Anlisis de caso

S. de 12 aos de edad, vive slo con la madre sin contacto paterno y relacin algo distante
y conflictiva con dos hermanas de madre de 23 y 27 aos respectivamente.

Cuadro clnico

1. Sintomatologa: taquicardia, desesperacin, cefaleas, pensamiento de querer

vengarse de su hermana, pesadillas recurrentes de ataque (actualmente este
sntoma desapareci) y problemas comportamentales dentro de su institucin
educativa ya que ltimamente Sebastin ha estado teniendo algunas dificultades
con sus compaeros de colegio, lo cual ha generado algunas rias y pelas
utilizando los golpes.
2. Tiempo: desde hace 3 meses, que concuerda con el retorno de la madre, quien fue
a vivir en la costa por cuestiones laborales por seis meses; tiempo en el cual el
paciente vivi con su hermana de 23 aos.

Diagnstico diferencial

1. Trastorno de angustia (considerado en funcin del diagnstico dado por la

practicante de psicologa): dura solamente algunos minutos y su mxima
expresin se da en los 10 minutos de empezada la crisis; tambin en un inicio la
etiologa es inesperada y luego puede desencadenar en una crisis de angustia
situacional o dispuesta por una situacin determinada; sumado a ello la
sintomatologa es predominantemente fisiolgica y la ansiedad se focaliza en la
sensacin de prdida de control, a volverse loco o a morirse (American Psychiatric
Association, 2002), por lo cual no hay mediacin psquica (Gabbard, 2002) que
pueda ser desplazada hacia otros pensamientos o preocupaciones.
En este caso, la sintomatologa fisiolgica no es excesiva ni cumple con el
repertorio de sntomas esperables en un trastorno de angustia (slo existe
taquicardia y cefalea); ms bien parece ser que existen factores estresantes
(preocupaciones) en la generacin de los sntomas; los cuales seran
representaciones psquicas provenientes del exterior: como el deseo de venganza
hacia la hermana, prdida de contacto con su sobrino o conflicto con compaeros;
y como es evidente, nada de esto se relaciona con el temor a volverse loco, a morir
o perder el control que caracteriza al trastorno de angustia.
2. Trastorno por estrs postraumtico: el sujeto experimenta como l o un allego
estuvo expuesto a un acontecimiento traumtico relacionado a muerte, lesin
grave, violencia sexual. La respuesta esperable es de temor, desesperanza y
horrores intensos. El paciente suele padecer recuerdos, pensamientos intrusivos y
sueos relacionados al trauma, tambin suele re-experimentarse el evento
traumtico a travs de ilusiones, alucinaciones y estados disociativos. Los
sntomas fisiolgicos pueden ser: dificultad para conciliar el sueo, irritabilidad o
ataques de ira, dificultades para concentrarse, hipervigilancia, respuestas
exageradas de sobresalto y finalmente el paciente trata de evitar pensamientos,
sentimientos o conversaciones sobre el acontecimiento traumtico, restringiendo
su vida afectiva, enajenacin y sensacin de futuro limitado (American
Psychiatric Association, 2002).
En el caso se puntuara como hecho traumtico la separacin de la madre y el
tener que vivir con la hermana en una relacin conflictiva y de maltrato hacia su
sobrino. La experiencia de maltrato es concretamente el hecho traumtico, sin
embargo la fuente de estrs actual no es el maltrato de la hermana hacia su sobrino
sino las ideas de ataque y el deseo de venganza hacia ella, que si bien es cierto
puede tener su origen en el maltrato al sobrino, o ste sirve de pretexto, es decir,
de representacin conscientemente aceptada para que el paciente descargue la
hostilidad; sin embargo, dicho afecto puede remitirse tiempo antes, pues se
recuerda que nunca tuvo apego hacia le hermana y sta no quera que el paciente
nazca, adems se ha dirigido hacia l como bastardo e indio. Sin embargo,
tambin habra un dolor moral detrs de la hostilidad hacia a hermana pues por
algo estos pensamientos y sueos vinculados a venganza y ataque son fuente de
estrs y malestar.
Por otra parte, no se evidencia re-experimentacin del trauma a travs de
ilusiones, alucinaciones o estados disociativos; los pensamientos recurrentes por
su parte no se relacionan al trauma sino como ya se mencion al deseo de
venganza hacia la hermana. Tampoco hay actividad fisiolgica caracterstica del
trastorno, ni esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones
sobre el hecho traumtico; lo cual genera restriccin de la vida afectiva,
enajenacin y reduccin de inters en actividades que antes lo haca; lo cual hasta
cierto punto ya exista antes de todos estos acontecimientos, pues es necesario
recordar que desde antes era muy apegado slo a su madre (hasta duerme con ella)
 y gener amistad slo con un nio en la escuela. Tampoco hay sensacin de futuro
incierto, pues los reactivos relacionados del test de Sacks a la temtica no
evidencian dicho malestar y finalmente las pesadillas o sueos vinculados a
ataque actualmente desaparecieron. La practicante asesor al paciente y a la madre
para que realicen la tcnica de focalizacin de la atencin pero no se sabe si la
desaparicin de esos sueos se debe a esta intervencin o fue remisin espontnea
o parcial, pues de tratarse de un trastorno por estrs postraumtico sera difcil
conseguir ese logro teraputico en tan poco tiempo.
3. Trastorno adaptativo: en este caso se desarrollan sntomas emocionales o del
comportamiento en los tres meses siguientes a la exposicin de un factor
generador de estrs. Este malestar es desproporcional a la gravedad del factor de
estrs y no cumple los criterios diagnsticos de otro trastorno mental.
El diagnstico diferencial entre el trastorno adaptativo y el trastorno de estrs
postraumtico (American Psychiatric Association, 2014) es el siguiente:
En el trastorno adaptativo el factor estresante puede ser de cualquier
gravedad, no necesariamente lo requerido por el trastorno de estrs
postraumtico (exposicin a la muerte, lesin grave, violencia sexual ya
sea real o amenaza).
El factor temporal en el trastorno adaptativo es de 6 meses siguientes a la
exposicin al trauma o factor estresor, en cambio en el trastorno por estrs
postraumtico se requiere un mes mnimo luego de vivenciar el trauma
para formalizar el diagnstico. Tal vez este sea el criterio ms relevante
para tomar en cuenta en este caso, pues si se considera que el trauma
consiste en haber estado expuesto a los maltratos de su hermana hacia su
sobrino por seis meses, se esperara que la sintomatologa ya se haya
manifestado en esos mismos seis meses y no cuando vuelve a vivir con la
madre quien ya regres de la costa; sin embargo est claro que el DSM-V
menciona que si la totalidad de los sntomas no se manifiesta hasta al
menos seis meses del acontecimiento traumtico se deber especificar el
diagnstico de trastorno por estrs postraumtico con expresin retardada.
En todo caso, resultara difcil diferenciar si los sntomas aparecen de
manera retardada o el regreso de la madre supone otra crisis circunstancial
para el paciente, pues llevando el caso a la interpretacin, no sera entonces
 el trauma los maltratos de su sobrino sino ya no poder defenderlo porque
ya no vive con l.
Finalmente se diagnstica trastorno adaptativo cuando la sintomatologa
no cumple los criterios diagnsticos del trastorno por estrs postraumtico,
lo cual en el caso parece evidente. Se dira por tanto que existi un factor
de estrs, existe sintomatologa ansiosa que se podra relacionar al
trastorno por estrs postraumtico pero no cumple las exigencias
diagnsticas del mismo.

Algunas consideraciones tericas del caso

Perspectiva del caso segn el Anlisis transaccional

El nio evidencia rasgos estructurales de la personalidad padre (P) segn el anlisis

transaccional, manteniendo ideas de respeto, apoyo, trabajo, aspiraciones y
preocupaciones econmicas evidenciadas en algunos reactivos del test de Sacks. Se
muestra como Padre crtico hacia la hermana y Padre nutricio con relacin a su sobrino,
tomando en cuenta los cuidados y defensas que le proporcionaba.

La dinmica del tringulo dramtico (vctima, perseguidor y salvador) de Karpman usado

en el anlisis transaccional (Sez, 2001) sera de la siguiente manera: el paciente en un
inicio es vctima del desprecio de las hermanas, lo cual le convierte en perseguidor;
poniendo nfasis en las crticas a su hermana por maltratar a su sobrino y finalmente
ocupa el papel de salvador del sobrino. El perodo que vive con la hermana fluctuara slo
en el papel de salvador del sobrino y perseguidor crtico de la hermana; de tal manera que
cuando la madre vuelve y se va a vivir nuevamente con ella se rompe el papel de salvador
y queda slo el de perseguidor; en otros trminos, se produce una retroalimentacin
positiva (Watzlawick, Helmick, & Jackson, 1981), una prdida de la homeostasis del
sistema (hermana-sobrino-paciente) que si bien es cierto tambin ocurri cuando la madre
se fue a la costa, esperando que se produzcan efectos emocionales en el paciente, pero al
no haber evidencia de eso se puede inferir que las pautas transaccionales que se
manejaban cuando viva con la madre se mantuvieron cuando fue a vivir con la hermana,
es decir, ocupaba antes ya el papel de padre crtico de la hermana y cuidador y quien sabe
hasta padre nutricio con la madre, es necesario pues recordar que dorman juntos. Estas
pautas transaccionales se mantienen cuando fue a vivir con la hermana, como se indic,
padre crtico hacia ella y padre nutricio con relacin al sobrino; pero retomando la idea
anterior, cuando regresa la madre, el rol de salvador y padre nutricio del paciente se ve
afectado, lo cual podra ser el verdadero factor de estrs, quedando por tanto slo el papel
de padre crtico, evidenciado por pensamientos de ataque y deseo de venganza hacia la
hermana.

Considerando que el cuadro clnico corresponde al trastorno adaptativo, la nueva

vinculacin a la madre ir recuperando la organizacin y mitologa familiar que siempre
se manej en la diada madre-hijo, lo cual generar remisin espontnea de la
sintomatologa ansiosa que como se mencion tiene su origen en la ruptura de dichas
pautas transaccionales.

Perspectiva del caso segn el Enfoque Sistmico (Linares, 2012)

Organizacin del sistema

Cuando viva con la madre Cuando viva con la Cuando regresa la
hermana y el sobrino madre
Adaptabilidad: normal Adaptabilidad: normal Adaptabilidad: rgida
(retroalimentacin
positiva y aparicin de
sintomatologa ansiosa)
Cohesin: aglutinacin hacia Cohesin: aglutinacin Cohesin: prdida del
la madre, dependencia. hacia el sobrino, contacto con el sobrino y
dependencia. nuevo contacto con la
madre (desligada).
Jerarqua: papel de esposo Jerarqua: papel de padre Jerarqua: perdida de
de la madre (pensamiento de del sobrino. roles anteriores.
adulto, preocupaciones de
vivienda, economa y trabajo)

Perspectiva del caso segn el Enfoque Psicodinmico

El nio no presenta disfuncionalidad del ambiente relacional antes de que la madre viaje
a la costa, lo cual explica que los sntomas son actuales y no relacionados a un conflicto
del vnculo, exceptuando la dependencia materna que podra determinar la existencia de
ansiedad rasgo. Se podra decir que la separacin de la madre no es traumtica cuando
ella viaja a la costa, de tal manera que no hay ansiedad por separacin o vulnerabilidad
yoica, pese a quedarse con la hermana a vivir, con quien nunca tuvo una relacin buena.
La pulsin del nio cuando viva con la madre era amorosa y tambin fue amorosa y de
proteccin hacia su sobrino cuando fue a vivir con l. La prueba de realidad en ese
ambiente nos dice que la hermana era mala con su hijo, es decir con el sobrino del
paciente, de tal manera que ste organiza la pulsin protectora y de amor hacia el nio
maltratado. Cuando la madre regresa a vivir de nuevo con l, la sintomatologa aparece,
entre otras cosas, la pulsin de amor no tiene ms funcionalidad y toma ms fuerza la
pulsin agresiva (que ya exista pero en menor intensidad) en contra de su hermana ante
la impotencia de no poder cuidarle a su sobrino. Esa agresividad a su vez trata de ser
reprimida pero aparece de manera intrusiva en los sueos, pensamientos de ataque y
venganza; como tambin desplazada en las peleas con los compaeros. Todo esto sera
por tanto el generador de sus estados ansiosos.

Conclusin
El paciente no cumple los criterios diagnsticos del trastorno por estrs postraumtico
tanto en la sintomatologa como las caractersticas psicolgicas que se explican desde
algunas perspectivas tericas. Una de las mayores pruebas es que el maltrato al sobrino
ya exista desde antes y el paciente ya lo saba; de tal manera que presenciar ese fenmeno
en el tiempo que fue a vivir con su hermana pierde intensidad y el carcter de traumtico,
ya que un trauma generalmente es intenso y sbito hasta el punto de romper las defensas
yoicas del sujeto. Por tanto el evento estresor es el intento de la reorganizacin de la diada
madre-hijo (que rompe con las pautas transaccionales mantenidas hasta entonces), la
prdida de contacto con el sobrino y la disputa actual que mantiene la madre y la hermana;
de tal manera que la sintomatologa ansiosa slo puede ser explicada por F.43.22
Trastorno de adaptacin, con ansiedad, que se estructura de mejor manera en funcin de
su carcter (ansiedad rasgo) determinado por la organizacin y mitologa familiar.
Referencias
American Psychiatric Association. (2002). Manual Diagnstico y Estadsitico de los
Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Elsevier Masson.

American Psychiatric Association. (2014). Manual Diagnstico y Estadstico de los

Trastornos Mentales: DSM V. Madrid: Editorial Mdica Panamericana.

Gabbard, G. (2002). Psiquiatra Psicodinmica en la Prctica Clnica. Mxio: Editorial

Mdica Panamericana .

Linares, J. (2012). Terapia Familiar Ultramoderna. Barcelona: Herder.

Sez, A. (2001). Los Juegos Psicolgicos segn el Anlisis Transaccional. Madrid: CCS.

Watzlawick, P., Helmick, J., & Jackson, D. (1981). Teora de la comunicaicn humana.
Barcelona: Herder.