---En el distrito de Chimbote, siendo las_________horas del da ____________, el
suscrito en_____________________________________________________, a la persona ____________________________________________(__),natural de _____________, estado civil__________, con ocupacin_________________________________, identificado con __________________y Domiciliado en ___________________________________________________________, se le hace entrega de lo siguiente ------------------------------------------------------------------------ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
---Siendo las______horas del mismo da se dio por culminado la presente diligencia
firmando a continuacin la persona antes mencionada e imprimiendo su huella dactilar en seal de conformidad. --------------------------------------------------------