Artculo de Revisin / Review Article

Rev Estomatol Herediana. 2015 Jul-Set;25(3):238-45.

Racionalizacin de la dosis de radiacin

Streamlining the radiation dose
Yuri Nejaim1e , Karla de Faria Vasconcelos1ce ,Gina D Roque-Torres1f, Abraham Meneses-Lpez2acd,
Frab Norberto Bscolo1e,, Francisco Haiter-Neto1e

RESUMEN

En la actualidad existe una gran aceptacin por la medicina y la odontologa, en que la prctica clnica debe ser
basada en evidencia cientfica, tanto como sea posible. Es por eso que mltiples trabajos se han publicado
orientados a disminuir las dosis de radiacin en los diferentes tipos de modalidades imaginolgicas usados en
la odontologa, ya que el mayor efecto de las radiaciones, sobre todo en nios, nos obliga a tomar medidas ne-
cesarias para racionalizar su uso, especialmente con la tomografa computarizada Cone Beam (TCCB), mtodo
que aporta las mayores dosis en la odontologa. Esta revisin fue escrita utilizando un enfoque de este tipo con
el propsito de racionalizar la dosis de radiacin en nuestros pacientes. El equipo del proyecto SEDENTEXCT
recopil y analiz relevantes publicaciones en la literatura, pautas que han demostrado su eficacia en el pasado,
para llegar a formular recomendaciones que contribuyan a la optimizacin del uso de las radiaciones ionizan-
tes en la odontologa, ayudando de esa manera a ver con otros ojos la dosis recibida por los pacientes, y con
la presente se recomienda tener en cuenta dicho documento para poder prescribir de manera ms adecuada los
exmenes complementarios que usamos diariamente.

PALABRAS CLAVE: Radiacin ionizante, Radiobiologa, Relacin dosis-respuesta en la radiacin.

SUMMARY

There is now wide acceptance in medicine and dentistry that clinical practice should be as evidence-based as
possible. Which is why many works have been published aimed at reducing radiation doses in different types of
imaging modalities in dentistry, and that the major effect of radiation especially in children requires us to take
necessary steps to rationalize their use especially the Cone Beam Computed Tomography (CBCT) method that

1
Facultad de Odontologa de Piracicaba, Universidad Estadual de Campinas. Piracicaba, Brazil.
2
Facultad de Estomatologa Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.
a
Especialista en Ortodoncia ;
b
Especialista en Radiologa Oral ;
c
Magister en Estomatologa ;
d
Magister en Radiologa Oral
e
Doctor en Estomatologa.

238 Rev Estomatol Herediana. 2015 Jul-Set;25(3).

 Nejaim Y, De Faria Vasconcelos K, Roque-Torres GD, Meneses-Lpez A, Norberto Bscolo F, Haiter-Neto F.

provides the highest doses in dentistry. This review was written using this approach because of the purpose of
streamlining the radiation dose in our patients. SEDENTEXCT team collected and analyzed relevant publica-
tions in the literature, guidelines that have proven effective in the past to reach recommendations, which can con-
tribute to optimizing the use of ionizing radiation in dentistry, helping to see with others eyes the dose received
by our patients. This paper recommend to consider the SEDENTEXCT project to prescribe more appropriately
complementary exams we use daily.

KEYWORDS: Radiation ionizing, radiobiology, dose-response relationship radiation.

INTRODUCCIN electromagntica, que se caracterizan por poseer lon-

Desde la introduccin de los exmenes imagino-
lgicos, los cuales utilizan radiacin ionizante, de-
beramos de tener un consenso sobre el riesgo de la
dosis de radiacin que tienen sobre los pacientes (1).
El riesgo de los pacientes por una nica radiografa
es muy baja. Sin embargo, el riesgo de la poblacin
es incrementada por la frecuencia en que son realiza-
das las exposiciones radiogrficas y por el nmero de
personas sometidas a estas exposiciones. Por esta ra-
zn, todo esfuerzo por disminuir la dosis de radiacin
debera de ser direccionada en este sentido, as como
reducir la misma dosis dependiendo de aparato o tipo
de imagen que se use como medio diagnstico (2).
Las recomendaciones en el SEDENTEXCT debe-
ran de ser aplicados para todo paciente. Los dentistas
deberan de usar los exmenes complementarios con
uso de radiacin ionizante solo despus de conocer
la historia y examen clnico del paciente (3). Ya que
cada precaucin debera de ser tomada para minimi-
zar la exposicin de la radiacin, especialmente en los
nios, mujeres que amamantan y mujeres embaraza-
das (4).
Adems, se observa el desconocimiento por parte
de los profesionales y los pacientes con respecto a
la dosis de radiacin que se utiliza en la adquisicin
de imgenes y un miedo excesivo sobre los riesgos
causados por la exposicin a los rayos X (3). Los pa-
rmetros existentes para el uso racionalizado de la
radiacin, debera de ser revisado y actualizado cada
cierto tiempo, para as poder disminuir la radiacin en
la poblacin (5).
Revisin de la Literatura
Los rayos X, as como las ondas de radio, microon-
das y la radiacin csmica, son un tipo de radiacin
gitud de onda corta, alta energa y gran poder de pene-
tracin, siendo capaz de causar dao al tejido humano
expuesto. La exposicin a largo plazo se refiere a la
cantidad de fotones de rayos X que la unidad produce
y al poder de penetracin que tienen sobre la materia,
factores determinados por la configuracin del dis-
positivo (tiempo, mA y kVp). Dado que el trmino
dosis se utiliza para describir la cantidad de energa
absorbida por unidad de masa en la regin de inters,
siendo su unidad de medida el sievert (Sv) (1).
Como ya se ha mencionado, la dosis est directa-
mente relacionada con la radiacin que llega y es ab-
sorbida por los rganos del cuerpo humano. Por tanto,
esta exposicin puede dar lugar a dos tipos de efectos
biolgicos: efectos deterministas y efectos estocsti-
cos. Los efectos deterministas son aquellos en los que
la severidad de la respuesta es proporcional a la dosis,
causando un grado de muerte celular no compensada
por la reparacin. Ellos son producidos por dosis al-
tas, donde la gravedad del dao aumenta con la dosis
aplicada. Podemos citar como ejemplos, los acciden-
tes nucleares y radioterapias. Los efectos estocsticos
conducen a la transformacin celular y no tienen nin-
guna dosis umbral, el dao puede ser causado por una
dosis mnima de radiacin. Su causa es debido a los
cambios aleatorios en el cido desoxirribonucleico
(ADN) de una sola clula que sigue reproducindose.
Cuando el dao se produce en las clulas germinales,
se pueden producir efectos genticos o hereditarios
(6).
Las dosis recibidas mientras se realizan los ex-
menes radiogrficos son bajas y los daos son repara-
bles. Sin embargo, tenemos que observar los rganos
que son irradiados en el desempeo de ciertas tcni-
cas radiogrficas odontolgicas. Como ejemplo po-
demos mencionar la realizacin de las imgenes de
la mandbula lo que expone a la regin de la glndula

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Racionalizacin de la dosis de radiacin
tiroides, y la realizacin de las imgenes de la maxila
donde se irradia al cristalino de los ojos. Por lo tanto,
es de suma importancia la correcta indicacin de ex-
menes, con el fin de disminuir la dosis de radiacin
ionizante que el paciente recibir evitando la exposi-
cin a los rganos crticos (7).
El examen radiogrfico periapical est indicado
para estudios unitarios o de grupos dentales, propor-
cionando a travs de una imagen bidimensional una
visin detallada de la anatoma y de las estructuras
que rodean al diente. Sobre la base de las directrices
de SEDENTEXCT, la realizacin de una radiografa
periapical utilizando placas de fsforo fotoestimula-
ble o pelcula radiogrfica speed-F con colimacin
rectangular, expone al paciente a una dosis de 1,5
Sv. En un examen completo (14 radiografas), con
los mismos parmetros, este nmero se eleva a 21
mSv. Es importante destacar que, utilizando colima-
dor cilndrico aumenta la dosis en casi cinco veces
y el uso de pelculas con velocidades ms lentas la
aumentan an ms (1). Otro examen bastante solici-
tado es la radiografa panormica, indicado para la
evaluacin general de las arcadas, acompaamiento
del desarrollo y crecimiento dentario. En promedio
una radiografa panormica expone al paciente a una
dosis de 2,7 a 24,3 Sv. La telerradiografa lateral es
tambin conocida como radiografa lateral de crneo
siendo otro examen bidimensional ampliamente uti-
lizado por los cirujanos y ortodoncistas para la pla-
Tabla 1. Dosis efectiva en las diferentes modalidades de imgenes.
Dosis efectiva (Sv)
Radiografa intraoral
Radiografa Panormica
Telerradiografa Lateral
CBCT (small FOV)
CBCT (large FOV)
Tomografa Mdica
240
nificacin de ciruga ortogntica y ortodoncia, este
mtodo expone al paciente a una dosis aproximada
de 6 Sv (3).
A diferencia de los exmenes bidimensionales
mencionados anteriormente, la TCCB consiste en
un tipo de examen de tres dimensiones, que tam-
bin expone al paciente a la radiacin X. Se viene
aplicando en diversas especialidades dentales, y se
utiliza principalmente en la evaluacin de pacientes
politraumatizados, planificacin de la ciruga ortog-
ntica, evaluacin de implantes dentales, dientes rete-
nidos e impactados, para diagnosticar lesiones seas,
variaciones anatmicas, fracturas y reabsorcin radi-
cular. Dependiendo de los parmetros y aparatos uti-
lizados, expone al paciente a aproximadamente 48 a
652 Sv cuando se utiliza un campo de visin (field of
view - FOV) de menos de 10 cm y en 68 a 1073 Sv
cuando usamos un FOV mayor que 10 cm (3).
El FOV, es otro de los factores que interfieren con
la dosis de radiacin producida por la TCCB, tenien-
do en cuenta que cuanto ms pequeo sea el FOV, la
cantidad de radiacin involucrada en el proceso tam-
bin ser menor (8) (Tabla 1).
El uso de la TCCB en la evaluacin de regin dento
maxilo facial ha permitido la expansin en el campo
del diagnstico, posibilitando una mejor orientacin
de los procedimientos operatorios y quirrgicos. Al
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Rev Estomatol Herediana. 2015 Jul-Set;25(3).
 Nejaim Y, De Faria Vasconcelos K, Roque-Torres GD, Meneses-Lpez A, Norberto Bscolo F, Haiter-Neto F.
igual que los otros exmenes de imagen que utiliza
la radiacin ionizante, la tomografa tambin impli-
ca algunos riesgos para el paciente y por lo tanto es
esencial el juzgamiento entre los riesgos y beneficios
de esta modalidad. Su indicacin deber ser realizada
pensando en los beneficios del diagnstico sobre el
posible dao que la exposicin de radiacin puede
causar, siendo esencial la indicacin basada en la his-
toria y el examen clnico de cada paciente. El uso ru-
tinario de esta modalidad sobre la base de un enfoque
generalizado es inaceptable (2).
Hay algunas preguntas que el odontlogo debe
conocer y utilizar con discrecin antes de indicar el
examen por TCCB: La radiografa convencional es
suficiente para proporcionar la informacin necesa-
ria? La imagen en 3D modificar o aadir infor-
macin al diagnstico y plan de tratamiento? A partir
de estas respuestas, el profesional tendr la base para
una indicacin segura y seguir las reglas de indica-
cin de la TCCB especificando que el examen slo
debe hacerse cuando los mtodos convencionales no
son suficiente y/o cuando trae informacin adicional
acerca de cada caso (5).
Con el objetivo de transmitir la informacin con
base cientfica sobre el uso clnico de la TCCB un
grupo multidisciplinario de la Unin Europea, in-
cluido fsicos, radilogos y otros dentistas especia-
lizados, crearon el SEDENTEXCT. Este material fue
preparado para reforzar la seguridad en el uso de la
TCCB en la prctica clnica y, al mismo tiempo, de-
sarrollar directrices basadas en evidencias cientficas
para justificar, optimizar y definir los criterios de su
indicacin para uso en odontologa (3).
En general, este documento presenta las directrices
para los profesionales que trabajan con esta tecno-
loga, sean tcnicos, mdicos o cirujanos dentistas.
Segn Keith Horner, coordinador del proyecto, las
directrices actuales en SEDENTEXCT no son rgi-
dos y deben someterse a los cambios necesarios de
acuerdo con la legislacin nacional vigente y la pres-
tacin de servicios de salud local. Es una gua para
la orientacin profesional y para la optimizacin del
uso de radiacin ionizante en imgenes dentales (3).
Este material se puede acceder en la direccin:
http: //www.sedentexct.eu , y presenta una serie de
estrategias que deben adoptarse para reducir la dosis
Rev Estomatol Herediana. 2015 Jul-Set;25(3).
de radiacin ionizante a la que los pacientes son so-
metidos durante un examen tomogrfico. Aunque la
dosis de la TCCB para un examen se considera baja
en comparacin con la tomografa computarizada
convencional o mdica, esta viene aumentando con
su uso a gran escala. Adems, muchos pacientes son
nios, y por lo tanto ms susceptibles a los efectos
dainos de la radiacin (3) (Tabla 2).
Tabla 2. Factor de Riesgo de acuerdo para cada grupo etario
Edad (aos) Factor de Multiplicacin
para el Riesgo
<10 X3
10-20 X2
20-30 X 1,5
30-50 X 0,5
50-80 X 0,3
80 a ms Riesgo insignificante
DISCUSIN
Con todo el avance de la tecnologa en el mundo, la
radiologa odontolgica logr una mejora significa-
tiva en los ltimos aos. Con la llegada de la TCCB,
junto con la mejora de los equipos para radiografas
intraorales y extraorales, hubo un aumento en la ca-
lidad de los exmenes disponibles, permitiendo una
mejor diagnstico y planificacin del tratamiento mu-
cho ms exacto para los pacientes.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que a pesar
de la mejora en la calidad, la radiacin X, es utilizada
para la obtencin de estas imgenes, e incluso en baja
intensidad puede causar daos en el ADN de las clu-
las del cuerpo humano. A pesar de que las dosis y los
riesgos son pequeos en la radiologa oral, algunos
estudios epidemiolgicos han proporcionado eviden-
cia limitadas de un aumento en el riesgo de tumores
cerebrales (16,17), de las glndulas salivales (17) y
de la tiroides (18,19). Por lo tanto es importante que
los profesionales tengan en cuenta que los exmenes
radiogrficos son exmenes complementarios y que si
se solicitan de forma aleatoria, sin un anlisis criterio-
so, expone al paciente a dosis y riesgos innecesarios,
convirtindose injustificables.
Con el fin de proteger al ser humano contra los
241
Racionalizacin de la dosis de radiacin
efectos indebidos causados por las radiaciones ioni-
zantes, la Comisin Internacional de Energa Nuclear,
cre tres principios bsicos como directrices. Ellos
son justificacin, optimizacin y limitacin de dosis
individuales (20).
La justificacin recomienda que ninguna prctica
debera ser autorizada a menos que produzca sufi-
ciente beneficio para el individuo expuesto o para la
sociedad. La exposicin mdica debe resultar en un
beneficio real para la salud de la persona y / o la so-
ciedad. Se debe analizar la eficacia, los beneficios y
los riesgos de otras de las tcnicas alternativas dispo-
nibles para el mismo objetivo, pero que no implique o
disminuya la exposicin de la radiacin ionizante (3).
La optimizacin implica que las exposiciones de-
ben mantener el nivel de radiacin lo ms bajo posi-
ble, siguiendo el principio de ALARA (tan bajo como
sea razonablemente posible). La proteccin radiol-
gica se optimiza cuando las exposiciones emplean la
menor dosis posible de radiacin, sin que eso impli-
que la prdida de la calidad de la imagen (3).
La limitacin de las dosis individual de cada pacien-
te no debe ser excedido por los lmites establecidos
por las normas de proteccin radiolgica en cada pas.
Este principio no se aplica a limitar la dosis en los
pacientes, sino es direccionado para los trabajadores
ocupacionalmente expuestos a la radiacin ionizante
y para el pblico en general. Se centra en el individuo
teniendo en cuenta todas las exposiciones, resultan-
tes de todas las prcticas que el individuo puede estar
expuesto (3).
Siendo as, siguiendo los lineamientos de la Comi-
sin Internacional de Energa Nuclear, antes de soli-
citar cualquier tipo de examen radiolgico, el profe-
sional debe hacer un criterioso examen clnico y una
anamnesis detallada, y cuando sea posible, examinar
las radiografas anteriores que algunos pacientes pue-
den tener. Solamente despus de estas etapas el pro-
fesional deber hacer el juzgamiento para determinar
cul es el examen que traer ms informacin com-
plementaria solucionando el caso en cuestin (Justifi-
cacin), adems de establecer la menor dosis posible
de radiacin, sin que eso implique en la perdida de la
calidad de imagen (optimizacin) (20).
Los profesionales tambin deben estar atentos en
otros factores importantes para la proteccin de los
242
pacientes. La ejecucin correcta de la tcnica por el
profesional, evitando as la repeticin del examen y
el uso del eq uipamento de proteccin de los pa-
cientes, tales como: el chaleco de plomo y collar ti-
roideo, ya que pueden evitar una exposicin innece-
saria al paciente, minimizando as los posibles riesgos
(20).
Por ltimo, es de suma importancia que el profe-
sional conozca las principales indicaciones para soli-
citar una TCCB, ya que como se ha mencionado en la
Tabla 1, los trabajos cientficamente comprueban que
este es un examen que tiene una dosis de radiacin
ms alta en comparacin con la tcnica periapical,
interproximal y panormica, pudiendo as traer ma-
yores consecuencias biolgicas al mismo.
La TCCB ha sido el examen de eleccin en la
odontologa en los casos en que existe la necesidad
de la evaluacin en tres dimensiones, que consiste en
un valioso complemento de las imgenes bidimen-
sionales (21, 22). Su aplicacin se ha destacado en
diversas situaciones clnicas, como en la evaluacin
periodontal (23), el estudio de la articulacin tempo-
romandibular (24), lesiones periapicales (25), la de-
teccin reabsorcin radicular interna y externa (26),
la planificacin preoperatoria de los implantes (27) y
el diagnstico de fracturas radiculares (28- 30).
La literatura demostr claramente la influencia ne-
gativa de los artefactos en el diagnstico en de frac-
turas radiculares por TCCB, especialmente cuando
existe la presencia del material intraconducto de alta
densidad fsica como la gutapercha (29, 31-34) y el
espigo metlico (29,32,35,36). La presencia de los es-
pigos metlicos y canal de la gutapercha intraconduc-
to redujo significativamente la exactitud, sensibilidad
y especificidad de la TCCB en el diagnstico de frac-
turas de la raz (33,35). Esta reduccin en la exactitud
se justifica debido a la aparicin de artefactos en for-
ma de lneas hipodensas (oscuras) que mimetizan las
lneas de fractura y tambin las hiperdensas (blancas)
que dificultan el diagnstico. Ambas, pueden condu-
cir a un diagnstico y plan de tratamiento incorrecto,
e incluso en algunos casos llevar a la extraccin inne-
cesaria de la pieza dental (37).
Limitacin similar se aplica cuando existe la nece-
sidad de la evaluacin de las superficies de los implan-
tes dentales de titanio (38). Investigaciones han sido
realizadas con el fin de encontrar mejores protocolos
de escaneamiento (39) y el procesamiento posterior
(40) para evaluar la regin peri-implantar, con el fin
de reducir los artefactos generados. Sin embargo, lo
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 Nejaim Y, De Faria Vasconcelos K, Roque-Torres GD, Meneses-Lpez A, Norberto Bscolo F, Haiter-Neto F.
que se observa es que a pesar que la TCCB propor-
ciona datos precisos relacionados con la morfologa
sea y orientacin en el posicionamiento del implante
en el reborde alveolar (41) la regin peri-implante se
ve comprometida por la presencia de artefactos pro-
cedentes del tornillo de titanio (38, 42), perjudicando
o incluso impidiendo el diagnstico en esta regin.
Por lo tanto, es evidente que este tipo de imagen, as
como los dems, tienen limitaciones y debe ser co-
rrectamente indicadas.
Existe en el mercado aparatos con diferentes tama-
os de FOV, por lo tanto, algunos exmenes pueden
cubrir solo el maxilar, mandbula, maxilar y la mand-
bula juntas, o todo el complejo craneofacial. El tama-
o medio del FOV para el anlisis complejo craneo-
facial gira alrededor de 14cm (43, 44), siendo que a
mayor tamao se aumenta la radiacin a los paciente.
Para la ortodoncia y ciruga ortogntica el FOV ideal
debe abarcar todo el complejo craneofacial (45), y es
ah donde se debe tener en cuenta que el rango de
edad de los pacientes que son tratados en estas espe-
cialidades son los nios, los cuales tienen ms riesgo
de los efectos biolgicos.
En sntesis, es fundamental que el profesional ten-
ga el conocimiento especfico, realizando una anam-
nesis criteriosa, para posteriormente solicitar, en caso
sea necesario, el examen radiogrfico que aporte la
mayor cantidad de informacin complementaria para
un correcto diagnstico, exponiendo al paciente a una
dosis baja de radiacin como sea posible. El cono-
cimiento de los criterios y directrices para el uso de
imgenes es fundamental para permitir el avance de
la radiologa dental peruana, ya que las nuevas tcni-
cas imaginolgicas han demostrado ser una alternati-
va adecuada para mejorar la calidad del diagnstico.
CONCLUSIONES
Aunque tenemos algunos daos derivados de las
radiaciones ionizantes, las investigaciones cientficas
han demostrado que el riesgo asociado con el uso de
tcnicas radiogrficas intraorales, panormicas y de
la CBCT es menor que el riesgo de la radiacin con
fondo ambiental (radiacin csmica, radiacin de la
tierra, rayos ultravioletas). Por lo tanto, es importante
contar con un mayor conocimiento del cirujano den-
tista en la indicacin de cada examen para as no ex-
poner a los pacientes a la radiacin innecesariamen-
te. Tambin, se sugiere una mayor integracin de los
Rev Estomatol Herediana. 2015 Jul-Set;25(3).
mismos con los radilogos, para intercambiar cono-
cimientos e informar mejor a sus pacientes sobre los
riesgos reales de la radiacin X.
Correspondencia:
Yuri Nejaim
correo electrnico: ynejaim@hotmail.com
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Recibido : 16/10/2014
Aceptado: 15/04/2015
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