DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

PUSKESMAS BUMIAYU
JL. KAWEDANAN NO.1 TELP.0289432580 BUMIAYU 52273

SURAT TUGAS
NO : 090 / 126 /ST/ 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bumiayu menugaskan kepada :

NO NAMA JABATAN

1 Dr. Zunan Arif Budi Santoso,MM Dokter / Supervisor Medis

2 Dr.Hawa Masfufah Dokter / Supervisor Medis
3 Dr. Faisal Amri Dokter / Supervisor Medis
4 Dr.Vivi Yustianingsih Dokter / Supervisor Medis
5 Dr. Pradoni E Dokter / Supervisor Medis
6 Dr.Andika Dokter / Supervisor Medis
7 Dr.Ghina Septiana Dokter / Supervisor Medis
8 Dr.Khoirul Rijal Dokter / Supervisor Medis
9 Dr.Yanita Ghea Dokter / Supervisor Medis
10 Dr.Galuh ajeng Dokter / Supervisor Medis
11 Khunelis, Amd Keb. Bidan Kordinator
12 Yuli astuti, Amd Keb Bidan Puskesmas
13 Agustono W Kord Imunisasi/Logistik
14 Uma Cholifah, SST Bidan Puskesmas
15 Dharmawan, S Kep Pel Perawatan
16 Asfiatul M, Amd Keb Bides Jt.sawit
17 Ika Priyanti.SKM Bides Jt sawit
18 Riyanti. SST Bides Langkap
19 St.Hajaroh, Amd Keb Bides Penggarutan
20 Nikmah Yulianti Pel Perawatan
21 Nur Hatipah.S Kep Pel Perawatan
22 Nok Rimawati,Amd Keb Bides Negaradaha
23 Kimah.Amd Keb Bides Dukuhturi
24 Ety Haryanti, Amd Keb Bides Dukuhturi
25 Devi Dwi F. Amd Keb Bides Kalierang
26 F Roziqoh. Amd Keb Bides Bumiayu
27 Revi Nurul H .Am Bides Bumiayu
28 Revi Nurul Khikmah Keb Bides Adisana
29 Nekty Hajjah. Amd Keb Bides Langkap
30 Ika Dwi Ar. Amd Keb Bides Adisana
31 Ice Fatimah. Amd Keb Bides Kalierang
32 Nani Fitriani. Amd Keb Bidan
33 Nurhepy L. Amd Keb Bidan
34 Nunik F . Amd Keb Bidan
35 Umi Wahidah. Amd Keb Bidan
36 Nova Dewi A. Amd Keb Bidan
37 Miftahul Janah. Amd Keb Bidan
38 Ivi Leli S. Amd Keb Bidan
39 Ifty Laeli S Pel Perawatan
40 St Hindun. Amd Kep Pel Perawatan
41 Bety Yulistiana Pel Perawatan
42 Maftucha Pel Perawatan
43 E Berthy E. Amd Kep Pel Perawatan
44 F Rizaludin. Amd Kep Pel Perawatan
45 Heru Widiatnmoko, S Kep.Ns Pel Perawatan
46 Fery Rozanawati. Amd Kep Pel Perawatan
47 Rohmi Hidayati. Amd Kep. Pel Perawatan
48 Fitriani S Pel Perawatan
49 Latifatul A. Amd Kep. Pel Perawatan
50. Leni Aryati, S Kep Pel Perawatan

Untuk melaksanakan tugas penyuntikan Vaksin pada kegiatan Kampanye MR Puskesmas Bumiayu
tahun 2017 pada tanggal 03 Agustus s/d 30 September 2017 di wilayah kerja Puskesmas Bumiayu.
Demikian surat tugas diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Ditetapkan di : BUMIAYU
Pada tanggal : 29 / 07 / 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB BREBES
KEPALA PUSKESMAS BUMIAYU

dr. ZUNAN ARIF BUDI SANTOSO, MM

NIP.19610923 198901 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS BUMIAYU
JL. KAWEDANAN NO.1 TELP.0289432580 BUMIAYU 52273

SURAT TUGAS SUPERVISOR MEDIS

NO : 090 / 126.A /ST/ 2017

N NAMA SUPERVISOR TUGAS KETERANG

O MEDIS PEMANTAUAN AN

1 Dr. Zunan Arif Budi Desa Jatisawit, Desa Untuk

. Santoso, MM Adisana Dokter
2 Dr. Hawa Masfufah Desa Negaradaha, Internship
. Dr. Faisal Amri Desa Penggarutan. Bs
3 Dr. Vivi Yustianingsih Desa Kalierang. Desa mengikuti
. Dukuhturi. jadwal
4 Desa Langkap. Desa petugas
. Bumiayu MR yg ada

Untuk melaksanakan tugas sebagai Supervisor Medis pada kegiatan Kampanye MR Puskesmas Bumiayu
tahun 2017 pada tanggal 03 Agustus s/d 30 September 2017 di wilayah kerja Puskesmas Bumiayu.

Demikian surat tugas diberikan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Ditetapkan di : BUMIAYU
Pada tanggal : 29 / 07 / 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB BREBES

KEPALA PUSKESMAS BUMIAYU

dr. ZUNAN ARIF BUDI SANTOSO, MM

NIP.19610923 198901 001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BREBES
PUSKESMAS BUMIAYU
JL.KAWEDANAN NO.1 TELP.0289 432580 BUMIAYU 52273

=================================================
=========

Bumiayu, Agustus
2016.

Kepada
Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Kab.Brebes
Minat ; Kasi P2P

di
Brebes

SURAT PENGANTAR
Nomor : 443.3/ 157 / 2016.

N SURAT YG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

O

1 LAPORAN DATA JML I bdl Dikirim dengan

. SISWA SD & MIS BIAS hormat,untuk
TH.2016. menjadikan periksa
guna seperlunya.
PUSKESMAS BUMIAYU

Kepala Puskesmas
BUMIAYU

dr. ZUNAN ARIF BUDI SANTOSO, MM

NIP.19610923 198901 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUMIAYU
JL. KAWEDANAN NO.1 TELP.0289432580 BUMIAYU 52273

Bumiayu, 05 Agustus 2016

Kepada

No : 443.3/.. /VIII/2016. Yth. 1. Kepala UPTD Pendidikan

Lamp : Kec.Bumiayu
Perihal : Persiapan Pelaksaaan Kegiatan
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) 2. PPAI Kec.Bumiayu
Tahun 2016 .
Di
BUMIAYU.
______________________

Dasar surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes No; 443.3/5674/2016 tanggal 25 Juli 2016

perihal pada pokok surat . Untuk itu kami mohon bantuan untuk dapat mensosialisasikan akan datangnya Bulan Imunisasi

Anak Sekolah [ BIAS ] kepada Sekolah Dasar dan MIS di wilayah Kecamatan Bumiayu.

Dan untuk lancarnya pelaksanaan kegiatan dan persiapan logistik dll, kami membutuhkan data jumlah siswa

tahun ajaran 2016/2017 se Wilayah Kecamatan Bumiayu yaitu jumlah siswa klas 1 s/d 6 yang dikelompokkan putra

dan putri Sekolah Dasar, MIS .

Sedangkan untuk waktu pelaksanaan direncanakan dimulai pada bulan Oktober 2016, dengan jadwal menyusul.

Demikian ,atas bantuan dan kerjasamanya demi suksesnya pelaksanaan tugas diucapakan terima kasih.
 KEPALA PUSKESMAS BUMIAYU

dr. ZUNAN ARIF BUDI SANTOSO, MM

NIP.19610923 198901 001

TEMBUSAN dikirim kepada Yth ;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Brebes (sbg laporan).
2. Camat. Bumiayu
3. A r s i p.

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUMIAYU
Jl. Kawedanan Bumiayu KM 01Telp. (0289) 432580 Bumiayu- Brebes 52273

Bumiayu, 28 Juli 2017

No : 443.3 / / X /2016 Kepada

Lamp : Yth. 1. Kepala UPTD Pendidikan
Hal : Jadwal Pelaksanaan BIAS th.2016 Kecamatan Bumiayu
wilayah Puskesmas Bumiayu. 2. PPAI Kec.Bumiayu.

Di
Bumiayu .

Dasar Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.Brebes tanggal 07 September 2016 No.443.3/7836/5014 ,
perihal pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah [ Bias ] tahun 2016,bersama ini kami kirimkan jadwal
pelaksanaan BIAS tahun 2016 untuk wilayah kerja Puskesmas bumiayu yang akan dilaksanakan mulai
tanggal 02 s/d 29 Nopember 2016, yang akan dilaksanakan dua putaran dengan jadwal terlampir .

Untuk Imunisasi yang akan diberikan adalah DT [Difteri Tetanus] dan Campak untuk siswa klas 1 sedangkan Td
[ Tetanus difteri ] diberikan pada siswa klas 2 dan 3 Sekolah Dasar / MIS.

Untuk mendukung suksesnya kegiatan tersebut kami mohon bantuannya untuk dapat mempersiapakan
siswa-siswi klas 1,2,3 yang akan mendapatkan imunisasi DT, Campak dan Td dikelas masing-masing ,
dengan daftar namanya dan diharapakan siswa sudah sarapan pagi pada hari pelaksanaan.

1. Putaran pertama Imunisasi DT untuk siswa Klas 1 dan Td untuk siswa kelas 2 dan 3.
2. Putaran kedua Imunisasi Campak untuk siswa klas 1.

Dimohon juga disetiap sekolah disediakan ruang khusus/UKS dengan tempat berbaring dan obat-obatan
ringan/PPPK.

Demikian pemberitahuan tentang jadwal BIAS dari kami,atas perhatian,kerjasama,dan sosialisasi yang
diberikan demi suksesnya pelaksanaan tugas diucapkan terima kasih.
 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes
Kepala Puskesmas Bumiayu

dr. ZUNAN ARIF BUDI SANTOSO, MM

NIP.19610923 198901 001

TEMBUSAN dikirim kepada Yth;

1.. Ka Din Kes Kab.Brebes ;
2. Camat Bumiayu;
3. Kepala Sekolah Dasar dan MIS Wil.Pusk.Bumiayu.;
4.P e r t I n g g a l.

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

PUSKESMAS BUMIAYU
Jl. KAWEDANAN NO.1 TELP.0289 432580 BUMIAYU 52273

BON VAKSIN DAN ALAT KEPERLUAN BIAS TH.2007

1. VAKSIN

VAKSIN DT : 1482 /6,5 + 10 % = 251 vial / 25 dus

Vaksin CAMPAK : 1482 /6,5 + 10 % = 251 vial / 25 dus

VAKSIN TT : 2880 /6,5 + 10 % = 466 vial / 47 dus

2. SPUIT.

SPUIT 0,5 ml : 4362 + 10 % = 4798 bh / 48 dus

SPUIT 5 ml OPLOS : 1482 / 10 + 10 % = 163 bh / 2 dus

3. SAFETY BOX.

Bumiayu , 19 Nopember 2007

 KEPALA PUSKESMAS BUMIAYU

dr. ATJEP SUDRADJAT

Pembina Tk.I
NIP.140 137 194

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

WAJIB DICEK
SEBELUM PUSKESMAS BUMIAYU
Jl. KAWEDANAN NO.1 TELP.0289 432580 BUMIAYU
BERANGKA 52273
T KE
SEKOLAH
BRO..
BARANG-BARANG KEPERLUAN BIAS
DI SEKOLAH

TERMOS YANG BERISI ; VAKSIN DT, Td DENGAN PENDINGIN YANG

MEMADAI
ADS/SPUIT 0,5 cc SESUAI SASARAN DITAMBAH 5 %
SAFETY BOX
OBAT2AN ANAPILAKTIC SHOOCK
KAPAS & TAS KRESEK UNTUK LIMBAH SESUAI KEBUTUHAN
BERKAS ADMINSTRASI ;
SURAT TUGAS,LAP HASIL KEGIATAN & JADWAL BIAS PUTARAN KE
2.

Kord imunisasi;

WAJIB
DICEK
SEBELUM DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
BERANGKAT
KE PUSKESMAS BUMIAYU
SEKOLAH
BRO..
 Jl. KAWEDANAN NO.1 TELP.0289 432580 BUMIAYU 52273

BARANG-BARANG KEPERLUAN BIAS

DI SEKOLAH

TERMOS YANG BERISI ; VAKSIN DT & Td DENGAN PENDINGIN

YANG MEMADAI
ADS/SPUIT 0,5 cc SESUAI SASARAN DITAMBAH 5 %
SAFETY BOX
OBAT2AN ANAPILAKTIC SHOOCK
KAPAS & TAS KRESEK SESUAI KEBUTUHAN
BERKAS ADMINSTRASI ;
:SURAT TUGAS, LAP HASIL KEGIATAN & JADWAL BIAS PUTARAN
KE 2.

Kord imunisasi;

SURAT TUGAS, SPJ BOK, LAP HASIL KEGIATAN

YG DITANDA TANGANI KEP SEKOLAH & JADWAL BIAS PUTARAN KE 2.

SURAT TUGAS, SPJ BOK, LAP HASIL KEGIATAN

YG DITANDA TANGANI KEP SEKOLAH & JADWAL BIAS PUTARAN KE 2.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS BUMIAYU
Jl. KAWEDANAN NO.1 TELP.0289 432580 BUMIAYU 52273

DAFTAR HADIR : HADIR PERTEMUAN PERSIAPAN BIAS TAHUN 2003

PUSKESMAS BUMIAYU.
NO NAMA TANDA TANGAN KET
1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10
11 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

Kepala Puksemsas Bumiayu

dr. ATJEP SUDRADJAT

NIP.140137194

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

PUSKESMAS BUMIAYU
Jl. KAWEDANAN NO.1 TELP.0289 432580 BUMIAYU 52273

BON OBAT
KEPERLUAN PERSIAPAN PENANGGULANGAN KIPI
BIAS TH.2003

1. DEKSAMETASON INJEKSI ; 10 Amp

2. ADRENALIN INJEKSI.. ; 10 Amp.

3. CAIRAN INFUS : Na CL,09 % ; 4 BtL

4. INFUS SET ; 4 Bh.

 SUPERVISOR MEDIS
dr.Atjep Sudradjat
dr.Fery Aditya Pan
drg.Pujiani Br

Bumiayu. 27 September 2003

KEPALA PUSKESMAS BUMIAYU

\ dr. ATJEP SUDRADJAT

Pembina
NIP. 140 137 194

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

PUSKESMAS BUMIAYU
Jl. KAWEDANAN NO.1 TELP.0289 432580 BUMIAYU 52273

LAPORAN HASIL IMUNISASI PADA BIAS

TAHUN 2003

NAMA SEKOLAH :

DESA :
KECAMATAN : BUMIAYU.
KABUPATEN : BREBES.

N KELAS JUMLAH JUMLAH ANAK DI JUMLAH BOTOL VAKSIN

O ANAK IMUNISASI D.T T.T
D.T T.T Dterima dpakai dterim dpakai
a

1
I

2 II
3 III

JUMLAH

,
2003.

Mengetahui
Kepala Sekolah. Pelaksana Imunisasi

(.) (..)
NIP. NIP.

KETERANGAN : * Lembar 1 Untuk Sekolah.

* Lembar 2 Untuk Puskesmas.