HISTORIA CLINICA MEDICINA

FAMILIAR
NOMBRE: ALEXIS DE JESUS
CASTILLO VERGARA
EDAD: 39 AOS
SEXO: MASCULINO
FECHA DE
NACIMIENTO:10/10/1977
LUGAR DE NACIMIENTO:
BARRANQUILLA
LUGAR DE RESIDENCIA:
SOLEDAD
LUGAR DE PROCEDENCIA:
SOLEDAD
RELIGION: CATOLICA
ESTADO CIVIL: UNION LIBRE
OCUPACION: CONDUCTOR
IDENTIFICACION: 8785376
MOTIVO DE CONSULTA: ABCESO
ENTRE LAS PIERNAS
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE DE 39 AOS QUE
CONSULTA POR CUADRO
CLINICO DE TRES DIAS DE
EVOLUCION DADO POR ABCESO
EN LA REGION PERIANAL
ASOCIADO A DOLOR EN DICHA
REGION TIPO PULSATIL, CON
INTENSIDAD DE 6/10 EN LA
ESCALA ANALOGA DEL DOLOR
QUE SE IRRADIO A TESTICULO
DERECHO, PICOS FEBRILES NO
CUANTIFICADOS Y ESCALOFRIOS
. PRESENTABA ALIVIO CON
ACETAMINOFEN Y SE
AUTOMEDICO CON
DICLOXACILINA SIN PRRESENTAR
ALIVIO DE LOS SINTOMAS POR
LO CUAK DECIDE CONSULTAR.
ANTECEDENTES
OTRAS PATOLOGIAS: VIH
CIRUGIAS: COLONOSTOMIA.
HOSPITALIZACION: PURPURA
TROMBOCITOPENICA HACE 8
AOS.
TRASFUSIONES: 11
GRUPO SANGUINEO: AB+
ANTECEDENTES
HEREDOFAMILIARES

DIABETES: MATERNA
HIPERTENSION: MATERNA Y
PATERNA.
IAM: ABUELO PATERNO.
CANCER: ABUELA MATERNA.

Revisin por sistemas

PTE REFIERE FIEBRE Y
ESCALOFRIOS.
valoracin psicosocial, ecomapa,
familiograma estructural, apgar
familiar fases III
Examen fsico
ALERTA, CONCIENTE,
ORIENTADO EN TRES ESFERAS,
CAQUEXICO
SIGNOS VITALES
FC:106
PULSO:110
TA:110/80
FR:16
PESO:75KG
TALLA:1.74KG
Cabeza Inspeccin: Normocefalo, cabello con implantacin androide sin zonas
alopcicas.
Palpacin: Sin tumoraciones ni depresiones, ni reas de sensibilidad.
Ojos Pupilas isocoricas, reactivas a la luz, escleras anictericas
Odos
Boca
Cuello Inspeccin : simtrico, movilidad normal, trquea medial
 Palpacin: Tiroides no palpable, ausencias de adenopatas palpables
Auscultacin: No se auscultan soplos carotideos
Trax y Inspeccin: Caja torcica simtrica.
pulmones Palpacin: Expansin adecuada , vibraciones vocales normales
Percusin: Resonancia pulmonar normal, sin reas de matidez.
Auscultacin: Ruidos respiratorios normales sin agregados.
Corazn Inspeccin y palpacin: PMI palpable en 5 espacio intercostal, sin silueta
cardiaca aumentada.
Auscultacin: No se auscultan soplos ni roce cardiaco.
Pulsos Derecho Izquierdo
Carotideo Presente, regular, Presente, regular, simtrico
Humeral Presente, regular Presente, regular, simtrico
Radia Presente, regular Presente, regular, simtrico
Femoral Presente, regular Presente, regular, simtrico
Poplteo Presente, regular Presente, regular, simtrico
Tibial posterior Presente, regular Presente, regular, simtrico
pedio Presente, regular Presente, regular, simtrico
Abdomen Inspeccin: Abdomen plano, simtrico, sin circulacin colateral, sin
cicatrices o estras y con vello pbico de insercin romboidal.
Auscultacin: No se auscultan soplos, ruidos peristlticos presentes.
Palpacin: No se palpan masas, Murphy negativo, no se palpan bordes
esplnicos y hepticos.
Percusin: siluetas heptica y esplnicas normales.
Extremidades Inspeccin: Piel tersa, sin marcas o cicatrices, sin edema. Hipotroficas post
operacin.
Palpacin: Sin reas de sensibilidad, miembros distales normotermicos.
Percusin: Matidez percutoria.
Movilizacin: Normal, sin limitaciones.
Arcos de movilidad: Conservados.
Genitales
Nervioso Paciente consciente, atento, orientado en sus 3 esferas mentales con el
juicio conservado, memoria a corto, mediano y largo plazo conservada, sin
presencia de parlisis o paresias, reflejos osteotendinosos normales, habla
conservada sin limitaciones.
Piel ,fanelas y Color adecuado, sin cianosis, uas sin deformaciones, sin exantemas,
tejido celular petequias o equimosis.
subcutneo

EXTREMIDADES INFERIOR
HIPOTROFICAS POR ESTADO
POSTQUIRURGICO
Anlisis
PACIENTE MASCULINO DE 39
AOS DE EDAD ASISTE POR
ABCESO PERIANAL
CONCOMITANTE CON FIEBRE,
ESCALOFRIOS Y DOLOR.
Tratamiento

plan