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Artculo Reporte de Caso / Case Report Article

Rev Estomatol Herediana. 2015 Oct-Dic;25(4):295-303.

Re-anatomizacin de un incisivo lateral geminado


con taln cuspdeo: Reporte de caso
Re-anatomization of a geminated lateral incisor with talon cusp: Case report

Lucia Aguirre-Vela1,a, Louise Webb Linares1,b

RESUMEN

Los requerimientos estticos actuales hacen que los profesionales deban estar preparados para ofrecer alternati-
vas de tratamiento rpidas y accesibles al paciente. Este reporte describe el caso de una paciente que presenta un
incisivo lateral geminado con taln cuspdeo, el cual es un hallazgo muy raro, y el contralateral slo con taln
cuspdeo.

PALABRAS CLAVE: Anomalas dentarias, resinas compuestas, coronas con frente esttico (Fuente:
DeCS)

SUMMARY

The current aesthetic requirements make that the professionals must be prepared to offer alternatives of fast and
accessible treatment to the patient. This report describes the case of a patient who presents the left maxillary
lateral incisor geminated with talon cusp, which is a very rare found, and the right maxillary lateral incisor just
with talon cusp.

KEY WORDS: Tooth abnormalities, composite resins, dental veneers (Source: MeSH).

INTRODUCCIN que pueden generar problemas tanto clnicos como


estticos, por este motivo han recibido distintos tra-
Se denomina anomala dentaria a un desorden de cre- tamientos poco conservadores como exodoncia de la
cimiento o desarrollo en las estructuras anatmicas pieza dental para el caso de geminacin o el desgas-
bucales que resulta en algo diferente de lo normal te y posterior endodoncia para el caso del taln lin-
(1,2). La geminacin y el taln lingual son anomalas gual(3,4,5,6,7).

1
Facultad de Estomatologa, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Diplomada en Odontologa Restauradora y Esttica
b
Magister

Rev Estomatol Herediana. 2015 Oct-Dic;25(4). 295


Re-anatomizacin de un incisivo lateral geminado con taln cuspdeo

El objetivo de este artculo fue relatar un caso poco lle et al., refirieron que los dientes geminados pueden
comn con presencia simultanea de geminacin y ta- mostrar una corona bfida con dos races completa-
ln lingual en un incisivo lateral superior en denticin mente separadas (1,14).
permanente, junto al tratamiento al cual estuvo sujeto.
Este tratamiento se enfoc en lograr excelentes resul- La geminacin es a menudo confundida con la fusin
tados estticos y funcionales de manera conservadora por presentar similares caractersticas clnicas (5).
y en pocas citas. As, mediante una carilla directa con As, Brook y Winter resolvieron la dificultad de de-
el uso de resina compuesta, se le brind esttica a la cidir si un diente se encontraba fusionado o gemina-
sonrisa del paciente alcanzando su satisfaccin plena. do proponiendo que ambas anomalas sean referidas
con un trmino neutral, como diente doble (15,16).
Geminacin Sin embargo, pueden ser usados criterios clnicos y
radiogrficos para distinguirlas, pues mientras que la
La geminacin dental es una anomala poco comn fusin es un intento incompleto de dos brotes den-
que puede ocurrir durante el desarrollo del germen tales de unirse formando uno, la geminacin es un
dental en la que ste intenta dividirse dando origen a intento incompleto de un brote dental de dividirse en
un diente ancho con corona bfida y un conducto ra- dos (6,16).Clnicamente, cuando los dientes unidos
dicular (1,2,3,4,8,9,10). Esto puede resultar en la for- son contados como uno y hay un conteo total correcto
macin de dientes de tamao y dimensiones iguales o de dientes, se considera geminacin; en cambio, si el
un par. de dientes, de los cuales uno presenta tamao conteo total de dientes es incorrecto, esto indicara
normal y el otro forma rudimentaria (11) que es una fusin. Una consideracin radiogrfica es
la diferencia en la configuracin radicular vista a me-
Esta anomala presenta una prevalencia fluctuan- nudo en ambas anomalas, en el caso de geminacin
te entre el 0,1 y 1% presentndose mayormente en el diente usualmente presenta slo un conducto en
denticin primaria. Los dientes afectados con mayor comn, mientras que en el caso de fusin usualmente
frecuencia son los incisivos y caninos superiores. presenta 2 conductos separados (2,6,9,16).
(5,6,12). Adems, parece no haber diferencias en
cuanto al gnero(4,5,12). Taln cuspdeo

La geminacin puede desarrollarse durante la mor- Descrito por primera vez como un proceso con forma
fo-diferenciacin del brote dental como resultado de de cuerno en la superficie palatina de un incisivo cen-
una aberracin en el desarrollo del ectodermo y mes- tral superior izquierdo (17), no fue hasta 1970 que los
odermo (6,13). La etiologa de los dientes geminados talones cuspdeos fueron nombrados asen la literatu-
permanece desconocida; sin embargo, se piensa que ra (10,16,17,18). El trmino taln cuspdeo es usa-
en el proceso de la geminacin los factores genticos y do para describir cspides anmalas de incisivos per-
ambientales juegan un rol importante (5,7,11,12,13). manentes que se proyectan prominentemente desde
Segn Hattab y Tomazinho, esta anomala presenta la superficie lingual del diente, puede estar ubicado
una tendencia hereditaria similar a la macrodoncia o desde el rea del cngulo o desde la unin esmalte-ce-
dientes supernumerarios respectivamente; mientras mento de un diente anterior, son morfolgicamente
queSpouge, referido por Hattab, sugiere que puede bien delineadas y se extienden por lo menos hasta la
resultar de un trauma durante el brote dental (7,12). mitad de la distancia entre la unin cemento-esmal-
Usualmente es encontrado como un rasgo aislado, no te y el borde incisal.Puede afectar dientes deciduos o
asociado a sndromes(12). permanentes (4,5,8,10,13,16,19).

Respecto a las caractersticas clnicas, la geminacin Se han empleado diferentes nombres para describir
da como resultado 2 coronas parcial o totalmente se- el mismo rasgo morfolgico, entre las que se encuen-
paradas. El diente anmalo posee una corona grande tran cngulo hiperplsico, cngulo cuspdeo, cspide
bfida mostrando un surco de poca profundidad desde supernumeraria, tubrculo dental, tubrculo lingual,
la zona incisiva hasta la zona gingival. Radiogrfi- diente en forma de T, cspide en garra (eaglesta-
camente, presenta una cmara pulpar agrandada, un lon), taln cuspdeo palatino o lingual, taln cusp-
conducto y una raz (1,9,12,13).Sin embargo, Nevi- deo facial (si se presenta en la superficie vestibular),

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Aguirre-Vela L, Webb-Linares L.

y otros (20). Entre stos, el trmino taln cuspdeo lo menos hasta la mitad de la distancia entre la unin
propuesto por Mellor y Ripa en 1970 ser empleado esmalte-cemento y el borde incisal, b) tipo II o semi-
para el abordaje de este rasgo morfolgico, dejando taln -reduccin de tamao del tipo anterior, que se
de lado el trmino densevaginatusdebido a que se extiende a menos de la mitad de la distancia entre la
presta a confusin porque esta condicin describe unin esmalte-cemento y el borde incisal, y c) tipo III
principalmente una proyeccin de esmalte que ocurre o trazos de taln -forma de cngulo pronunciado que
en la superficie oclusal de los premolares y que siem- no llega hasta el tercio medio de la superficie palati-
pre involucra una proyeccin de la cmara pulpar na o lingual, el cual puede ser redondeado, cnico o
(20)Mientras que el taln cuspdeo es una estructura multilobulado (16, 20, 21, 22). Esta clasificacin usa
que se encuentra compuesta por esmalte, dentina y el mismo criterio que la definicin dada para llamar a
se puede presentar con la inclusin o no de la cmara una estructura taln cuspdeo, mientras que forma-
pulpar (5,7,12,13,16,20). ciones con forma de cspide de menor tamao en el
rea del cngulo de incisivos son probablemente refe-
La prevalencia del taln cuspdeo vara considerable- ridos de una mejor manera como cngulos agranda-
mente en la poblacin, fluctuando desde el 0,06 hasta dos o cngulos prominentes. A menudo, los talones
el 7,7% (5,10,12,16). Se presenta con mayor frecuen- cuspdeos presentan surcos de desarrollo prominentes
cia en personas de sexo masculino y en la denticin o fisuras en las superficies laterales, donde se unen
permanente, principalmente en el maxilar superior a la superficie lingual del diente (19).Los incisivos
(92%), losdientes ms frecuentemente afectados son laterales superiores son los dientes que muestran ms
los incisivos laterales (55%) seguidos por los incisi- variaciones en cuanto a morfologa y tamao (20).
vos centrales (36%) y los caninos (5,7,10,12,16).
Tratamiento de diente geminado con taln cuspdeo
La etiologa de esta anomala es an desconocida,
aunqueest asociada aun origen multifactorial,con La geminacin causa problemas estticos, mal posi-
factores genticos y ambientales(4,5,7,10,12, 16, cionamiento e impactacin de los dientes adyacentes
19, 20).De manera similar a otras anormalidades en debido al mayor volumen de la corona del diente ge-
forma, eltaln cuspdeo se origina durante el estadio minado (7,8,9,11). Adems, la presencia de un surco
de morfo-diferenciacin dental en elque las clulas de desarrollo en algunos casos, hace a estos dientes
del epitelio interno del rgano del esmalte se pueden susceptibles a lesin de caries y enfermedad perio-
plegar hacia afuera y desarrollar hiperplasias focalesa dontal (2,11,16). Existen diversos enfoques de trata-
partir de las clulas perifricas mesenquimales de la miento, siendo la esttica el factor determinante res-
papila dental (10,12,13,16,20). pecto a la decisin de conservar o extraer este diente.
Una opcin es el desgaste selectivo con el objetivo de
Aunque el taln cuspdeo puede presentarse de forma reducir el ancho coronal, otra posible opcin de trata-
aislada, tambin puede encontrarse asociado con sin- miento implica la extraccin con posterior aproxima-
dromes como Morh, Sturge-Weber, Rubinstein-Tay- cin del diente adyacente y la modificacin coronal
bi, hipomelanosis de Ito, Ellis-van Crevald y labio y con resina compuesta, es decir, reanatomizacin.Y,
paladar hendido; y con otras variaciones en la corona finalmente, una tercera opcin es extraer este diente
anatmica como incisivos laterales conoides, mesio- y sustituirlo con una prtesis fija dentosoportada o un
dens, dens evaginatus en dientes posteriores, incisi- implante (6).
vos con forma de pala, dens invaginatus o tubrculo
de Caravelli de crecimiento excesivo; aunquehayan Por otro lado, la presencia de taln cuspdeo no es una
sido reportadas anomalias como estas con taln cus- indicacin de tratamiento dental a menos que cause
pdeo, los casos de taln cuspdeo asociados con ge- problemas clnicos o estticos (4).Dado que el prin-
minacin son muy raros (4,5,7,8,10,19,20). cipal problema clnico originado es irritacin lingual,
el manejo se encuentra dirigido a la remocin de la
El taln cuspdeo fue clasificado por Hattab et al en causa de esta (10). Un taln pequeo es usualmente
tres grados de acuerdo a su tamao: a) tipo I o taln asintomtico y no necesita tratamiento, mientras que
verdadero -estructura bien delimitada que se proyecta los talones cuspdeos grandes causan problemas cl-
en la superficie palatina o lingual y se extiende por nicos incluyendo compromiso esttico, interferencias

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Re-anatomizacin de un incisivo lateral geminado con taln cuspdeo

oclusales, desplazamiento del diente afectado, irrita- Reporte de Caso


cin de la lengua durante el habla y la masticacin,
lesin de caries en los surcos de desarrollo que de- Paciente de sexo femenino de 21 aos 4 meses de
linean las cspides y atricin del diente antagonista. edad, refiere no padecer de enfermedad sistmica,
Adems puede ocurrir necrosis pulpar, patologa pe- acude al servicio de Odontologa Restauradora y Es-
riapical, problemas periodontales asociados a exce- ttica de la Clnica de Posgrado de la Universidad
sivas fuerzas oclusales y dolor temporomandibular Peruana Cayetano Heredia, con motivo de consulta:
(10,12,13,19). En cambio, las fisuras en las superfi- Deseo verme mejor porque tengo un diente con for-
cies laterales del taln deben ser restauradas en caso ma extraa. Asimismo, refiere no presentar historia
de lesin de caries, dado que tienen alta susceptibili- de trauma orofacial ni antecedentes familiares de
dad a esta (19) .En caso de que se requiera, las alter- anomalas dentales.Sus dientes primarios erupciona-
nativas de tratamiento incluyen un procedimiento de ron a edad normal y no fueron notadas anormalidades
desgaste peridico aplicando un agente desensibili- en forma y tamao en dientes deciduos.Al examen
zante o una reduccin de la cspide con o sin trata- clnico extraoral paciente mesocfalo, mesofacial,
miento endodntico(4,22).Gunduz y Acikgoz refieren perfil convexo, normodivergente, con simetra facial
que el taln cuspdeo debe ser reducido gradualmente conservada.
en citas consecutivas con pausas de 6 a 8 semanas
dando tiempo al depsito de dentina reparativa (5). Al examen clnico intraoral ambos maxilares de for-
ma ovoide (Figura 1) apiados con relacin molar
Dado que diversos informes relacionados con el clase III y relacin canina clase I bilateral (Figuras
examen radiogrfico han indicado que los talones 2 y 3), entrecruzamiento vertical de 20% y horizon-
cuspdeos contienen cuernos pulpares en variadas tal de 2 mm. La corona del incisivo lateral izquierdo
extensiones, el tratamiento de los talones cuspdeos era ms ancha en sentido mesio-distal que el incisivo
implica un juicio cuidadoso asociado ala presencia, contralateral (9,5 vs 7 mm), presentaba un surco en el
dimensiones o ausencia de cuerno pulpar en las cs- esmalte que corra en sentido vestbulo-palatino cru-
pides (8,10). La vista radiogrfica es inherentemente zando el borde incisal produciendo una corona bfida
dificil debido a que la cspide se superpone sobre la (Figura 4); y adems, presentaba una pronunciada y
corona del diente afectado (10). bien demarcada cspide accesoria de forma piramidal
en la superficie palatina, casi en fusin con la mitad
Actualmente han sido desarrolladas diversas resi- distal de la corona bfida quedaba una apariencia de
nas compuestas para procedimientos de alta esttica, T observada desde una vista incisal. La cspide an-
cuando son usadas apropiadamente, pueden realizar- mala se extenda desde la unin cemento-adamantina
se restauraciones indistinguibles de la denticin na- pasando la mitad de la altura de la corona clnica has-
tural. Los clnicos pueden reproducir la esttica de ta 1 mm antes del borde incisal. Un surco vertical en
un diente natural sin la necesidad de una preparacin el borde distal del taln cuspdeo se extenda desde la
como la requerida para restauraciones indirectas de base de la cspide hasta unirse con el surco vestbu-
cermica (23). lo-palatino que divide la corona en dos mitades. La
cspide meda6 mm en sentido mesio-distal y 5 en
En la literatura no han sido hallados pasos especficos sentido incisivo-cervical, el ancho vestbulo-palatino
para realizar el desgaste en la reanatomizacin de un no poda ser medido debido a su unin con la mitad
incisivo lateral geminado; sin embargo, existen pasos distal de la corona. El taln cuspdeo no interfiera
para la reanatomizacin de dientes caninos en inci- con la oclusin ni causaba irritacin lingual. A nivel
sivos laterales. El primer paso es desgastar el lbulo del incisivo lateral contralateral, se observaba un cn-
vestibular, el segundo es desgastar en la zona incisal gulo prominente de 2 mm de ancho en sentido ves-
teniendo en cuenta la proporcin prevista en el en- tbulo-palatino y 1 mm en sentido incisivo-cervical
cerado de diagnstico. Y finalmente, el tercer paso que no alcanzaba la altura de la mitad de la corona,
consiste en el desgaste lateralmente hacia cervical en no interferia con la oclusin y no causaba irritacin
el perfil de emergencia, abarcando la zona gingival lingual. Ambas incisivos laterales medan 7 mm ves-
tanto en la superficie mesial como distal (24). tbulo-lingualmente.

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Aguirre-Vela L, Webb-Linares L.

Figura 1. Vista oclusal antes del tratamiento. Figura 2. Vista lateral izquierda antes del tratamiento.

Figura 3. Vista lateral derecha antes del tratamiento. Figura 4. Vista frontal antes del tratamiento.

En el anlisis de modelos se observ que el borse in- sea como la del incisivo contralateral, corregir la in-
ciso-distal del incisivo lateral izquierdo interfiere con terferencia en protrusiva y lateralidad y mantener su
la protrusin al contactar con la pieza 33 y con la gua posicin en el arco con reanatomizacin coronal con
canina del lado izquierdo al contactar con la pieza 32. resina compuesta.
En la radiografa periapical de la pieza 22 se observa
alteracin morfolgica representada por una muesca Para conseguir una proporcin dental adecuada, los
coronal que da la apariencia de una corona bfida; asi- desgastes realizados fueron similares a los que se
mismo, se observa la presencia de un solo conducto usan para la reanatomizacin de dientes caninos en
radicular y cmara pulpar. La unin de ambas coronas incisivos laterales segn Hirata dado que el diente ge-
deja una zona radiolucida, probablemente una hendi- minado presentaba 2 lbulos, 2 cspides incisales y
dura o fosa. un incremento de dimetro mesiodistal; sin embargo,
se vari el orden de los pasos. Se inici con el desgas-
Se establece como diagnstico definitivo: Pacien- te lateralmente hacia cervical en el perfil de emergen-
te de sexo femenino de 21 aos 4 meses; con perfil cia, abarcando la zona gingival tanto en la superficie
convexo, normodivergente, en denticin permanente, mesial como distal. Utilizando puntas diamantadas
maloclusin clase III dentaria. Incisivo lateral supe- de tipo fisura con punta redondeada en una pieza de
rior derecho con taln lingual tipo III e incisivo lateral mano de alta velocidad con abundante irrigacin, se
superior izquierdo geminado con taln lingual tipo I desgast 1 y 1,5 mm en las superficies mesial y distal
segn la clasificacin de Hattab y col., (16,20,21,22). respectivamente, alcanzndose el mismo ancho me-
A travs de un anlisis de modelos y encerado de siodistal de la pieza 12 (7 mm).
diagnstico se planific hacer lo siguiente: Dado que
la pieza 12 no interfiere con la gua anterior ni causa El desgaste proximal se realiz en dos citas peridi-
problema esttico, se planific hacer nicamente el cas a intervalo de 1 mes y con aplicacin de barniz
sellado preventivo en la superficie palatina. Con la fluorado (Duraphat). En la primera cita se desgast
pieza 22, el objetivo es conseguir que la apariencia 0,5 mm en la superficie distal (Figura 5) y se coloc

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un espaciador interproximal en la superficie mesial de lbulos vestibulares separados por el surco vestibular.
la pieza para facilitar el desgaste mesial programado Y finalmente, se desgast en la zona incisal tenien-
para la siguiente cita (Figura 6); realizado esto, la pa- do en cuenta la proporcin prevista en el encerado de
ciente refiri no presentar sensibilidad. En la segunda diagnstico.
cita se desgast 1 mm ms en la superficie distal y
1 mm en la superficie mesial, alcanzando el mismo Utilizando el encerado de diagnstico se realiz una
ancho del incisivo contralateral (Figura 7).Comple- impresin con silicona de condensacin a nivel de la
tado este paso, se procedi con el desgaste de los dos pieza 22 para fabricar una gua de silicona.

Figura 5. Desgaste de 0,5 mm en la superficie Figura 6. Colocacin de liga interproximal.


distal.

Figura 7. Desgaste de 0,5 mm en las superficies


mesial y distal

12). Concluido el tratamiento planificado la paciente


Para darle a la pieza la anatoma de incisivo lateral, fue transferida al Servicio de Ortodoncia para una co-
se inici con la insercin de resina compuesta (Fil- rrecta distribucin de espacios.
tek Z350 XT, 3M ESPE). Para dar el soporte para-
tino en la zona de la muesca central se aplic resina Los reportes que describen tratamiento para gemina-
Enamel A1 usando la gua de silicona, para la zona cin son escasos e inconclusos (11, 12). En este caso,
de la dentina se aplic resina Body A2, para la capa el objetivo fue reducir la estructura dental medio-dis-
del esmalte cromtico fue usada resina Enamel A1, y talmente y colocar una restauracin con resina com-
la ltima capa, de esmalte acromtico, se aplic resi- puesta para mejorar la apariencia del paciente, mejo-
na acromtica Amelogen PlusEN (Ultradent)(Figuras rar la funcin y prevenir la acumulacin de placa en
8 y 9). Posteriormente, se coloc un botn de resina la muesca de la corona (12).
compuesta polimerizada entre las piezas 21 y 22 para
evitar la inclinacin dental. Una semana despus la
paciente fue citada para realizar un control, en el cual
se tomaron las ltimas fotografas (Figuras 10, 11 y

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Aguirre-Vela L, Webb-Linares L.

Figura 8. Carrilla directa realizada en la pieza 22 Figura 9. Vista frontal con contraste de la carrilla direc-
ta realizada

Figura 11. Vista lateral una semana despus de


Figura 10. Vista frontal una semana despus de
rsealizar la carilla. realizar la carilla

Figura 12. Vista frontal con contraste 1 semana des-


pus de realizar la carilla

DISCUSIN dado que la excresencia palatina se extiendea ms de


la mitad de la distancia entre la unin cemento-ada-
En el presente caso, se considera como diagnstico mantina y el borde incisal( 5,19,21,22). Aunque Da-
para la pieza 12 geminacindebido ala presencia de vis reporta que cuando un tubrculo se desva, no
un surco vestibular dando a la corona una apariencia siempre es necesario que alcance la distancia men-
bfida, la presenciade una raz con un solo conducto cionada debido a que el tubrculo hace una inclina-
y un conteo total correcto de dientes. Estos criterios cin hacia la superficie mesial (5,25). Esto, a pesar
fueron tomados en cuenta tambinpor autores como de que autores como Gunduz K y Acikgoz A refieren
Agnihotri y Rao (2,6). que no existen criterios especficos para describir el
taln cuspdeo y prefieren llamarlocngulo hipertr-
Por otro lado, el diagnstico de talon cuspdeo est fico simplemente(5).
apoyado en los criterios de Hattab y col., y Mader,
En relacin a los criterios mencionados, el diagnsti-
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Re-anatomizacin de un incisivo lateral geminado con taln cuspdeo

co de la pieza 12 fue: geminacin con taln cuspdeo El tratamiento por el que se opt tiene como ventajas
tipo I (2,6,10,19). La presencia simultnea de gemi- que es de aplicacin fcil, puede ser reparado, tiene
nacin y taln cuspdeo en un mismo diente es un bajo costo y al conservar la mayor cantidad de estruc-
hallazgo muy raro (8,4,6,13,16). tura dental sana, prolonga la vida media del diente.

Los reportes de caso publicados de dientes perma- Correspondencia


nentes geminados con taln cuspdeo hasta el mo-
mento son aquellos publicados por: Cullen (1985)(3), Louise Webb Linares
Al-Omari (1999)(10), Hattab (2001)(12), Cubukcu Correo Electrnico: louise.webb@upch.pe
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Tomazinho (2009)(7), Sener (2012)(8); y finalmente,
Tewari (2013)(13). Entre estos, el nico reporte en REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
el que se ve afectado un incisivo lateral superior es
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Recibido : 26/05/2015
Aceptado: 24/07/2015

Rev Estomatol Herediana. 2015 Oct-Dic;25(4). 303

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