina, Reao de fase aguda
transferrina, pr-albumina,
Quadro 3: Classificao do estado nutricional de adultos (> 60
anos) segundo o IMC protena C reativa etc.)
Hematcrito e hemoglobina Infeco
IMC Vitaminas e minerais sricos Insuficincias org-
Classificao nicas (especialmente
(kg/m2)
heptica e renal)
< 23 Baixo peso
Legenda: IMC = ndice de massa corprea
23 < 28 Peso adequado para a estatura Fonte: Adaptado de ASPEN, 2002; Sobotka, 2000

28 < 30 Risco de obesidade

30 Obesidade

Fonte: ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD, 2001

20 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
REFERNCIAS
Associao Brasileira de Cuidados Paliativos. Consenso Brasileiro
de Caquexia e Anorexia. Revista Brasileira de Cuidados Paliativos.
2011;3(3 suppl 1):3-42.
ASPEN Board of Directors and the Clinical (US). Guidelines for
the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1S-138S.
Bottoni A, Oliveira GPC, Ferrini MT, Waitzberg DL.In: Waitzberg
DL, editor. Nutrio oral, enteral e parenteral da prtica clnica.
Rio de Janeiro: Atheneu; 2000.
Carvalho EB. Manual de suporte nutricional. Rio de Janeiro:
Medsi; 1992.
Cuppari L, editor. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar:
nutrio clnica no adulto. 3a ed. So Paulo: Escola Paulista de del Comit Asesor de Investigaciones en Salud Encuesta
Medicina da UNIFESP; Barueri: Manole; 20.
Detsky AS, Baker JP, Mendelson RA, Wolman SL, Wesson DE,
Jeejeebhoy KN. Evaluating the accuracy of nutritional assessment
techniques applied to hospitalized patients, methodology and
comparisons. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1984;8(2):153-9.
Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid
and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital
patients. Nutrition. 1999;15(6):458-64.
Hensrud DD. Nutrition screening and assessment. Med Clin North
America. 1999;83(6):1525-46.
Identifying patients at risk: ADAs definitions for nutrition scre-
ening and nutrition assessment. Council on Practice (COP) Quality
Management Committee. J Am Diet Assoc. 1994;94(8):838-9.
Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, Heimburger DC. Malnutrition
syndromes: s conundrum vs continuum. JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 2009;33(6):710-6.
Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN gui-
delines for nutrition screening 2002. Clin Nutr (Edinburg).
2003;22(4):415-21.
Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Vigilncia Sanitria.
Resoluo 63 de 06 de julho de 2000: regulamento tcnico para
a terapia de nutrio enteral. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
p.2284. 07 jul. 2000. Seo 1.
Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Vigilncia Sanitria.
Portaria n. 337 de 14 de abril de 1999: regulamento tcnico para
a terapia de nutrio parenteral. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
p.96106. 15 abr.1999. Seo 1.
Organizacin Panamericana de la Salud. XXXVI Reunin
Multicntrica Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE) en
Amrica Latina y el Caribe Informe preliminar. 2001.
Rossi L; Galante AP; Caruso L. Avaliao nutricional: novas pers-
pectivas. So Paulo: Roca; 2010.
Sobotka L, editor. EUROPEAN SOCIETY OF PARENTERAL AND
ENTERAL NUTRITION. Basics in clinical nutrition. Prague: Galn;
European Society of Parenteral and Enteral Nutrition 2000. 438p.
Waitzberg DL, Ferrini MT. Avaliao nutricional. In: Waitzberg
DL, editor. Nutrio enteral e parenteral na prtica clnica. 2a ed.
Rio de Janeiro: Atheneu; 1995. p. 127-52.
WHO World Health Organization.Obesity: preventing and
managing the global epidemic. Report of a WHO consultation.
Geneva:World Health Organization; 2000. (WHO Technical
Report Series, 894).
Captulo 1 - Triagem e Avaliao Nutricional em Adultos 21
CAPTULO

2
CLCULOS NUTRICIONAIS
EM ADULTOS
Lcia Caruso
Soraia Covelo Goulart
Ngila Raquel Teixeira Damasceno

Este captulo aborda como devem ser efetuados os
clculos para a estimativa da oferta diria de calorias e
protenas para o paciente adulto, a fim de direcionar a
terapia enteral e parenteral.
A - Clculo da necessidade energtica
Para a definio da necessidade energtica diria
necessrio, em primeiro lugar, definir o gasto energtico
do paciente adulto.
A calorimetria indireta o mtodo mais indicado para
o clculo do gasto energtico, desde que adequadamente
interpretado, porm ela pouco utilizada pela dificuldade
operacional.
Existem vrias equaes para a estimativa do gasto
energtico basal (GEB), sendo a mais utilizada a proposta
por Harris & Benedict:
Homens: 66,5 + [13,8 P (kg)] + [5,0 A (cm)] [5,8
I (anos)]
Mulheres: 66,5 + [9,6 P (kg)] + [1,9 A (cm)] [4,7
I (anos)]
Em que: P = peso (kg); A = altura (cm); e I = idade (anos).
Para obteno do gasto energtico dirio devem ser
aplicados fatores de correo s equaes, conforme
relacionado no Quadro 1 e no Quadro 2.
Outra opo estimar o gasto energtico dirio utili-
zando a frmula de bolso, que consiste em: 25 - 30 kcal/kg
de peso corpreo/dia (Kreymann et al. 2006).
B - Recomendaes de protenas
O clculo da oferta diria de protenas deve levar em
conta a doena de base e a funo renal, conforme espe-
cificado no Quadro 1.
A escolha do peso corpreo a ser adotado para os
clculos depende dos dados disponveis e do estado nutri-
cional do paciente, conforme a Figura 1.
Alm da escolha criteriosa do peso a ser adotado para
o clculo da meta nutricional, devem-se levar em conta a
condio clnica e os diagnsticos associados do paciente
no momento do estabelecimento da terapia nutricional.
Essa etapa envolve a escolha adequada de acordo com as
recomendaes de energia e protenas (Quadro 1).

23
Quadro 1: Meta nutricional para pacientes conforme condio clnica

Condio clnica Estimativa de energia Estimativa de protenas

Doenas em geral (SIDA, cncer, etc.) GEB FA FI 1,0 - 1,5 g/kg/dia

e ps-cirrgico

Paciente em fase aguda em UTI No obeso No obeso

(ventilao mecnica, sepse, politrauma etc.) 25 - 30 kcal/kg Patual/dia 1,25 - 2,0 g/kg Patual/dia
Sobrepeso/Obeso Sobrepeso/Obeso
20 kcal/kg Pajustado/dia 1,25 - 2,0 g/kg Pajustado/dia

Paciente em UTI ps fase aguda Subnutrido Subnutrido

e com longa permanncia 30 - 35 kcal/kg PI/dia
No subnutrido
25 - 30 kcal/kg PI/dia
Sobrepeso/Obeso
25 kcal/kg Pajustado/dia
1,25 - 2,0 g/kg PI/dia
No subnutrido
1,25 - 2,0 g/kg PI/dia
Sobrepeso/Obeso
1,25 - 2,0 g/kg Pajustado/dia

Hepatopatia 30 - 35 kcal/kg PI/dia 1,0 - 1,2 g/kg PI/dia

Cirrose compensada 40 - 45 kcal/kg PI/dia 1,5 g/kg PI/dia
Cirrose + subnutrio 30 kcal/kg PI/dia 1,2 g/kg PI/dia
Encefalopatia graus 3 e 4 (refratria Incluir protena vegetal ou suplemento com
s medidas clnicas) aminocidos ramificados.
Restrio proteica pode ser indicada para
casos agudos de encefalopatia.

Insuficincia renal aguda

Estresse leve 30 - 35 kcal/kg PI/dia 0,6 - 1,0 g/kg PI/dia
Estresse moderado em terapia dialtica 25 - 30 kcal/kg PI/dia 1,0 - 1,5 g/kg PI/dia
Estresse grave em terapia dialtica 20 - 25 kcal/kg PI/dia 1,3 -1,8 g/kg PI/dia

Insuficincia renal crnica

Tratamento no dialtico
TFG >70 mL/min 30 - 35 kcal/kg PI/dia 0,8 - 1,0 g/kg PI/dia
TFG 70 mL/min 30 - 35 kcal/kg PI/dia 0,55 - 0,60 g/kg PI/dia
Hemodilise 35 kcal/kg PI/dia 1,2 - 1,4 g/kg PI/dia
Dilise peritoneal 30 - 35 kcal/kg PI/dia 1,2 - 1,3 g/kg PI/dia
se peritonite, 1,4 - 1,6 g/kg PI/dia

Fonte: adaptado de Toigo et al. 2000, Sobtka 2000, ASPEN 2002, Dickerson et al. 2002, Kreymann et al. 2006, McClave et al, 2009, Thibault & Pichard,
2010; Martins et al. 2011, Miller et al.2011
Legenda: SIDA: Sndrome da Imunodeficincia Adquirida; FA: Fator Atividade (1,2 para pacientes acamados e 1,3 para os que deambulam); FI: Fator
Injria (considerar o grau de catabolismo que envolve a doena Quadro 2); PI: Peso Ideal; Patual: Peso Atual; UTI: Unidade de Terapia Intensiva; TFG:
Taxa de Filtrao Glomerular

24 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
 Figura 1: Escolha do peso para clculo da meta nutricional

Quadro 2: Indicao de alguns fatores de injria

Condio clnica Fator injria

Febre 1,0 + 0,13 para cada C acima de 36 C

Cncer 1,10 - 1,45

Cirurgia eletiva 1,0 - 1,2

Fonte: Bernard et al. 1988

Captulo 2 - Clculos Nutricionais em Adultos 25

REFERNCIAS
ASPEN Board of Directors and the Clinical. Guidelines for the use
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1):1S-138S.
Bernard MA, Jacobs DO, Rombeau JL. Suporte nutricional e meta-
blicos de pacientes hospitalizados. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 1988.
Cutts ME, Dowdy RP, Ellersieck MR, Edes TE. Predicting energy
needs in ventilator-dependent critically ill patients: effect
of adjusting weight for edema or adiposity. Am J Clin Nutr.
1997;66(5):1250-6.
Dickerson RN, Boschert KJ, Kudsk KA, Brown RO. Hypocaloric
enteral tube feeding in critically ill obese patients. Nutrition.
2002;18(3):241-6.
Glynn CC, Greene GW, Winkler MF, Albina JE. Predictive versus
measured energy expenditure using limits-of-agreement analysis
in hospitalized, obese patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
1999;23(3):147-54.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P,
Kazandjiev G, et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition:
intensive care. Clin Nutr (Edinb). 2006;25(2):210-23.
Martins C, Cuppari L, Avesani C, Gusmo MH. Terapia nutricional
no paciente com injria renal aguda. In: Jatene FB, Bernardo
WM,editors. Projeto diretrizes. So Paulo: Associao Mdica
Brasileira; Braslia: Conselho Federal de Medicina; 2011. v. IX.
26 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P,
Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G, American College of
Critical Care Medicine, ASPEN Board of Directors. Guidelines for
the provision and assessment of nutrition support therapy in the
adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Crit Care
Med. 2009;37(5):1-30.
Miller KR, Kiraly LN, Lowen CC, Martindale RG, McClave SA. CAN
WE FEED? A mnemonic to merge nutrition and intensive care
assessment of the critically Ill patient. JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 2011;35(5):643-59.
Sobotka L, editor. EUROPEAN SOCIETY OF PARENTERAL AND
ENTERAL NUTRITION. Basics in clinical nutrition. Prague:
European Society of Parenteral and Enteral Nutrition, Galn,
2000. 438 p.
Thibaut R. Pichard C. Nutrition and clinical outcome in intensive
care patients. Curr Opin Cl Nut Met Care. 2010, 13:177-183.
Toigo G, Aparicio M, Attman PO, et al. Expert Working Group
report on nutrition in adult patients with renal insufficiency (part
1 of 2). Clin Nutr (Edinb). 2000;19(3):197-207.
Toigo G, Aparicio M, Attman PO, Cano N, Cianciaruso B, Engel
B, et al. Expert working group report on nutrition in adult
patients with renal insufficiency (Part 2 of 2). Clin Nutr (Edinb).
2000;19(4):281-91.
ANEXO 1 Quadro 1.2: Classificao da compleio em adultos

Tabelas de referncia para estimativa do Peso Ideal Compleio Pequena Mdia Grande

Gnero masculino > 10,4 10,4 - 9,6 < 9,6

Gnero feminino > 11,0 10,1 - 11,0 < 10,1

1. PACIENTES ADULTOS (18 A 60 ANOS)
Fonte: Grant JP. Handbook of total parenteral nutrition. Philadelphia:
A classificao da compleio est relacionada no W.B Sauderes, 1980. p.1.
Quadro 1.2.
2. QUADRO DE REFERNCIA DE DISTRIBUIO
DE IMC (NDICE DE MASSA CORPREA) POR
Quadro 1.1: Distribuio de Peso Ideal (kg) segundo com-
PERCENTIS, PARA PACIENTES ADULTOS (18 A
pleio fsica e gnero
60 ANOS)
Gnero Masculino Gnero Feminino Para a estimativa do Peso Ideal, cujo expresso mais
adequada Peso Saudvel, deve-se utilizar a frmula:
Altura Altura
Pequena Mdia Grande Pequena Mdia Grande Peso ideal= altura (em metros)2 IMC, adotando-se o
(cm) (cm)
valor de IMC selecionado na tabela, conforme orientado
157 57-60 59-63 62-67 147 46-50 49-54 53-59 na Figura 1.

159 58-61 60-64 63-69 150 46-51 50-55 54-60

Quadro 2.1: Distribuio em percentis de IMC (ndice de Massa
Corprea) segundo gnero e faixa etria
162 59-62 61-65 64-70 152 47-52 51-57 55-61

165 60-63 62-66 65-72 155 48-53 52-58 56-63 Idade

Percentil
(anos)
167 61-64 63-68 66-74 157 49-54 53-59 57-64
Homens 5 10 15 25 50 75 85 90 95
170 62-65 64-69 67-75 160 50-56 54-61 59-66 16 - 16,9 18,0 18,5 19,0 19,6 21,3 23,0 24,8 25,9 27,3

172 63-66 65-70 68-77 162 51-57 56-62 60-68 17 - 17,9 17,8 18,4 18,9 19,5 21,1 23,4 24,9 26,1 28,3
18 - 24,9 18,8 19,6 20,1 21,0 23,0 25,5 27,2 28,5 31,0
175 64-67 66-72 70-79 165 52-58 57-63 61-70
25 - 29,9 19,5 20,4 21,1 21,9 24,3 27,0 28,5 30,0 32,8

177 65-69 68-73 71-81 167 54-60 58-65 63-71 30 - 34,9 19,9 21,0 21,9 23,0 25,1 27,8 29,3 30,5 32,9
35 - 39,9 19,7 21,0 21,9 23,3 25,6 28,0 29,5 30,6 32,8
180 66-70 69-75 72-83 170 55-61 60-66 64-73
40 - 44,9 20,4 21,5 22,2 23,4 26,0 28,5 29,9 31,0 32,5
183 67-72 70-76 74-85 172 56-62 61-67 66-75 45 - 49,9 20,1 21,5 22,4 23,5 26,0 28,6 30,1 31,2 33,4
50 - 54,9 19,9 21,1 22,0 23,3 25,9 28,2 30,1 31,3 33,3
185 68-74 72-78 75-86 175 58-64 62-69 67-76
55 - 59,9 19,8 21,3 22,1 23,5 26,1 28,5 30,2 31,6 33,6
187 70-75 74-80 77-88 178 59-65 64-70 68-78 Mulheres 5 10 15 25 50 75 85 90 95

190 71-77 75-82 79-91 180 61-66 65-71 70-79 16 - 16,9 17,7 18,3 18,7 19,3 21,1 23,5 25,7 26,8 30,1
17 - 17,9 17,1 17,9 18,7 19,6 21,4 24,0 26,2 27,5 32,1
192 73-79 77-84 81-93 183 62-68 66-73 71-80
18 - 24,9 17,7 18,4 19,0 19,9 21,4 24,5 26,5 28,6 32,1
Fonte: Krause M.V., Mahan L.K. Alimentao, nutrio e dietoterapia. So 25 - 29,9 18,0 18,8 19,2 20,1 22,3 25,6 28,4 30,8 34,3
Paulo: Roca, 1991 (apndice 947)
30 - 34,9 18,5 19,4 19,9 20,8 23,1 27,2 30,4 33,0 36,6
35 - 39,9 18,7 19,5 20,2 21,3 23,8 28,0 31,0 33,1 36,9
40 - 44,9 18,8 19,8 20,5 21,5 24,2 28,3 31,6 33,7 36,6
Frmula 1.2: Determinao da compleio fsica (C):
45 - 49,9 19,0 20,1 20,8 21,9 24,5 28,6 31,4 33,4 37,1
Estatura ( cm) 50 - 54,9 19,2 20,3 21,0 22,4 25,2 29,2 32,0 33,8 36,5
C=
Permetro punho ( cm) 55 - 59,9 19,2 20,5 21,3 22,8 25,7 30,1 32,7 34,7 38,2
Fonte: Frisancho AR. New standards of weight and body composition by
frame size and height for assessment of nutrition status of adults and
the eldery. Am J Clin Nutr. 1984; (40):808-19.

Captulo 2 - Clculos Nutricionais em Adultos 27

3. QUADRO DE REFERNCIA DE DISTRIBUIO
Homens
DE IMC (NDICE DE MASSA CORPREA)
POR PERCENTIS, PARA PACIENTES Percentis
IDOSOS(> 60 ANOS) Idade 10 25 50 75 90
Para estimativa do Peso Ideal ou Peso Saudvel, (anos)

utilizar a frmula: 60 - 64 20,95 23,53 25,64 27,83 29,88

Peso ideal = altura (em metros)2 IMC
65 - 69 20,42 23,94 25,67 28,21 30,61
Deve-se adotar o IMC selecionado na tabela, conforme
orientado na Figura 1. 70 - 74 20,30 22,65 25,11 28,57 30,41

75 - 79 19,90 22,27 25,09 27,56 30,47

Quadro 3.1: Distribuio em percentis de IMC (ndice de Massa 80 18,83 21,14 23,41 26,24 28,44
Corprea) segundo gnero e faixa etria
Fonte: Barbosa AR, Souza JMP, Lebro ML, Laurenti R, Marucci MFN.
Anthropometry of elderly residents in the city of So Paulo, Brazil. Cad
Mulheres Sade Pblica. 2005;2(6):1929-38.

Percentis

Idade 10 25 50 75 90
(anos)

60 - 64 22,25 24,34 27,59 32,04 35,42

65 - 69 21,77 24,01 26,48 30,14 34,61

70 - 74 20,25 23,67 27,19 30,81 34,72

75 - 79 21,16 23,65 27,12 30,04 33,49

80 19,70 22,37 25,80 29,09 32,44

28 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
CAPTULO
3
TRIAGEM E AVALIAO
NUTRICIONAL EM PEDIATRIA
Silvana Cordelini
O mtodo de triagem nutricional peditrica vem
sendo aplicado desde 2002 nas Unidades de Terapia
Intensiva Neonatal (UTIB) e Peditrica (UTIP), bem como
nas Enfermarias da Pediatria (CPI e CPP) para estimar a
existncia de risco nutricional nos pacientes e definir a
complexidade do atendimento, visando diminuio dos
agravos de sua condio clnica por meio de uma inter-
veno precoce. Tal ferramenta encontra-se em processo
de informatizao e validao. Todavia, ao longo desses
anos, sua aplicao tem demonstrado simplicidade e
agilidade, sendo tambm um mtodo no invasivo e de
baixo custo, tornando-se um instrumento essencial para
que os profissionais da rea conheam as condies de
sade dos pacientes peditricos imediatamente aps sua
admisso no setor de internao (Raslanetal.2008; SBP,
2009; Cruzetal.2009; Hartman et al.2012).
Para a populao peditrica, a definio da comple-
xidade do atendimento, ou seja, do nvel de assistncia
nutricional, preconizada em at 48 horas do momento
de sua admisso hospitalar, pois as crianas expressam os
sinais clnicos da deficincia nutricional mais acentuada
e rapidamente do que os adultos. Isso se deve acelerada
fase de crescimento e desenvolvimento, que exige maior
demanda energtico-proteica, alm das crianas serem
mais sensveis s variaes de oferta de nutrientes
(Dornellesetal.2009; Pradoetal.2010; Hulstetal.2010).
Apesar da prevalncia mundial de subnutrio em
crianas ser amplamente descrita na literatura, a ava-
liao do estado nutricional no ambiente hospitalar
ainda bastante negligenciada, seja pelas condies
precrias dos servios de atendimento e/ou pela falta
ou inadequao da triagem, avaliao e interveno
nutricional por parte da equipe de sade, o que contribui
para a ocorrncia de complicaes e hospitalizaes
prolongadas (Ista & Joosten, 2005; Cavendishetal.2010;
Pradoetal.2010).
Segundo Cruzetal.(2009) e Sarnietal.(2009), a pre-
valncia de desnutrio peditrica superior a 50%
das crianas hospitalizadas, sendo que a presena de
condies clnicas agudas ou cirrgicas pode elevar essa
frequncia para aproximadamente 60% quando o tempo
de internao se prolonga por 15 dias ou mais (Zamberlan,
2009).
TRIAGEM NUTRICIONAL
Desde 2001, todos os casos peditricos de internao no
HU so submetidos triagem nutricional pelo profissional
nutricionista para que sejam classificados em nveis de
assistncia segundo a complexidade do atendimento:
primrio ao tercirio.
AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL
Aps definido o nvel de assistncia nutricional, os
pacientes peditricos que obtiveram a classificao ter-
ciria, ou seja, aqueles que necessitam de atendimento de
29
alta complexidade, tem seu estado nutricional avaliado
de acordo com a ordem e os critrios a seguir:
1. AVALIAO NUTRICIONAL OBJETIVA
Sabendo-se que as fases infncia e adolescncia
caracterizam-se por alteraes fisiolgicas expressivas nas
funes orgnicas e na composio corprea, o conheci-
mento do estado nutricional deve ser pautado por vrios
critrios cuja interpretao realizada conjuntamente
para a obteno de diagnsticos nutricionais especficos
que auxiliem no estudo de prognsticos e teraputicas
adequados s diferentes condies clnicas (Almeida &
Ricco, 1998; Heird, 2001; Ista & Joosten, 2005).
1.1. Avaliao antropomtrica
Medidas de dimenso corporal: Consideram-se as
informaes sobre o peso e o comprimento ou estatura
j obtidas na triagem, complementando-as, quando
necessrio, com a tomada de outras medidas indicadas
para a avaliao nutricional na populao peditrica
hospitalizada.
Peso atual: Obtido pelo profissional de enfermagem
no momento da admisso no setor de internao ou no
pronto-socorro infantil.
Peso habitual: Informado pelo cuidador ou acompa-
nhante ou pelo prprio paciente, quando no possvel
a tomada direta da medida.
Peso ideal: Valor correspondente mediana ou per-
centil 50 do padro de referncia segundo o sexo e a idade.
Peso estimado: Valor correspondente ao percentil 3 do
padro de referncia segundo o sexo e a idade, adotado
como alternativa para o clculo inicial das necessidades
energticas em casos de subnutrio grave (nvel crtico
abaixo do percentil 3 do padro de referncia).
Comprimento ou estatura: A medida deitado (com-
primento) e a medida em p (estatura) so realizadas com
o uso de antropmetro ou estadimetro no momento da
admisso no setor de internao.
Dobra Cutnea Tricipital (DCT): Realizada pelo pro-
fissional de nutrio ou pela equipe mdica com o uso de
fita mtrica inextensvel e de adipmetro.
Circunferncia Muscular do Brao (CMB): Realizada
pelo profissional de nutrio ou pela equipe mdica com
o uso de fita mtrica inextensvel.
Permetro Ceflico (PC): Realizada pelo profissional
de nutrio ou pela equipe mdica com o uso de fita
mtrica inextensvel.
30 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
ndices antropomtricos: So associaes entre as
medidas antropomtricas segundo o sexo e a idade. Na
Assistncia Nutricional Peditrica do HU so adotados
os ndices:
Peso Idade: Avaliao em crianas menores de 2
anos de idade.
WHO (2006a) - do nascimento aos 5 anos de idade.
Comprimento ou estatura Idade: Crianas a partir
dos 2 anos de idade completos.
WHO (2006a) - do nascimento aos 5 anos de idade;
WHO (2007a) - dos 5 aos 19 anos de idade.
Peso Comprimento ou estatura: Crianas a partir
dos 2 anos de idade completos, em associao com o
ndice anterior.
WHO (2006a) - do nascimento aos 5 anos de idade;
WHO (2007a) - dos 5 aos 19 anos de idade.
IMC (ndice de Massa Corporal) Idade: Avaliao
em adolescentes a partir dos 10 anos completos.
Conde, Monteiro (2006) - dos 2 aos 19 anos de idade.
DCT Idade: Adotado para todas as faixas de idade,
para comparao intramedidas ou ao padro de refe-
rncia.
Frisancho (1990).
CMB Idade: Adotado para todas as faixas de idade,
para comparao intramedidas ou ao padro de refe-
rncia.
WHO (2006a).
PC Idade: Para crianas at 5 anos de idade com-
pletos.
Euclydes (2000).
Padres de referncia: So utilizados como valores
esperados em uma populao sadia.
Clculos do percentil e do z escore: Realizados por
intermdio de programa informatizado de domnio
pblico divulgado e disponibilizado pela World Health
Organization (WHO). Os softwares esto gravados na rea
de trabalho dos computadores utilizados pela equipe
de Nutrio da rea clnica: Anthro (WHO, 2006b) para
crianas menores de 5 anos e Anthro Plus (WHO, 2007b)
para crianas dos 5 aos 19 anos.
Os quadros 1 e 2 descritos a seguir abordam a classifi-
cao do estado nutricional.
Quadro 1: Classificao do estado nutricional segundo indica- 1.2. Avaliao diettica
dores antropomtricos
Realizada pelo profissional nutricionista por meio da
INDICADORES complementao das informaes obtidas no momento
da triagem nutricional, quando avaliado o hbito
Peso Comprimento Peso
IMC alimentar (tipos de alimento habitualmente ingeridos)
Idade ou estatura Comprimento
Idade associado ao grau de desenvolvimento esperado para
Idade ou estatura
a idade. Acrescenta-se a esses dados um detalhamento
Muito Muito baixo Magreza Magreza
das quantidades, caso seja necessrio averiguar riscos
baixo para para idade acentuada acentuada
alimentares para o desenvolvimento futuro de doenas
idade
Baixo para Baixo para Magreza Magreza
crnico-degenerativas, bem como para estimar a ingesto
a idade a idade de energia, macro e micronutrientes (WHO, 2003). As
Adequado Adequado Eutrofia Eutrofia preferncias e as averses alimentares tambm so consi-
para a para a idade deradas a fim de programar a composio individual das
idade refeies junto ao Servio de Nutrio Clnica da Diviso
Elevado Risco de Sobrepeso de Nutrio e Diettica do HU.
para a _____ sobrepeso
idade Sobrepeso Obesidade
Obesidade Obesidade
1.3. Avaliao clnica
grave O nutricionista observa a presena de doenas pree-
Legenda: IMC (ndice de Massa Corprea) xistentes de acordo com a avaliao mdica e investiga
Fonte: WHO, 2006a e 2007a a presena de sinais clnicos de desnutrio por meio
da inspeo (Duarte, 2010), associando tais resultados
Quadro 2: Classificao nutricional segundo os nveis crticos avaliao da equipe mdica e de enfermagem.
adotados

Nveis crticos 1.4. Avaliao bioqumica e exames de imagem

Classificao
Nutricional Os exames bioqumicos devem ser solicitados na inter-
Percentil Z escore
nao e reavaliados duas vezes durante os primeiros 7
Eutrofia 3 e 97 -2,5 e +2,5
dias para os casos graves, com exceo de Hemoglobina
Subnutrio <3 < -2,5
e Hematcrito que devem ser realizados uma vez por
Risco de > 85 e 97 > +1,0 e +2,0 semana nos perodos subsequentes (Carrazza, 1991;
sobrepeso
Duarte, 2007).
Sobrepeso > 97 e < 99,9 > +2,0 e < +3,0 Cabe considerar que a condio clnica pode interferir
Obesidade > 99,9 > +3,0 na utilizao de alguns exames bioqumicos para a indi-
Fonte: WHO, 2006a e 2007a cao do estado nutricional e importante que isso seja
levado em conta na definio do diagnstico nutricional,
Quadro 3: Parmetros para avaliao da conduta nutricional
conforme j abordado no captulo sobre triagem e ava-
segundo a periodicidade liao nutricional em adultos.
No acompanhamento da evoluo clnica funda-
Parmetros Periodicidade
mental que seja considerada a periodicidade na avaliao
Na primeira Aps a primeira de alguns parmetros que interferem na conduta nutri-
semana semana cional, conforme o Quadro 3.
Peso corporal Dirio Dirio Os laudos dos exames de imagem so acompanhados
Volume fecal Dirio 3/semana diretamente com a equipe mdica ou verificados no
Volume urinrio Dirio 3/semana Sistema Apolo, no mdulo de Assistncia ao Diagnstico
Resduo gstrico Cada 3h/1 dia 1/dia e Tratamento (SADT).
Hemoglobina e 3/semana 1/semana
Aps analisar os resultados das avaliaes descritas
Hematcrito nos itens de 1.1 a 1.4, o nutricionista define o diagnstico
Perfil bioqumico 2/semana 1/semana do estado nutricional, classificando-o em: Eutrofia,
Subnutrio (moderada a grave), Sobrepeso ou Obesidade.
Perfil heptico 2/semana 1/semana
Uria e creatinina 2/semana 1/semana

Fonte: Adaptado de Carrazza (1991)

Captulo 3 -Triagem e Avaliao Nutricional em Pediatria 31

REFERNCIAS
Almeida CAN & Ricco RG. Avaliao do estado nutricional com
nfase antropometria. Pediatria. 1998;20(4):385-98.
Carrazza FR. Nutrio enteral. In: Carraza FR, Marcondes E,
editor. Nutrio clnica em pediatria. Sarvier: So Paulo; 1991.
Cavendish TA, Assis VC, Logrado MHG, Ustra EO. Avaliao nutri-
cional do paciente peditrico internado. Comun Cinc Sade.
2010; 21(2):151- 64.
Conde WL; Monteiro CA. Valores crticos do ndice de massa
corporal para classificao do estado nutricional de crianas
e adolescentes brasileiros. J Pediatr (Rio J). 2006; 82(4):266-72.
Cruz LB, Rodrigues FO, Maksud M, Zambrano M, Raimundo F,
Domelles CTL. Estado nutricional e fatores de risco para des-
nutrio no atendimento nutricional peditrico da admisso
hospitalar. Rev HCPA & Fac Med Univ Fed Rio Gd do Sul.
2009;29(3):194-9.
Dornelles CTLetal.Protocolo de atendimento e acompanha-
mento nutricional peditrico por nveis assistenciais. Rev HCPA.
2009;29(3):229-38.
Duarte ACG. Avaliao nutricional aspectos clnicos e laborato-
riais. Rio de Janeiro: Atheneu; 2007.
Duarte ACG. Semiologia nutricional. 2a ed. Rio de Janeiro: Axcel
Books do Brasil; 2010.
Euclydes MP. Nutrio do lactente: base cientfica para uma ali-
mentao adequada. 2a ed. Viosa, MG: UFV; 2000.
Frisancho AR. Anthropometric standards for the assessment of
growth and nutritional status. Ann Arbor, Michigan: University
of Michigan Press; 1990.
Hartman Cetal.Malnutrition screening tools for hospitalized
children. Lippincott Williams & Wilkins. 2012;15(3):303-9.
Heird W. Recomendaes nutricionais durante a infncia. In:
Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, editors. Tratado de nutrio
moderna na sade e na doena. 9a ed. So Paulo: Manole; 2003.
Hulst JM, Zwart H, Hop WC, Joosten KFM. Dutch national survey to
test the STRONGkids nutritional risk screening tool in hospitalized
childrenq. Clin Nutr (Edinb). 2010;29:10611.
Ista RNE, Joosten MDK. Nutritional assessment and enteral support
of critically ill children. Crit Care Nurs Clin N Am.2005;17:385-93.
32 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Prado RCG,etal.Desnutrio e avaliao nutricional subjetiva em
pediatria. Comun Cinc Sade. 2010;21(1):61-70.
Raslan M, Gonzalez MC, Dias MCG, Paes-Barbosa FC, Waitzberg
DL. Aplicabilidade dos mtodos de triagem nutricional no
paciente hospitalizado. Rev Nutr. 2008;21(5):553-61.
Sarni ROS, Carvalho MFCC, Monte CMG, Albuquerque ZP, Souza
FIS. Anthropometric evaluation, risk factors for malnutrition, and
nutritional therapy for children in teaching hospitals in Brazil. J
Pediatr. 2009;85(3):223-8.
Sociedade Brasileira de Pediatria, Departamento Cientfico de
Nutrologia. Avaliao nutricional da criana e do adolescente:
manual de orientao. Rio de Janeiro; 2009.
WHO (World Health Organization). Diet, Nutrition and the pre-
vention of chronic diseases. WHO technical Report Series 916.
WHO: Geneva, 2003.
WHO (World Health Organization). Multicentre Growth Reference
Study Group. WHO Child Growth Standards based on length/
height, weigth and age. Acta Paediatr Suppl. 2006;450:76-85.
2006a. Disponvel em: http://www.who.int/childgrowth/en .
Acessado em julho/2013.
WHO (World Health Organization). The WHO Child Growth
Standards.Department of Nutrition. Anthro. 2006b. Version 3.2.2.,
January, 2011. Disponvel em: http:// www.who.int/growthref/
tools/en. Acessado em julho/2013.
WHO (World Health Organization). Multicentre Growth Reference
Study Group.WHO Child Growth Standards based on length/
height, weigth and age. Acta Paediatr Suppl. 2006;450:76-85.
2007a. Disponvel em: http://www.who.int/childgrowth/en .
Acessado em julho/2013.
WHO (World Health Organization). The WHO Child Growth
Standards.Department of Nutrition. Anthro Plus. 2007b. Version
3.2.2., January, 2011. Disponvel em: http:// www.who.int/gro-
wthref/tools/en. Acessado em julho/2013.
Zamberlan P. O uso de indicadores antropomtricos na avaliao
nutricional seqencial de crianas e adolescentes gravemente
doentes internados em uma Unidade de Terapia Intensiva.
[Dissertao] Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. 2009.
CAPTULO

4
CLCULOS NUTRICIONAIS
EM PEDIATRIA
Silvana Cordelini

Para estimar as necessidades nutricionais em NECESSIDADE HDRICA

Pediatria necessrio lembrar que essa populao
contempla particularidades inerentes s diversas fases
do crescimento e desenvolvimento, pois abrange um A - Pacientes diagnosticados como previamente hgidos
extenso intervalo de idade do nascimento aos 19 anos
de vida. A pequena reserva de massa muscular no recm- Peso (kg) Lquidos (ml/kg/dia)
nascido, por exemplo, aliada elevada taxa metablica,
com perdas de calor, e ao maior turnover de nutrientes faz 3 a 10 100
com que o efeito da terapia nutricional seja trs vezes mais
intenso do que no adulto (Heird 2001; Zamberlam et al.
11 a 20 1.000 + 50/kg acima de 10 kg
2003; Martins et al. 2011). A estimativa das necessidades
de macro e micronutrientes deve refletir os gastos
> 20 1.500 + 20/kg acima de 20 kg
relacionados aos processos biolgicos vitais (basais); ao
crescimento (que pode ser interrompido em condio
Fonte: Holliday & Segar (1957); Baker (1982) e Chesney (1998)
clnica grave); ao estado nutricional (reservas corpreas
e plano teraputico de recuperao); possibilidade ou
no de movimentao fsica, de acordo com o grau de B - Pacientes diagnosticados como subnutridos graves
desenvolvimento esperado para a idade (atividade fsica); Deve-se, anteriormente estimativa dos clculos,
e condio clnica (enfermidade que aumente o consumo avaliar e acompanhar a ocorrncia de alteraes
orgnico de nutrientes) (Lima et al 2010; WHO, 2003). orgnicas, conforme o Quadro 1.

33
Quadro 1: Alteraes e consequncias da subnutrio grave
Alteraes
Atrofia do crtex renal
Aumento da permeabilidade
e leso endotelial
Ineficincia Bomba de Sdio
e Potssio
Reduo do pool circulante
de protenas viscerais
(pr-albumina, albumina,
transferrina)
Secreo ineficiente de
Hormnio Anti-Diurtico
(vasopressina)/Sistema
Renina Angiotensina
Aldosterona
Fonte: modificado de Lima (2010)
Quadro 2: Mtodos para a estimativa das necessidades energticas
Condio clnico-nutricional
Hgida
Sobrepeso ou obesidade
(> 3 anos)
Subnutrio ou enfermidades
graves
Cuidados teraputicos intensivos
em ventilao mecnica (> 2 anos;
no queimados)
34 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
NECESSIDADE ENERGTICA
Consequncias estimada atravs das recomendaes nutricionais
ou de equaes padronizadas e ajustadas de acordo
Baixa taxa de filtrao com a condio clnica e o estado nutricional, embora o
glomerular mtodo mais indicado, especialmente nos casos graves,
seja o da calorimetria indireta, pois os demais critrios,
Aumento de citocinas e
elaborados, por exemplo, de acordo com a avaliao
radicais livres
da ingesto alimentar, tendem a superestimar as
Edema celular recomendaes de energia (White et al. 2000; Briassoulis
et al. 2000). O Quadro 2 resume os diferentes mtodos
cuja aplicao varia, basicamente, segundo a condio
Aumento da gravidade clnico-nutricional e o objetivo teraputico.
da doena, inflamao,
infeco, subnutrio
1. MANUTENO DO ESTADO NUTRICIONAL EM
Reteno de sdio e gua PACIENTES PREVIAMENTE HGIDOS
O valor do peso utilizado para clculo deve corresponder
ao atual ou habitual informado pelo cuidador ou
acompanhante, quando no for possvel a tomada direta
da medida. Na ausncia desses dois valores, utiliza-se o
peso ideal.
Objetivo Mtodo(s) proposto(s) Parmetro(s) para clculo
Manuteno do estado Dietary Reference Intakes/ Peso atual, habitual ou ideal
nutricional Recommended Dietary
Allowances (DRI/RDA):
energia diria ou kg peso
DRI: equaes
Kcal/kg peso corporal
Recuperao do estado Gastos de energia
nutricional avaliados separadamente
Manuteno do estado DRI: equaes Peso atual
nutricional
Recuperao do estado Gastos de energia Peso estimado (percentil 3)
nutricional avaliados separadamente Comprimento ou estatura
Equaes: Food and medidos ou estimados
Hipercatabolismo Agriculture Organization/
World Health Organization
(FAO/WHO) e Schofield
Anabolismo Incluir gastos de energia Peso habitual, ideal ou
com crescimento e estimado (P10), caso j tenha
movimentao fsica alcanado o referente ao P3
Manuteno ou Equao preditiva Peso atual, habitual, ideal
recuperao do estado ou estimado
nutricional
 O mtodo proposto pelo IOM (2002) est exposto no Quadro 4: Energia de crescimento de acordo com a faixa etria
Quadro 3.
Energia de crescimento
Intervalo de idade (meses)
(kcal)
Quadro 3: Recomendaes energticas dirias (kcal) segundo
idade, peso esperado na presena fisiolgica de crescimento e 0a3 175
atividade fsica
4a6 56
Faixa etria Peso Energia/ Energia
(meses/anos) (kg) kg de peso (kcal) 7 a 12 22

0 - 0,5 ms 6,9 72,6 501 13 a 35 20

Fonte: adaptado de IOM (2002)

0,6 ms - 1 ano 9 78,1 703

1-3 11 79 869
Idade: 3 a 18 anos
Sexo masculino 4-8 20,4 70,6 1.441
Meninas

9 - 13 35,8 58,1 2.079 NE = {135,3 30,8 x idade (a) + AF x [10,0 x peso (kg) + 934 x
estatura (m)] + Energia cresc (kcal)}
14 - 18 58,8 53,0 3.116
Meninos
Sexo feminino 4-8 22,9 64,9 1.487
NE = {88,5 61,9 x idade (a) + AF x [26,7 x peso (kg) + 903 x
estatura (m)] + Energia cresc (kcal)}
9 - 13 36,4 52,4 1.907
Fonte: adaptado de IOM (2002)
14 - 18 54,1 42,6 2.302

Os valores das DRIs Dietary Reference Intakes referem se s

RDAs Recommended Dietary Allowances (1989) Quadro 5: Coeficiente segundo gnero, de
Fonte: adaptado de IOM (2002) acordo com categoria de atividade fsica

Coeficiente (AF)
Categoria de
A seguir esto especificadas as equaes para o clculo atividade fsica
Meninas Meninos
das necessidades energticas (NE) segundo intervalos de
idade, na presena fisiolgica de crescimento e atividade
Sedentrio 1,00 1,00
fsica (AF), assim como os quadros que definem a energia
de crescimento de acordo com a faixa etria e o coeficiente Leve 1,13 1,13
de atividade fsica.

EER (NE) = TEE (GET) + ENERGIA DE DEPSITO Moderada 1,31 1,26

ARMAZENADA PARA O CRESCIMENTO
Intensa 1,56 1,42
EER: Estimated Energy Requirement (necessidade
Fonte: adaptado de IOM (2002)
energtica = NE)
TEE: Total Energy Expenditure (estimativa terica do
gasto energtico total = GET)
Quadro 6: Energia de crescimento de acordo com a faixa etria

Energia de
Intervalo de crescimento (kcal)
Idade: 0 a 2 anos idade (anos)
Meninas e Meninos
NE = GET (kcal/dia) = [89 x peso da criana (kg) 100] +
energia de crescimento 3a8 20

Fonte: adaptado de IOM (2002) 9 a 18 25

Fonte: adaptado de IOM (2002)

Captulo 4 - Clculos Nutricionais em Pediatria 35

Quadro 7: Recomendaes energticas dirias (kcal/kg de Quadro 9: Percentual de acrscimo energtico no Gasto
peso) segundo intervalos de idade, na presena fisiolgica de Energtico em Repouso (GER), segundo o tipo de estresse
crescimento e atividade fsica fisiolgico

Idade (meses) kcal/kg peso Tipo de estresse Acrscimo no GER (%)

01 90 120 Febre 12 / graus Celsius > 37

16 75 90 Insuficincia cardaca 15 - 25

7 11 60 75 Cirurgias de grande porte 20 - 30

12 17 30 60 Ps-operatrio 10 - 30

18 25 25 30 Queimaduras e Sepse graves 40 - 50

Fonte: adaptado de Section VII (2002) Sepse 30

Trauma 20 - 60
2. RECUPERAO DO ESTADO NUTRICIONAL EM Fonte: adaptado de Lopez (1988); Chwals (1988)
PACIENTES PREVIAMENTE HGIDOS
Alm dos mtodos descritos anteriormente, pode-se
utilizar as recomendaes a seguir, levando-se em conta 3. MANUTENO DO ESTADO NUTRICIONAL EM
que o organismo que deve ser recuperado permanece CASOS DE SOBREPESO OU OBESIDADE ENTRE
acamado e pode estar gravemente doente, sendo 3 E 18 ANOS DE IDADE
necessrio avaliar a pertinncia do acrscimo de gastos A seguir esto relacionadas equaes de acordo com
de energia com a condio clnica atual (presena ou o gnero.
no de injria ou estresse fisiolgico). Nesse caso, essa Meninas
forma pode ser a mais indicada, por considerar os GEB (kcal/dia) = 516 26,8 x idade (a) + 347 x
gastos de energia separadamente e diminuir os riscos estatura(m) + 12,4 x peso (kg)
de hiperestimativas do gasto energtico. O valor do peso GET= para a manuteno do peso
utilizado deve corresponder ao atual, caso no esteja em GET = {389 41,2 x idade (a) + AF x [15,0 x peso (kg) +
ganho ponderal insuficiente, ou ao habitual. Se a condio 701,6 x estatura (m)]}
clnica for de estabilidade, pode-se utilizar o peso ideal. Meninos
GEB (kcal/dia) = 420 33,5 x idade (a) + 418 x
estatura(m) + 16,7 x peso (kg)
Quadro 8: Recomendaes energticas dirias (kcal)
na infncia, segundo diversos gastos de energia (basal, GET= para a manuteno do peso
crescimento, atividade e total) GET = {114 50,9 x idade (a) + AF x [19,5 x peso (kg) +
1.161,4 x estatura (m)]}
Idade
Basal Crescimento Atividade Total % GEB
(anos)
Quadro 10: Coeficiente segundo gnero, de acordo com
Muito 47 67 15 130 36 categoria de atividade fsica
baixo
peso Coeficiente (AF)
Categoria de
< 1 ano 55 40 15 110 50 atividade fsica
Meninas Meninos

1 ano 55 20 35 110 50 1,00

Sedentrio 1,00

2 anos 55 5 45 100 50 1,12

Leve 1,18
5 anos 47 2 38 87 54
Moderada 1,35 1,24
10 anos 37 2 38 77 48
Intensa 1,60 1,45
Legenda: GEB Gasto Energtico Basal
Fonte: adaptado de Mohan & Fineman (1999) Fonte: adaptado de IOM (2002)

36 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
4. RECUPERAO DO ESTADO NUTRICIONAL EM Caso no haja possibilidade de realizar a tomada da
CASOS DE SUBNUTRIO OU ENFERMIDADES medida de estatura, podem-se utilizar equaes para
GRAVES a estimativa segundo medidas de segmento corpreo,
conforme o Quadro 13.

A - Subnutrio ou enfermidades graves (em

Quadro 13: Equaes para a estimativa da estatura
hipercatabolismo)
Para a estimativa da meta energtica inicial, o mais Equao para
Medidas de dp
indicado seria obt-la atravs do mtodo da calorimetria obteno da
segmento corpreo (cm)
indireta. Na ausncia de tal recurso, utilizam-se equaes estatura (cm)
preditivas que excluem os gastos de energia com o Comprimento a partir (2,69 x CJ) + 24,2 1,1
crescimento e a movimentao fsica, considerando-se do joelho (CJ)
apenas os dispndios referentes manuteno dos sinais
Comprimento superior (4,35 x CSB) + 21,8 1,7
vitais (basais) e ao dinmico-especfica induzida do brao (CSB)
pela terapia nutricional (~10% do GEB), a fim de reduzir
Comprimento tibial (CT) (3,26 x CT) + 30,8 1,4
os riscos metablicos relacionados hiperalimentao
e Sndrome de Realimentao (Chwals et al. 1988; Fonte: Stevenson (1995)

Briassoulis et al. 2000; Ista & Joosten, 2005). Considerando-

se a condio clnica, podem-se utilizar as equaes
B - Subnutrio ou enfermidades graves em evoluo
descritas no Quadro 8 ou as recomendaes a seguir.
favorvel (anabolismo)
Para a estimativa das metas energticas sequenciais
Quadro 11: Gasto Energtico Basal (GEB) segundo gnero e segundo a evoluo clnica, recomenda-se incluir os gastos
faixa etria
de energia com o crescimento e a movimentao fsica.
Os clculos podem seguir os mesmos procedimentos
Gasto de Energia Basal (kcal/dia)
anteriores, acrescentando-se o fator atividade fsica como
Idade Equao descrito no Quadro 14.
Sexo
(anos) (GEB)

Feminino 0-3 61,0 (P) 51 Quadro 14: Fator atividade fsica de acordo com faixa etria e
3 - 10 22,5 (P) + 499 categoria de atividade
10 - 18 17,5 (P) + 651

Categoria de Fator atividade fsica

Masculino 0-3 60,9 (P) 54
3 - 10 22,7 (P) + 495 atividade fsica 3 a 10 anos 10 a 18 anos
10 -18 12,2 (P) + 746
Dormindo ou deitado 1,0 1,2
Fonte: FAO/WHO/UNU (1985)
Muito leves 1,2 a 1,5 1,3
Leves 1,6 a 2,5 2,0
Quadro 12: Gasto Energtico Basal (GEB) segundo gnero e
Moderadas 3,0 a 5,0 3,5
faixa etria
Legenda: Muito leves sentado, escrevendo, estudando, brincando
sentado; Leves andando devagar, danando, brincando com bola;
Gasto de Energia Basal (kcal/dia) Moderadas andando depressa, de bicicleta, natao, futebol, vlei
Fonte: FAO/WHO/UNU (1985)
Idade Equao
Sexo
(anos) (GEB)

Feminino 0-3 16,25 (P) + 1.023,2 (E) 413,5

C - Gasto Energtico Basal (GEB) para pacientes
3 - 10 16,97 (P) + 161,8 (E) + 371,2 em Cuidados Teraputicos Intensivos sob ventilao
10 - 18 8,365 (P) + 465 (E) + 200 mecnica (exceto pacientes < 2 anos e queimados),
segundo Koletzko B et all (2005)
Masculino 0-3 0,167 (P) + 1.517,4 (E) 617,6
3 - 10 19,6 (P) + 130,3 (E) + 414,9
10 - 18 16,25 (P) + 137,2 (E) + 515,5
GEB = {[17 x idade (meses)] + [48 x peso (kg)]
Legenda: (P) peso em kg; (E) estatura em m + [292 x temperatura (C) [9.677 x 0,239]}
Fonte: Schofield (1985)

Captulo 4 - Clculos Nutricionais em Pediatria 37

NECESSIDADE PROTEICA NECESSIDADE DE VITAMINAS E MINERAIS
estimada atravs das recomendaes nutricionais O Quadro 19 especifica as recomendaes de sdio e
e ajustada de acordo com a condio clnica, conforme potssio, segundo a faixa etria.
especificado nos quadros a seguir.

Quadro 15: Recomendaes proteicas (protena de alto

MONITORAMENTO NUTRICIONAL
valor biolgico) segundo idade, peso e estatura esperados na O acompanhamento nutricional, recentemente
presena fisiolgica de crescimento e atividade fsica
informatizado e ainda em teste, realizado diariamente
Faixa etria
com a finalidade de avaliarem-se as condutas e redefini-
Protena/
Protena (g) las. As fichas manuscritas ainda em uso so preenchidas
(meses) (anos) kg de peso
por intermdio da transcrio dos dados avaliados. A
0-5 ___ 1,32 9,1* ficha no ambiente informatizado, alm do cabealho, est
6 - 12 ___ 1,50 11 dividida em trs tpicos: 1 - Dados gerais; 2 - Estimativas
12 - 36 ___ 1,18 13 nutricionais; e 3 - Evoluo diria. Encontra-se disponvel
4-8 0,93 19
no Sistema Apolo, no cone Clnica de Especialidades
Sexo (CLESP), em Histrico de Clnicas, na opo TNE Peditrica,
9 - 13 0,95 34
masculino no qual cada paciente cadastrado e acompanhado.
14 - 18 0,88 52
4-8 0,83 19
Sexo 9 - 13 0,93 34
feminino 14 - 18 0,85 46 ORIENTAO NUTRICIONAL NA
Os valores das DRIs Dietary Reference Intakes se referem s RDAs
ALTA HOSPITALAR
Recommended Dietary Allowances (1989), exceto o identificado com
asterisco (*), que indica a Adequate Intake (AI) Todas as orientaes nutricionais de TNE so realizadas
Fonte: adaptado de IOM (2005) individualmente e fornecidas por escrito em impresso
prprio para os cuidadores. As altas em TNE via
gastrostomia, por terem um maior calibre da sonda,
Quadro 16: Necessidades proticas segundo faixa etria
recebem a orientao de frmula enteral exclusivamente
Caractersticas Necessidade proteica (g/kg/dia)
artesanal, sempre com opes de formulaes
semiartesanais ou modulares e industrializadas, caso a
Baixo peso ao nascer 3-4
famlia possa e queira adquiri-las. J queles com TNE
Termo 2-3 via sonda naso-enteral com calibre da sonda estreito
1 a 10 anos 1 - 1,2 so orientados com formulaes em consistncia
10 a 19 masculino 0,9 essencialmente lquida: frmula semiartesanal ou
anos modular com a opo de formulaes industrializadas.
feminino 0,8
Os pacientes diagnosticados como subnutridos que
1 a 19 anos (doente 1,5 no recuperaram o estado nutricional segundo o plano
grave) previsto durante a internao so encaminhados ao
Fonte: adaptado de Section VII (2002) programa pblico para o fornecimento de formulaes

Quadro 17: Distribuio de macronutrientes na dieta expressa em porcentagem do Valor Energtico Total (VET)

Faixa etria

Macronutriente Lactentes (meses) Crianas (anos) Meninos (anos) Meninas (anos)

0 - 6 (AI) 7 - 12 (RDA/AI*) 1 - 3 (%) 4 - 8 (%) 9 - 13 (%) 14 - 18 (%) 9 - 13 (%) 14 - 18 (%)

Protena 9,1g 13,5g 5 - 20 10 - 30 10 - 30 10 - 30 10 - 30 10 - 30

Carboidrato 60g 95g* 45 - 65 45 - 65 45 - 65 45 - 65 45 - 65 45 - 65

Lipdio 31g 30g 30 - 40 25 - 35 25 - 35 25 - 35 25 - 35 25 - 35

Fonte: adaptado de IOM (2005)

38 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
enterais industrializadas, com o auxlio do Servio Social so acompanhados pelo Ambulatrio de Nutrio, com o
na fase de programao de alta. Em geral, esses casos propsito de dar continuidade ao atendimento.

Quadro 18: Recomendaes para carboidrato, lipdio, fibra, clcio, ferro, fsforo, vitamina A, vitamina C e vitamina B12 para
indivduos entre 0 e 18 anos

Faixa Etria

Item diettico Lactentes (meses) Crianas (anos) Meninos (anos) Meninas (anos)

0-6 7 - 12 1-3 4-8 9 - 13 14 - 18 9 - 13 14 - 18

Carboidrato (g) 60* 95* 130* 130* 130* 130* 130* 130*

Lipdio (g) 31* 30* ND ND ND ND ND ND

Clcio (mg) 210* 270* 500* 800* 1.300* 1.300* 1.300* 1.300*

Ferro (mg) 0,27* 11 7 10 8 11 8 15

Fsforo (mg) 100* 275* 460 500 1.250 1.250 1.250 1.250

Fibra (g) ND ND 19* 15,8** 25* 20,8** 31* 25,8** 38* 31,7** 26* 21,7** 26* 21,7**

Vit. A (g) 400* 500* 300 400 600 900 600 700

Vit. C (mg) 40* 50* 15 25 45 75 45 65

Vi. B12 (g) 0,4* 0,5* 0,9 1,2 1,8 2,4 1,8 2,4

Fonte: adaptado de IOM (1997, 1998, 2000a, 2000b, 2001 e 2005)

Legenda: Os valores expressos na tabela acima referem-se s RDAs, exceto aqueles identificados com asterisco (*), que indicam a AI; ND valores
no determinados devido falta de informaes suficientes sobre efeitos adversos nessa faixa etria para consumo deficiente ou excessivo; valores
indicados por dois asteriscos representam a EAR (Estimated Average Requirement)

Quadro 19: Recomendaes para sdio e potssio para indivduos entre 0 e 18 anos

Faixa etria

Eletrlitos Lactentes (meses) Crianas (anos)

0-5 6 - 11 1 2-5 6-9 10 - 18

Sdio (mg) 120 200 225 300 400 500

Potssio (mg) 500 700 1.000 1.400 1.600 2.000

Fonte: adaptado de IOM (2004)

Captulo 4 - Clculos Nutricionais em Pediatria 39

REFERNCIAS
Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, et al. Nutritional assessment: a
comparison of clinical judgement and objective measurements.
N Engl J Med. 1982;306:969-72.
Briassoulis G, Venkataraman S, Thompson AE. Energy expenditure
in critically ill children. Crit.Care Med, 2000; 28(4): 1166 72.
Chesney RW.The maintenance need for water in parenteral fluid
therapy. Pediatrics. 1998;102(2):399, by Malcolm A. Holliday,
William E.Segar. Pediatrics. 1957;19:823-32
Chwals WJ, Lally KP, Woolley MM, Mahour GH. Measured energy
expenditure in critically ill infants and young children. J Surg
Res. 1988;44:467-72.
FAO/WHO/UNU. Energy and protein requirements. WHO
Technical Report Series, 724. Geneva: World Health Organization,
1985.
Heird W. Recomendaes nutricionais durante a infncia. In:
Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, editors. Tratado de nutrio
moderna na sade e na doena. 9a ed. So Paulo: Manole; 2003.
Holliday MA & Segar WE. The maintenance need for water in
parenteral fluid therapy. Pediatrics. 1957;19:823-32
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for calcium,
phosphorus, magnesium, vitamin D and fluoride. Washington, DC:
National Academy Press, 1997. Disponvel em: http://books.nap.
edu/catalog/10490.html. Acessado em janeiro/2014.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for thiamin,
riboflavin, vitamin B6, folate, vitamin B12, pantothenic acid, biotin
and coline. Washington, DC:
National Academy Press, 1998. Disponvel em: http://books.nap.
edu/catalog/10490.html. Acessado em janeiro/2014.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intake: applications
in dietary assessment. Washington, DC: National Academy Press,
2000a. Disponvel em: http://books.nap.edu/catalog/10490.html.
Acessado em janeiro/2014.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for vitamin
C, vitamin E, selenium and carotenoids. Washington, DC: National
Academy Press, 2000b. Disponvel em: http://books.nap.edu/
catalog/10490.html. Acessado em janeiro/2014.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for vitamin
A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron,
manganese, molybdenium, nickel, silicon, vanadium and zinc.
Washington, DC: National Academy Press, 2001. Disponvel
em: http://books.nap.edu/catalog/10490.html. Acessado em
janeiro/2014.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes:
applications in dietary planning. Washington, DC: National
Academies Press, 2002. Disponvel em: http://books.nap.edu/
catalog/10490.html. Acessado em janeiro/2014.
40 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for water,
potassium, sodium, chloride and sulfate. Washington, DC:
National Academy Press, 2004. Disponvel em: http://books.nap.
edu/catalog/10490.html. Acessado em janeiro/2014.
IOM (Institute of Medicine). Dietary reference intakes for energy,
carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and
amino acids. Washington, DC: National Academies Press, 2005.
Disponvel em: http://books.nap.edu/catalog/10490.html. Acessado
em janeiro/2014.
Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R; Parenteral
Nutrition Guidelines Working Group; et al. Guidelines on
paediatric parenteral nutrition of the European Society
of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition
and Metabolism (ESPEN), supported by the European Society of
Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41
(Suppl 2):S1-87.
Lima AM, Gamallo SMM, Oliveira FLC. Desnutrio energtico-
protica grave durante a hospitalizao: aspectos fisiopatolgicos
e teraputicos. Revista Paulista de Pediatria. 2010;28(3):353 - 61.
Lopez FA et al. Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria.
So Paulo: Sarvier, 2002.
Martins VJB et al. Long-Lasting Effects of Undernutrition. Int J
Environ Res Public Health. 2011; 8:1817- 46.
Mohan OE & Fineman JF. Current Concepts in Pediatric Critical
Care. Society of Critical Care Medicine. 1999.
Schofield WN. Predicting basal metabolic rate: new standards
and review of previouswork. Hum Nutr Clin Nutr. 1995;39(Suppl
1):5-41.
Section VII. Normal Requirements - Pediatrics.Guidelines for
the use of adults and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 2002;26:S25-31.
Stevenson RD et al. Use of segmental measures to estimate stature
in children with cerebral palsy. Arch Pediatr Adolesc Med.
1995;149(6):658-62.
Vtolo MR.(ed). Nutrio: da Gestao ao Envelhecimento. Rio de
Janeiro: Ed. Rubio; 2008.
White MS, Shepherd RW, McEniery JA. Energy expenditure in
100 ventilated, critically ill children: Improving the accuracy of
predictive equations Crit Care Med. 2000; 28(7):2307 12.
WHO (World Health Organization). Diet, Nutrition and the
prevention of chronic diseases. WHO technical Report Series
916. WHO: Geneva, 2003.
Zamberlam P, Orlando PR, Dolce P, Delgado AF, Vaz FAC. Nutrio
enteral em pediatria. Ped Moderna 2002; 38(4):105-24.
CAPTULO

5
SNDROME DE
REALIMENTAO
NO ADULTO
Lcia Caruso
Lucas Fernandes de Oliveira
Altamir Benedito de Souza

Definio 1,0 mg/dL e como moderada quando est entre 1,0 e

Sndrome que cursa com grave desequilbrio metablico
de lquidos e eletrlitos em pacientes subnutridos que so
realimentados por via oral, enteral ou parenteral.
Paciente de risco
Subnutrio grave
Perda ponderal patolgica
Jejum prolongado
Mecanismo e fisiopatologia
O mecanismo da Sndrome da Realimentao
baseia-se essencialmente na grande perda de massa
magra com depleo de ons. Com o restabelecimento
da oferta nutricional em pacientes de risco para essa
sndrome ocorre a migrao de fsforo do meio extra
para o intracelular, levando brusca diminuio
dos nveis plasmticos desse mineral, o que pode ter
consequncias graves. A Figura 1 descreve resumidamente
a fisiopatologia. O nvel plasmtico normal de fsforo
de 2,5 a 4,5 mg/dL. A hipofosfatemia classificada
como severa quando o nvel plasmtico est abaixo de
2,5 mg/dL. As manifestaes clnicas, que envolvem o
sistema cardiovascular, o sistema msculo esqueltico
e o sistema hemato-imunolgico, normalmente ocorrem
quando a concentrao de fsforo est abaixo de 1,5
mg/dL. O fsforo tem importante ao como cofator
de mltiplos sistemas enzimticos no metabolismo de
nutrientes e como componente do principal substrato
energtico celular, a adenosina trifosfato (ATP). Outros
minerais como potssio, magnsio e sdio tambm sofrem
desequilbrios e promovem alteraes metablicas, cujas
repercusses esto especificadas no Quadro 1 (Marinella,
2003).
Quadro clnico
Rebaixamento do nvel de conscincia
Arritmias
Anasarca
Congesto pulmonar
Diarreia

41
Alteraes laboratoriais Cuidados
Dosagens seriadas de eletrlitos (principalmente
Hipofosfatemia (alterao mais relevante)
fsforo e magnsio) e reposio endovenosa
Hipomagnesemia Introduo gradual da terapia nutricional: clculo
Hipocalemia da meta nutricional e incio com 25% da meta, com
progresso a cada 48 horas at atingir meta em
Deficincia de vitaminas
aproximadamente uma semana, com monitorao
dos minerais plasmticos
Evitar excesso de lquidos

Figura 1: Fisiopatologia da Sndrome de Realimentao

Fonte: Lopezetal. 2009

42 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Quadro 1: Repercusses orgnicas da Sndrome de Realimentao

Intolerncia glicose
Sistemas e rgos Hipofosfatemia Hipomagnesemia Hipocalemia
e lquidos

Cardaca Alterao da funo do Arritmia, taquicardia Arritmia, parada ICC, morte sbita,
miocrdio, arritmia, cardaca, hipotenso hipotenso arterial
morte sbita ortosttica, alterao
no ECG

Gastrintestinal Disfuno heptica Dor abdominal, Obstipaco, Esteatose heptica

(cirrticos) anorexia, diarreia, exacerbao da
obstipao encefalopatia heptica

Neuromuscular Confuso, coma, Ataxia, confuso, Arreflexia, Coma hiperosmolar

paralisia dos fasciculao, hiporeflexia, no cettico
nervos cranianos, hiporeflexia, parestesia, paralisia,
letargia, parestesia irritabilidade, tremor insuficincia
rabdomilise, muscular, mudana respiratria, fraqueza,
convulses, fraqueza de personalidade, rabdomilise
e sndrome de convulses, tetania,
Guillain-Barr vertigem, fraqueza

Metablico - - Alcalose metablica, Hiperglicemia,

hipocalemia, hipernatremia,
intolerncia a glicose cetoacidose
metablica,
desidratao

Pulmonar Insuficincia - - Reteno de CO2,

respiratria aguda insuficincia
respiratria

Renal - - Diminuio da Diurese osmtica,

concentrao urinria, azotemia pr-renal
poliria, nefropatia,
mioglobinria
(secundria a
rabdomilise)

Hematolgico Alterao da - - -
morfologia das
hemcias, anemia
hemoltica,
trombocitopenia,
diminuio da
funo das plaquetas,
hemorragia, disfuno
dos leuccitos

Fonte: Rombeau, Rolandelli, 2004; Weinstein, 2001; Grant, 1996.

Legenda: ECG: Eletrocardiograma; ICC: Insuficincia Cardaca Congestiva.

Captulo 5 - Sndrome de Realimentao no Adulto 43

REFERNCIAS
Grant JP. Nutrio parenteral. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter; 1996.
Lpez MTF, Lpez Otero MJ, Alvarez Vzquez P, Arias Delgado
J, Varela Correa JJ. Sndrome de realimentacin. Farm Hosp.
2009:33(4):183-93.
Marinella MA. The, refeeding syndrome and hypophosphatemia.
Nutr Rev. 2003;61(9):320-3.
Rombeau JL, Rolandelli RH. Nutrio clnica: nutrio parenteral.
3a ed. So Paulo: Roca, 2004.
Weinstein S.M. Parenteral nutrition. In: Weinstein S.M. Plumers
principles & practice of intravenous therapy. 7th ed. Philadelphia,
PA : Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p.1-64.

44 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
CAPTULO

6
SNDROME DE
REALIMENTAO
EM PEDIATRIA
Maki Hirose
Selma Lopes Betta Ragazzi

Definio nutricional, embora os sinais possam ser detectados nos

primeiros dias. O grupo de crianas com maior risco
A Sndrome da Realimentao definida como
para esse problema so aqueles com menos de 80% do
uma situao clnica observada em alguns pacientes
peso ideal e com carncia nutricional aguda precedendo
desnutridos no incio da terapia nutricional, tendo como
a realimentao (Quadro 2).
etiologia um conjunto de desequilbrio hidroeletroltico
e deficincia de vitaminas.

Quadro 1: Principais distrbios na Sndrome da Realimentao

Introduo
A realimentao de pacientes desnutridos por via oral, Hipofosfatemia

enteral ou parenteral (NPT) pode gerar morbimortalidade

Hipocalemia
relacionada ao desbalano do metabolismo de glicose,
fsforo, magnsio, potssio e deficincia da tiamina, que
Hipomagnesemia
podem ocasionar edema e sobrecarga cardaca (Quadro
1). A incidncia da Sndrome de Realimentao pouco
Deficincias de vitaminas e minerais
conhecida na pediatria, embora na populao adulta
existam relatos de at 100% em pacientes com NPT sem
Sobrecarga de volume
oferta de fsforo e de 35% naqueles com NPT com fsforo.
O perodo mais crtico em que se manifesta o distrbio Edema
nas primeiras duas semanas do incio da terapia

45
Quadro 2: Fatores de risco para Sndrome da Realimentao
nas crianas e nos adolescentes
Pacientes com menos de 80% do peso ideal
Anorexia nervosa
Jejum ou baixa oferta nutricional por mais de 10 - 14 dias
Perda aguda e recente de mais de 10% do peso em 1 a 2
meses
Marasmo e Kwashiorkor
Doenas crnicas repercutindo em desnutrio: diabetes
descompensada, neoplasia, insuficincia cardaca,
hepatopatia crnica
Sndromes malabsortivas: doena inflamatria intestinal,
fibrose cstica, sndrome do intestino curto, pancreatite
crnica
Paralisia cerebral ou pacientes com disfagia
Criana negligenciada
Ps-operatrio, incluindo-se cirurgia baritrica
Fisiopatologia
A hipofosfatemia a principal alterao encontrada
na Sndrome da Realimentao, podendo acometer at
um quarto dos pacientes que iniciam terapia nutricional.
Durante a fase de carncia nutricional ocorre esgotamento
nas reservas de fosfato e quando a oferta de alimento
abruptamente elevada h liberao de insulina, que
provoca aumento da captao celular de fosfato. Isso se
deve ao estmulo da produo intracelular de substncias
contendo fosfato, como a adenosina trifosfato (ATP) e o
2-3 difosfoglicerato.
A ausncia de elementos fosfatados produz hipoxia
celular e tecidual, que geram disfuno miocrdica e
falncia respiratria. Alm disso, a mesma insulina acima
citada estimula maior reabsoro renal de sdio, com
consequente sobrecarga volumtrica. A realimentao
tambm acompanhada pelo retorno de necessidades
vitamnicas, principalmente a de tiamina (vitamina B1)
e de outros minerais.
Quadro clnico
Cardiovascular
A letalidade decorrente da Sndrome da Realimentao
se relaciona s complicaes crdiovasculares. Durante
a instalao da desnutrio, a musculatura cardaca vai
se tornando atrfica e, consequentemente, reduz-se a
capacidade contrtil, porm adaptada menor demanda.
No incio da teraputica nutricional, h um aumento do
46 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
volume circulatrio e uma maior demanda cardaca,
antes mesmo da recuperao miocrdica, podendo assim
ocorrer insuficincia cardaca por sobrecarga de volume.
Por esse motivo, alteraes de presso arterial e edema
devem ser monitorados com cuidado na fase inicial da
realimentao.
Pulmonar
A fraqueza muscular decorrente da hipofosfatemia e
atrofia da musculatura diafragmtica pela desnutrio
podem gerar prejuzo na funo respiratria e em alguns
casos at a falncia respiratria com necessidade de
assistncia ventilatria.
Muscular
A hipofosfatemia pode ocasionar prejuzo da
capacidade contrtil dos msculos esquelticos, gerando
fraqueza, mialgia e at tetania. A rabdomilise com
elevao de creatinina tambm pode ser observada.
Gastrointestinal
A atrofia da mucosa intestinal e a insuficincia
pancretica podem gerar dor abdominal, diarreia ou
obstipao intestinal, alm de nuseas e vmitos. Podem
ocorrer tambm leve elevao das enzimas hepticas e
canaliculares e da bilirrubina nas primeiras semanas,
devido ao abrupto aumento da deposio de glicognio
e gorduras.
Neurolgico
As alteraes hidroeletrolticas podem provocar
tremores, parestesias e at convulses. A deficincia
de tiamina por elevao da demanda intracelular pode
provocar encefalopatia, disfuno oculomotora e marcha
atxica.
Preveno e tratamento
A prioridade na preveno da Sndrome da
Realimentao est em reconhecer os pacientes com risco
para o distrbio antes mesmo do tratamento e monitoriz-
los clnica e laboratorialmente desde os primeiros dias.
A programao da teraputica nutricional deve ter
como alvo inicial uma oferta calrica pouco acima do
gasto energtico em repouso para o peso e a idade da
criana, com aumento lento e gradual ao longo das
primeiras semanas. Quando se trata de reintroduo de
dieta em pacientes que estiveram por semanas em jejum
ou com oferta calrica desprezvel, devemos comear
prescrevendo 25 - 75% do gasto energtico em repouso e
programar aumento dirio de 10 a 25% at a meta inicial. Quadro 4: Exames laboratoriais na Sndrome da
A oferta proteica inicial poder ser aquela recomendada Realimentao
para cada idade, mas uma restrio hidrossalina discreta
Fsforo
poder ser interessante no comeo do tratamento, para
prevenir reteno de volume. Magnsio
O acompanhamento da condio cardiorrespiratria
deve ser realizado atravs de seguimento clnico, Potssio
verificando-se o surgimento de edemas, alterao de
Tiamina
frequncia cardaca e medidas de presso arterial
(Quadro 3). A dosagem de eletrlitos para monitorar Enzimas hepticas
hipofosfatemia, hipomagnesemia, hipocalemia e
deficincia de tiamina deve ocorrer antes do incio da Clcio
realimentao e ao longo das primeiras semanas de
Vitamina D
acompanhamento (Quadro 4). A dose de 100 mg de tiamina
poder ser prescrita antes do incio do tratamento. Albumina
Quanto pior for o estado de desnutrio inicial e a
privao alimentar na ltima semana, maior rigor deve Hemograma
ser adotado no monitoramento da criana, sendo que nos
Ferritina
casos mais graves o paciente dever ser internado para
acompanhamento clnico dirio e controles laboratoriais
(eletrlitos e enzimas hepticas), que podem variar de
dirios a semanais conforme a gravidade e a presena Quadro 5: Tratamento dos distrbios hidroeletrolticos na
de alteraes nos resultados iniciais. Sndrome da Realimentao
Se a Sndrome de Realimentao for diagnosticada,
Tratamento da hipofosfatemia
a oferta diettica dever ser reduzida, o suporte
cardiorrespiratrio iniciado de acordo com a gravidade Intravenoso: infuso (6 - 12 h): 0,08 - 0,24 mmol/kg - mximo
do caso e o(s) distrbio(s) hidroeletroltico(s) corrigido(s) 15 mmol/dose e 1,5 mmol/kg/dia
atravs de suplementao. O restabelecimento da condio Oral:
clnica e laboratorial deve preceder a continuidade Se fsforo srico 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L): 1 mmol/kg/dia
do aumento da oferta nutricional. Em relao ao de fsforo elementar (mnimo 40 mmol e mximo 80 mmol),
tratamento dos principais distrbios eletrolticos, a divididos em trs ou quatro tomadas (pode ser misturado
suplementao desses eletrlitos dever ser realizada por no leite)
via intravascular ou oral, conforme Quadro 5. Se fsforo srico < 1,5 mg/dL (0,48 mmol/L): 1,3 mmol/kg/dia
O trabalho em conjunto de equipe multiprofissional de fsforo elementar (mximo 100 mmol), divididos em trs
ou quatro tomadas (pode ser misturado no leite)
fundamental para esses casos. O pediatra, com uma
viso global da criana, deve avaliar e monitorar cada Tratamento da hipomagnesemia
passo do tratamento do ponto de vista clnico-laboratorial,
Intravenoso: infuso IV (em 4 h): 25 - 50 mg/kg/dose
programando com a equipe de nutrio a dietoterapia de
mximo de 2000 mg/dose
acordo com a evoluo da criana; servios de psicologia
e assistncia social, alm da equipe de reabilitao, que Oral: 240 a 1000 mg (20 - 80 meq ou 10 - 40 mmol)
deve participar do caso.
Tratamento da hipocalemia

Intravenoso: infuso IV (em > 1 h): 0,3 - 0,5 mEq/kg/dose

Quadro 3: Parmetros clnicos a serem seguidos ao longo do mximo de 30 mEq/dose
tratamento da desnutrio
Oral: 2,5 - 5 meq/peso calrico/dia (xarope de KCl)
Peso
Tratamento da deficincia de tiamina
Sinais vitais: frequncia cardaca, frequncia respiratria e
presso arterial Encefalopatia e pacientes graves: 10 - 25 mg/dia IV ou IM

Presena de edemas Outras situaes: 10 - 50 mg/dia VO por duas semanas e

depois 5 - 10 mg/dia VO por um ms
Neurolgicos: nvel de conscincia, tnus muscular e
disfunes motoras Suplementao basal recomentada: 0,5 - 1 mg/dia

Captulo 6 - Sndrome de Realimentao em Pediatria 47

Anexo 1: Frmula para reposio de fsforo

1. Caractersticas:

Composio:

Fosfato de potssio dibsico anidro ou K2HPO4.........................157 mg

Fosfato de sdio monobsico anidro ou NaH2 PO4...............414,36 mg

gua purificada q.s.p. .......................................................................3 ml

K2HPO4 PM = 174,2 g/mol (44,44% K e 17,06% P)

NaH2 PO4 PM = 120 g/mol (18,87 % Na e 21,72% P) }*Valores de laudo da matria-prima
Fosfato de potssio dibsico anidro.............52,33 mg; sendo 1 ml = 8,93 mg P e 23,26 mg K

Fosfato de sdio monobsico anidro .........138,12 mg; sendo 1 ml= 29,99 mg P e 26,06 mg Na

gua purificada q.s.p. .........................................1 ml

Concentrao de eletrlitos na soluo em mg/ml (*valores arredondados):

Sdio = 26 mg/ml

Fsforo = 39 mg/ml

Potssio = 23 mg/ml

Concentrao em mEq/ml:

Sdio = 26,06/23 = 1,13 mEq/ml

Potssio = 23,26/39 = 0,6 mEq/ml

Osmolaridade da soluo:

K2HPO4 52,33 x 4/ 174,2 = 1,2 mOsmol/ml

NaH2 PO4 138,12 x 4/120 = 4,6 mOsmol/ml

Osmolaridade total: 5800 mOsmol/l

pH:

Medido pela Farmcia Buenos Aires: pH=5,3

2. Para prescrio:

Nome: ______________________________________ Matrcula: ___________

Fosfato de potssio dibsico anidro ou K2HPO4.........................157 mg

Fosfato de sdio monobsico anidro ou NaH2 PO4...............414,36 mg

gua purificada q.s.p. .......................................................................3 ml

Manipular quantidade suficiente para xxx ml.

Acrescentar 0,5 ml da formulao para cada 20 ml de leite e dar por boca a cada xxx horas.

Fonte: Departamento de Farmcia HU-USP, 2013

48 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Meheir P. Anorexia nervosa in adults and adolescents: the
refeeding syndrome. Waltham (MA): UpToDate; 2013 [cited 2014
Jan 24].
National Institute fot Health and Care Excellence. Eating
disorders: core interventions in the treatment of and management
of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating
disorders; Clinical Guidelines, CG9 Issued: January 2004 [cited
2010 Dec 22]. Available from: http://guidance.nice.org.uk/CG9
American Psychiatric Association (US). Diagnostic and statistical
manual of mental disorder. 4th ed. Washington, DC: American
Psychiatric Association; 2000.
Mehanna HM, Moledina J, Travis J. Refeeding syndrome: what it
is, and how to prevent and treat it. BMJ. 2008;336(7659):1495-8.
American Psychiatric Association (US). Treatment of patients with
eating disorders. 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric
Association; 2006. p. 163-4.
Crook MA, Hally V, Panteli JV. The importance of the refeeding
syndrome. Nutrition. 2001;17(7/8):632-7.
Mehler PS, Birmingham LC, Crow SJ, Jahraus JP. Medical
complications of eating disorders. In: Grilo CM, Mitchell JE,
editors. The treatment of eating disorders: a clinical handbook.
New York: Guilford Press; 2010. p. 66.
Fuentebella J, Kerner JA. Refeeding syndrome. Pediatr Clin North
Am. 2009;56(5):1201-10.
Bermudez O, Beightol S. What is refeeding syndrome? Eat Disord
2004;12(3):251-6.
Mehler PS, Winkelman AB, Andersen DM, Gaudiani JL. Nutritional
rehabilitation: practical guidelines for refeeding the anorectic
patient. J Nutr Metab. 2010; Article ID 625782, 7 pages. PMID:
20798756
Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, Crook M. Refeeding syndrome:
treatment considerations based on collective analysis of literature
case reports. Nutrition. 2010;26(2):156-67.
Khan LU, Ahmed J, Khan S, Macfie J. Refeeding syndrome: a
literature review. Gastroenterol Res Pract. 2011; pii: 410971. doi:
10.1155/2011/410971. PMID: 20886063.
National Institute fot Health and Care Excellence. Nutrition
support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and
parenteral nutrition; Clinical Guidelines, CG32 Issued: February
2006 [cited 2010 Nov 10]. Available from: http://guidance.nice.
org.uk/CG32
Miller KK, Grinspoon SK, Ciampa J,etal. Medical findings
in outpatients with anorexia nervosa. Arch Intern Med.
2005;165(5):561-6.
Narayanan V, Gaudiani JL, Harris RH, Mehler PS. Liver function
test abnormalities in anorexia nervosa-cause or effect. Int J Eat
Disord 2010;43(4):378-81.
Patel SA, Matthews L, Bruce-Jones W. Central pontine myenolysis
as a complication of refeeding syndrome in a patient with anorexia
nervosa. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2008;20(3):371-3.
Miller SJ. Death resulting from overzealous total nutrition: the
refeeding syndrome revisited. Nutr Clin Pract. 2008;23(2):166-71.
Lauts NM. Management of the patient with refeeding syndrome.
J Infus Nurs. 2005;28(5):337-42.
Captulo 6 - Sndrome de Realimentao em Pediatria 49
CAPTULO
7
NUTRIO ENTERAL:
ASPECTOS GERAIS
NO ADULTO
Lcia Caruso
Lucas Oliveira
Fabiana Pereira das Chagas
Fernanda R. Biz Silva
Definio
A Nutrio Enteral (NE) definida, de acordo
com a Resoluo 63 da ANVISA (Ministrio da Sade
BR, 2000), como alimentos para fins especiais, com
ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada
ou combinada, de composio qumica definida ou
estimada, especialmente elaborada para uso por sondas
ou via oral, industrializados ou no, utilizados exclusiva
ou parcialmente para substituir ou complementar a
alimentao oral em pacientes desnutridos ou no,
conforme suas necessidades nutricionais, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, usando a sntese
ou manuteno de tecidos, rgos ou sistemas.
Pela definio da ANVISA (Ministrio da Sade-BR,
2000), a Nutrio Enteral inclui tambm os complementos
que podem ser ingeridos por via oral e apresentam
composio definida, mas vale considerar que nesse
manual sero abordados aspectos relacionados via
enteral, ou seja, quando a nutrio enteral oferecida
por sondas ou ostomias.
Indicaes
Para incio da nutrio enteral, o trato digestrio deve
estar funcionante, caso contrrio checar indicaes de
nutrio parenteral (Arendsetal. 2006; Bankheadetal.
2009; Kreymannetal. 2006; McClaveetal. 2009; Marik
2009; Milleretal. 2011):
Aceitao via oral < 60% da meta por mais de 10 dias
em pacientes bem-nutridos. Em paciente com evidncia
de desnutrio calrico-proteica deve ser iniciada
imediatamente.
Comprometimento da deglutio (rebaixamento do
nvel de conscincia, disfuno de orofaringe).
Paciente crtico com intubao orotraqueal, iniciar
preferencialmente dentro das primeiras 48 horas.
Paciente desnutrido, com baixa aceitao via
oral, que ser submetido a cirurgia de trato
gastrointestinal, iniciar 5 - 7 dias antes da cirurgia.
Pacientes com pancreatite aguda grave, com a
observao de iniciar dentro das primeiras 24 horas
de internao, preferencialmente locar em jejuno.
51
Recomendao hdrica
importante considerar no volume dirio se as
necessidades hdricas foram contempladas e, caso
necessrio, incluir prescrio de gua. A recomendao
para adultos de 25 - 30 mL/kg/dia. Considerar que
situaes que aumentam a perda hdrica, como febre
e diarreia, implicam em reposio, sendo necessrio
acompanhar o balano dirio (Sobotka 2000).
Os clculos nutricionais, assim como a escolha do
peso corpreo a ser adotado esto descritos em captulo
especfico.
Classificao das frmulas enterais
A partir da determinao das recomendaes de
energia e protenas, determina-se a frmula enteral,
considerando a densidade energtica e a concentrao
proteica e consequentemente estabelecendo-se o volume
dirio. O Quadro 1 e o Quadro 2 descrevem aspectos
relacionados Terapia Nutricional Enteral (TNE).
No que se refere complexidade dos nutrientes, vale
ressaltar que a frmula polimrica prescrita nos casos
em que o trato gastrointestinal encontra-se ntegro e com
funcionamento normal. Quando as capacidades digestiva
e absortiva encontram-se diminudas interessante a

Quadro 1: Sistemas de infuso e formas de administrao

Sistema
Forma de administrao Especificidades
de infuso

Fechado Contnua por bomba de infuso No implica em manipulao. Frmula industrializada pronta para uso,
cujo processo permite a validade para uso por 24h e no necessita de
refrigerao.

Aberto Intermitente Gravitacional Implica em manipulao. Frmula industrializada ou artesanal ou

(gotejamento) semi-artesanal, com validade para uso em 12 h aps envase e que deve
ser mantida sob refrigerao. Para a administrao deve estar em
Em bolus (seringa ou funil)
temperatura ambiente.

Bomba de infuso Implica em manipulao. Frmula industrializada ou semi-artesanal,

com validade para uso em 12 h aps envase e que deve ser mantida sob
refrigerao. Para administrao deve estar em temperatura ambiente.

Quadro 2: Critrios de classificao das frmulas enterais

Critrio Frmula Especificao

Preparo Artesanal ou semiartesanal Alimentos in natura associados ou no a mdulos nutricionais

Industrializada Pronta para uso (p ou lquida)

Densidade Normocalrica 0,9 a 1,2 kcal/mL

energtica
Hipercalrica 1,3 a 2,0 kcal/mL

Polimrica Protena intacta

Complexidade
Oligomrica ou Peptdeos e oligopeptdeos (di/tripepitdeos)
dos
semielementar
macronutrientes
Elementar Aminocidos

Indicao Frmula padro Manter ou restabelecer o estado nutricional

Frmula especializada Manter ou restabelecer o estado nutricional associado doena:

Ps-operatrio e sepse (hiperproteica/normocalrica)
AIDS/HIV (lipdios e peptdeos modificados, acrscimo de fibras, alta
densidade energtica)
Imunomoduladora (enriquecida com glutamina, cidos graxos 3,
arginina, nucleotdeos)
Insuficincia cardaca (restrita em sdio)

52 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
indicao de frmulas oligomricas ou elementares, que
facilitam a digesto e a absoro.
A osmolaridade da frmula enteral deve ser observada
especialmente quando a sonda tem posio ps-pilrica,
pois solues hiperosmolares podem resultar em diarreia.
Com relao ao aporte e tipo de substrato calrico,
a condio clnica que dever nortear a escolha, por
exemplo, no caso de necessidade de controle do volume
oferecido, uma frmula com maior densidade energtica
(1,5 kcal/mL) poder ser utilizada.
Prescrio
A prescrio da nutrio enteral deve ser realizada
em conjunto, envolvendo equipe mdica e nutricionistas,
por meio do clculo da meta nutricional, escolha da
frmula enteral mais adequada e definio de via de
administrao: gstrica ou ps-pilrica.
Decidido o volume final de dieta enteral a ser
infundida, gua filtrada deve ser acrescentada por
sonda, em intervalos, de 3 em 3 horas, para suprir as
necessidades hdricas.
Utilizamos no Hospital Universitrio a nutrio enteral
em sistema fechado, iniciando com 25 mL/h, cuja evoluo
da velocidade de infuso ocorre conforme protocolos,
descritos a seguir. Vale ressaltar que em alguns casos de
cirurgias abdominais a evoluo poder ser realizada
de forma mais gradativa, de acordo com avaliao da
equipe. A determinao do perodo em que a frmula
enteral ser oferecida depende da dinmica de cada setor.
interessante que sejam reservadas algumas horas para
rotinas dirias como banho, fisioterapia. Na UTI adulto,
o perodo estabelecido para oferta da nutrio enteral
de 22h. J na Enfermaria de Clnica Mdica, o perodo
de 18h, sendo realizada a pausa noturna.
FRMULAS ENTERAIS DISPONVEIS NO HU
As caractersticas das frmulas em sistema fechado
de infuso que foram padronizadas para utilizao em
adultos esto relacionadas no Quadro 3. Vale ressaltar que
os produtos disponveis podem ter pequena variao de
composio, de acordo com o fornecedor da poca, pois
a compra realizada por sistema de prego.
Complicaes
As complicaes da nutrio podem ser de origem
mecnica, metablica ou gastrointestinal, sendo as ltimas
as mais prevalentes. O Quadro 4 rene as principais.
Algumas condutas podem auxiliar na preveno das
complicaes a partir da anlise das causas, conforme
especificado no Quadro 5.

Quadro 3: Caractersticas das frmulas enterais em sistema fechado (outubro 2013)

Tipo de Densidade
Complexidade Osmolaridade
frmula energtica Prot. (g/L) CH* (g/L) Lip. (g/L) Fib. (g/L)
dos nutrientes (mOsmol/L)
enteral (kcal/mL)

Padro polimrica 1,0 38 138 34 - 220

Padro com polimrica 1,0 40 120 39 15 250

fibras

Hipercalrica polimrica 1,5 56 188 58 - 330

Hipercalrica polimrica 1,5 75 170 58 - 300

hiperproteica

Normocalrica oligomrica** 1,3 67 177 37 - 304

hiperproteica

Normocalrica oligomrica 1,0 40 180 17 - 455

normoproteica

Obs: *Nenhum dos produtos contm sacarose em sua composio de carboidratos; **Essa especificao pode incluir frmulas polimricas
Legenda: Prot.: protenas; CH: carboidratos; Lip.: lipdios; Fib.: fibras

Captulo 7 - Nutrio Enteral: Aspectos Gerais no Adulto 53

 PROTOCOLO DE INTRODUO DA NUTRIO CONTNUA - POSIO GSTRICA - UTI ADULTO

54 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
PROTOCOLO DE INTRODUO DA NUTRIO CONTNUA - POSIO PS-PILRICA - UTI ADULTO

Captulo 7 - Nutrio Enteral: Aspectos Gerais no Adulto 55

Benefcios da TNE
Os benefcios da Nutrio Enteral (NE) esto cada vez
mais claros, com algumas vantagens quando comparada
Nutrio Parenteral. Estudos sugerem que a NE pode
estar relacionada a menores riscos de infeco, menor
disfuno heptica e metablica, mais fisiolgica,
preserva a integridade do trato digestrio, diminui a
translocao bacteriana, alm de ser significativamente
mais barata que a Nutrio Parenteral (Heylandetal.
2003; McClaveetal. 2009, Milleretal. 2011).
Dessa forma, na escolha da via para acesso nutricional,
a via oral a mais fisiolgica, mas quando no for vivel
ou suficiente, deve-se primeiramente optar pela NE,
sendo a Nutrio Parenteral indicada na impossibilidade
de NE ou quando essa no suficiente para suprir as
necessidades nutricionais.

Quadro 4: Principais complicaes da nutrio enteral

Gastrointestinais Mecnicas Metablicas

Obstruo intestinal Rinite, otite, parotidite Hiper/hipoglicemia

Distenso abdominal Faringite, esofagite Hiper/hiponatremia

Nuseas e vmitos Aspirao pulmonar Desidratao
Refluxo esofagiano Eroso esofagiana Hiper/hipocalemia
Diarreia Perda ou migrao da sonda Hiper/hipofosfatemia
M absoro Obstruo da sonda
Hemorragia gastrointestinal Perfurao
Fonte: adaptado de Sobotka 2000

Quadro 5: Preveno das complicaes

Complicao/causas Preveno
1 - Nuseas e vmitos:
Infuso rpida Progredir lentamente
Hiperosmolaridade Frmulas isotnicas
Estase gstrica Reduzir oferta de volume, posicionamento ps-pilrico
Intolerncia a lactose Frmula isenta de lactose
Alto resduo gstrico Suspender a infuso, utilizar pr-cinticos, cabeceira elevada
2 - Diarria:
Velocidade e mtodo de infuso Progredir lentamente
Hiperosmolaridade Frmulas isotnicas
Contaminao da dieta Higiene rigorosa
Sonda duodenal/jejunal Sonda pr-pilrica
Formulao Uso de fibra solvel
3 - Complicaes metablicas:
Desidratao e/ou hiper-hidratao Oferta hdrica adequada
Distrbios de glicemia Aporte adequado de energia
Distrbios eletrolticos Acompanhamento dos nveis plasmticos com reposio e
intervenes medicamentosas conforme necessidade
4 - Perda ou migrao Fixao adequada da sonda
Restrio mecnica do paciente, quando necessrio
5 - Obstruo da sonda Lavar sonda com gua aps administrao de medicamento
Pausa da dieta e teste de refluxo
6 - Aspirao pulmonar Administrar dieta com decbito elevado
Testar posio da sonda
7 - Perfurao Utilizar sonda de tamanho adequado
Respeitar a tcnica de passagem de sonda
Fonte: adaptado de Sobotka 2000

56 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
REFERNCIAS
Arends J, Bodoky G, Bozzetti F,etal. ESPEN guidelines on enteral
nutrition: non surgical oncoloy. Clin Nutr. 2006;25(2):245-59.
Bankhead R, Boullaia JC, Brantley S,etal. Enteral nutrition
practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2009;33(2):122-67.
Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Vigilncia Sanitria.
Resoluo 63 de 06 de julho de 2000: regulamento tcnico para
a terapia de nutrio enteral. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
p.2284. 07 jul. 2000. Seo 1.
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P.
Canadian Clinical Pratice Guidelines for Nutrition Support in
Mechanically Ventilated, Critically Ill Adult Patients. ASPEN
2003;27(5):355-73.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NEP, Hiesmayr M, Jolliet P,
Kazandjiev G,etal. ESPEN guidelines on enteral nutrition:
intensive care. Clin Nutr (Edinb). 2006;25(2):210-23.
Maia FOM, Hoshino WI, Caruso L. Protocolo de nutrio enteral.
In: Soriano FG, Nogueira AC, editors. UTI adulto: manual prtico.
So Paulo: Sarvier; 2010.
Marik PE. What is the best way to feed patients with pancreatitis?
Cur Opin Crit Care. 2009;15(2):131-8.
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts
P, Taylor B, Ochoa JB, Napolitano L, Cresci G, American College
of Critical Care Medicine, the A.S.P.E.N. Board of Directors.
Guidelines for the provision and assessment of nutrition support
therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care
Medicine and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition. Crit Care Med. 2009;33(3):277-316.
Miller KR, Kiraly LN, Lowen CC, Martindale RG, MacClave SA.
Can we feed?: a mnemonic to merge nutrition and intensive
care assessment of the critically ill patient. JPEN J Parenter Entreal
Nutr. 2011;35(5):643-59.
Montejo JC, Miambres E, Bordeje L,etal. Gastric residual volume
during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study.
Intensive Care Med. 2010;36(8):1386-93.
Sobotka L, editor. EUROPEAN SOCIETY OF PARENTERAL AND
ENTERAL NUTRITION. Basics in clinical nutrition. Prague:
European Society of Parenteral and Enteral Nutrition, Galn,
2000. 438 p.
Captulo 7 - Nutrio Enteral: Aspectos Gerais no Adulto 57
CAPTULO
8
NUTRIO ENTERAL:
ASPECTOS GERAIS
EM PEDIATRIA
Silvana Cordelini
Soraia Covelo Goulart
Terapia Nutricional Enteral (TNE) um conjunto
de procedimentos teraputicos empregados para a
recuperao ou manuteno do estado nutricional de
indivduos por meio da Nutrio Enteral via oral ou via
sonda (Waitzberg, 2009).
Na populao peditrica, a nutrio exerce um impacto
potencial sobre o estado de sade futuro, com danos
que, muitas vezes, so irreversveis e cuja intensidade
aumenta na proporo direta em que se antecipa a idade
de ocorrncia da desnutrio (Pradoetal. 2010). Na
TNE, pequenas alteraes de volume podem fazer muita
diferena e, assim como nas demais fases de vida, tanto
a insuficincia quanto o excesso na oferta de nutrientes
pode promover graves complicaes metablicas e
clnicas (Heird, 2001; Zamberlametal. 2002).
Este captulo aborda procedimentos estabelecidos
ao longo de cerca de uma dcada de atuao conjunta
com as equipes dos profissionais de sade envolvidos na
assistncia peditrica (mdica, enfermagem, nutrio,
farmcia, fisioterapia, fonoaudiologia, servio social)
que atendem pacientes com idade que varia dos 30 dias
de vida ps-natal at os 15 anos incompletos e que atuam
ou atuaram tanto na Enfermaria quanto na Unidade de
Terapia Intensiva Peditrica do HU/USP.
OBJETIVO DA TNE EM
PEDIATRIA NO HU/USP
Prevenir a depleo do estado nutricional dos pacientes
enfermos promovendo a recuperao e/ou manuteno
do equilbrio orgnico. Para o alcance de tal objetivo, a
equipe preconiza: iniciar o mais precocemente possvel
a nutrio enteral (at 6 horas aps admisso) e evitar
pausas desnecessrias na oferta planejada da dieta.
TNE VIA SONDA
INDICAES (Waterlow, 1988; Augusto, 1999;
Carrazza, 1991; Vasconcelos, 2002; Zamberlametal.
2002; ASPEN, 2009)
Anomalias congnitas (fissura do palato, atresia do
esfago, fstula traqueoesofgica)
Anorexia nervosa ou perda ponderal excessiva
Cncer associado a quimioterapia, radioterapia e
cirurgia
Diarreia crnica no especfica
Distrbio da suco/deglutio investigados ou
diagnosticados
59
 Ingesto alimentar via oral inferior a 60% das de poliuretano (sonda gstrica Levine) ou silicone com
necessidades nutricionais em pacientes subnutridos duplo lmen.
(incio em 5 a 7 dias da admisso) ou hgidos (incio Na enfermaria utilizada o tipo polivinil atxico em
em 7 a 9 dias da admisso) posio gstrica quando a formulao administrada via
Insuficincia respiratria que impossibilite a sistema de infuso aberto.
alimentao via oral O Quadro 1 rene informaes sobre o posicionamento
Necessidade de suporte ventilatrio invasivo ou no da sonda, o Quadro 2, sobre as formas de administrao e
invasivo o Quadro 3, sobre os tipos de frmulas e outros produtos,
Pacientes com necessidades energticas aumentadas apresentados a seguir.
(doena cardaca congnita, fibrose cstica agudizada,
pr ou ps-operatrio, queimaduras moderadas e Quadro 1: Requisitos para o posicionamento da sonda enteral
graves, sepse, trauma)
Pacientes portadores de enterostomias (gastrostomia, Posio Requisitos
jejunostomia, ileostomia)
Gstrica ou Durao: curta (at 3 dias)
Sndrome do Intestino Curto pr-pilrica

Reflexo de tosse: ntegro

CONTRAINDICAES (Seron-Arbeloa et al. 2013;
Zamberlametal. 2002) Risco de aspirao pulmonar: baixo

Doenas associadas com o leo: traumatismo mltiplo Funo gstrica: preservada

com hematoma retroperitoneal significativo e
peritonite; fstula proximal de alto dbito Progresso para alcance da meta
Hemorragia gastrointestinal ativa nutricional: rpida, se resduo
gstrico < 50% do ltimo volume total
Instabilidade hemodinmica durante a fase de
administrado
ressuscitao hdrica e incremento de drogas
vasoativas, pois a nutrio enteral na vigncia de
Ps-pilrica Durao: mdia (4 a 60 dias)
pequena isquemia intestinal pode agrav-la, levando
necrose e supercrescimento bacteriano Reflexo de tosse: alterado
Instabilidade respiratria em fase de ajuste/incremento
dos parmetros ventilatrios com ou sem necessidade Risco de aspirao pulmonar: mdio
de uso de bloqueadores neuromusculares a alto
Obstruo intestinal
Pancreatite aguda grave Funo gstrica: estase

Pr-operatrio com tempo de jejum definido pelo

Progresso para alcance da
anestesista
meta nutricional: gradativa
Ps-operatrio (PO) de cirurgia abdominal que envolva
o trato digestrio, com tempo de jejum definido pelo Outros: vmitos recorrentes; Doena
cirurgio responsvel, procurando no ultrapassar 24 do Refluxo Gastroesofgico (DRGE)
a 48 horas do PO
Vmitos e/ou diarreia prolongados Jejunal Durao: mdia (4 a 60 dias)
A r e ava l i a o m d i c a d a p e r s i s t n c i a d e
contraindicaes deve ocorrer a cada 6 horas, at que Pancreatite aguda
seja possvel o incio da terapia nutricional.
Progresso para alcance
da meta nutricional: gradativa

TIPOS DE SONDAS Enterostomias Durao: longa (acima de 60 dias)

Na UTIP, geralmente o incio da TNE requer a troca da

Pacientes disfgicos portadores
sonda, antes utilizada para a descompresso gstrica, por de doenas crnicas
outra de menor calibre definido segundo a faixa etria

60 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Quadro 2: Formas de administrao da NE em Pediatria no HU/USP

Sistema de
Administrao Requisitos
infuso

Fechado Contnua: 18 horas (das 6 s Bomba de infuso Estado clnico: grave

24 h)
Idade: acima de 1 ano
Pausa sem desconexo do
Peso e condio clnica: compatveis com
equipo: 6 horas
volume administrvel a partir de 250 ml/18 h
(~14 ml/h) e de 500 ml/18 h (~28 ml/h)
Na UTIP: das 24 s 6 h

Funo gstrica: estase; intolerncia dieta

Na enfermaria: varivel, de
intermitente
acordo com as condies
de mobilizao do paciente Posio da sonda: ps-pilrica ou jejunal
(geralmente das 4 s 10 h)
Estril/validade: 24 horas

Aberto Intermitente: Em bolus (seringa) Estado clnico: estvel

2/2 horas Idade: a partir dos 30 dias de vida
3/3 horas Funo gstrica: preservada
3/3 horas sem 3 horas Posio da sonda: gstrica
4/4 horas Validade: 12 horas sob refrigerao
6/6 horas
Volume: at 50 mL, envasados em frascos de
Na enfermaria: forma mais mamadeira.
utilizada para no restringir
Gravitacional (em 30 a 60 min Volume: a partir de 50 mL, envasados em
a mobilizao do paciente e
por gotejamento) frascos de sonda
permitir o planejamento da alta
hospitalar
Bomba de infuso (1 a 2 Intolerncia aos mtodos intermitentes
horas) anteriores

Quadro 3: Tipos de frmulas infantis, engrossantes, espessantes e mdulos nutricionais segundo a indicao, a descrio dos
nutrientes, a especificao do uso e a forma de prescrio

Descrio dos Especificao do

Frmula Idade/Indicao Prescrio
nutrientes uso

Natural Prematuridade Pronta para o uso Diluio: sem Leite materno cru (LMC)*
30 dias Polimrica completa Osmolal: isosmol Leite materno pasteurizado (LMP)
Hipo, normo ou Kcal/100 mL: Leite humano pasteurizado (LHP)
hipercalrica tipo 1: < 59,9 kcal Volume parcial
Normoproteica tipo 2: 60 a 74,9 kcal Frequncia
tipo 3: < 75 kcal
Prot./100 mL: 1,5 g

Padro 1 a 6 meses Polimrica Diluio: 12,9 a 13,8% Frmula Infantil de Partida (FIPa)
Na ausncia de Normocalrica Osmolal: 223 a 272 Volume parcial
leite materno Normo a hiperproteica mOsmol/kg gua Frequncia
ou para Kcal/100 mL: 66 a 68 Ex.: Aptamil 1, NAN PRO 1, Enfamil 1
complementao Prot./100 mL: 1,2 a Premium, Similac 1, etc.
1,4 g

*Contraindicao: RNPT com Peso ao Nascer 1.500 g e sem resultado de sorologia materna para CMV
Fonte: YONAMINEetal. 2012; materiais tcnicos dos laboratrios

Captulo 8 - Nutrio Enteral: Aspectos Gerais em Pediatria 61

Quadro 3: Tipos de frmulas infantis, engrossantes, espessantes e mdulos nutricionais segundo a indicao, a descrio dos
nutrientes, a especificao do uso e a forma de prescrio

Descrio dos Especificao do

Frmula Idade/Indicao Prescrio
nutrientes uso

6 a 12 meses Polimrica Diluio: 13,2 a 14,8% Frmula Infantil de Seguimento (FIS)

Na ausncia de Normocalrica Osmolal: 278 a 311 Volume parcial
leite materno Normo a hiperproteica mOsmol/kg gua Frequncia
ou para Kcal/100 mL: 67 a 68 Ex.: Aptamil 2, NAN PRO 2, Enfamil 2
complementao Prot./100 mL: 1,5 a Premium, Similac 2, etc.
2,2 g

1 a 10 anos Polimrica Diluio: 22 a 26% Frmula Infantil Polimrica (FIPo)

Uso exclusivo Normo a hipercalrica Osmolal: 281 a 308 Volume parcial
via sonda ou Normo a hiperproteica mOsmol/kg gua Frequncia
complementao Kcal/100 mL: 100 Ex.: Nutren Jr, Pediasure, Fortini, etc.
via oral Prot./100 mL: 3,0 a
3,4 g

1 a 10 anos Pronta para o uso Diluio: sem Frmula Infantil Polimrica (FIPo)
Uso exclusivo via Polimrica Osmolal: 220 a 235 Volume total
sonda Normocalrica mOsmol/kg gua Tempo de infuso
Normoproteica Kcal/100 mL: 100 Volume parcial/hora
Isenta de sacarose, Prot./100 mL: 2,5 g Ex.: Frebini Original, Nutrini Standard,
lactose e glten etc.
Com ou sem fibras
Infuso em sistema
fechado

10 a 15 anos Pronta para o uso Diluio: sem Frmula Polimrica para a Idade (FoPoI)
Uso exclusivo Polimrica Osmolal: 250 a 432 com ou sem fibras
via sonda ou Normo a hipercalrica mOsmol/kg gua Volume parcial
complementao Normo a hiperproteica Kcal/100 mL: 100 a 150 Frequncia ou volume total
via oral *Isenta de sacarose, Prot./100 mL: 3,8 a Tempo de infuso
lactose e glten 4,56 g Volume parcial/hora
Com ou sem fibras Ex.: Trophic Basic, IsoSource Standard,
Infuso em sistema Nutrison, Fresubin Original, Nutrison
aberto ou fechado Energy Multifiber, etc.

Especializada Prematuridade Polimrica Diluio: 13,8 a 16% Frmula Infantil para Prematuridade (FIPre)
Na ausncia de Hipercalrica Osmolal: 263 a 360 Volume parcial
leite materno Hiperproteica mOsmol/kg gua Frequncia
ou para Kcal/100 mL: 68 a 80 Ex.: Aptamil Pre, Pre Nan, Enfamil Pre
complementao Prot./100 mL: 2,1 a Premium, etc.
2,5 g

1 a 12 meses Pronta para o uso Diluio: sem Frmula Infantil Polimrica (FIPo)
Aumento das Polimrica Osmolal: 350 mOsmol/ Volume parcial
necessidades Hipercalrica kg gua Frequncia
nutricionais Normoproteica Kcal/100 mL: 100 Ex.: Infatrini, etc.
Prot./100 mL: 2,6 g
Lip./100 mL:5,4 g

*Contraindicao: RNPT com Peso ao Nascer 1.500 g e sem resultado de sorologia materna para CMV
Fonte: YONAMINEetal. 2012; materiais tcnicos dos laboratrios

62 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Quadro 3: Tipos de frmulas infantis, engrossantes, espessantes e mdulos nutricionais segundo a indicao, a descrio dos
nutrientes, a especificao do uso e a forma de prescrio (Continuao)

Descrio dos Especificao do

Frmula Idade/Indicao Prescrio
nutrientes uso

Sndromes de Oligomrica Diluio: 12,9 a 17,8% Frmula Infantil Oligomrica (FIO)

m absoro; Normocalrica Osmolal: 206 a 320 Volume parcial
manifestaes Normo a hiperproteica mOsmol/kg gua Frequncia
alrgicas Kcal/100 mL: 66 a 74 Ex.: Alfar, Pregomin Pepti,
mediadas por Prot./100 mL: 1,8 a Pregestimil, AlergoMed, etc.
IgG; transio 2,1 g
para frmula
polimrica

Sndromes de Elementar Diluio: 15% Frmula Infantil Elementar (FIE)

m absoro; Normocalrica Osmolal: 320 a 360 Volume parcial
manifestaes Normo a hiperproteica mOsmol/kg gua Frequncia
alrgicas Kcal/100 mL: 71 a 73 Ex.: AminoMed, Neocate, Alfamino, etc.
mediadas por IgG Prot./100 mL: 2,0 g

1 a 10 anos Oligomrica Diluio: 22% ou sem Frmula Infantil Oligomrica (FIO)

Sndromes de Normocalrica Osmolal: 310 a 345 Volume parcial
m absoro; Normo a hiperproteica mOsmol/kg gua Frequncia
manifestaes Infuso em sistema Kcal/100 mL: 100 a 150 Ex.: Nutrini Pepti, Peptamen Jr, Peptamen
alrgicas mediadas aberto ou fechado Prot./100 mL: 2,8 a 4,5 g Jr Advanced, etc.
por IgG; transio
para frmula
polimrica

1 ms a 1 ano Polimrica base de Diluio: 12,9 a 16% Frmula Infantil Polimrica base de Protena
Sndromes de protena de soja Osmolal: 160 a 200 de Soja (FIPoSoja)
m absoro por Normocalrica mOsmol/kg gua Volume parcial
deficincia de lactase Normo a hiperproteica Kcal/100 mL: 66 a 72 Frequncia
Prot./100 mL: 1,8 a 2,3 g Ex.: Aptamil Soja, Nan Soy, Enfamil
ProSobee Premium, Isomil Advanced, etc.

10 a 15 anos Pronta para o uso Diluio: sem Frmula Oligomrica para a Idade (FoOlI)
Sndromes de Oligomrica Osmolal: 270 a 535 Volume total
m absoro por Normocalrica mOsmol/kg gua Tempo de infuso
deficincia de lactase Normoproteica Kcal/100 mL: 100 Volume parcial/hora
Infuso em sistema Prot./100 mL: 4,0 g Ex.: Nutrison Advanced Peptisorb, Peptamen
fechado com Prebio, etc.

Engrossante Idade/ Indicao Descrio dos Especificao do uso Prescrio

Nutrientes

4 a 6 meses Carboidrato (mucilagem Diluio: 4% Acrescentar o termo engrossado aps a

Aumento da oferta de arroz pr cozido) Kcal/g: 3,7 prescrio do tipo de frmula
energtica e/ou Ex.: Creme de arroz, etc.
suspeita de DRGE e/
ou atendimento ao
hbito alimentar

*Contraindicao: RNPT com Peso ao Nascer 1.500 g e sem resultado de sorologia materna para CMV
Fonte: YONAMINEetal. 2012; materiais tcnicos dos laboratrios

Captulo 8 - Nutrio Enteral: Aspectos Gerais em Pediatria 63

Quadro 3: Tipos de frmulas infantis, engrossantes, espessantes e mdulos nutricionais segundo a indicao, a descrio dos
nutrientes, a especificao do uso e a forma de prescrio (Continuao)

Descrio dos Especificao do

Frmula Idade/Indicao Prescrio
nutrientes uso

6 meses Carboidrato (sabor Diluio: 6% Acrescentar o termo engrossado aps a

Aumento da oferta milho) Kcal/g: 3,8 prescrio do tipo de frmula
energtica e/ou Acrscimo de vitaminas e Ex.: Mucilon de milho, etc.
suspeita de DRGE e/ minerais
ou atendimento ao
hbito alimentar

Espessante Idade/Indicao Descrio dos Especificao do uso Prescrio

nutrientes

2 meses Carboidrato (goma Diluio: 1,2% Acrescentar o termo espessado aps a

Uso indicado pelo xantana, maltodextrina) (consistncia de nctar) prescrio do tipo de frmula
fonoaudilogo Kcal/g: 2,8 Ex.: Thicken up clear, etc.

Mdulo Idade/Indicao Descrio dos Especificao do uso Prescrio

Nutrientes

Aditivo do leite Alcance da oferta Energia Diluio: 1,4% (incio) e Acrescentar o termo aditivo do leite humano
humano hdrica de 100 mL/ Carboidrato 2,8% (aps 2 a 3 dias) aps a prescrio com o respectivo percentual
kg/dia Protena Osmolal: 35 (2,8%) (%)
Lipdios mOsmol/kg gua Ex.: Human Milk Fortifier, etc.
Minerais: Ca, P, Mg e Fe Kcal/g: 5,7
Eletrlito: Na Carboid./g: 0,14 g
Prot./g: 0,4 g
Lip./g: 0,36 g

Carboidrato 2 meses Energia Diluio: 5% a 10% Acrescentar o termo hiperglicdico aps a

Aumento da oferta Carboidrato: Osmolal: 98 (10%) prescrio da frmula, seguido pelo respectivo
energtica maltodextrina mOsmol/kg gua percentual (%)
Kcal/g: 3,88 (10%) Ex.: Nidex, Nutri Carbo, Oligossac,
Carboid./g: 0,97g (10%) CarboCH, etc.

Protena 4 meses Energia Diluio: 2,5%; 5% e 10% Acrescentar o termo hiperproteico aps a
Aumento da oferta Protena Osmolal: 23 (10%) prescrio da frmula, seguido pelo respectivo
proteica mOsmol/kg gua percentual (%)
Kcal/g: 36 (10%) Ex.: Nutri Protein, Caseical, ReSource
Prot./g: 9 g (10%) Protein, ProteinPT, etc.

Lipdio 2 meses Energia Diluio: 3% Acrescentar o termo hiperlipdico aps a

Aumento da oferta Lipdio: triglicrides de Osmolal: no altera prescrio da frmula, seguido pelo respectivo
energtica cadeia mdia com cidos Kcal/mL: 24 (3%) percentual (%)
graxos essenciais Lip./mL: 2,8 g (3%) Ex.: Triglicerdeos de Cadeia Mdia com cidos
graxos essenciais TCM com AGE, etc.

*Contraindicao: RNPT com Peso ao Nascer 1.500 g e sem resultado de sorologia materna para CMV
Fonte: YONAMINEetal. 2012; materiais tcnicos dos laboratrios

64 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
REFERNCIAS Seron-Arbeloa, Zamora-Elson M, Labarta-Monzon L, Mallor-Bonet
T. Enteral nutrition in critical care. J Clin Med Res. 2013;5(1):1-11.
ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral Nutrition).
Vasconcelos MIL. Nutrio enteral. In: Cuppari L, editor. Nutrio
Enteral Nutrition Practice Recommendations. 2009.
clnica no adulto. So Paulo: Manole; 2002.
Augusto ALP. Indicaes do suporte nutricional: as bases da
Yonamine GHetal. Alimentao no primeiro ano de vida. Barueri:
alimentao enteral. In: Augusto ALP. Terapia nutricional. So
Manole; 2012.
Paulo: Atheneu; 1999.
Carrazza FR. Nutrio enteral. In: Carraza FR, Marcondes E, Waitzberg DL. Nutrio oral, enteral e parenteral na prtica

editors. Nutrio clnica em pediatria. Sarvier: So Paulo; 1991. clnica. 4a ed. So Paulo: Atheneu; 2009.

Heird W. Recomendaes nutricionais durante a infncia. In: Waterlow JC. Basic concepts in the determination of nutritional
Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC,editors. Tratado de nutrio requirements of normal infants. In: Tsang RC, Nichols BL, editor.
moderna na sade e na doena. 9a ed. So Paulo: Manole; 2003. Nutrition during infance. Philadelphia: Hanley and Belfus; 1988.
Prado RCG,etal. Desnutrio e avaliao nutricional subjetiva Zamberlan P, Orlando PR, Dolce P, Delgado AF,Vaz FAC. Nutrio
em pediatria. Comun Cinc Sade. 2010;21(1):61-70. enteral em pediatria. Pediatr Mod. 2002;38(4):105-24.

Captulo 8 - Nutrio Enteral: Aspectos Gerais em Pediatria 65

CAPTULO
9
NUTRIO NO
PERODO NEONATAL
Gabriel Alberto Brasil Ventura
1. INTRODUO
Neste captulo iremos abordar temas relevantes da
nutrio no perodo neonatal e as estratgias nutricionais
a serem adotadas.
O perodo neonatal compreende os 28 primeiros dias da
vida e um momento de grandes modificaes e ajustes
fisiolgicos. A vida extrauterina, logo no seu incio, impe
ao Recm-Nascido (RN) a necessidade vital de demonstrar
sua capacidade de adaptao cardiocirculatria e
respiratria. A nutrio do RN tanto durante a vida
intrauterina como no perodo ps-natal um dos mais
importantes componentes da sade e do desenvolvimento
futuro do indivduo.
Com efeito, a nutrio atravs do aporte de
componentes energticos, minerais, vitaminas, eletrlitos,
oligoelementos etc. tem participao fundamental tanto na
preveno de doenas como vem sendo considerada um
tratamento coadjuvante indispensvel nas teraputicas
oferecidas ao RN enfermo.
Nesse contexto ainda mais relevante e complexa a
situao do RN prematuro (RNPT) que, alm dos ajustes
vitais inerentes ao nascimento, dever se ajustar sua
situao de relativa imaturidade nos seus diferentes
rgos e sistemas, inclusive o digestrio.
As estratgias nutricionais no perodo neonatal vo
depender de alguns fatores, sendo os principais o peso e a
idade gestacional do paciente e suas eventuais morbidades
associadas.
O aparelho digestrio do neonato encontra-se apto a
receber nutrientes desde muito cedo na vida intrauterina,
porm o nascimento prematuro obriga as equipes de
sade a oferecerem um aporte nutricional adequado que
considere as suas limitaes metablicas, circulatrias,
neurolgicas etc.
Assim, a nutrio do RN, de termo ou de qualquer
idade gestacional, dever ser adaptada a cada um de
maneira individualizada, dentro das suas capacidades,
considerando o conjunto de problemas que o paciente
pode apresentar. As dificuldades em nutrir de maneira
satisfatria sero tanto maiores quanto mais morbidades
estiverem associadas e quanto mais prematuro for o
paciente.
As estratgias nutricionais oferecidas ao RN visam em
geral mimetizar o que seria o crescimento intrauterino via
cordo umbilical em termos qualitativos e quantitativos.
1.1. Durante a vida intrauterina
O sistema digestrio inicia seu desenvolvimento j
nas primeiras semanas de gestao com o aparecimento
do tubo digestivo primitivo, a partir do endoderma, que
tambm dar origem maioria dos rgos viscerais (ex.:
fgado, vescula biliar e pncreas). O desenvolvimento da
estrutura e da funcionalidade do trato gastrointestinal
se d a partir de 12 semanas de gestao, com o
aparecimento de estruturas mucosas tanto no estmago
como no intestino, entre 14 e 20 semanas. Do ponto de
67
vista funcional e metablico, as etapas seriam as seguintes:
transporte de aminocidos com 14 semanas, transporte
intestinal de glicose com 18 semanas, atividade enzimtica
gstrica e pancretica com 20 semanas, secreo de sais e
cidos biliares com 22 semanas, absoro de cidos graxos
com 24 semanas e capacidade de suco com 32 semanas
(Hymanetal. 1983; Jirsovaetal. 1996).
Ao termo, o intestino mede entre 250 e 300 cm e a
capacidade do estmago de 30 mL. Durante o segundo
trimestre da gravidez aparecem os glicoclices e a borda
em escova estruturalmente bem definida, ainda que
permanea imatura at o terceiro trimestre. Clulas
endcrinas bem identificadas e grnulos contendo
gastrina, secretina, motilina, colecistocinina, serotonina
e somatomedina esto presentes entre 12 e 18 semanas
de gestao.
As enzimas envolvidas na digesto de acares tais
como as alfaglicosidases, as dipeptidases e as sucrases
so funcionais ao final do segundo trimestre. A atividade
da lactase, com 24 semanas, de apenas 25% daquele
encontrada no RN de termo, assim como a atividade da
maltase de 50% a 75% com 24 semanas, havendo um
aumento brutal da sua atividade com 32 a 34 semanas.
As secrees gstricas, pancreticas e biliares esto
diretamente envolvidas na inibio do crescimento
bacteriano pela sua atividade proteoltica. O que sugere
que a introduo precoce da alimentao por via enteral
em RNPT de muito baixo peso pode contribuir na reduo
da incidncia de infeces nesse perodo (Berseth, 2006).
Algumas funes de defesa do organismo parecem
estar mediadas por nutrientes enterais. Os mais estudados
so a glutamina, a arginina, alguns cidos graxos de cadeia
longa, nucleotdeos e probiticos.
Vrios estudos recentes sugerem que a introduo
precoce de dieta enteral est relacionada ao que se
convencionou chamar de programao da infncia
e da vida adulta e de algumas doenas crnicas no
transmissveis. Assim, RNs que nascem com restrio
de crescimento intrauterino ou peso excessivamente
alto esto expostos a apresentar no futuro sndrome
metablica. Essa rene um conjunto de patologias
da atualidade, como hipertenso arterial sistmica,
diabetes melitus, obesidade, hipercolesterolemia e suas
consequncias cardiovasculares, responsveis pelas
principais causas de morte no adulto. A alimentao
do RN base de leite materno exclusivamente teria um
efeito de proteo da criana, prevenindo a obesidade, a
hipertenso arterial do adolescente e o diabetes tipo 2.
Prebiticos so definidos como substncias (ou
acares, para certos autores) no digerveis que
estimulam ou favorecem o crescimento de algumas
cepas de microorganismos no patognicos. Por
68 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
exemplo, o leite humano contm galacto-oligosacardeos
e fruto-oligosacardeos que estimulam o crescimento de
bfidobacterias (Millaretal. 1993; Boehmetal. 2002).
Probiticos e principalmente os lactobacilos so
organismos vivos que exercem uma funo de proteo
na medida em que competem ou atrasam o crescimento
de microrganismos patognicos. Estudos sugerem que o
uso de probiticos poderia reduzir a incidncia de sepse
e de enterocolite necrosante em RNPT (Hoyos, 1999).
2. NUTRIO ENTERAL NO PERODO NEONATAL
A composio da dieta a ser ofertada no perodo
neonatal depende primeiramente da disponibilidade de
leite materno (LH) da prpria me ou, na sua falta, da
existncia de um banco de leite humano (BLH) na unidade
de cuidados neonatais. Em no havendo LH, as frmulas,
geralmente base de leite de vaca, podem ser subdivididas
em frmulas para RN de termo (FLT) ou frmulas para
RN pr-termo ou prematuros (RNPT). De maneira menos
frequente necessrio recorrer a frmulas especficas
para situaes excepcionais, como suspeita de alergia a
protena do leite de vaca ou erros inatos do metabolismo.
Com efeito, inmeros estudos com altos nveis de
evidncia cientfica confirmam, j h algum tempo, que
a melhor dieta a ser oferecida ao RN de qualquer peso, de
qualquer idade gestacional, em qualquer situao clnica
o LH e, se possvel, da prpria me. As contraindicaes
ao aleitamento materno so excepcionais e podem ser
resumidas em: mes portadoras de infeco pelos vrus
HIV, HTLV-I e II, tuberculose ativa, leses herpticas no
seio, galactosemia neonatal e o uso pela me de algumas
medicaes especficas.
O leite humano pode ser ofertado cru ou pasteurizado,
nesse caso originrio de BLH. Sempre que possvel, o LH
deve ser o da prpria me, ordenhado recentemente ou
conservado no lactrio em condies tcnicas rigorosas
de controle trmico e sanitrio.
Assim, a prescrio deve sempre privilegiar o
aleitamento materno no prprio seio e, quando no
houver tal possibilidade, que seja ofertado LH cru ou
pasteurizado por via oral ou sonda, dependendo do
paciente. A nica contraindicao atual ao uso de LH cru
seria para os RN de peso 1.500 g ou de idade gestacional
32 semanas, ainda que no haja uma recomendao
mundial nem nacional para tal restrio, no HU-USP ela
faz parte da rotina.
Sempre que possvel, a nutrio do RN deve ser feita
pela via enteral, seja por administrao oral ou sonda. A
via oral s possvel quando o RN atinge a maturidade e
a capacidade de gerenciar a suco com a deglutio sem
correr o risco de sufocao ou aspirao, o que geralmente
acontece em torno de 34 a 35 semanas de idade gestacional
cronolgica ou corrigida. Isto , em torno desse perodo
o RN deve ser capaz de sugar de maneira espontnea,
eficaz e segura o volume de dieta esperado para sua
idade e peso, de maneira a assegurar um crescimento
satisfatrio. Ainda que na mdia os RNs de 35 semanas
sejam autnomos, nem todos o so, podendo haver
importantes variaes interindividuais. Assim, possvel
que um RN de 32 semanas ou at menos possa ser capaz de
sugar e deglutir o leite materno no peito, enquanto que um
RN de 38 semanas pode no ter alcanado tal autonomia,
dependendo das diferentes intercorrncias que possam
ter ocorrido e das doenas associadas.
Por diferentes razes, a oferta de dieta pela via oral no
pode e no deve ser realizada sob risco de complicaes
para pacientes que, aps uma avaliao cuidadosa da
equipe multidisciplinar que d assistncia ao RN (mdica,
de enfermagem e de fonoaudiologia) em conjunto com a
me, no oferecerem condies de segurana. Como j estaria, em princpio, em aleitamento exclusivo no
dissemos acima, cada caso um caso que merece anlise
individualizada.
Quando a via oral no possvel ou no segura,
a dieta pode ser administrada por sonda que, por sua
vez, pode ser introduzida, seja por via oral ou nasal,
podendo estar locada no duodeno (ps-pilrica) ou,
mais frequentemente, no estmago. As diferentes vias
possveis, assim como a posio da sonda e seu material,
dependem de vrios fatores que resumidamente seriam:
a idade do paciente, a idade gestacional (cronolgica ou
corrigida), o peso, as doenas associadas, a tolerncia
da dieta, o tipo, a frequncia e a consistncia da dieta
oferecida. Considerando que a respirao do RN se faz
essencialmente pela via nasal, essa deve estar ao mximo
livre de obstculos. Nesse sentido, a oferta de dieta enteral
via sonda nasal deve ser, em princpio, de uso excepcional.
A dieta enteral via sonda deve ser monitorada e seu
volume, controlado. O ritmo de administrao da dieta
pode ser contnuo ou, mais frequentemente, em bolus ou
intermitente. A dieta enteral contnua ou infundida em
longos perodos por uma ou duas horas recomendada
quando o paciente apresentar resduos relacionados ao
esvaziamento gstrico retardado. De forma geral, a regra a
infuso em bolus ou apenas pela gravidade, o que facilitaria
o estmulo s secrees gstricas, pancreticas, biliares e dieta via sonda, de maneira exclusiva ou complementar
intestinais de maneira mais prxima do ritmo fisiolgico.
O controle da tolerncia da dieta feito sempre antes
da infuso, verificando a presena de resduos gstricos
para os quais devem ser considerados o volume, o
aspecto, o contedo e a tendncia das ltimas dietas,
alm da avaliao clnica do abdmen e do estado geral 2.000 g muito frequente que a nutrio deva ser pela
do paciente. O controle dos resduos um interessante
e precioso critrio que pode indicar precocemente uma
alterao do estado geral do paciente. Com efeito, nas
situaes em que h resduos em quantidades crescentes,
de aspecto bilioso ou, ainda, sanguinolento, eles devem
ser considerados elementos indicativos de alguma piora
no quadro clnico do paciente e, em particular, um quadro
clnico relacionado infeco, na forma de leo paraltico
ou mesmo de enterocolite necrosante.
Quando o volume de resduos gstricos ultrapassar
20% do volume infundido ou quando o aspecto for bilioso,
o paciente deve ser examinado, deve ser verificada a
posio da sonda e a dieta deve ser revista. possvel
suspender transitoriamente uma ou duas refeies,
retornando-se em seguida ou mantendo-se em jejum na
suspeita de uma piora do quadro clnico.
As recomendaes nutricionais no perodo neonatal
(Agostonietal. 2010; Ziegler, 2011; Willemijinetal.
2011; Koletzkoetal. 2005; Thureen & Hay, 2012) esto
essencialmente direcionadas ao RNPT, j que o RNT
seio materno (Quadro 1). O LH proveniente do BLH
prioritariamente reservado aos pacientes prematuros.
De forma geral a nutrio do RN pode ser assim
esquematizada:
Para o RNT sadio deve ser ofertado o seio materno em
livre demanda (SMLD) em alojamento conjunto, iniciando-
se as primeiras mamadas j na sala de parto, dentro da
primeira hora de vida e de maneira prtica a cada 3 horas.
Para o RNT enfermo, quando o estado geral no
permite a dieta no seio materno, pode ser ofertado leite
materno ordenhado (LMO) ou, na ausncia desse, LH do
Banco de Leite ou ainda FLT. Caso o paciente no esteja
em condies de receber dieta enteral, deve ser prescrito
um aporte hdrico e calrico via parenteral, na forma
de carboidratos associados a protenas j nos primeiros
dias de vida, progredindo-se em seguida para as solues
completas de nutrio parenteral (NPE), que podem ser
exclusivas ou complementares.
Para os RNPT com peso acima de 2.500 g, a conduta
praticamente similar aos RNT. Entre 2.000 e 2.500 g, na
medida do possvel deve ser priorizada a dieta enteral
oferecida via oral, seja no seio materno, em copinho ou,
ainda, em mamadeira. Caso o paciente apresente alguma
morbidade que impossibilite a via oral, pode ser ofertada
dieta oral.
Em geral, pacientes maiores de 2.000 g recebem
dieta via sonda e, na maior parte das vezes, possvel
nutri-los apenas pela via enteral, sem necessidade de
recorrer NPE. J naqueles que pesam entre 1.500 e
via parenteral, ainda que complementar da via enteral.
Captulo 9 - Nutrio no Perodo Neonatal 69
Nos pacientes entre 1.000 e 1.500 g, a nutrio se faz
essencialmente pela via parenteral, visto que se tratam
de pacientes que geralmente apresentam imaturidades
diversas (neurolgica, pulmonar, digestria, metablica,
imunolgica...), o que impossibilita a nutrio adequada
sem o recurso da NPE.
Pacientes com peso inferior a 1.000 g esto em geral
internados em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
(UTIN) e submetidos a procedimentos invasivos, uma vez
que se tratam de pacientes complexos que apresentam um
conjunto de morbidades de gravidade varivel. Nesses, a
via enteral praticamente impossvel nos primeiros dias,
ainda que, como veremos adiante, a Nutrio Enteral
Mnima (NEM) deva ser ofertada precocemente. Nessas
situaes, a nutrio considerada uma verdadeira
urgncia teraputica (Willemijinetal. 2011; Rigoetal.
2005; Uhing, 2009) e as estratgias visando reduzir a perda
de peso e a desnutrio devem seguir regras claras e ser
agressivas, rpidas, via cateteres centrais, utilizando-se
solues adaptadas s suas necessidades.
3. NUTRIO PARENTERAL (NP) NO PERODO
NEONATAL
Como dissemos acima a nutrio de pacientes
enfermos, prematuros ou que apresentam alguma
contraindicao nutrio pela via enteral devem poder
se beneficiar da NPE. Essa, por sua vez, pode ser exclusiva
ou complementar da dieta enteral.
De maneira geral, dentro da mesma lgica de evitar a
perda de peso excessiva e a desnutrio, a NPE deve ser
iniciada sem demora, ainda que na via venosa perifrica,
no aguardo de melhores circunstncias que permitam
uma abordagem vascular central.
A composio das solues de NPE segue recomendaes
das principais sociedades de nutrio peditrica
(americanas e europeias), que elaboram normas e
sugerem volumes e aportes energticos, sobretudo
de protenas (Koletzkoetal. 2005). A progresso
dos nutrientes em termos energticos, de minerais,
oligoelementos e eletrlitos includos na soluo de NPE
visa atingir patamares que assegurem um crescimento
adequado.
Como possvel verificar no Quadro 2 e no Quadro 3,
para que o prematuro tenha um ganho de peso mdio
de 15 a 20 g/kg/dia necessrio um aporte de protena
da ordem de 3,5 a 4 g/kg/dia e uma oferta energtica ao
redor de 120 kcal/kg/dia (Millaretal. 19993).
Para que se possam atingir as metas nutricionais ideais
por via parenteral necessrio que a equipe de cuidados
seja multiprofissional, com pessoal atualizado e normas
70 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
escritas, alm de dispor de material adequado na forma de
cateteres, bombas equipos etc. Com efeito, s o trabalho em
conjunto das diversas reas do conhecimento envolvidas
(equipe mdica, de enfermagem, de nutrio, farmcia e
do laboratrio) permite alcanar os objetivos nutricionais
que otimizam o crescimento e o desenvolvimento ideais,
alm de evitar complicaes de curto e longo prazo.
Assim que o estado de sade do paciente permitir, a
regra sempre procurar manter a oferta calrica dentro
dos padres recomendados, com uma preocupao
maior quanto ao aporte de protenas e, se possvel, com
dieta enteral base de LH cru da prpria me, seja ele
fortificado ou no.
4. COMPOSIO DO LEITE HUMANO E
CONSIDERAES
Como j foi citado, o melhor alimento para o RN de
todas as idades gestacionais o LH e, sempre que possvel,
LH da prpria me, oferecido diretamente do peito,
ordenhado cru ou ordenhado e pasteurizado.
A composio do LH se modifica ao longo do tempo,
ajustando-se s necessidades fisiolgicas do RN (Quadro 4).
O colostro contm uma maior quantidade de anticorpos,
particularmente IgA, mas tambm IgM e IgG, macrfagos,
neutrfilos, linfcitos B e T, lactoferrina, lisosima e fator
bfido que favorece o crescimento de bactrias no
patognicas que exercem efeito protetor contra agentes
suscetveis de provocar diarreias infecciosas. Alguns
desses elementos diminuem ao longo do primeiro ms,
permanecendo relativamente constantes a partir de
ento. A pasteurizao do LH pode alterar ou destruir
alguns desses componentes, razo pela qual o LH deve
ser ofertado cru, sempre que possvel.
Quadro 1: Recomendaes (metas) de aporte ENTERAL para
prematuros da ESPGHAN* (2010)
kg/dia /100 kcal
Lquidos 135 - 200 no se aplica
Energia (kcal) 110 - 135 no se aplica
Protenas (g) peso < 1 kg 4,0 - 4,5 3,6 - 4,1
peso > 1 kg 3,5 - 4,0 3,2 - 3,6
Lipdeos (g) 4,8 - 6,6 4,4 - 6,0
Carboidratos (g) 11,6 - 13,2 10,5 - 12,0
*ESPGHAN - European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition
Quadro 2: Quantidade de protena e energia necessrias para atingir ganho de peso fetal

Peso (g)

500 - 700 700 - 900 900 - 1.200 1.200 - 1.500 1.500 - 1.800 1.800 - 2.200

Ganho de peso g/dia 13 16 20 24 26 29

Ganho de peso g/kg/dia 21 20 19 18 16 14

Protenas g/kg/dia
Perdas 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0 1,0
Crescimento 2,5 2,5 2,5 2,4 2,2 2,0
Aporte necessrio
Parenteral 3,5 3,5 3,5 3,4 3,2 3,0
Enteral 4,0 4,0 4,0 3,9 3,6 3,4

Energia kcal/kg/dia
Perdas 60 60 65 70 70 70
Basal 45 45 50 50 50 50
Outras 15 15 15 20 20 20
Crescimento 29 29 36 38 39 41
Aporte necessrio
Parenteral 89 192 101 108 109 111
Enteral 105 118 119 127 128 131

Protena g/kg/dia
Parenteral 3,9 3,8 3,5 3,1 2,9 2,7
Enteral 3,8 3,7 3,4 3,1 2,8 2,6

Fonte: Ziegler, 2011

Quadro 3: Metas de aporte PARENTERAL para prematuros - ESPEGHAN e ESPEN* (2005)

kg/dia Quando iniciar

Lquidos (ml)
peso < 1,5 kg 160 - 180 Imediatamente 80 - 90 mL/kg/dia
peso > 1,5 kg 140 - 160 imediatamente 60 - 80 mL/kg/dia

Energia (kcal) 110 - 120 no se aplica

Protenas (g) 1,5 - 4,0 D1

Lipdeos (g) 3-4 D1 - D3

Carboidratos (g) 11,5 - 18,0 (8 - 12,5 mg/kg/mn) Imediatamente 5,8 - 11,5 g/kg/dia (4 8 mg/kg/mn)

Fonte: Koletzkoetal. 2005

*ESPEN - European Society for Clinical Nutrition and Metabolism

Captulo 9 - Nutrio no Perodo Neonatal 71

 O leite de me de RNPT tem uma composio mais 5. DIETA ENTERAL MNIMA (DEM)
rica em alguns elementos na primeira fase de produo,
A introduo de DEM, tambm chamada de nutrio
isto , durante os primeiros 6 dias (colostro). Nessa
fase, o colostro de LH prematuro tem mais protenas, trfica, um importante elemento atual dentre as estratgias
imunoglobulina IgA, transferrina, lipdeos, vitaminas, de nutrio do RNPT.
clcio e sdio quando comparado ao LH maduro (Brasil, A DEM pode ser prescrita a priori para todos os RNPT em
2009). Porm, a partir de 10 a 15 dias ps-parto, a incio de dieta enteral que, mesmo recebendo dieta parenteral
composio do LH j no consegue oferecer a quantidade com volumes e nutrientes adequados, se beneficiam desse
de nutrientes, particularmente protenas e minerais, tipo de estratgia, a qual pode ser iniciada mesmo se o
suficientes para o crescimento adequado do RNPT, da a paciente estiver em ventilao mecnica.
necessidade de acrescentar fortificantes ao LH (Thureen Com efeito, a DEM tem vrias vantagens j bastante bem
& Hay, 2012). O Quadro 4 mostra que o volume necessrio documentadas e sua recomendao deve ser rotineira nos
de LH a ser ofertado para um RNPT de aproximadamente servios que acolhem prematuros. A oferta enteral precoce
1 kg, para atingir as metas recomendadas de alguns leva fermentao bacteriana dos carboidratos, formando
nutrientes, seria impraticvel considerando o volume cidos graxos (AG) de cadeia curta (ex.: ac. butrico), que
excessivo que exigiria.
mantm o trofismo do epitlio intestinal, preparando o
Portanto, o uso de fortificante do LH se justifica para
entercito para receber a dieta enteral futura. A DEM melhora
se atingirem as metas recomendadas de crescimento
tambm a tolerncia glicose, j que induz a formao
esperado em RNPT que tenham IG < 32 semanas ou peso
de precursores neoglicognicos (lactato, piruvato, glicerol
< 1.500 g, ou no tenham um ganho de peso adequado ou,
e alanina) e de corpos cetnicos (beta-hidroxibutirato e
ainda, em RNPT portadores de doena pulmonar crnica.
O fortificante s deve ser acrescentado ao LH aps o acetoacetatos). Outras vantagens: aumenta o esvaziamento
paciente estar recebendo um volume de dieta superior a gstrico, reduz o tempo para retomada de peso, aumenta a
100 mL/kg/dia e estar tolerando bem esse volume. Com absoro mineral e acelera a maturao enzimtica.
efeito, o acrscimo de fortificante ao LH provoca um O jejum prolongado leva atrofia da mucosa intestinal,
aumento importante da osmolaridade da mistura final dificultando a absoro e a competio entre os elementos que
(LH + fortificante), gerada pelos elementos minerais e, compem a flora intestinal, o que pode levar a translocao
sobretudo, protenas e carboidratos. Por outro lado, no bacteriana de germes patgenos e aumentar a probabilidade
recomendado que se utilizem fortificantes no LH para de sepse tardia e enterocolite necrosante (ECN).
RNs com peso > 1.800 a 2.000 g que j estejam recebendo As contra-indicaes introduo da DEM so:
volumes superiores a 160 mL/kg/dia, visto que a oferta Quadro clnico sugestivo de ECN ou leo paraltico
de protenas acima desses volumes seria demasiada (> 4 Instabilidade hemodinmica
g/kg/dia) e poderia provocar efeitos deletrios. O Quadro Anormalidade cirrgica abdominal ou obstruo intestinal
6 mostra a composio da mistura LH + fortificante (no
O volume de DEM recomendado geralmente de 10 a 15
caso HMF Mead Johnson a 2,8%).
mL/kg/dia e, sempre que possvel, deve ser ofertado LH da
prpria me ou de BLH. O que na prtica seria algo como
Quadro 4: Composio do colostro e do leite materno maduro 2 ou 3 mL a cada 4 ou 6 horas. Aps uma primeira etapa
de mes de crianas a termo e pr-termo e do leite de vaca de alguns dias (2 a 5), se a tolerncia enteral for satisfatria,
(100mL)
a dieta enteral pode ser progredida de 15 a 20 mL/kg/dia,
Colostro Leite maduro ajustando-se o volume da NPE complementar.
(D1 - D7) (aps D25) Leite
A Pr- A Pr- de
NUTRIENTE Quadro 5: Recomendaes de aporte de nutrientes para RNPT
termo termo termo termo vaca
com peso > 1 kg e o volume de LH necessrio
Calorias 48 58 62 70 69
(kcal) Recomendaes (kg/dia) Volume de LH (mL/kg/dia)
Protenas 1,9 2,1 1,3 1,4 3,3 Energia (kcal) 105 - 135 145 - 185
(g) Protena (g) 3,0 - 3,6 155 - 220
Lipdeos 1,8 3,0 3,0 4,1 3,7 Potssio (mmol) 2,5 - 3,5 115 - 200
(g) Cobre (mmol) 0,1 - 1,9 180 - 210
Lactose (g) 5,1 5,0 6,5 6,0 4,8 Zinco (mmol) 7,7 - 12,3 120 - 190
Fonte: Brasil, 2009 Vitamina E (mg) 0,5 - 0,9 120 - 200

72 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Quadro 6: Composio do LH de prematuro e da mistura LH com fortificante (HMF)

HMF a 2,8% + leite materno de

Nutrientes Leite materno de prematuro
prematuro

Quantidade 100 mL 100 mL + 4 sachs

Valor calrico 67,10 81,10

Protena (g) 1,49 2,59

Gordura (g) 3,89 4,89

Carboidrato (g) 6,64 7,04

Sdio 17,70 33,70

Vitamina A (UI) 389,90 1.339,90

Vitamina D (UI) 2,00 152,00

Vitamina E (UI) 1,07 5,67

Vitamina K (mcg) 0,20 4,60

Vitamina C (mg) 10,70 22,70

cido flico (mcg) 3,30 28,30

Tiamina (mcg) 20,80 170,80

Riboflavina (mcg) 48,30 268,30

Vitamina B6 (mcg) 14,80 129,80

Vitamina B12 (mcg) 0,05 0,23

Niacina (mcg) 150,30 3.150,30

cido pantotnico (mcg) 180,50 910,50

Biotina (mcg) 0,40 3,10

Potssio mg (mEq) 57,00 86,00

Cloreto mg (mEq) 55,00 68,00

Clcio mg (mEq) 24,80 114,80

Fsforo (mg) 12,80 62,80

Magnsio (mg) 3,09 4,09

Ferro (mg) 0,12 1,52

Zinco (mg) 0,34 1,06

Mangans (mcg) 0,60 10,60

Cobre (mcg) 64,40 108,40

Captulo 9 - Nutrio no Perodo Neonatal 73

REFERNCIAS
Berseth CL. Development and physiology of the gastrointestinal
tract. Neonatal Nutrition and Metabolism. 2nd edition. 2006:67-75.
Hyman PE, Feldman EJ, Ament ME, Byrne WJ, Euler AR. Effect
of enteral feeding on the maintenance of gastric-acid secretory
function. Gastroenterology. 1983;84(2):341-5.
Millar MR, Bacon C, Smith SL, Walker V, Hall MA. Enteral feeding
of premature-infants with lactobacillus gg. Arch Dis Child.
1993;69(5):483-7.
Hoyos AB. Reduced incidence of necrotizing enterocolitis
associated with enteral administration of Lactobacillus
acidophilus and Bifidobacterium infantis to neonates in an
intensive care unit. Int J Infect Dis. 1999;3(4):197202.
Jirsov V, Koldovsk O, Heringov A, Hoskov J, Jirsek J, Uher
J. The development of the functions of the small intestine of the
human fetus. Biol Neonate. 1996;9(1):449.
Boehm G, Lidestri M, Casetta P,etal. Supplementation of a
bovine milk formula with an oligosaccharide mixture increases
counts of faecal bifidobacteria in preterm infants. Arch Dis Child.
2002;86(3):178-81.
Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP,etal. Enteral nutrient
supply for preterm infants: commentary from the European
Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and
Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2010;50(1):85-91.
Ziegler EE. Meeting the nutritional needs of the low-birth-weight
infant. Ann Nutri Metab. 2011;58:8-18. Suppl 1.
Willemijn E, Corpeleijn C, Marijn J, Vermeulen A,etal. Feeding
very-low-birth-weight infants: our aspirations versus the reality
in practice. Ann Nutr Metab. 2011;58(suppl 1):2029
74 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Rigo J. Protein, amino acid and other nitrogen compounds.
In: Tsang RC, Uauy R, Koletzko B, Zlotkin S, editors. Nutrition
of the preterm infant. 2dn ed. Cincinnati: Digital Educational
Publishing; 2005.
Uhing MR, Das UG. Optimizing growth in the preterm infant. Clin
Perinatol. 2009;36(1):16576.
Koletzko B, Goulet O, Hunt J,etal. Guidelines on paediatric
parenteral nutrition of the European Society of Paediatric
Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN),
supported by the European Society of Paediatric Research (ESPR).
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41(Suppl2):S1-87.
Ministrio da Sade (BR). Sade da criana: nutrio infantil:
aleitamento materno e alimentao complementar. Braslia,
DF; 2009 [cited 2013 Jan 18]. (Caderno de Ateno Bsica, n. 23).
111p. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
saude_crianca_nutricao_aleitamento_alimentacao.pdf
Thureen PJ, Hay WW, editors. Neonatal nutrition and metabolism.
2nd ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2012. p 712.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Agarwal R, Sharma N, Chaudhry R,etal. Effects of oral
Lactobacilllus GG on enteric microflora in low-birth-weight
neonates. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2003;36(3):397-402.
Olsen IE, Richardson DK, Schmid CH, Ausman LM, Dwyer JT.
Intersite differences inweight growth velocity of extremely
premature infants. Pediatrics. 2002;110(6):1125-32.
Klein CJ. Nutrient requirements for preterm infant formulas. J
Nutr. 2002;132(6 suppl 1):1395S577S.
Ziegler EE, Carlson SJ. Early nutrition of very low birth weight
infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009;22(3):1917.
CAPTULO
10
CUIDADOS DE ENFERMAGEM
EM SONDAS NASOENTERAIS
Fernanda Rodrigues Biz Silva
Karina Sichieri
Dbora Regina Guedes
Fabiana Pereira das Chagas
Neste captulo so abordados os procedimentos
relacionados aos cuidados de enfermagem com sondas
nasoenterais em adultos e em pacientes peditricos e
neonatais.
1. PACIENTES ADULTOS
Insero da sonda nasogstrica (adaptado do
procedimento do Departamento de Enfermagem)
Colocar o paciente em posio de Fowler. Se houver
suspeita de leso em coluna, realizar o procedimento
com o paciente em decbito dorsal horizontal (DDH);
Medir o comprimento da sonda a ser introduzida:
da ponta do nariz ao lbulo da orelha at o apndice
xifoide, marcar com uma tira de fita adesiva;
Lubrificar mais ou menos 10 cm da sonda com
cloridrato de lidocana gel 2%;
Introduzir a sonda por uma das narinas e aps a
introduo da parte lubrificada, flexionar o pescoo e
orientar o paciente a deglutir, se possvel;
Introduzir a sonda at a marca da fita adesiva;
Testar se a sonda est no estmago: auscultar rudo,
com estetoscpio em regio epigstrica, durante
injeo de 20 mL de ar; aspirar o contedo gstrico at
observar presena de secreo na sonda; medir o pH
do lquido aspirado, que deve ser 4;
Fixar a sonda, com ateno para no tracionar a asa
do nariz;
Solicitar radiografia simples de abdome para confirmar
o posicionamento.
Insero da sonda nasoentrica (adaptado do
procedimento do Departamento de Enfermagem)
Colocar o paciente em posio de Fowler. Se houver
suspeita de leso em coluna, realizar o procedimento
com o paciente em decbito dorso-horizontal (DDH);
Medir o comprimento da sonda a ser introduzido:
da ponta do nariz ao lbulo da orelha at o apndice
xifoide (posio gstrica), estimar mais 15 cm e marcar
com fita adesiva;
Lubrificar com xilocana gel 2% mais ou menos 10 cm
da sonda;
Introduzir a sonda por uma das narinas e aps a
introduo da parte lubrificada, flexionar o pescoo
do paciente e orienta-lo a deglutir, se possvel;
Introduzir a sonda at aproximadamente 15 cm antes
da marca da fita adesiva;
75
 Confirmar a posio gstrica da sonda: auscultar
rudo, com estetoscpio em regio epigstrica, durante
injeo de 20 mL de ar; aspirar o contedo gstrico at
observar presena de secreo na sonda;
Introduzir aproximadamente 400 mL de ar pela sonda
(com auxlio de uma seringa);
Posicionar o paciente em decbito lateral direito;
Introduzir mais 15 cm da sonda lentamente, at
atingir a progresso da marca feita com fita adesiva;
se houver resistncia, tracionar os 5 cm introduzidos
anteriormente e reiniciar a partir desse ponto; se no
progredir, interromper o procedimento;
*Se no houver sucesso de localizao na primeira
tentativa, retirar a sonda e reiniciar o procedimento; ao
invs da insuflao de 400 mL de ar, administrar uma
ampola de metoclopramida por via intravenosa, conforme
prescrio mdica;
Retirar o fio guia e fixar a sonda;
Solicitar raio-x de abdome para confirmar a posio
da sonda.
Na UTI adulto a sonda ser locada, preferencialmente,
em posio ps-pilrica, visando a preveno da
aspirao pulmonar. Se aps duas tentativas no for
possvel a posio ps-pilrica, iniciar a dieta pela
sonda nasoenteral em posio gstrica, avaliando
a progresso da dieta por 12 horas. Se houver boa
tolerncia, manter a sonda em posio gstrica, caso
contrrio comunicar equipe mdica.
Nas unidades de internao e pronto-socorro, visando
a agilidade no incio da dieta, as sondas enterais
podero ser locadas em posio gstrica (pr-pilrica).
Em caso de dificuldade para a progresso da dieta ou
algum sinal de intolerncia, optar pelo posicionamento
ps-pilrico.
Administrao de dieta intermitente
(sistema aberto)
Checar o rtulo do frasco de dieta com a pulseira de
identificao do paciente e prescrio mdica;
Verificar dieta quanto ao volume, aspecto e temperatura;
Agitar o frasco da dieta, evitando que fiquem
sedimentos depositados no fundo;
Posicionar a cabeceira a 30 ou mais;
Verificar o posicionamento da sonda antes da
instalao da dieta;
Verificar o resduo gstrico (refluxo) e retornar esse
contedo ao estmago;
*Obs: Caso o resduo gstrico seja maior ou igual
a 100% do volume administrado na infuso anterior
recomendado no administrar a dieta e aguardar o
prximo horrio;
76 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Lavar a sonda com 20 mL de gua filtrada;
Preencher o equipo e conect-lo sonda;
Abrir a pina rolete e controlar para que a dieta seja
administrada em tempo mdio de 30 a 60 minutos;
Observar sinais de desconforto durante o procedimento;
Aps o trmino da dieta, lavar a sonda com 20 mL de
gua filtrada;
Manter a sonda fechada;
Documentar o resduo gstrico e o volume de dieta
infundido na folha de controles da unidade.
Administrao de dieta contnua (sistema fechado)
Checar o rtulo do frasco de dieta com a pulseira de
identificao do paciente e prescrio mdica;
Verificar dieta quanto ao volume e aspecto;
Verificar o posicionamento da sonda;
Mensurar o resduo gstrico e retornar esse contedo
ao estmago;
Lavar a sonda com 20 mL de gua filtrada;
Colocar o equipo na bomba de infuso e preench-lo;
Programar a bomba de infuso, conectar o equipo
sonda e iniciar a administrao da dieta;
Checar na prescrio mdica o horrio de instalao
da dieta;
*Obs: Aps aberta, a dieta tem validade de 24 h, assim
como o equipo;
No final de cada planto, a bomba de infuso de dieta
deve ser zerada e o volume infundido anotado na
folha de controles da unidade.
Resduo gstrico
A posio da sonda e o resduo gstrico devem ser
conferidos a cada 6 h;
Aps a verificao do resduo gstrico, o volume
aspirado deve ser reintroduzido no estmago;
Quando o volume residual for maior ou igual a 50% do
volume administrado nas ltimas duas horas:
Manter a velocidade de infuso e aguardar o
prximo horrio de verificao;
Se no horrio seguinte persistir esse volume de
resduo gstrico, manter a velocidade de infuso
e verificar a possibilidade de prescrio de
pr-cintico;
Seguir acompanhando o resduo gstrico a cada 6 h;
Quando o volume residual for maior ou igual a 100%
do volume administrado nas ltimas 2 horas, executar
os passos do fluxograma a seguir.
Documentar o volume do resduo gstrico na folha de
controles da unidade.
Administrao de medicamentos
Pausar a bomba de infuso, se dieta enteral contnua;
Lavar a sonda com 20 mL de gua antes e aps a
administrao de medicamentos e entre medicamentos
diferentes;
Administrar cada medicamento separadamente.
Pausa noturna
A pausa noturna realizada nas enfermarias (Clnica
Mdica e Clnica Cirrgica) permite o processo
fisiolgico de acidificao gstrica, auxiliando
no controle da populao bacteriana no trato
gastrointestinal. Alm de permitir maior conforto ao
paciente, que pode manter decbito baixo durante
a noite, e favorecer a administrao das medicaes
em jejum.
Em geral, a pausa feita das 24 h s 6 h e a infuso do
volume total da dieta calculada em um tempo de 16 h,
o que permite pausas durante o dia para os cuidados de
enfermagem, da fisioterapia ou outros procedimentos.
Para evitar complicaes, a equipe de enfermagem
deve lavar a sonda com 20 mL de gua quando desligar
a dieta, noite, e quando reinici-la, pela manh, alm
de checar a posio da sonda e o refluxo nos dois
momentos.
Os medicamentos que so administrados em jejum
devem ser aprazados para as 4 h.
A pausa noturna pode acontecer nas unidades de
internao, sem prejuzo para a obteno da meta
calrica diria.
Administrao de gua via sonda enteral
Nas enfermarias, o volume de gua a ser administrada,
a cada 3 horas, via sonda enteral, deve estar na
prescrio mdica e ser aprazada pela enfermeira.
Infundir a gua no Y da sonda, sem pausar a bomba;
Administrar o contedo prescrito;
Captulo 10 - Cuidados de Enfermagem em Sondas Nasoenterais 77
 Checar, na prescrio mdica, a administrao da gua.
Na Unidade de Terapia Intensiva de adulto, programar
bomba de infuso para administrar 20 mL de gua a
cada 4 horas ou volume maior, a critrio mdico.
2. PACIENTES PEDITRICOS E NEONATAIS
Insero da sonda oro/nasogstrica (adaptado do
procedimento do Departamento de Enfermagem)
Verificar no pronturio o peso da criana para
selecionar o tamanho adequado da sonda gstrica;
Higienizar as mos, reunir o material e levar prximo
ao Recm-Nascido (RN)/criana;
Explicar o procedimento criana e/ou acompanhante
e solicitar cooperao;
Manter o paciente em decbito dorsal, elevar a
cabeceira do leito de 30 a 45 e manter a cabea em
posio mediana;
Aplicar tcnica de conteno, se necessrio;
Determinar o comprimento da sonda a ser inserida:
segurar a extremidade da sonda na ponta do nariz do
RN/criana, estender at o lbulo da orelha e desse at
o espao mdio entre a terminao do processo xifoide
e a cicatriz umbilical;
Marcar na sonda a medida com uma tira de fita adesiva
elstica (Tensoplast) em espiral;
Calar luvas;
Umidificar os 6 cm iniciais da ponta distal da sonda
com gua destilada para reduzir a frico e o trauma
na rea;
Segurar a sonda com a extremidade apontada para
baixo;
Iniciar a introduo da sonda via nasal ou oral
lentamente. Observar sinais de desconforto como
dispneia, cianose e tosse, que podem indicar que
a sonda est na traqueia e, nesse caso, retirar
imediatamente e reiniciar o procedimento;
Interromper o avano da sonda quando a marca com
a fita adesiva chegar boca ou narina do RN/criana;
Testar o posicionamento da sonda, utilizando no
mnimo trs dos mtodos a seguir:
Confirmar sua posio com mtodo auscultatrio em
flanco esquerdo: no RN, injetar de 0,5 mL de ar (sonda
de calibre 4Fr) a 1,0 mL de ar (sonda de calibre 6Fr);
na criana, injetar 3 - 5 mL de ar; ocorrncia de rudo
sugere que est na posio correta (Teste Whoosh);
Conectar a seringa sonda e aspirar o contedo
gstrico observando a presena de secreo na sonda;
caso no retorne secreo, injetar 0,5 mL de ar para
78 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
neonato; 1,0 mL de ar para crianas entre 1 ms e 1
ano; 2,0 mL de ar para crianas de 1 a 7 anos; logo
aps verifique se h o retorno de contedo gstrico;
caso no retorne, mobilizar delicadamente a sonda e
aspirar novamente;
Colocar a secreo gstrica aspirada em fita de teste
do pH, certificando-se de que tenha coberto totalmente
o papel teste; proceder leitura dentro do tempo
estabelecido pelo fabricante, comparando a cor obtida
com a escala presente na embalagem; valores de pH
igual ou menor a 5,5 indicam posicionamento gstrico;
o procedimento deve ser reiniciado para valores
superiores a 5,5.
Retirar as luvas e fixar a sonda:
Fixar uma haste da fita adesiva elstica em forma de H
em regio supralabial; fixar uma das extremidades da
outra haste em espiral na sonda e a outra extremidade
ao redor da sonda, prximo ao lbio superior;
Fixar a fita crepe datada no espao mdio entre a
marcao e a conexo da sonda;
Solicitar raio-x de abdome;
Trocar a sonda e alternar a narina a cada 72 horas e,
caso seja orogstrica, a cada 7 dias, devido diminuio
de sua flexibilidade, o que pode ocasionar traumas
mecnicos mucosa do RN/criana.
Insero da sonda nasoentrica (adaptado do
procedimento do Departamento de Enfermagem)
Verificar no pronturio o peso da criana para escolher
o tamanho adequado da sonda enteral;
Higienizar as mos;
Reunir o material e levar prximo ao RN/criana;
Explicar o procedimento criana e/ou acompanhante
e solicitar cooperao;
Manter o paciente em decbito dorsal e elevar a
cabeceira do leito de 30 a 45;
Aplicar tcnica de conteno, se necessrio;
Determinar o comprimento da sonda a ser inserida:
Para crianas menores de 1 ano: Segurar a
extremidade da sonda do lbulo da orelha at a ponta
do nariz e desta at o espao mdio entre a terminao
do processo xifoide e a cicatriz umbilical (marcar com
tira de fita adesiva em espiral - 1 marcao), seguir at
a crista ilaca direita (marcar com tira de fita adesiva
em espiral - 2 marcao);
Para crianas maiores de 1 ano: Medir a sonda
da ponta do nariz ao lbulo da orelha e desta at o
processo xifoide (marcar com tira de fita adesiva
em espiral - 1 marcao), seguir at a crista ilaca
direita (marcar com tira de fita adesiva em espiral - 2
marcao);
 Calar as luvas;
Seguir as instrues do fabricante para colocar o
lubrificante, se vier com a sonda;
Tracionar o fio guia verificando sua mobilidade e
prender o mandril dentro da sonda;
Umidificar 6 cm da ponta distal da sonda com gua
destilada para reduzir a frico e o trauma na rea;
Segurar a sonda com a extremidade apontada para
baixo e iniciar a introduo lentamente;
Introduzir a sonda at a posio gstrica (1 marcao).
Confirmar sua posio com o mtodo auscultatrio em
flanco esquerdo, injetando de 3 a 5 mL de ar. Se a sonda
apresentar uma via: Retirar a tira de fita adesiva da
1 marcao, introduzir a sonda at 2 marcao. Se
a sonda apresentar duas vias: A cada centmetro
introduzido, injetar simultaneamente 2 a 5 mL de ar
at a 2 marcao;
Observar sinais de desconforto como dispneia, cianose
e tosse, que podem indicar que a sonda est na
traqueia; nesse caso, retirar imediatamente e reiniciar
o procedimento;
Posicionar o paciente em decbito lateral direito;
Testar o posicionamento da sonda aspirando com
seringa de 20 mL; quando em posio entrica,
percebe-se resistncia negativa ou presena de
secreo biliosa; caso ocorra retorno de ar ou secreo
gstrica, tracionar a sonda aproximadamente 5 a 10
cm, reintroduzindo e injetando ar concomitantemente;
Remover o fio guia cuidadosamente, guardar no
invlucro da sonda e identificar;
Retirar as luvas;
Fixar uma haste da fita adesiva elstica em forma de H
em regio supralabial; fixar uma das extremidades da
outra haste em espiral na sonda e a outra extremidade
ao redor da sonda, prximo ao lbio superior;
Fixar a fita crepe datada no espao mdio entre a
marcao e a conexo da sonda;
Verificar o posicionamento da sonda atravs de
radiografia simples de abdome.
Administrao de dieta intermitente (sistema
aberto)
Conferir na prescrio mdica: data, horrio, tipo e
volume da dieta a ser oferecida;
Conferir dados de identificao da dieta com os dados
do RN/criana;
Explicar o procedimento criana e acompanhante e
solicitar cooperao;
Higienizar as mos;
Verificar a temperatura da dieta;
Agitar o frasco da dieta, evitando que sedimentos
fiquem depositados no fundo;
Conectar o equipo ao frasco de dieta e preench-lo;
Colocar o RN/criana em decbito elevado, deixando-o
numa posio confortvel;
Calar as luvas;
Certificar-se de que a fixao da sonda permanece na
marca preestabelecida;
Testar o posicionamento da sonda: auscultar rudo, com
estetoscpio em regio epigstrica, durante injeo de
ar e aspirar o contedo gstrico;
Ao retornar resduo gstrico na seringa, observar
suas caractersticas e volume, injetar o contedo
novamente; o volume a ser administrado dever ser
a diferena entre o volume prescrito e o volume do
resduo gstrico;
Retirar a seringa e conectar o equipo de dieta sonda;
Controlar a infuso da dieta para que ela seja lenta;
Observar sinais de desconforto do RN/criana durante
o procedimento;
Aps o trmino da dieta, desconectar o equipo e lavar a
sonda com gua filtrada, utilizando volume de acordo
com o calibre da sonda (n 4 0,5 mL e n 6 1 mL);
Fechar a sonda;
Documentar o resduo gstrico e o volume de dieta
infundido nos impressos especficos de cada unidade.
Administrao de dieta contnua (sistema fechado)
Checar o rtulo do frasco de dieta com a pulseira de
identificao do paciente e com a prescrio mdica;
Preencher impresso prprio para identificao do
frasco de dieta (folha utilizada tambm para identificar
soros);
Verificar o posicionamento da sonda;
Mensurar o resduo gstrico e retornar esse contedo
ao estmago;
Colocar o equipo na bomba de infuso e preench-lo;
Programar a bomba de infuso, conectar o equipo
sonda e iniciar a administrao da dieta;
Checar na prescrio mdica o horrio de instalao
da dieta;
*Obs: A dieta, aps aberta, tem validade de 24 h, assim
como o equipo.
No final de cada planto, a bomba de infuso de dieta
deve ser zerada e o volume infundido anotado
na folha de controle de ingeridos e eliminados;
na UTI Peditrica e Neonatal, a bomba de infuso
reprogramada a cada 4 h, para melhor controle do
volume infundido.
Captulo 10 - Cuidados de Enfermagem em Sondas Nasoenterais 79
Resduo gstrico
A posio da sonda e o resduo so conferidos antes
da administrao de todas as dietas, que podem estar
prescritas de 2 em 2 h, 3 em 3 h ou 4 em 4 h; quando
a sonda est em posio enteral, no verificado o
resduo gstrico;
O resduo medido com seringa de 20 mL; aps a
verificao e a avaliao da enfermeira ou mdico,
o volume aspirado pode ser reintroduzido ou
desprezado. Ser avaliado o aspecto do resduo (leitoso
ou salivar) e a presena de sangue, mecnio, grumos;
O aspecto e o volume do resduo encontrado
determinam se a criana receber a dieta ou ficar
em pausa alimentar.
80 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Administrao de medicamentos
Pausar a bomba de infuso, se dieta enteral contnua;
Lavar a sonda com gua filtrada com volume
compatvel com o calibre da sonda (n 4 0,5 mL e n 6
1 mL) antes e aps a administrao de medicamentos;
Evitar a administrao conjunta de medicamentos;
administrar cada item separadamente e lavar a sonda
entre medicamentos diferentes;
Reiniciar a infuso da dieta.
Pausa noturna
Em geral, a pausa feita das 24 h s 6 h e a infuso do
volume total da dieta calculada para correr em 18 h.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Bourgault AM, Ip L, Weaver J, Swartz S, O`Dea PJ. Development
of evidence based guidelines and critical care nurses knowledge
of enteral feeding. Crit Care Nurse. 2007;(27):17-29.
Camelo JR, Martinez FE. Dilemas nutricionais no pr-termo
extremo e repercusses na infncia, adolescncia e vida adulta.
J Pediatr (Rio J). 2005;81(1Supl):S33-S42.
Cardoso S, Souza TV. O conhecimento da equipe de enfermagem
sobre o cuidado criana em uso de nutrio enteral. Rev Soc
Bras Enferm Ped. 2005;5(2):7-14.
David CM. Terapia nutricional no paciente grave. Rio de Janeiro:
Revinter; 2001.
EBP Metropolitan Working Party. Nursing practice Standard for
the manegement of enteral tubes: enteral feeding. 2010; (1-67).
Ellet MLC. Important facts about intestinal feeding tube
placement. Gastroenterol Nurs. 2006;29(2):112-25.
Gorzoni ML, Della TA, Pires SL. Medicamentos e sondas de
nutrio. Rev Assoc Med Bras. 2010;56(1):17-21.
Joanna Briggs Institute (Australia). Nasoenteric feeding: tube
insertion. Adelaide (AT); 2010 [cited 2010 Dec 07]. Available from:
http://connect.jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx?0=1808
Joanna Briggs Institute. Nasoenteric tube: insertion. Adelaide
(AT); 2009 [cited 2010 Dec 07]. Available from: http://connect.
jbiconnectplus.org/ViewDocument.aspx?0=1808
Kenny DJ, Goodman P. Care of the patient with enteral tube
feeding: an evidence-based practice protocol. Nurs Res.
2010;59(1S):22-31.
Lee AJ, Eva R, Bennett MJ. Evaluation of a technique for blind
placement of post-pyloric feeding tubes in intensive care:
application in pacients with gastric ileus. Intensive Care Med.
2006;(32):553-56.
Peter SF. Gill development of a clinical practice guideline
for testing nasogastric tube placement. J Spec Pediatr Nurs.
2009;14(1):3-11.
Phillips NM, Nay R. A systematic review of nursing administration
of medication via enteral tubes in adults. J Clin Nurs.
2008;17(17):2257-65.
Renovato RD, Carvalho PD, Rocha RSA. Investigao da tcnica de
administrao de medicamentos por sondas enterais em hospital
geral. Rev Enferm UERJ. 2010;18(2):173-8.
Cursino MR, Rodrigues CR, Abe ESH, Hissayasu En, Kuboyama
H, Sanna MC, Inamini VI, ed. Assistncia de enfermagem em
pediatria. So Paulo: Sarvier; 1992.
Santos AE, Siqueira ILCP, Silva SC. Boas prticas de enfermagem
em adultos: procedimentos especializados. So Paulo: Atheneu;
2009.
Taylor C, Lillis C, Lemone P. Fundamentos de enfermagem: a
arte e a cincia do cuidado de enfermagem. 5a ed. Porto Alegre:
Artmed; 2007. 1592p
Wong DL. Enfermagem peditrica: elementos essenciais
interveno efetiva. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
1999. p. 65763.
Captulo 10 - Cuidados de Enfermagem em Sondas Nasoenterais 81
CAPTULO

11
GASTROSTOMIA (GTT):
ASPECTOS GERAIS
Karin Emilia Rogenski
Noemi Marisa Brunet Rogenski
Rosana Santiago Vilarinho
Karina Sichieri
Fabiana Pereira das Chagas
Fernanda Rodrigues Biz Silva
Dbora Regina Guedes

Definio paralisia bulbar, doena de Parkinson, paralisia

uma comunicao direta do estmago com o exterior,
criada artificialmente por meio de um procedimento
cirrgico, consistindo na colocao de uma sonda no
estmago por meio da criao de um trato fistuloso
cirrgico entre a parede gstrica e a parede abdominal.
Pode ser realizada por via endoscpica (Gastrostomia
Endoscpica Percutnea PEG), ou via cirurgia
convencional (DeLegge, 2013; Montovani, 1997).
Indicaes (DeLegge, 2013; NICE, 2006; Loseretal. 2005)
A gastrostomia (GTT) deve ser considerada em:
Pacientes que necessitam de alimentao via sonda
nasoenteral a longo prazo (mais de 30 dias) e em
pacientes que apresentem o trato gastrointestinal
ntegro e funcional, mas que sejam incapazes de ingerir
calorias em quantidades necessrias para suprir as
demandas do organismo;
Pacientes com distrbios neurolgicos, apresentando
disfagia, ps-acidente vascular enceflico ou trauma
crnioenceflico, pacientes com tumor cerebral,
cerebral e esclerose lateral amiotrfica;
Pacientes que, mesmo sem disfagia, apresentam
doenas crnicas com necessidade de suplementao
nutricional (Sndrome do Intestino Curto, doena de
Crohn, sndromes de m-absoro) ou em pacientes
com condies catablicas agudas ou crnicas que
requerem suporte nutricional complementar (grandes
queimados, SIDA, fibrose cstica, doena cardaca
congnita);
Pacientes em tratamento de cncer de cabea e pescoo;
Descompresso do trato gastrointestinal, em doentes
com obstruo, quando se preveem riscos de leo
adinmico ou paraltico.
No Quadro 1 esto relacionadas algumas
contraindicaes.
Cuidados gerais com a sonda
A sonda e seus componentes (tampa e roldana externa)
devem ser higienizados e inspecionados diariamente
para verificar rachaduras ou sinais de deteriorao;

83
 Comunicar equipe mdica quando ocorrer remoo
acidental ou intencional da sonda; prioritrio evitar
o fechamento precoce da fstula gastrocutnea; se a
remoo ocorrer entre o 7 e 10 dias aps a realizao
da gastrostomia, a sonda dever ser repassada no setor
de endoscopia; se o ostoma j se encontrar formado,
o mdico ou a enfermeira podero repassar a sonda
pelo mesmo orifcio;
A vida mdia da sonda de 3 a 6 meses; dependendo
do cuidado dispensado a ela, esse perodo pode ser
prolongado por at 18 meses, desde que a sonda
se mantenha integra; aps esse perodo dever ser
substituda;
Manter a sonda fechada nos intervalos da alimentao;
se ocorrer a quebra da tampa da sonda, pode-se utilizar
um extensor para sonda ou a tampa de uma sonda
vesical de 3 vias;
Inflar o balo da sonda com gua destilada no volume
recomendado pelo fabricante; no utilizar ar ou soro
fisiolgico para inflar o balo, pois o ar poder vazar
e causar o esvaziamento do balo e o soro fisiolgico
poder cristalizar, causando obstrues;
O volume da gua do balo da sonda dever ser
checado a cada 7 dias; importante comparar o volume
retirado com o volume original infundido; a perda de
volume superior a 5 mL sugere vazamento de lquido;
nas sondas de menores calibres considerar perda de
volume superior a 1mL, pois so preenchidas com
menor volume: de 3 a 5 mL.
Cuidados gerais na administrao de dieta/
medicamentos pela sonda
A administrao de gua e/ou medicamentos atravs
da sonda pode ser iniciada 4 h aps a sua colocao. No
entanto, a administrao de dieta dever ser iniciada
Quadro 1: Contraindicaes para a gastrostomia
Absolutas
Recusa do paciente
Paciente com expectativa curta de sobrevida
Coagulopatia grave ou no compensada
Estmago intratorcico
Leso ulcerada, infiltrativa ou infectada em parede abdominal
ou em mucosa gstrica no local de insero da sonda
Ausncia de motilidade intestinal
84 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
aps 24 horas do procedimento ou de acordo com
prescrio mdica.
Aps administrao de dieta e/ou medicamentos e/ou
aspirao de resduo gstrico, lavar a sonda com 10 a
20 mL de gua morna filtrada. Se houve administrao
de dieta de forma contnua imprescindvel lavar a
sonda a cada 4 h.
Pacientes neonatais e peditricos toleram menores
volumes e utilizam sondas de menores calibres (14Fr e
16Fr). Portanto, a lavagem da sonda deve ser realizada
com volumes menores 5 a 10 mL de gua morna filtrada.
Antes de infundir a dieta, verificar o resduo
gstrico com o auxlio de uma seringa. Se o volume
for maior que 100 mL, devolv-lo ao estmago e
no infundir a dieta desse horrio. Aps, lavar a
sonda com 10 a 20 mL de gua morna filtrada.
*Obs.: Em pediatria no verificado resduo gstrico
para pacientes com GTT, necessrio que a equipe
esteja atenta para distenso abdominal, nuseas e
vmitos antes e durante a administrao da dieta.
Administrar a dieta em temperatura ambiente e
lentamente, para evitar quadros de diarreia, flatulncia
e desconforto abdominal.
Durante a administrao da dieta e por mais 1 hora,
manter a cabeceira da cama do paciente elevada entre
30 e 45, a menos que contraindicado, para evitar a
regurgitao e possvel aspirao.
Realizar higiene oral do paciente no mnimo 3 vezes ao
dia, conforme procedimento institucional.
Cuidados gerais com a pele
Verificar diariamente a pele sob a roldana externa da
sonda, proteger a pele com creme barreira ou protetor
cutneo para evitar ulceraes locais.
Manter a sonda com ligeira trao, deixando a roldana
bem ajustada pele.
Relativas
Hepatopatias descompensadas
Hepatomegalia
Gastrectomia parcial/Cirurgia prvia em regio superior
do abdome
Obesidade grave
Fstula esofgica, proximal do intestino delgado ou varizes
esofgicas
Peritonite difusa
Ascite
 Girar a sonda 360 uma vez por semana, para evitar Peritonite;
aderncias pele. Fasceite necrotizante;
Verificar diariamente a presena de vazamento de
Hemorragia;
secreo gstrica ou de dieta e examinar a insero da
Pequenos hematomas;
sonda para sinais e sintomas de infeco como: eritema,
edema, dor, presena de exsudato com odor ftido ou Obstruo da sonda;
febre. Se presentes, comunicar equipe mdica. Aspirao;
Remoo ou deslocamento precoce da sonda;
Complicaes Dermatite;
Infeco local (sinais de dor, eritema, edema e exsudato Sepultamento do retentor interno.
purulento); O Quadro 2 relaciona outras complicaes e cuidados.

Quadro 2: Complicaes e principais cuidados

Complicaes Cuidados

Hiperemia - Realizar higiene da pele periestoma com gua e sabo neutro trs vezes ao dia e sempre que
necessrio;
- Aplicar protetor cutneo ou creme barreira na pele periestoma;
- Manter roldana externa da sonda ajustada pele.

Vazamento periestoma - Realizar higiene da pele periestoma com gua e sabo neutro trs vezes ao dia e sempre que
necessrio;
- Verificar a quantidade de gua destilada no balo da sonda e ajust-la ao volume indicado na sonda;
- Aplicar protetor cutneo ou creme barreira na pele periestoma;
- Se necessrio, manter espuma de poliuretano entre a pele e o anel;
- Manter anel da sonda ajustado pele/espuma de poliuretano.

Granuloma - Realizar higiene da pele periestoma com NaCl 20% e manter gaze embebida com a soluo por 10
minutos, trs vezes ao dia;
- Secar a pele ao retirar a compressa;
- Aplicar protetor cutneo ou creme barreira na pele periestoma;
- Manter anel da sonda ajustado pele.

Estomia dilatada - Realizar higiene da pele periestoma com gua e sabo;

- Esvaziar o balo da sonda;
- Retirar a sonda no perodo noturno, realizando curativo oclusivo no local; manter ocludo por 6 a 8
horas, para que a pele contraia e diminua o dimetro do estoma; aps esse perodo, repassar a sonda
utilizando lidocana gel;
- Preencher o balo com gua destilada conforme indicao do volume da sonda;
- Realizar higiene da pele periestoma com gua e sabo;
- Aplicar protetor cutneo ou creme barreira na pele periestoma;
- Manter anel da sonda ajustado pele.

Monlia - Realizar higiene da pele periestoma com gua boricada 3% no mnimo trs vezes ao dia;
- Aplicar protetor cutneo ou creme barreira na pele periestoma;
- Manter anel da sonda ajustado pele;
- Se persistir, aplicar hidrofibra com prata (Aquacel) na insero da sonda de gastrostomia, cobrir
com gaze estril e Micropore e trocar a cada trs dias ou se necessrio.

Captulo 11 - Gastrostomia (GTT): Aspectos gerais 85

REFERNCIAS
DeLegge MH. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)
tubes: Placement and routine care. [Uptodate: maio, 2013]
Disponvel em: http://www.uptodate.com/contents/percutaneous-
endoscopic-gastrostomy-peg-tubes-placement-and-routine-care
Lser CHR, Aschl G, Hbuterne X, Mathus-Vliegen EMH,
Muscaritoli M, Niv Y, Rollins H, Singer P, Skelly RH. ESPEN
guidelines on articial enteral nutrition - Percutaneous
endoscopic gastrostomy (PEG). Clinical Nutrition. 2005; 24:848-61.
Goffi FB. Tcnica cirrgica: bases anatmicas, fisiopatolgicas e
tcnicas da cirurgia. 4 ed. So Paulo: Atheneu; 1997. 822p
National Institute for Health and Care Excellence Nutrition (US).
Nutrition support in dults (CG32). London; 2006 [cited 2013 Jun
19]. Available from: http://tinyurl.com/9x8mnkj
http://www.nice.org.uk/CG032
86 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
DeLegge MH. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) tubes:
Uses and efficacy. [Uptodate: maio, 2013]
Friginal-Ruiz AB, Gonzlez-Castilho S, Lucendo AJ. Gastrostoma
endoscpica percutnea: una actualizacin sobre indicaciones,
tcnica y cuidados de enfermera. Enferm Clin. 2011;21(3):173-8.
Medlin S. Recent developments in enteral feeding for adults: an
update. Br J Nurs. 2012;21(18):1062-8.
Simons S, Remington R. The percutaneous endoscopic gastrostomy
tube: a nurses guide to peg tubes. Medsurg Nurs. 2013;22(2):77-83.
Tracey Dl, Patterson GE. Care of the gastrostomy tube in the home.
Home Healthc Nurse. 2006;24(6):381-6.
Vilarinho RSC, Rogenski NMB, Rogenski KE. Gastrostomia: como
cuidar. In: Cesaratti IUR, De Paula MAB, De Paula PR,editor.
Estomaterapia: temas bsicos em estomas. Taubat: Cabral;
2006. p.243-50.
CAPTULO
12
FONOAUDIOLOGIA
EM TERAPIA
NUTRICIONAL
Milena Vaz Bonini
Karina Elena Bernardis Bhler
1. DISFAGIA
1.1. Definio
De acordo com Furkim e Silva (1999), descrita como
distrbio de deglutio, com sinais e sintomas especficos,
caracterizada por alteraes em qualquer etapa ou
entre as etapas da dinmica da deglutio, podendo
ser congnita ou adquirida aps comprometimento
neurolgico, mecnico ou psicognico e trazer prejuzos
aos aspectos nutricionais, de hidratao, ao estado
pulmonar, ao prazer alimentar e social do indivduo.
As desordens da deglutio podem ocorrer em todas as
idades, considerando-se desde o recm-nascido at o idoso.
1.2. Causas
As causas da disfagia peditrica compreendem
grandes categorias diagnsticas: alteraes neurolgicas
(imaturidade, atraso ou defeito), anomalias anatmicas
envolvendo o trato aerodigestivo, condies genticas
e condies que podem afetar a coordenao suco/
deglutio/respirao.
Na populao adulta, os indivduos com disfagia
em geral apresentam quadros neurolgicos como
acidente vascular enceflico, doenas neuromusculares,
traumatismo cranioenceflico, tumores do sistema
nervoso central e Parkinson, caracterizando-se a disfagia
neurognica. Quando a causa mecnica, o sistema
nervoso central est intacto e a disfagia decorrente
de inflamaes, traumas mecnicos, macroglossia,
divertculo de Zenker, tumores de cabea e pescoo,
resseces cirrgicas, sequelas de radioterapia, ostefito
vertebral, paresia ou paralisia de pregas vocais (Furia,
2003; Palmeretal. 2000; ASHA, 2001).
O envelhecimento pode ocasionar ou agravar as
alteraes na dinmica da deglutio. Modificao no
padro mastigatrio, prtese dentria mal adaptada,
reduo do volume salivar decorrente de medicaes e
doenas associadas, diminuio da propulso e presso
orofarngea, diminuio dos reflexos de proteo e
aumento da incidncia de refluxo gastroesofgico so
alguns dos fatores que aumentam o risco de complicaes
como pneumonia aspirativa, desnutrio e desidratao
na populao em questo (Macedoetal. 1998).
Considerando-se os pacientes internados em UTI,
a incidncia da disfagia aumenta em decorrncia da
87
intubao orotraqueal prolongada, da traqueostomia,
da ventilao mecnica e do uso de vias alternativas de
alimentao. Vrias pesquisas apresentam evidncias
sugerindo que a permanncia da IOT por mais de 48 horas
pode causar pelo menos prejuzo transitrio laringe,
seguindo-se a reduo da eficcia dos mecanismos de
proteo de vias areas. A presena do tubo orotraqueal
parece alterar mecano e quimiorreceptores da mucosa
da faringe e laringe, causando alterao no reflexo de
deglutio (Solhetal. 2003).
1.3. Avaliao clnica
A avaliao da dinmica da deglutio a base para
o planejamento das estratgias de gerenciamento.
Os objetivos da avaliao em questo so: identificar
a possvel causa da disfagia, avaliar a habilidade de
proteo de vias areas e os possveis riscos de aspirao,
determinar a possibilidade de alimentao por via oral
e a melhor consistncia da dieta alimentar, indicar a
Figura 1: Gerenciamento fonoaudiolgico
88 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
realizao de avaliaes complementares e procedimentos
necessrios ao diagnstico e ao tratamento da disfagia
e estabelecer o tipo de terapia indicada para cada caso
(Furia, 2003; ASHA, 2002).
A - Quando solicitar
As indicaes mais frequentes para a avaliao
fonoaudiolgica em beira de leito so:
Populao peditrica (Arvedson, Brodsky, 2002)
Baixo ganho ponderal ou perda de peso;
Incoordenao das funes de suco e deglutio;
Alteraes respiratrias;
Apnia e quedas de saturao associadas alimentao;
Irritabilidade severa ou problemas de comportamento
durante a alimentao;
Histrico de infeces recorrentes de vias areas;
Tempo de alimentao prolongado (> 40 min);
Sialorria persistente;
Nusea;
 Refluxo nasofarngeo; B - Como solicitar
Tosse ou engasgos recorrentes durante a alimentao;
Diagnstico de alguma afeco que cursa com Setor Como proceder

disfagia orofarngea (vide Quadro 1).

UTI Peditrica Encaminhar pedido de
Populao adulta / idosa
UTI Neonatal interconsulta ao Berrio.
Diagnstico de alguma afeco que cursa com Berrio
disfagia orofarngea (vide Quadro 2); Enfermaria de Pediatria
Entubao orotraqueal prolongada (perodo maior
que 48 horas); UTI Adulto Encaminhar pedido de
Uso de traqueostomia; Semi-Intensiva Adulto interconsulta Enfermaria de
Eventos recorrentes de pneumonia; Enfermaria de Clnica Clnica Mdica.
Mdica
Alteraes respiratrias;
Enfermaria de Clnica
Queixa de engasgos e tosse frequentes durante as Cirrgica
refeies;
Queixa de estase de alimento aps a deglutio;
Refluxo nasofarngeo.

Quadro 1: Diagnsticos e comorbidades associados disfagia peditrica

Alteraes neurolgicas Prematuridade, Sndrome Arnold-Chiari, tumor de sistema nervoso, trauma crnioenceflico,
acidente vascular enceflico, doenas neuromusculares, asfixia perinatal

Alteraes anatmicas do trato Anomalias congnitas ou adquiridas (fissuras lbiopalatinas, paresia ou paralisia de pregas
aerodigestivo vocais, cleft-larngeo, fstula trqueoesofgica, laringomalcia, traqueomalcia, anel vascular)
Iatrognico (traqueostomia)

Condies genticas Sndromes (Sndrome de Down, Sndrome Velocardiofacial), anomalias crniofaciais

(Sequncia de Pierre Robin, Sequncia de Mebius)

Condies que afetam a Laringomalcia, prematuridade, atresia de coanas, displasia broncopulmonar, doena
coordenao das funes de cardaca, vrus respiratrio sincicial
suco/respirao/deglutio

Outras comorbidades Doena do refluxo gastroesofgico

Fonte: Lefton-Greif MA, 2008

Quadro 2: Diagnsticos associados disfagia adulto

Alteraes estruturais Divertculo de Zenker, cicatrizes ps-operatrias, tumores orofarngeos, ostefitos e anomalias
esquelticas, ms-formaes congnitas

Alteraes do sistema Acidente vascular cerebral, traumatismo crnioenceflico, paralisia cerebral, Sndrome Guillain-
nervoso Barr, Parkinson, Coria de Huntington, esclerose lateral amiotrfica, tumores, Alzheimer,
neuropatia diabtica

Doenas musculares Dermatomiosite ou polimiosite, distrofia miotnica, distrofia oculofarngea, miastenia Gravis,
sarcoidose, sndromes paraneoplsicas

Alteraes metablicas Amiloidose, Sndrome de Cushing, Doena de Wilson

Infeces Herpes, citomegalovrus, difteria, botulismo

Fonte: Cook, Kahrilas, 1999

Captulo 12 - Fonoaudiologia em Terapia Nutricional 89

 Ao trmino da avaliao clnica so traados os
objetivos, o planejamento teraputico e determinada a
necessidade de avaliaes objetivas complementares para
o gerenciamento seguro e eficaz da disfagia orofarngea.
1.4. Avaliao instrumental/complementar
Uma srie de avaliaes instrumentais tm sido
realizadas para estudar os vrios aspectos envolvendo a
normalidade e as alteraes na fisiologia da deglutio.
Cada procedimento fornece informaes especficas.
Na prtica clnica, quando a avaliao clnica da
deglutio no permite concluir a existncia de risco
de aspirao, principalmente nos casos de suspeita de
aspirao silente, indicada a realizao da avaliao
instrumental/complementar da deglutio.
No HU/USP realizada a Videofluoroscopia da
Deglutio, considerada o mtodo padro-ouro
para avaliao objetiva da deglutio. Ele permite
a visualizao, atravs da ingesto de diferentes
consistncias (p. ex.: lquida, pastosa, slida) modificadas
com brio, de todos os eventos e possveis alteraes
da dinmica da deglutio, desde a captao do bolo
alimentar, sua passagem pela transio faringoesofgica e,
posteriormente, pela transio esfagogstrica. O paciente
avaliado nas vises lateral e ntero-posterior.
Possibilita a constatao de penetrao e/ou aspirao
laringotraqueal, para quais consistncias, em qual
volume, a eficcia das manobras de limpeza e proteo
de vias areas, das tcnicas posturais e das manobras de
deglutio.
As desvantagens do mtodo em questo so a exposio
do paciente radiao, inviabilizando a reavaliao
frequente, a impossibilidade de avaliar diretamente a
sensibilidade das estruturas e de realizar o exame nas
unidades de terapia intensiva.
1.5. Desmame da TNE
Uma vez o paciente em TNE apresentando condies de
receber dieta/ hidratao exclusivamente por via oral,
recomendado que se d incio ao protocolo de desmame,
o qual visa minimizar o desgaste nutricional, conforme
ilustrado a seguir:

Figura 2: Protocolo de desmame da TNE

<25% aceitao oral

Manter 100% da TNE

25% e <50% aceitao oral

Manter 75% da TNE
Via oral 5
refeies/dia
50% <75% aceitao oral
Manter 50% da TNE
- administrao contnua = velocidade
- administrao intermitente = suspender os horrios noturnos

75% aceitao oral

Suspender a TNE
- acompanhar ingesto hdrica
Obs.: TNE: Terapia Nutricional Enteral
Fonte: Sonsinetal. 2009

90 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
REFERNCIAS
American Speech-Language-Hearing Association (US). Roles
of speech-language pathologists in swallowing and feeding
disorders: Maryland; 2001 [cited 2013 Oct10]. Available from
http://www.asha.org/policy/TR2001-00150.
American Speech-Language-Hearing Association (US). Knowledge
and Skills Needed by Speech-Language Pathologists Providing
Services to Individuals With Swallowing and/or Feeding Disorders
[Knowledge and Skills]. Maryland; 2002 [cited 2013 Oct10].
Available from: www.asha.org/policy/KS2002-00079.
Arvedson JC; Brodsky L. Pediatric swallowing and feeding
assessment and management. 2nd ed. NY: Delmar Cengage
Learning; 2002. 645p.
Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA technical review on management of
oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology. 1999;116(2):455-78.
Furia, CLB. Abordagem interdisciplinar na disfagia orofarngea.
In: Rios, IJA, editor. Conhecimentos essenciais para atender bem
em fonoaudiologia hospitalar. So Jos dos Campos: Pulso; 2003.
p. 31-44.
Furkim AM, Silva RG. Programa de reabilitao em disfagia
neurognica. So Paulo: Frontis; 1999. 51p.
Lefton-Greif MA. Pediatric dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N
Am. 2008;19(4):837-51.
Macedo E, Gomes GF, Carneiro JH,etal. Disfagia: abordagem
multidisciplinar. 2nd ed. So Paulo:Frontis; 1998. 296p.
Palmer JB, Drennan JC, Baba M. Evaluation and treatment of
swallowing impairments. Am Fam Physician. 2000;61(8):2453-62.
Solh AE, Okada M, Bhat A, Pietrantoni C. Swallowing disorders
post orotracheal intubation in the elderly. Intensive Care Med.
2003;29(9):1451-5.
Sonsin PB, Bonfim C, Silva ALND, Caruso L. Anlise da assistncia
nutricional a pacientes disfgicos hospitalizados na perspectiva
da qualidade. O Mundo da Sade. 2009;33(3):310-9.
Captulo 12 - Fonoaudiologia em Terapia Nutricional 91
CAPTULO

13
TERAPIA NUTRICIONAL
PARENTERAL: ASPECTOS
GERAIS EM ADULTO
Lcia Caruso
Lucas Fernandes de Oliveira
Altamir Benedito de Sousa

Definio Em paciente com evidncia de desnutrio calrico-

De acordo com a Portaria 272/98, a Nutrio Parenteral
(NP) uma soluo ou emulso, composta basicamente
de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e
minerais, estril e apirognica, acondicionada em
recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao
intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese
ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas.
Indicaes (ASPEN, 2002; McClaveetal. 2009)
Intestino curto.
Fstula enteral de alto dbito.
Obstruo intestinal/leo prolongado.
Paciente desnutrido, incapaz de receber dieta
enteral, que ser submetido a cirurgia de trato
gastrointestinal, iniciar 5 - 7 dias antes da cirurgia.
Pancreatite aguda grave que no tolera dieta enteral
por dor ou distenso intestinal importante.
Paciente crtico, bem nutrido, que no consegue ser
alimentado por via oral ou enteral em 7 a 10 dias.
proteica no se deve prolongar esse tempo por mais
que 5 dias
Prescrio
A prescrio da nutrio parenteral deve ser realizada
em conjunto, envolvendo equipe mdica, nutricionistas
e farmacuticos.
Acesso perifrico central
A nutrio parenteral pode ser infundida em veia
perifrica, respeitando osmolaridade de at 900 mOsm/L,
porm implicar na administrao de volumes altos de
soluo para garantir a oferta nutricional total. Para
doentes com restrio de volume ou quando h estimativa
de NP prolongada prefere-se a via central.
Acompanhamento com exames laboratoriais
fundamental que sejam solicitados exames
bioqumicos para avaliao das funes renal,
heptica, glicemia, colesterol total e fraes, albumina

93
e pr-albumina e eletrlitos, para permitir a avaliao
inicial bem como acompanhamento. No Quadro 1 esto
especificados exames e frequncia.
Incio e descontinuidade
O ideal iniciar a nutrio parenteral com volume
que proporcione metade da meta calrica, ou com
1litro de soluo ou emulso, com progresso a partir
do segundo dia para volume suficiente para garantir a
oferta nutricional total, conforme tolerabilidade. Deve-se
avaliar os exames bioqumicos e se houver desequilbrios
recomendada a reposio ou reviso da composio da
emulso escolhida ou, ainda, manter o volume abaixo
da meta at que a tolerncia metablica seja alcanada,

Quadro 1: Exames bioqumicos a serem solicitados antes e durante a Nutrio Parenteral (NP)

ACOMPANHAMENTO

ANTES DE 1 semana A partir da 2 semana da introduo da NP

EXAME
INICIAR A NP
2 - 3 vezes/
Dirio Semanalmente
semana

Hemograma completo

Eletrlitos:
Sdio
Potssio
Cloreto
Magnsio
Bicarbonato
Fsforo
Clcio

Glicemia

Albumina (protenas totais e fraes)

Pr-albumina (= avaliao nutricional)

Marcadores da funo heptica:

Fosfatase alcalina
AST
ALT
Bilirrubina total e fraes
INR (quando necessrio)

Marcadores da funo renal:

Uria srica
Creatinina srica

Colesterol total
HDL
LDL

Triglicrides

Balano nitrogenado
Uria urinria de 24 h

Fonte: UTI adulto HU-USP

Legenda: AST aspartato transaminase; ALT alanina transaminase

94 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
de acordo com cada caso. Paralelamente ao aumento do
volume da NP, a prescrio de soro glicosado deve ser
revista de forma a no levar a balano hdrico positivo.
Por outro lado, quando se for programar a interrupo
da NP, seja para transio para nutrio enteral, ou oral,
importante que ela seja gradativa, em 1 a 2 dias, pelo
menos, com substituio parcial do volume de NP por soro
glicosado, de forma a no promover alteraes abruptas
no volume circulante. Sugere-se diminuio do volume
de NP em 1/3, 2/3 e suspenso.
A via de alimentao pelo trato gastrointestinal sempre
deve ser priorizada. Portanto, uma vez que haja condies
para o uso do trato digestrio e o paciente aceitar mais
de 50% a 75% da meta calrica por via oral ou enteral,
a nutrio parenteral deve ser suspensa. Em algumas
situaes de baixa tolerncia digestria pode-se manter
uma oferta pequena por via enteral, por exemplo de
25mL/h, para preveno da atrofia pelo jejum digestrio
(McClave, 2009).
Frmulas disponveis
Na tabela 1 esto especificados os 7 tipos de frmulas
disponveis para adultos no HU-USP, seis para uso
em cateter central e um HU7 para uso em infuso
perifrica, e na tabela 2 esto os oligoelementos e
multivitamnicos disponveis. Cabe considerar que
pacientes catablicos apresentam maior necessidade
proteica e que muitas vezes existe um acrscimo da
soluo de aminocidos a 10%, de forma a contemplar a
quantidade diria requerida, conforme exemplo descrito
a seguir. Um paciente com peso ideal de 70 kg em estado
catablico, com necessidade de 1.750 kcal (25 kcal/kg) e
88 g (1,25 g/kg) de protenas precisar da frmula de NP

Tabela 1: Tipos de frmulas parenterais disponveis no Hospital Universitrio para adultos

Hu-7
Composio Hu-1 Hu-2 Hu-3 Hu-4 Hu-5 Hu-6
(via perifrica)

AMINOCIDOS 10% 400,00 380,95 200,00 363,64 250,00

ACETATO DE SDIO (2 mEq/mL) 5,00 4,76 4,55 5,00

GUA PARA INJEO 31,70 28,24 30,00 30,00 5,75 9,63 230,70

AMINOCIDOS ESSENCIAIS 250,00 250,00

AMINOCIDOS RAMIFICADOS 438,60

CLORETO DE POTSSIO 19,1% 10,00 9,52 8,77 9,09 10,00

CLORETO DE SDIO 20%

FSFORO ORGNICO (0,33 mMol/mL) 30,30 28,86 26,58 27,55 30,30

GLICOSE 50% 500,00 428,57 400,00 400,00 491,23 381,82 150,00

GLUCONATO DE CLCIO 10% 6,00 5,71 10,00 10,00 8,77 5,45 6,00

LIPDEOS 10% 300,00

LIPDEOS 20% 95,24 100,00 181,82

OLIGOELEMENTOS ADULTO 2,00 2,00 2,00 2,00 2,00

SULFATO DE MAGNSIO (1mEq/mL) 5,00 5,71 8,77 4,55 6,00

MULTIVITAMNICO 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00 10,00

VOLUME FINAL DA SOLUO (mL) 1.000 1.000 700 1.000 1.000 1.000 1.000

OSMOLARIDADE (mOsmol/L) 1.943 1.727 1.857 1.526 1.840 1.577 827

CALORIAS (kcal) 1.010 1.125 749 1.029 1.112 1.274 685

Dados padronizados do Departamento de Farmcia HU-USP, 2013

Unidade de volume: mL

Captulo 13 - Terapia Nutricional Parenteral: Aspectos Gerais em Adulto 95

tipo HU2 1.500 mL com adio suplementar de 300 mL de Tabela 2: Oligoelementos e multivitamnicos disponibilizados
para o Hospital Universitrio pela empresa que manipula as NPs
soluo de aminocidos a 10% (= 30 g de aminocidos),
que fornecer cerca de 1.808 kcal e 87 g de protenas. Oligoelementos Cada ml contm
Na tabela 3 esto reunidas algumas das recomendaes Zinco 2,5 mg
de vitaminas e minerais. Ainda no existem dados
Cobre 0,8 mg
especficos de necessidades em cada situao clnica,
Mangans 0,4 mg
embora seja consenso que em muitos casos h um
Cromo 10 mcg
aumento desses requerveis devido condio catablica.
Multivitamnico Cada 5 ml contm
Cabe salientar que o aumento da oferta calrica
total tem sido associado com reduo do nvel do on Retinol (vit. A) 5.000 UI

fsforo (P) em pacientes recebendo NP. Por isso, nessas Colecalciferol (vit. D) 400 UI
situaes necessrio prover aproximadamente 10 - Tocoferol (vit. E) 25 mg
15mmol de P para cada 1.000 kcal ofertadas. Os pacientes Nicotinamida (vit. B3) 50 mg
severamente subnutridos podem desenvolver Sndrome Piridoxina (vit. B6) 7,5 mg
de Realimentao, verificar captulos especficos.
Riboflavina (vit. B2) 2,5 mg
Vale a pena considerar em paralelo os suplementos
cido ascrbico (vit. C) 250 mg
de vitaminas e minerais disponibilizados para uso em
NP (Quadro 2), o que pode permitir um ajuste, quando Dexpantenol (vit. B5) 12,5 mg

necessrio. Fonte: HU-USP, 201

Tabela 3: Recomendaes de minerais e vitaminas para adultos saudveis e em Nutrio Parenteral

Recomendaes/dia (adulto
Nutriente Recomendaes ASPEN** (24 h)
saudvel)*

Minerais
Ferro 10 mg No adicionado rotina
Zinco 12 - 15 mg 2,5 - 5,0 mg
Cobre 2 - 3 mg 0,3 - 0,5 mg
Cromo 0,05 - 0,2 mg 10 - 15 g
Selnio 55 - 70 g 20 - 60 g
Mangans 0,15 - 0,8 mg 60 - 100 g
Molibdnio 0,15 - 0,5 mg No adicionado rotina

Vitaminas
A 1.000 UI 3.300 UI
D 400 UI 200 UI
E 12.-.15 UI 10 UI
K 1 g/kg 150 g
Tiamina 1 - 1,5 mg 6 mg
Riboflavina 1,1 - 1,8 mg 3,6 mg
Piridoxina 1,6 - 2,2 mg 6 mg
B12 2 - 3 g 5 g
Niacina 14 - 20 mg 40 mg
cido pantotnico 4 - 10 mg 15 mg
Biotina 80 - 100 g 60 g
cido Flico 180 - 200 g 600 g
cido ascrbico 45 - 60 mg 200 mg

Obs: *baseada nas Recommended Dietary Allowance (RDA), 1989; **Mirtalloetal. 2004

96 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Quadro 2: Suplementos disponveis para uso em Nutrio Parenteral

Classificao Descrio dos componentes da Nutrio Parenteral

Macronutrientes Aminocidos 10% Adulto

Aminocidos de Cadeia Ramificada 8% (Hepa)

Aminocidos Essenciais c/ Histidina 6,9% (Nefro)

Aminocidos Peditricos c/ Taurina 10%

Glutamina L-Alanil 20%

Glicose 50%

Emulso de leo de Peixe 10%

Lipdeos 20% TCM/TCL

leo Soja + Oliva + Peixe 20%

Micronutrientes Complexo B

Multivitamnico

Oligoelementos Adulto

Oligoelementos Infantil ou Diludo

Polivitamnico A+B

Polivitamnico A+B C 12

Selnio 4 mcg/mL

Sulfato de Zinco 200 mcg/mL

Vitamina C 100 mg/mL

Eletrlitos Acetato de Sdio 2 mEq/mL

Cloreto de Potssio 19,1%

Cloreto de Sdio 20%

Fosfato de Potssio 2 mEq/mL

Fsforo Orgnico 1 mMol/mL ou 0,33 mMol/mL

Gluconato de Clcio 10%

Sulfato de Magnsio 10%

Outros gua Bidestilada

Bolsa Freka Mix (EVA)

Heparina 5.000UI/ml

Insulina Simples

Captulo 13 - Terapia Nutricional Parenteral: Aspectos Gerais em Adulto 97

Complicaes
As complicaes decorrentes da NP podem ser
divididas em duas categorias (Robeau, Rolandelli, 2004;
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines
Task Force, 2002):
Associadas via de administrao, ou seja,
complicaes mecnicas e infecciosas relacionadas
aos cateteres, sendo que no tpico cuidados de
enfermagem na nutrio parenteral esto descritos
os procedimentos adotados na manipulao
dos cateteres, tendo em vista a preveno de
contaminaes;
Associadas resposta do indivduo frente infuso
de nutrientes, ou seja, as complicaes metablicas;
Figura 1: Consequncias da hiperalimentao
98 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
O Anexo 1 rene algumas dessas complicaes,
causas e tratamento.
Cerca de 15 - 40% dos adultos que recebem NP a longo
prazo podem desenvolver doena heptica. No Anexo
2 esto relacionadas as principais caractersticas e
causas, assim como o tratamento indicado, considerando
que pacientes que ficam com NP por perodos mais
prolongados podero desenvolver essas complicaes
O conceito atual considerar a tolerncia metablica
e atentar para no promover a hiperalimentao, pois
quantidades excessivas de nutrientes tambm tm
repercusses em diferentes rgos e sistemas. Na figura
1 verifica-se a integrao do metabolismo dos nutrientes
e os reflexos da sobrecarga, assim como se aponta o limite
mximo dirio.
REFERNCIAS
Angelico M, Della Guardia P. Review article: hepatobiliary
complications associated with total parenteral nutrition. Aliment
Pharmacol Ther. 2000;14(Suppl 2):54-7.
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task
Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition
in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enter Nutr.
2002;26(1):1SA-138SA.
Bhogal HK, Sanyal AJ. The molecular pathogenesis of cholestasis
in sepsis. Front Biosci (Elite Ed). 2013;5:87-96.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sanitria.
Portaria N 272, de 8 de abril de 1998. Dispe sobre o regulamento
tcnico para terapia de nutrio parenteal. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, n.71-E, p.78-90, 15 abr. 1999a. Seo 1.
Btaiche IF, Khalidi N. Metabolic complication of parenteral
nutrition in adults, part 1. Am J Health-System Pharm.
2004;61(18):1938-49.
Buchman AL. Complications of long-term home total parenteral
nutrition: their identification, prevention and treatment. Dig Dis
Sci. 2001;46(1):1-18.
Buzby GP, Knox LS, Crosby LO, Eisenberg JM, Haakenson CM,
McNeal GE,etal. Study protocol: a randomized clinical trial of
total parenteral nutrition in malnourished surgical patients. Am
J Clin Nutr. 1988;47(2 Suppl):366-81.
Kitchen P, Alastair F. Parenteral nutrition. Curr Opin Gastroenterol.
2003;19(2):144-7.
Klein CJ, Stanek GS, Wiles CE. Overfeeding macronutrients to
critically ill adults: metabolic complications. J Am Diet Assoc.
1998;98(7):795-806.
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts
P, Taylor B,etal. Guidelines for the Provision and Assessment
of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient:
Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society
for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316.
Mirtallo J, Canada T, Johnson D, Kumpf V, Petersen C, Sacks G,etal.
Safe practices for parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral
Nutr. 2004;28(6):S39-70.
National Institutes of Health (US). National Research Council.
Committee on Dietary Allowances. Recommended dietary
allowances (RDA). 10th ed. Washington. National Academy
Press, 1989.
Reimund JM, Arondel Y, Joly F, Messing B, Duclos B, Baumann R.
Potential usefulness of olive oil-based lipid emulsions in selected
situations of home parenteral nutrition-associated liver disease.
Clin Nutr. 2004;23(6):1418-25.
Robeau JL, Rolandelli RH. Nutrio clnica: nutrio parenteral.
3a ed. So Paulo: Roca, 2004. 576p.
Captulo 13 - Terapia Nutricional Parenteral: Aspectos Gerais em Adulto 99
Anexo 1: Principais complicaes metablicas em pacientes que recebem Nutrio Parenteral (NP)

Complicao Definio Caus Tratamento

Hiperglicemia Glicemia > 250 mg/ Infuso rpida, sobrecarga de Tratamento das causas (sepse, infeco) e
dL glicose, diabetes, trauma e sepse infuso lenta de insulina

Hipoglicemia Glicemia < 50 mg/dL Retirada sbita de solues ricas Inserir soluo de glicose a 10% por 8
em glicose horas aps a suspenso da infuso da NP

Hipertrigliceridemia TG > 200 mg/dL Sobrecarga lipdica (> 2 g/kg/dia) Menor velocidade de infuso lipdica

Acidose pH arterial < 7,3 + Insuficincia renal, excesso de Administrar sdio, potssio e fosfato;
hiperclormica Cl > 115 mmol/L cloro melhorar a funo renal

Hipofosfatemia Fsforo srico abaixo Oferta insuficiente e sobrecarga 20 mmol para cada 1.000 kcal
de 2,7 mg/dL de glicose

Hipocalemia Potssio srico Oferta insuficiente, sobrecarga de Reduo da ingesto de glicose e aumento
abaixo de 3,5 mEq/L glicose e perda renal da administrao de potssio

Hipercalemia Potssio srico acima Acidose metablica, insuficincia Parar a infuso de potssio; administrar
de 5 mEq/L renal e infuso rpida de NP glicose ou insulina

Disfuno heptica AST > 40U/L; ALT > Mecanismo pouco conhecido: Tratar a hiperalimentao, iniciar com
40U/L sepse, hiperalimentao ingesto hipocalrica oral/enteral

Fonte: Buzbyetal., 1988

Obs.: TG = triglicrides; AST = aspartato transaminase; ALT = alanina transaminase

100 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Anexo 2: Complicaes hepticas relacionadas nutrio parenteral (NP)

Complicao Definio Causas/sintomas Tratamento/preveno

Esteatose Acmulo de Oferta de quantidades elevadas de Pode ser realizado com a suplementao
heptica gordura nos glicose, o que determina acmulo de lipdica (EL). Porm a infuso excessiva
hepatcitos, acetil-coA e desencadeia aumento de lipdica deve ser evitada, visto que tambm
especialmente sntese de cidos graxos; pode causar esteatose heptica quando
na forma de Diminuio da oxidao de cidos prescrita em dosagem > 4 g /kg/dia (Btaiche,
triglicrides graxos, particularmente se houver Khalidi, 2004). A recomendao mxima de
e steres de deficincia de carnitina; dosagem lipdica de 1 g/kg/dia em adultos
colesterol Diminuio da sntese de lipoprotena (Btaiche, Khalidi, 2004).
(Btaiche, Khalidi, devido desnutrio ou deficincia O controle do tratamento com medicamentos
2004), sem de cidos graxos (Buchman, 2001; que potencializam a esteatose e a
evidncias de Angelico, Della Guardia, 2000); esteatohepatite como amiodarona, anlogos
inflamao, A sndrome de sobrecarga de glicosdeos e metotrexato tambm
colestase ou gordura caracterizada por recomendado para reduzir ou prevenir
necrose heptica hipertrigliceridemia, febre, essas complicaes. Do mesmo modo,
(Reimundetal., hepatoesplenomegalia, coagulopatia a exposio a agentes hepatotxicos
2004) e disfuno de mltiplos rgos (lcool e medicamentos) deve ser evitada,
(Btaiche, Khalidi, 2004). particularmente quando a fibrose
histologicamente detectada na biopsia
heptica (Kitchen, Alastair, 2003).

Esteatohepatite gerada pela A principal causa a administrao O controle do diabetes mellitus e da

inflamao excessiva de carboidratos. hiperlipidemia e o uso de medicamentos
heptica severa como genfibrozil, metformina, vitamina
e que pode E ou outros antioxidantes e tiazolinas
rapidamente (Reimundetal., 2004; Kitchen, Alastair, 2003)
progredir para a para preveno oferta de glicose no deve
fibrose heptica e ultrapassar 7 g/kg/dia.
a cirrose. (Btaiche,
Khalidi, 2004)

Colestase Falncia no fluxo Adultos com a fosfatase alcalina
da bile (Bhogal, elevada podem apresentar colestase.
2013) Os fatores de risco so: sepse, NP
prolongada, NP contnua, excesso
de aminocidos, uso inadequado de
lipdeos, deficincia de nutrientes,
como glutamina, metionina, colina e
carnitina, condies do paciente que
promovam a translocao bacteriana
(Robeau, Rolandelli, 2004).
reversvel desde que a NP seja
descontinuada antes de ocorrerem danos
irreversveis ao fgado. A iniciao precoce
de alimentao enteral ou oral e o desmame
da NP tm sido vistos como a melhor
preveno, pois o jejum relacionado com a
falta de estimulao do trato digestrio, de
forma prolongada, predispe colestase
(Robeau, Rolandelli, 2004).

Captulo 13 - Terapia Nutricional Parenteral: Aspectos Gerais em Adulto 101

CAPTULO
14
TERAPIA NUTRICIONAL
PARENTERAL: ASPECTOS
GERAIS EM PEDIATRIA
Andra Maria Cordeiro Ventura
A nutrio parenteral consiste na administrao
intravenosa de nutrientes para indivduos com
impossibilidade de ingerir ou absorver os nutrientes
por via oral ou enteral. Soluo ou emulso, composta
basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios,
vitaminas, estril e apirognica, acondicionada em
recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao
intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime
hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a sntese
ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas (Portaria
n. 272, 1998, ANVISA).
As indicaes de nutrio parenteral (NP) esto citadas
no Quadro 1. Considera-se em termos de momento do
incio da NP a impossibilidade ou limitao da via enteral
por 1 - 3 dias em lactentes ou 4 - 5 dias em crianas maiores
e adolescentes. Convm ressaltar que, uma vez indicada
a NP, necessria uma reavaliao frequente quanto
possibilidade de introduo de dieta oral ou enteral. A NP
poder ser administrada por acesso central ou perifrico
(Quadro 2).
Uma vez indicado o suporte nutricional parenteral,
deve -se decidir sobre os componentes da dieta
individualizados, incluindo-se gua, oferta de energia no
proteica, aminocidos, eletrlitos, vitaminas e minerais,
resumidos no Tabela 1.
Com relao oferta hdrica ressalta-se que a criana
criticamente enferma apresenta grande potencial para
ativao de mecanismos fisiopatolgicos que levam
reteno hdrica, como secreo inadequada do hormnio
vasopressina, ativao do eixo renina-angiotensina-
aldosterona, alm de falncias ou insuficincias orgnicas
(renal, cardaca), juntamente com oferta excessiva de
lquidos por meio de medicaes de infuso contnua,
antibiticos, entre outros. Desse modo, o clculo da
oferta hdrica preconizado por Hollyday-Segar (Tabela
1) pode resultar em excesso de lquidos para a criana
criticamente doente e deve ser individualizado levando-
se em considerao o balano hdrico. Por outro lado, as
perdas excessivas devem ser monitoradas e acrescidas na
oferta hdrica, tais como: vmitos, diarreia ou aumento
do dbito por ostomias, febre, sudorese excessiva,
hiperventilao (aumento das perdas insensveis).
Com relao oferta calrica, as estimativas se baseiam
em frmulas ou, mais raramente, em calorimetria
indireta. As frmulas geralmente superestimam o gasto
energtico que, dependendo da doena, da fase evolutiva
na unidade de terapia intensiva e das medidas teraputicas
empregadas, pode estar limitado taxa metablica basal.
Dessa forma imprescindvel a monitorao clnica e
laboratorial (Tabela 2) para preveno do excesso ou
103
Quadro 1: Indicaes de nutrio parenteral para pacientes peditricos

Recm-nascidos de baixo peso (< 1 500 g)

Pacientes que falham um teste de nutrio enteral* e no alcanam suas necessidades proteico-energticas

Pacientes que apresentem contraindicaes para nutrio enteral:

- Obstruo intestinal ou leo paraltico;
- Sangramento gastrointestinal importante;
- Vmitos e diarreia de difcil controle;
- Instabilidade hemodinmica;
- Edema significante da parede intestinal;
- Isquemia gastrointestinal;
- Fstula de alto dbito;
- Anastomose gastrointestinal distal a infuso da dieta;
- Condies associadas falncia intestinal: Sndrome do Intestino Curto, diarreia com m absoro irreversvel, pseudo-
obstruo, desordens epiteliais intestinais.

Quadro 2: Vias de acesso para a nutrio parenteral

NP central NP perifrica

Necessidade de restrio hdrica Ausncia de restrio hdrica

Impossibilidade de alcanar as necessidades nutricionais (vide Possibilidade de alcanar as necessidades nutricionais (vide
metas calricas) metas calricas)

Acesso perifrico limitado Impossibilidade de acesso central

Previso de uso superior a 2 semanas Previso de uso inferior a 2 semanas

Permite uso de solues hipertnicas Osmolaridade da soluo at 900 mOsm/L

104 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Tabela 1: Recomendaes para suporte nutricional parenteral em Pediatria

Faixa de peso (kg) Faixa etria

Recomendaes
<10 10 - 20 > 20 Lactentes 2-5a >5a

Necessidades hdricas mL/100 100 100 + 50 100 + 20

kcal

Necessidades calricas (kcal/kg) 75 - 120 75 - 90 30 - 75

Necessidades proteicas (gkg) 2,5 - 3 2 1,5 - 2

Necessidades lipdicas (g/kg) 0,5 - 3

Necessidades de CH (mg/kg/min) 4 - 12

Necessidades de Faixa Lactentes 2 - 5a 5 - 12a Adolescentes

eletrlitos (mEq/ etria
peso calrico)
Sdio 2-6 2-6 2-6 2-6

Potssio 2-3 2-3 2-3 2-3

Clcio 1 - 2,5 1 - 2,5 1-2,5 10 - 20 mEq/dia

Magnsio 0,3 - 0,5 0,3 - 0,5 0,3 - 0,5 10 - 30 mEq/dia

Fsforo 0,5 - 1 0,5 - 1 0,5 - 1 10 - 40 mMol/dia

(mMol/
peso
calrico)

Necessidades de Faixa 1 - 3 m (g/ < 5 a (g/Kg) Adolescentes (g/

micronutrientes etria Kg) dia)

Zinco 300 100 2 - 5 mg

Cobre 20 20 200 - 500

Selnio 2 2-3 30 - 40

Cromo 0,2 0,14 - 0,2 5 - 15

Mangans 1 2-10 50 - 150

Iodo 1 1

Necessidades de Faixa Crianas > 5a - adolescentes

vitaminas etria

A (UI) 2.300 3.300

E (mg) 7 10

D (UI) 400 200

C (mg) 80 100

B1 (mg) 1,2 3

B2 (mg) 1,4 3,6

B3 (mg) 1 4

B5 (mg) 17 40

B6 (mg) 5 15

B7 (g) 20 60

B9( g) 140 400

B12 (g) 1 5

K (mg) 0,2 5 mg/semana

Captulo 14 - Terapia Nutricional Parenteral: Aspectos Gerais em Pediatria 105

Tabela 2: Monitoraes clnica e laboratorial sugeridas durante terapia nutricional parenteral peditrica

Aps cada Semanal at

Parmetros Inicial (na 1 a 2 semana) Mensalmente
mudana na NP estabilizao

Balano hdrico Dirio

Peso Dirio

Estatura 1x/semana

CMB 1x/semana

PT 1x/semana

PC admisso

Balano nitrogenado 3 - 4x/semana

Eletrlitos e gasometria 2 - 3x/semana

ndice creatinina/estatura 2 - 3x/semana

Uria e creatinina 2 - 3x/semana

Glicemia capilar 3x/dia 1 x/dia

Glicosria 3x/dia 1 x/dia

Albumina 1x/semana

Pr-albumina 1x/semana

Transferrina 1x/semana

Hemograma 1x/semana

Enzimas hepticas 1x/semana

Triglicrides Diariamente enquanto

oferta lpides

Perfil ferro

Dosagem de vitaminas e
elementos trao

CMB: circunferncia mdia do brao; PT: prega tricciptal; PC: permetro ceflico

Quadro 3: Complicaes da NP

Infecciosas: Relacionadas ao cateter ou no

Mecnicas: Relacionadas ao cateter, ao infusato

Metablicas:
Relacionadas a eletrlitos, vitaminas, minerais ou elementos trao
Doena heptica associada NP
Doena ssea
Super ou subalimentao
Sndrome de Realimentao
Alergias

106 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Quadro 4: Clculos teis

Relao calorias no-proteicas (CNP):nitrognio

1 g N = 6,25 g protena
Dividir total CNP por gramas de nitrognio
CNP:N
80:1 pacientes para criticamente doentes;
100:1 para pacientes doentes;
150:1 para pacientes sem estresse grave.

Osmolaridade

mOsm/L = {[aminocidos (g) 11] + [dextrose (g) 5,5] + [lipid. (g) 0,3] + [cations (mEq) 2]}/total volume (L)

Calorias no-proteicas

Calorias glicose (1 g = 3,4 cal) + calorias lpides (1 g = 9 cal)

Balano nitrogenado

Nitrognio ingerido na dieta nitrognio excretado

Nitrognio ingerido = ingesta proteica (g/dia) 6,25
Nitrognio excretado = nitrognio da uria urinria + fezes, cabelo, pele ( 4 g/dia)
Nitrognio ureico urinrio = volume urina 24 h (L) {ria urinria (g/L) 2,14}

Balano

Positivo = anabolismo (crescimento, reparao tecidual, gestao)

Negativo = catabolismo
BN = 0 - 5 g/dia metabolismo normal
BN = 5 - 10 g/dia estresse metablico leve
BN = 10 -15 g/dia estresse metablico moderado
BN > -15 g/dia grave estresse metablico
Limitaes:
Insuficincia renal
Necessita de pelo menos 3 dias de ingesto diettica estvel

ndice creatinina/estatura (ICE)

Creatinina urinria (24 h) 100

Creatinina urinria ideal (de acordo com estatura)
Graus de depleo de acordo com o ICE
Ausncia: 90 - 100%
Leve: 89 - 75%
Moderado: 40 - 75%
Grave: < 40%

Captulo 14 - Terapia Nutricional Parenteral: Aspectos Gerais em Pediatria 107

insuficincia do suporte nutricional e suas complicaes
(Quadro 3).
A reposio de eletrlitos deve levar em considerao
as necessidades basais, reposio de dficit preexistente,
alm do reconhecimento e reposio de perdas adicionais
e deve-se ajustar de acordo com resultados laboratoriais.
No Quadro 4 esto citados alguns clculos teis para
a programao da NP.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force.
Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in
adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr. 2002;26(1
Suppl):1SA-138SA. Erratum in: J Parenter Enteral Nutr.
2002;26(2):144.
Mehta NM, Compher C, A.S.P.E.N. Board of Directors. A.S.P.E.N.
Clinical Guidelines: Nutrition Support of the Critically Ill Child. J
Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):260-76.
108 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Shamir R; Guidelines
on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society
of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition
(ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition
and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society
of Paediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2005;41(Suppl 2):S1-87.
Joffe A, Anton N, Lequier Letal. Nutritional support for critically
ill children. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 26 (2).
Mirtallo J, Canada T. Johnson D,etal. Safe practices for parenteral
nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004;28(6):S39-70.
Szeszycki EN, Cruse WN, Strup M. Evaluation and monitoring
of pediatric patient receiving specialized nutrition support. The
aspen pediatric nut support core curriculum. Corkins MC Editor.
2010; p. 460-76.
Viteri FE, Alvarado J. The creatinine height index: its use
in the estimation of the degree of protein depletion and
repletion in protein calorie malnourished children. Pediatrics.
1970;46(5):696-706.
Ministrio da Sade (BR). Secretaria de Vigilncia Sanitria.
Portaria N 272, de 8 de abril de 1998. Dispe sobre o regulamento
tcnico para terapia de nutrio parenteal. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, n.71-E, p.78-90, 15 abr. 1999a. Seo 1.
CAPTULO
15
ASPECTOS FARMACOLGICOS
EM TERAPIA NUTRICIONAL
Altamir Benedito de Sousa
Cristina Akiko Takagi
Sandra Cristina Brassica
1. TRIAGEM FARMACUTICA EM NUTRIO
PARENTERAL EM PEDIATRIA
No HU-USP as frmulas de nutrio parenteral
so fornecidas por farmcia de manipulao desde a
promulgao da Portaria 272/98. Para prescrever nutrio
parenteral (NP) para crianas e neonatos no HU-USP
utiliza-se uma planilha, desenvolvida em conjunto pelas
equipes de farmcia e neonatologia. A planilha para a
prescrio neonatal de NP apresenta como vantagens:
Legibilidade;
Limitao da quantidade de polivitamnicos;
Proviso de alertas sobre incompatibilidades
fsico-qumicas;
Adequao entre a via de administrao e a
osmolaridade da soluo ou emulso.
A planilha efetua os clculos do volume de cada
componente na mistura quando o prescritor assinala os
campos amarelos denominados oferta/kg.
Para atender as necessidades dos pacientes h
diferentes planilhas, a saber: NP com aminocidos para
hepatopata, nefropata ou aminocidos peditricos. A
diferena entre as planilhas peditrica e neonatal est no
fato de que para as prescries peditricas alguns itens
so calculados com base no peso calrico.
A avaliao farmacutica da NP compreende 2
etapas. Na primeira so verificados os dados gerais
que compreendem: identificao do paciente (nome,
RH, idade, peso, unidade de internao); quantidade de
bolsas e tempo de infuso e os dados de identificao
do prescritor (assinatura e carimbo ou nome completo
legvel).
Na segunda avaliao farmacutica ocorre a anlise
tcnica propriamente dita, que consiste em:
1 - Verificar se a soluo de aminocidos prescrita
a adequada para o paciente, de acordo com: Idade:
Soluo de aminocidos peditricos para crianas at
1 ano de idade. Funo renal: Soluo de aminocidos
para nefropatas a 6,7%. Funo heptica: Soluo de
aminocidos para hepatopatas a 8%.
2 - Se houver emulso lipdica (EL), verificar qual ser
empregada.
3 - Verificar a concentrao da soluo de glicose
prescrita, se 10% ou 50%.
4 - Verificar a somatria de todos os volumes prescritos
e se eles esto de acordo com o estabelecido na oferta
hdrica. Atentar para o volume de gua a ser adicionado,
pois possvel encontrar prescries onde a somatria
dos itens maior que a oferta hdrica, o que resulta em
gua negativa, uma vez que o programa entende que
deve deduzir gua da soluo total, a fim de garantir a
oferta hdrica prescrita.
5 - Para as NP de neonatos, o aplicativo Excell executa
o clculo da osmolaridade. Valores de osmolaridade at
109
110 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Tabela 1: Nutrio Parenteral Neonatal

Hospital universitrio da usp - prescrio de dieta parenteral neonatal individualizada

Paciente: Idade: Data 18/3/13 14:27

Registro
Setor: Peso (kg):
Hospitalar:

Perodo
No. de Frascos para infundir em 24 h:
Infuso:

Oferta Composio Concentrao Volume Oferta Composio Concentrao Volume (mL)

(mL)
mEq/Kg acetato de sdio 2 mEq/mL 0,00 mL/Kg polivitamnico 0,00
A+B infantil
g/Kg aminocidos 0,1 g/mL 0,00 mg/Kg/min soluo de 0,5 g/mL 0,00
10% (peditrico) glicose 50%
c/ taurina
mEq/Kg cloreto de 2,56 mEq/mL 0,00
potssio 19,1%

mEq/Kg cloreto de sdio 3,42 mEq/mL 0,00 mEq/Kg sulfato de Mg = 9,86 mg/ 0,00
20% magnsio mL = 0,81 mEq/
10% mL
g/Kg emulso lipdica 0,2 g/mL 0,00 mcg/Kg sulfato de Zn=230 mcg/ 0,00
20% com TCM/ zinco mL = 0,0069
TCL mEq/mL
mg/Kg fsforo orgnico P= 1 mmol = 0,00 UI/mL heparina 0,00 UI
31 mg/ml e
Na= 2 mmol =
2 mEq/mL
mL/Kg gluconato de Ca = 8,92 mg/ 0,00 mL/Kg Volume Final 0,00
clcio 10% mL = 0,46 (mL)
mEq/mL
mL/Kg oligoelementos 0,00 automtico gua 0,00
infantil bidestilada
ATENO Zinco #DIV/0! Conferncia (farmcia)
total(mcg/Kg)
Aporte #DIV/0! Conferncia (enfermagem)
calrico (kcal/
kg/dia)
SE PRESCRITO LIPDEOS Calorias no #DIV/0! Via de ( ) Central ( ) Perifrica
E HEPARINA, ADICIONAR proteicas/g N administrao
POLIVITAMNICO
CTIONS DIVALENTES AT 16 Ctions #DIV/0!
divalentes

INFUSO PERIFRICA AT 900 Osmolaridade #DIV/0! Conc. Glicose #DIV/0! %

mOsmol/L (mOsm/L)

ATENO SDIO TOTAL Sdio Total #DIV/0! Carimbo e

(mEq/kg) Assinatura do
mdico

Captulo 15 - Aspectos Farmacolgicos em Terapia Nutricional 111

Quadro 1: Nutrio Parenteral Peditrica

PRESCRIO DE DIETA PARENTERAL INFANTIL INDIVIDUALIZADA

PACIENTE: IDADE: SEXO: DATA:______/______/_________

SETOR: LEITO: REGISTRO HOSPITALAR: PESO:

N DE FRASCOS: PERODO DE INFUSO:

Oferta/100 kcal COMPOSIO mL

ACETATO DE SDIO 2 mEq/mL

ACETATO DE ZINCO 0,5 mEq/mL (Zn - 16,35 mg/mL)

GUA BIDESTILADA

AMINOCIDOS 10%

AMINOCIDOS 10% (PEDITRICO)

AMINOCIDOS DE CADEIA RAMIFICADA 8%

AMINOCIDOS ESSENCIAIS (COM HISTIDINA)

CLORETO DE POTSSIO 19,1% (2,6 mEq/mL)

CLORETO DE SDIO 20% (3,4 mEq/mL)

EMULSO LIPDICA _______ % COM TCM/TCL

EMULSO LIPDICA _______ % SEM TCM/TCL

FSFORO ORGNICO 0,33 mEq/mL

FOSFATO DE POTSSIO 2 mEq/mL

GLUCONATO DE CLCIO 10% (0,5 mEq/mL)

OLIGOELEMENTOS ADULTO

OLIGOELEMENTOS INFANTIL

POLIVITAMNICO A INFANTIL ( ) ADULTO ( )

POLIVITAMNICO B INFANTIL ( ) ADULTO ( )

SOLUO DE GLICOSE A _____%

SULFATO DE MAGNSIO 10% (0,8 mEq/mL)

SULFATO DE ZINCO (Zn - 200 mcg/mL)

HEPARINA UI

INSULINA SIMPLES UI

VOLUME FINAL:

OBSERVAES:

CONCENTRAO= APORTE CALRICO= RELAO N/C=

VIA DE ADMINISTRAO CENTRAL PERIFRICA

ASSINATURA E CARIMBO DO MDICO

PARA USO DA EMPRESA PRESTADORA DE SERVIO

RECEBIDO POR: DATA: HORA:

N DA OP: N DO PEDIDO:

112 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
900 mOsmol/L podem ser infundidos por acessos venosos
perifricos. Valores superiores a 900 mOsmol/L devem ser
administrados exclusivamente por acesso venoso central
ou PICC (cateter central de insero perifrica).
6 - As ofertas dos ons sdio e do on potssio devem
ser verificadas com especial ateno aos campos Sdio
e Potssio total, dependendo da planilha utilizada, pois
esses ons podem ser oriundos de mais de um composto.
Assim, por exemplo, o sdio pode ser proveniente de
acetato de sdio, cloreto de sdio e fsforo orgnico; o
potssio, de cloreto de potssio e de fosfato de potssio.
7 - Verificar qual fosfato ser utilizado no preparo
(orgnico ou inorgnico), para o estabelecimento das
possveis incompatibilidades.
8 - Em caso de uso de fsforo inorgnico observar que
a concentrao dos ons clcio e magnsio deve ser menor
que 250 mEq/L.
9 - No caso de NP com adio de emulso lipdica,
observar: ctions divalentes (Ca 2+ e Mg 2+), pois nas
misturas 3:1 a concentrao desses no deve exceder
16 mEq/L, sob risco de separao de fases. Observar se
h adio de heparina, pois em caso positivo deve ser
adicionado polivitamnico, ao menos 0,1 mL/kg, a fim de
impedir a coalescncia da mistura.
Quadro 2: Composio para clculo do volume total da NP
Aminocidos
Aminocidos totais
Aminocidos essenciais
Aminocidos ramificados
Minerais
Selnio
Zinco
10 - Em caso de dvida ou discordncia durante
qualquer etapa do processo, checar com o prescritor e,
se necessrio, solicitar nova prescrio.
11 - Aps a avaliao das prescries, elas devem ser
entregues ao farmacutico da dispensao assinadas e
carimbadas pelo farmacutico que as realizou.
A seguir, o fluxograma ilustra a triagem da prescrio
da NP e as planilhas utilizadas para a elaborao da
frmula. Na Tabela 1. Nutrio parenteral neonatal que
est disponvel no programa Excell , os itens em cor
cinza so para preenchimento pelo mdico responsvel.
J os itens em azul so automaticamente preenchidos
pelo programa. O objetivo facilitar o processo e evitar
erros, considerando as interaes entre os diversos
componentes, bem como as concentraes de cada
um deles, de forma a levar em conta a preveno de
complicaes, tais como flebite e obstruo de capilares
por precipitados. Por outro lado, a Quadro 2. Nutrio
parenteral peditrica, est disponvel em papel, de
forma a compilar as informaes necessrias para sua
elaborao. Vale considerar que essas formulaes so
individualizadas.
0,1 g/mL
0,1 g/mL
0,08 g/mL
40 mcg/mL
10 mg/mL
Captulo 15 - Aspectos Farmacolgicos em Terapia Nutricional 113
2. TRIAGEM FARMACUTICA DAS PRESCRIES
DE NUTRIO PARENTERAL ADULTO
As solues de nutrio parenteral (NP) para adultos no
HU-USP utilizam-se de solues padronizadas fornecidas
por farmcia de manipulao, prescritas de acordo com as
necessidades individuais de cada paciente. Elas podem ser
complementadas com aminocidos, com minerais (zinco
ou selnio), de acordo com a necessidade de cada paciente,
conforme abordado no captulo de Nutrio Parenteral
em Adultos, no qual as solues padronizadas esto
descritas. O Tabela 2 descreve as solues disponveis para
a complementao das frmulas padronizadas, conforme
os clculos individualizados.
Ao triar, verificar a osmolaridade da soluo caso a
NP seja instalada em cateter perifrico, pois por essa
via somente podem ser administradas solues at
900mOsm/L.
O volume total da soluo deve ser calculado e
registrado em prescrio, no campo da Farmcia,
para orientar a enfermagem na hora de programar a
velocidade na bomba de infuso.
O Tabela 2 apresenta um comparativo entre a
composio de aminocidos das solues para adultos e
crianas, pois os aminocidos essenciais variam de acordo
com a faixa etria, conforme j discutido em captulos
anteriores.

Tabela 2: Comparativo entre solues de aminocidos prescritos para pacientes peditricos e adultos

Substncia Soluo de aa peditricos 10% Soluo de aa adultos

L-Isoleucina 6,40 g 5g

L-Leucina 10,75 g 7,40 g

L-Lisina 7,09 g 6,60 g

L-Metionina 4,62 g 4,30 g

L-Cistena 0,38 g

L-Fenilalanina 4,57 g 5,10 g

L-Treonina 5,15 g 4,40 g

L-Triptofano 1,83 g 2,00 g

L-Valina 7,09 g 6,20 g

L-Arginina 6,40 g 12,00 g

L-Histidina 4,14 g 3,00 g

cido monoactico 4,14 g

L-Alanina 7,16 g 15,00 g

L-Serina 9,03 g

L-Prolina 16,19 g 15,00 g

L-Tirosina 5,49 g

L-cido mlico 4,83 g

L-Glicina 14,00 g

cido actico 8,01 g

Nitrognio 14,43 g 164

Osmolaridade 848 mosm/L 939 mosm/L

114 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
3. COMPOSIES UTILIZADAS EM NP
A seguir so apresentados quadros que relacionam
a composio de vrios nutrientes para NP, pois esto
disponveis no mercado vrios tipos de solues para
manipulao da nutrio parenteral, sendo importante o
conhecimento dessas para a prescrio adequada.
4. FRMACOS E ALTERAES METABLICAS
Os quadros abaixo mostram os principais frmacos
que podem desencadear distrbios metablicos. Deve-se
sempre avaliar a possibilidade de troca do medicamento
ou reduo da oferta do micronutriente ou macronutriente
envolvido (Reents, Ceymour, 1999).

Tabela 3: Composio das solues de aminocidos com diferentes composies

Aminosteril sem Aminoesteril

Aminoesteril Aminoesteril
eletrlitos sem com eletrlitos
Hepa Nepro
carboidratos sem carboidratos
L-Isoleucina (g) Essenciais 5 4,67 10,4 7,52
L-Leucina (g) 7,4 7,06 13,09 11,38
L-Misina (acetato) (g) 6,6 5,97 6,88 9,63
L-Metionina (g) 4,3 4,1 1,1 6,59

L-Fenilalanina (g) 5,1 4,82 0,88 7,75

L-Treonina (g) 4,4 4,21 4,40 6,78
L-Triptofano (g) 2 1,82 0,7 2,9
L-Valina (g) 6,2 5,92 10,08 9,53
L-Arginina (g) No essenciais 12 10,64 10,72 -
L-Histidina (g) 3 2,88 2,80 4,9
L-Cistena (g) - - 0,52 -
Glicina (g) 14 15,95 5,82 -
L-Alanina (g) 15 15 4,64 -
L-Prolina (g) 15 15 5,73 -
L-Serina (g) - - 2,24 -
cido actico (g) 8,01 - 7,25 -
cido mlico (g) - 8,08 - 6,53
Xilitol (g) - - - 25
Sorbitol (g) - - - 25
NaCl (g) - 1,75 - -
KCl (g) - 1,49 - -
MgCl2 (g) - 1,02 - -
Concentrao (%) 10% 10% 8% 6,7%
Aminocidos totais (g/L) 100 100 80 67
Nitrognio (g/L) 16,4 16,4 12,9 8,8
Calorias totais (kcal/L) 400 400 320 500
Kcal/g N 24,4 24,4 24,8 56,8
Osmolaridade (mOsmol/L) 939 1.048 770 835
Excipientes EDTA EDTA EDTA EDTA
Metabissufito Metabissufito Metabissufito Metabissufito
de sdio de sdio de sdio de sdio

Fresenius Kabi Brasil LTDA.

Captulo 15 - Aspectos Farmacolgicos em Terapia Nutricional 115

Quadro 3: Composio do fsforo orgnico utilizado em NPP Quadro 4: Composio da ampola de fosfato de potssio 2 mEq/
(glicose 1 fosfato dissdico tetrahidratado 12,54%) e ampola mL
de fosfato de potssio
Cada 1 mL de soluo contm: Fosfato de potssio K2HPO4 0,1567 g/mL
bibsico
Fsforo 0,33 mEq ou mmol 10,32 mg Fosfato de potssio KH2PO4 0,03 g/mL
monobsico
Glicose 0,33 mEq ou mmol 60 mg
Fosfato PO4 2 mEq = 95 mg/mL
Fsforo P 1,1 mmol = 34,1 mg/mL
Sdio 0,66 mEq ou mmol 15,33 mg
Potssio K 2 mEq = 78,2 mg/mL

Quadro 5: Correlao mEq/mmol de eletrlitos padronizados HU-USP

MEDICAMENTO mmol/1 mL mEq/1 mL mg/1 mL

Clcio, gluconato 10 % amp 0,224 mmol/1 mL 0,46 mEq/1 mL 8,92 mg/1 mL de clcio

Magnsio, sulfato 10% amp 0,41 mmol/1 mL 0,81 mEq/1 mL 9,86 mg/1 mL de magnsio

Magnsio, sulfato 50% amp 2,05 mmol/1 mL 4,05 mEq/1 mL 49,5 mg/1 mL de magnsio

Potssio, cloreto xarope 6% 0,80 mmol/1 mL 0,80 mEq/1 mL 31,3 mg/1 mL de potssio

Potssio, cloreto 19,1% amp 2,56 mmol/1 mL 2,56 mEq/1 mL 99,92 mg/1 mL de potssio

Sdio, bicarbonato 8,4 % amp 1,0 mmol/1 mL 1,0 mEq/1 mL 23,0 mg/1 mL de sdio
61,0 mg/1 mL de bicarbonato

Sdio, cloreto 20% amp 3,42 mmol/1 mL 3,42 mEq/1 mL 78,7 mg/1 mL de sdio

Tabela 4: Composio das solues de NP: oligoelementos e vitamnicos

Composio por mL da Infantil

Infantil Adulto
soluo de oligoelementos diludo

Zinco 100 mcg 500 mcg 2,5 mg

Cobre 20 mcg 100 mcg 0,8 mg

Mangans 2 mcg 10 mcg 0,4 mg

Cromo 0,2 mcg 1 mcg 10 mcg

POLIVITAMNICO ADULTO POLIVITAMNICO PEDITRICO

Composio dos polivitamnicos Unid.
A+ B (10 mL) A + B (10 mL)
Palmitato de retinol (vit. A) UI 3.300 2.300

Colecalciferol (vit. D3) UI 200 400

Acet. de alfatocoferol (vit. E) UI 10 7

Fitomenadiona (vit. K1) Mcg 150 200

Clorid. tiamina (vit. B1) Mg 6 1,2

Riboflavina fosf. sdica (vit. B2) Mg 3,6 1,4

Nicotinamida (vit. B3) Mg 40 17

Dexpantenol (vit. B5) Mg 15 5

Clorid. piridoxina (vit. B6) Mg 6 1

cido ascrbico (vit. C) Mg 200 80

Biotina (vit. B7) Mcg 60 20

116 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
 Composio por mL da Infantil
Infantil Adulto
soluo de oligoelementos diludo

cido flico (vit. B9) Mcg 600 140

Cianocobalamina (vit. B12) Mcg 5 1

POLIVITAMNICO ADULTO POLIVITAMNICO INFANTIL

Composio do CERNE 12 Unid.
A + B (5 mL) A + B (1 mL)
Retinol (vit. A) UI 3.500 420

Colecalciferol (vit. D) UI 220 26,4

Tocoferol (vit. E) UI 11,2 1,34

Nicotinamida (vit. B3) Mg 46 5,52

Piridoxina (vit. B6) Mg 4,53 0,54

Tiamina (vit. B1) Mg 3,51 0,42

Riboflavina (vit. B2) Mg 4,14 0,5

cido ascrbico (vit. C) Mg 125 15

Dexpantenol (vit. B5) Mg 17,25 2,07

Biotina (vit. B7) Mcg 69 8,28

Cianocobalamina (vit. B12) Mcg 6 0,72

cido flico (vit. B9) Mcg 414 49,68

POLIVITAMNICO ADULTO POLIVITAMNICO INFANTIL

Composio do multivitamnico Unid.
A + B (5 Ll) A + B (1 mL)

Retinol (vit. A) UI 5.000 2.500

Colecalciferol (vit. D) UI 400 200

Tocoferol (vit. E) Mg 25 12,5

Nicotinamida (vit. B3) Mg 50 25

Piridoxina (vit. B6) Mg 7,5 3,75

Riboflavina (vit. B2) Mg 2,5 1,25

cido ascrbico (vit. C) Mg 250 125

Dexpantenol (vit. B5) Mg 12,5 6,25

Quadro 6: Frmacos que podem desencadear hiperglicemia

Anfotericina b Isoniazida Dexametasona Prednisolona

Amprenavir Metilpredinisolona Fenitona Prednisona

Atenolol Metoprolol Fluoxetina Ritonavir

Betametasona Nadolol Furosemida Saquinavir

Bisoprolol Nelfinavir Hidroclorotiazida Tacrolimus

Carvedilol Nistatina Hidrocortisona Triancinolone

Clortalidona Pentamidina Indinavir cido valprico

Captulo 15 - Aspectos Farmacolgicos em Terapia Nutricional 117

 No Quadro 7 esto relacionados os medicamentos
que podem produzir hipertrigliceridemia como reao
adversa. Os pacientes que fazem uso de NP com lipdeos,
ou que recebem oferta lipdica secundria (em paralelo),
devem ter o monitoramento do TG plasmtico. Existem
medicamentos cujo veculo de preparao base de EL
e esses medicamentos tambm devem ser identificados e
seu uso monitorado concomitantemente com a NP, como,
por exemplo, o Propofol (Reents, Ceymour, 1999).
O jejum prolongado, as doenas e resseco ilacas e o
uso de narcticos e anticolinrgicos foram correlacionados
com aumento do risco de complicaes da vescula biliar

Quadro 7: Frmacos que podem desencadear

Cafena Lactulose
hipertrigliceridemia
Clortalidona Manitol
Atenolol Hidroclorotiazida
Dexametasona Metilprednisolona
Betaxolol Itraconazol
Digoxina Pamidronato
Carvedilol Metoprolol
Dobutamina Teofilina
Clortalidona Nadolol

Enalapril Propranolol

Furosemida Timolol Quadro 11: Frmacos que podem desencadear hipercalemia

Amilorida Ibuprofeno

Quadro 8: Frmacos que pode desencadear hiponatremia Anfotericina b Indometacina

Diurticos Clorpropamida Benazepril Lisinopril

Vinscristina Tolbutamida Captopril Losartam

Ciclofosfamida Clomipramina Sulfametoxazol + trimetoprima Manitol

Ciclosporina Penicilina g

Quadro 9: Frmacos que podem desencadear hipernatremia Digoxina Pentamidina

Enalapril Ramipril
Betametasona Metilprednisolona
Espironolactona Tacrolimus
Cortisona Prednisolona
Fosinopril Trandolapril
Dexametasona Prednisona
Heparina Valsartam
Hidrocortisona Bicarbonato de sdio

Manitol Triancinolona

Quadro 12: Frmacos que podem desencadear hipocalcemia

Quadro 10: Frmacos que podem desencadear hipocalemia Alendronato Hidrocortisona

Albuterol Fluconazol Anfotericina B Pamidronato

Anfotericina b Fludrocortizona Betametasona Pentamidina

Anfotericina b formulao lipdica Furosemida Bumetanida Prednisolona

Betametasona Hidroclorotiazida Calcitonina Prednisona

Bisacodila Hidrocortisona Dexametasona Triancinolona

Bumetanida Insulina Furosemida

118 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
(Btaiche, Khalidi, 2004). Existem alguns medicamentos molecular, solubilidade, lipofilicidade e estabilidade; e
que podem desencadear a colelitase como reao as variveis fisiolgicas podem ser: motilidade gstrica,
adversa, como mostra o Quadro 16, assim como Colestase, pH no stio de absoro, rea da superfcie de absoro,
descrito no Quadro 17 (Reents, Ceymour, 1999). fluxo sanguneo no mesentrio, eliminao pr-sistmica
O Quadro 18 mostra um protocolo de reposio de e ingesto com ou sem alimento (Wohlt, 2009).
fsforo em diferentes concentraes plasmticas (Robeau, Muitos pacientes na UTI esto sedados por estarem sob
Rolandelli, 2004; Weinstein, 2001; Grant, 1996). ventilao mecnica. Portanto, no se alimentam pela
via oral. Normalmente, sua nutrio realizada por via
enteral. Portanto, necessrio atentar para a interao
entre frmacos administrados por via enteral e a dieta
5. INTERAO DA DIETA ENTERAL COM
enteral, observando-se que essa interao pode ser um
MEDICAMENTOS
fator que afeta a absoro do medicamento. importante
A via de administrao do medicamento, quando diferenciar se a dieta enteral administrada de modo
no intravenosa, depende das propriedades qumicas intermitente ou de modo contnuo, usando-se bomba de
do frmaco e das variveis fisiolgicas do stio de infuso. Para pacientes crticos, veja os medicamentos
administrao. As propriedades qumicas que interferem mais utilizados que sofrem interao medicamento-
na absoro dos frmacos so: natureza qumica, peso alimento no Quadro 19.

Quadro 13: Frmacos que podem desencadear Quadro 16: Frmacos que desencadeiam colelitase
hipomagnesemia como reao adversa

Anfotericina b Pamidronato Ceftriaxona Clofibrato

Enalapril Pentamidina Colestiramina Fenofibrato

Furosemida Cisplatina Genfibrozil

Hidroclorotiazida Ciclosporina

Quadro 17: Frmacos que desencadeiam colestase

como reao adversa
Quadro 14: Frmacos que desencadeiam insuficincia
heptica como reao adversa Alopurinol Glipizida

Abacavir Indinavir Amiodarona Lisinopril

Anfotericina B Omeprazol Azitromicina Nitrofurantona

Azatioprina Estavudina Captopril Prometazina

Celecoxibe Tiabendazol Enalapril Ramipril

Fenitona Tiabendazol

Fosinopril Ticlopidina
Quadro 15: Frmacos que desencadeiam necrose heptica
como reao adversa Furosemida Trandolapril

Acetaminofeno Fosinopril

Alopurinol Labetalol
Quadro 18: Tratamento emprico da hipofosfatemia
Captopril Lisinopril
Concentrao srica de Dose de suplementao de
Sulfametoxazol + trimetoprima Propiltiouracil fsforo (mg/dL) fosfato i.v. (mmol/kg)

Enalapril Pirimetamina 2,3 - 2,7 0,08 - 0,16

Enalapril + hidroclorotiazida Ramipril 1,5 - 2,2 0,16 - 0,32

Eritromicina Trandolapril < 1,5 0,32 - 0,64

Captulo 15 - Aspectos Farmacolgicos em Terapia Nutricional 119

Quadro 19: Principais medicamentos utilizados em UTI que sofrem interao com dieta enteral

Medicamento Alterao no nvel srico Conduta

Ciprofloxacina Diminui Evitar administrar por via enteral

Fenitona Diminui Evitar administrar por via enteral

Levotiroxina Diminui Em dietas contnuas, parar 1 h antes e reiniciar

dieta 1 h aps administrao do frmaco
Varfarina Diminui

120 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
REFERNCIAS
Reents S, Ceymour J. Clinical pharmacology; Version 1.19. Tampa,
Flrida: Elsevier; 1999.
Reimund JM, Arondel Y, Joly F, Messing B, Duclos B, Baumann R.
Potential usefulness of olive oil-based lipid emulsions in selected
situations of home parenteral nutrition-associated liver disease.
Clin Nutr. 2004;23(6):1418-25.
Robeau JL, Rolandelli RH. Nutrio clnica: nutrio parenteral. ed. So Paulo: Atheneu; 2005.
3a ed. So Paulo: Roca; 2004. 576 p.
Wohlt PD, Zheng L, Gunderson S, Balzar SA, Johnson BD, Fish JT.
Recommendations for the use of medications with continuous
enteral nutrition. Am J Health Syst Pharm. 2009;66(16):1458-67.
Weinstein S.M. Parenteral nutrition. In: Weinstein S.M. Plumers
principles & practice of intravenous therapy. 7th ed. Philadelphia,
PA : Lippincott Williams & Wilkins; 2001. p.1-64.
Grant JP. Nutrio parenteral. 2a ed. Rio de Janeiro: Revinter:
1996. 384p.
Btaiche IF, Khalidi N. Metabolic complication of parenteral
nutrition in adults, part 1. Am J Health-System Pharm.
2004;61:1938-49.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Bula AminoPed 10%. Fresenius Kabi Brasil LTDA.
Bula Aminoesteril. Fresenius Kabi Brasil LTDA.
Boh LE pharmacy practice manual: a guide to the clinical
experience. 2nd ed. Philadelphia, PA : Lippincott Williams &
Wilkins; 2001.
Kfouri Filho M, Akamine D. Terapia nutricional parenteral. 2a
Koda-Kimble MA, Young LY, Kradjan WA,et al., eds.Applied
Therapeutics: TheClinical UseofDrugs.8th ed. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & WilkinApplied therapeutics: the clinical
use of drugs; 2005.
Micromedex Inc. 2.0 [site]. Disponvel em: < http://www.
micromedex.com/ >. Acesso em: 15 de nov. de 2012.
Captulo 15 - Aspectos Farmacolgicos em Terapia Nutricional 121
CAPTULO

16
CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA
NUTRIO PARENTERAL (NP)
Fabiana Pereira das Chagas
Karina Sichieri
Fernanda Rodrigues Biz Silva
Dbora Regina Guedes

Administrao de NP por cateter necessrio Rx de trax confirmando a posio do

venoso perifrico (CVP)
A osmolaridade da soluo deve ser menor que
900mOsmol/L. Caso contrrio, deve ser administrada
em via central.
O cateter deve estar em veia calibrosa, localizada
em brao ou antebrao. Em pacientes peditricos
puncionar, em ordem de preferncia: no antebrao,
brao, membro inferior e couro cabeludo.
Utilizar filme transparente estril para curativo do CVP.
Avaliar local da puno periodicamente para sinais de
extravazamento e flebite.
Sempre que possvel, a via de administrao deve ser
utilizada exclusivamente para a infuso de NP.
Administrao de NP por cateter
venoso central (CVC)
Administrar preferencialmente a NP em acesso venoso
central.
Pode ser administrado atravs de CVC de curta
permanncia, semi-implantvel, implantvel ou cateter
central de insero perifrica. Nos neonatos pode ser
administrado atravs de cateter umbilical venoso ou
disseco.
cateter antes de se iniciar a infuso de NP.
Sempre que possvel, a via de administrao deve ser
utilizada exclusivamente para a infuso de NP.
CVC de duplo ou triplo lmen deve ter uma das vias
exclusiva para infuso de NP.
Realizar curativo do CVC conforme rotina institucional.
Cuidados gerais na infuso da NP
Pesar o paciente antes de iniciar a terapia e no mnimo
uma vez por semana.
Higienizar as mos antes e aps o manuseio da NP.
Utilizar luvas, mscara cirrgica e tcnica assptica
para proceder instalao da NP.
A instalao da NP deve ser realizada preferencialmente
pelo enfermeiro.
Solicitar a bolsa de NP farmcia 2 horas antes do
horrio da instalao, para que seja retirada da
geladeira e permanea em temperatura ambiente.
Conferir a integridade da embalagem, homogeneidade
da soluo, presena de partculas, precipitaes,
alteraes da cor antes da instalao e infuso.
Realizar as seguintes conferncias:
Identificao da bolsa de NP e a do paciente;

123
 Composio, osmolaridade, via de acesso (central ou
perifrica); volume total e velocidade de infuso (na
rea materno infantil confirmar com a prescrio
de dieta parenteral infantil individualizada).
No adicionar qualquer substncia na bolsa de NP.
Manter a bolsa de NP envolta em capa para proteo
da luz.
A NP infundida em bomba de infuso (BI), de forma
contnua, em 24 horas. Alteraes da velocidade de
infuso devem ser evitadas e o volume infundido,
rigorosamente controlado.
Utilizar equipo de bomba de infuso sem filtro
de partculas. Para a administrao em pacientes
peditricos e neonatais, utilizar equipo fotossensvel
ou envolve-lo com capa para proteo da luz.
O equipo de bomba de infuso deve ser trocado
juntamente com a bolsa de NP a cada 24 horas.
A a d m i n i s t r a o d e N P c o m m e d i c a m e nto s
no recomendada. Em ltimo caso, solicitar
ajuda ao farmacutico para verificar possveis
incompatibilidades da NP com medicamentos.
124 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Manter a infuso de NP durante procedimentos de
cirurgia, exames, transporte e outros. Suspend-la
somente por ordem mdica.
Sempre que interromper o uso da NP em pacientes
adultos, por qualquer motivo, instalar soluo de
glicose a 10% na mesma velocidade de infuso por
pelo menos 8 horas. Em pacientes peditricos fica a
critrio mdico.
Evitar desconexo e interrupes da infuso da NP, pois
a abertura do sistema de infuso aumenta o risco de
contaminao da soluo e de colonizao do cateter.
Realizar o balano hdrico durante tratamento com NP.
Nas enfermarias, documentar volume infundido a cada
6 horas em folha de controles da unidade.
Realizar glicemia capilar a cada 6 horas.
Verificar a temperatura corporal no mnimo a cada
8 horas.
Observar a pele e mucosas para detectar sinais de
desidratao ou hiper-hidratao.
Observar presena de sinais de hipo ou hiperglicemia.
Anotar apresentao de reaes adversas e
intercorrncias relacionadas infuso e comunicar
equipe mdica e servio de farmcia.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Conselho Federal de Enfermagem (BR). Resoluo COFEN
277/2003. Estabelece normas de procedimentos a serem utilizadas
pela equipe de Enfermagem na Terapia Nutricional.
Ferreira IKC. Terapia nutricional em unidade de terapia intensiva.
Rev Bras Ter Intens. 2007;19(1):90-7.
Mirtallo J, Canada T, Johnson D,etal. Safe practices for parenteral
nutrition. JPEN J Parenter Enter Nutr. 2004; 28(6):S38-70.
National Institute for Clinical Excellence. Nutrition support for
adults oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral
nutrition: methods, evidence and guidance; 2006.
Reghim R, Zeitoun SS. Total parenteral nutrition - an integrative
literature review. Online Brazilian Journal of Nursing.
2012;11(3):865-77. Available from: <http://www.objnursing.uff.
br/index.php/nursing/article/view/3774>
Captulo 16 - Cuidados de Enfermagem na Nutrio Parenteral (NP) 125
CAPTULO

17
INDICADORES DE
QUALIDADE
Lcia Caruso

Os Indicadores de Qualidade (IQ) em Terapia Nutricional
(TN) constituem um mtodo de avaliao da assistncia
nutricional num servio de sade (Waitzberg 2010). Esse
processo permite analisar a logstica do servio e verificar
a aplicao das condutas propostas pelas diretrizes em TN
na prtica clnica.
A Fora Tarefa de Nutrio Clnica do International
Life Sciences Institute Brasil (ILSI), visando o controle
de qualidade em TN, publicou os indicadores que
permitem avaliar na prtica a qualidade com que a
Terapia Nutricional, seja enteral ou parenteral, est sendo
conduzida (Waitzberg 2008, Waitzberg 2010).
Esses IQ tm sido aplicados na Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) de adulto do HU-USP, sendo que vrios
resultados j foram publicados (Cartolanoetal. 2009,
Oliveiraetal. 2010). A avaliao contnua permite a reviso
de processos e a adoo de estratgias, de forma a garantir
a melhoria da assistncia prestada.
A seguir so apresentadas algumas fichas tcnicas
dos IQ que temos aplicado. Essas fichas resumem as
informaes dos IQ.

Quadro 1: Indicador de frequncia da medida ou estimativa do gasto energtico e necessidades proteicas em pacientes em TN

Objetivo Estabelecer os gastos energtico e proteico em pacientes com TN

Descrio Frequncia do nmero de pacientes com TN que tiveram seus gastos energtico e
proteico estimados, de acordo com protocolos da unidade
Justificativa Averiguar se foi realizada a avaliao dos gastos energtico e proteico dos pacientes em TN
Frmula N pacientes em TN que tiveram avaliao dos gastos energtico e proteico
x 100
N total de pacientes em TN

Unidade de medida Porcentagem (%)

Fonte de dados
Frequncia
Meta
Responsvel pela informao
Responsvel pela tomada de deciso
Data de implementao do indicador
Fichas de acompanhamento nutricional e Dietrios*
Anual
> 80%
Nutricionistas, aprimorandos, EMTN
Nutricionista responsvel pela unidade
2005

*Dietrio: Relao diria de pacientes e respectivas prescries dietticas DND-HU-USP (nformatizado)

127
Quadro 2: Indicador de frequncia de doentes com tempo de jejum inadequado antes do incio da TN (> 48 h)

Objetivo Verificar o nmero de pacientes em jejum > 48 h antes do incio da TN

Descrio Nmero de pacientes em jejum > 48 h antes do incio da TN

Justificativa Conhecer a frequncia de pacientes em jejum inadequado antes da TN

Frmula N de pacientes em TN com jejum > 48 h

x 100
Total de pacientes em TN

Unidade de medida Porcentagem (%)

Fonte de dados Pronturios dos pacientes, folha de controle dirio do paciente, fichas de
acompanhamento nutricional e Dietrios*

Frequncia Anual

Meta < 20%

Responsvel pela informao Equipe de enfermagem, nutricionistas, aprimorandos, EMTN

Responsvel pela tomada de deciso Nutricionista e mdico responsvel pela unidade

Data de implementao do indicador 2005

*Dietrio: Relao diria de pacientes e prescrio diettica DND-HU-USP (informatizado)

Quadro 3: Indicador de frequncia de dias de administrao adequada de energia em pacientes em TN

Objetivo Avaliar oferta calrica dos pacientes em TN

Descrio Verificar frequncia de dias de administrao de aporte calrico entre 20 - 40 kcal/kg/dia*

Justificativa Monitorar a oferta adequada em pacientes em TN

Frmula x
x 100
CxD
A: N de dias com aporte calrico entre 20 - 40 kcal/kg/dia
B: N de pacientes que receberam aporte calrico entre 20 - 40 kcal/kg/dia
C: N total de dias do perodo avaliado
D: N total de pacientes que receberam TN no perodo avaliado

Unidade de medida Porcentagem (%)

Fonte de dados Pronturios dos pacientes, folha de controle dirio do paciente, fichas de
acompanhamento nutricional e Dietrios**

Frequncia Anual

Meta > 80%

Responsvel pela informao Equipe de enfermagem, nutricionistas, aprimorandos, EMTN

Responsvel pela tomada de deciso Nutricionista e mdico responsvel pela unidade

Data de implementao do indicador 2005

Obs: *Descrio dos pacientes:

- Risco de Sndrome de Realimentao: 20 kcal/kg/dia;
- Obesos: 20 kcal/kg de peso ajustado/dia;
- Sepse grave: 25 kcal/kg (incio) e 30 kcal/kg (estabilizao);
**Dietrio: Relao diria de pacientes e prescrio diettica DND- HU-USP (informatizado)

128 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Quadro 4: Indicador de frequncia de jejum digestrio > 24 h em pacientes em TN

Objetivo Verificar a frequncia de pacientes com interrupo de TN > 24 h

Descrio Mensurar a frequncia com jejum digestrio > 24 h contnuas

Justificativa Reduzir perodos de jejum dos pacientes em TN

Frmula N pacientes em jejum > 24h

x 100
N pacientes em TN

Unidade de medida Porcentagem (%)

Fonte de dados Pronturios dos pacientes, folha de controle dirio do paciente, fichas de
acompanhamento nutricional e Dietrios*.
Devem ser computados os pacientes que ficaram pelo menos uma vez em jejum por
mais de 24 h (mesmo que o paciente tenha ficado mais de uma vez em jejum > 24 h,
conta-se como 1 paciente)

Frequncia Anual

Meta 10%

Responsvel pela informao Equipe de enfermagem, nutricionistas, aprimorandos, EMTN

Responsvel pela tomada de deciso Nutricionista e mdico responsvel pela unidade

Data de implementao do indicador 2012

*Dietrio: Relao diria de pacientes e prescrio diettica DND-HU-USP (informatizado)

Quadro 5: Indicador de frequncia de episdios de diarreia em pacientes em TNE

Objetivo Verificar a frequncia de pacientes em TNE que apresentam diarreia

Descrio Mensurar o nmero de episdios de diarreia ( 3 evacuaes lquidas por dia

sem o uso de laxante) em pacientes em TNE

Justificativa Conhecer a frequncia de diarreia em pacientes em TNE

Frmula N de dias com diarreia x 100

N total de dias em TNE

Unidade de medida Porcentagem (%)

Fonte de dados Pronturios dos pacientes, folha de controle dirio do paciente, fichas de
acompanhamento nutricional e Dietrios*.

Frequncia Anual

Meta < 10%

Responsvel pela informao Equipe de enfermagem, nutricionistas, aprimorandos, EMTN

Responsvel pela tomada de deciso Nutricionista e mdico responsvel pela unidade

Data de implementao do indicador 2005

*Dietrio: Relao diria de pacientes e prescrio diettica DND-HU-USP (informatizado)

Captulo 17 - Indicadores de Qualidade 129

Quadro 6: Indicador de frequncia de pacientes sob TN que recuperaram ingesto oral

Objetivo Avaliar a frequncia da recuperao da ingesto por via oral em pacientes com TN

Descrio Frequncia de pacientes em TN que recuperaram a ingesto via oral at o momento da

alta hospitalar

Justificativa Conhecer a frequncia da em pacientes em TN que voltaram a alimentar-se por via oral

Frmula N de pacientes que recuperaram a ingesto via oral exclusiva

x 100
N total de pacientes em TN

Unidade de medida Porcentagem (%)

Fonte de dados Pronturios dos pacientes, folha de controle dirio do paciente, fichas de
acompanhamento nutricional e Dietrios*.

Frequncia Anual

Meta > 30%

Responsvel pela informao Equipe de enfermagem, nutricionistas, aprimorandos, fonoaudilogo, EMTN

Responsvel pela tomada de deciso Fonoaudilogo, nutricionista e mdico responsvel pela unidade

Data de implementao do 2005

indicador

*Dietrio: Relao diria de pacientes e prescrio diettica DND-HU-USP (informatizado)

Quadro 7: Indicador de frequncia de ensaios bioqumicos na avaliao nutricional em pacientes em TN

Objetivo Avaliar as condies metablicas e o estado nutricional inicial de pacientes

em TN por meio de ensaios bioqumicos

Descrio Frequncia de realizao de ensaios bioqumicos* na avaliao nutricional

inicial em pacientes em TN

Justificativa Verificar frequncia de realizao de exames bioqumicos na avaliao

nutricional inicial em pacientes em TN

Frmula N de pacientes em TN com exames laboratoriais

x 100
N total de pacientes em TN

Unidade de medida Porcentagem (%)

Fonte de dados Pronturios dos pacientes, fichas de acompanhamento nutricional e sistema

de exames laboratoriais (APOLO)

Frequncia Anual

Meta 100%

Responsvel pela informao Equipe de enfermagem, nutricionistas, aprimorandos, fonoaudilogo, EMTN

Responsvel pela tomada de deciso Nutricionista, fonoaudilogo e mdico responsvel pela unidade

Data de implementao do indicador 2005

*Incluem-se entre os exames bioqumicos: Hemoglobina, Hematcrito, PCR, Uria, Creatinina, AST, ALT, Bilirrubina total e direta, Na, K, Mg

130 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Quadro 8: Sada inadvertida de sonda enteral em pacientes em TNE

Objetivo Avaliar o nmero de intercorrncias relacionadas sonda enteral

Descrio Mensurar o nmero de intercorrncias com a sonda enteral

Justificativa Verificar o impacto das intercorrncias com a sonda na oferta nutricional

Frmula N de sada inadvertida de sonda enteral x 100

N total de pacientes em TNE x n dias com sonda enteral

Unidade de medida Porcentagem (%)

Fonte de dados Pronturios dos pacientes, folha de controle dirio do paciente, fichas de
acompanhamento nutricional e Dietrios*.

Frequncia Anual

Meta < 5% em UTIs

Responsvel pela informao Equipe de enfermagem, nutricionistas, aprimorandos, EMTN

Responsvel pela tomada de deciso Enfermeiro, nutricionista e mdico responsvel pela unidade.

Data de implementao do indicador 2005

*Dietrio: Relao diria de pacientes e prescrio diettica DND-HU-USP (informatizado)

Quadro 9: Indicador de frequncia de pacientes com volume de nutrio enteral (NE) infundido maior que 70% do prescrito

Objetivo Identificar a oferta real de nutrio enteral

Descrio Nmero de pacientes com volume de NE infundido > 70% do prescrito

Justificativa Conhecer a frequncia de pacientes que recebem mais de 70% do volume de NE

prescrito

Frmula N de pacientes com volume de TN infundido > 70% 100

N total de pacientes em TN

Unidade de medida Porcentagem (%)

Fonte de dados Pronturios dos pacientes, folhas de controle dirio dos pacientes, fichas de
acompanhamento nutricional e Dietrios*.
Considerar a mdia de cada paciente de % de volume administrado/volume para
meta de TNE que esteja > 70%

Frequncia Anual

Meta > 80% para TNE e > 90% para TNP (meta internamente estabelecida)

Responsvel pela informao Equipe de enfermagem, nutricionistas, aprimorandos, EMTN

Responsvel pela tomada de deciso Nutricionista e mdico responsvel pela unidade

Data de implementao do indicador 2012z

Fonte: adaptado de DITEN, 2011

*Dietrio: Relao diria de pacientes e prescrio diettica DND-HU-USP (informatizado)

Captulo 17 - Indicadores de Qualidade 131

REFERNCIAS
Waitzberg DL, editor. Indicadores de qualidade em terapia
nutricional. So Paulo: ILSI Brasil; 2008. 142p.
Waitzberg DL, editor. Indicadores de qualidade em terapia
nutricional: aplicao e resultados. So Paulo: ILSI Brasil; 2010.
159p.
Cartolano FC, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral:
aplicao de indicadores de qualidade. Revista Brasileira de
Terapia Intensiva, 2009;21(4):376-83.
132 Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo HU/USP
Oliveira NS, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral
em UTI: seguimento longitudinal. Nutrire Rev Soc Bras Aliment
Nutr. 2010;35(3):133-48.
Sociedade Brasileira de Nutrio Parenteral e Enteral, Associao
Brasileira de Nutrologia Recomendaes para preparo de
nutrio parenteral. Projeto Diretrizes (DITEN). So Paulo:
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de Medicina;
2011.