RINITIS ALRGICA (Guas ARIA)

Bloque 1: prevencin primaria [ARIA 2010, 1-6]

Recomendaciones

En nios y mujeres embarazadas recomendamos la supresin total de la exposicin ambiental al humo de tabaco (por
ejemplo, el tabaquismo pasivo) (fuerte recomendacin/muy baja calidad de la evidencia).

Para los individuos expuestos a agentes sensibilizantes ocupacionales recomendamos medidas especficas de prevencin
que eliminen o reduzcan su exposicin (fuerte recomendacin/baja calidad de la evidencia).

Sugerencias

Sugerimos la lactancia materna exclusiva durante al menos los tres primeros meses de vida para todos los nios,
independientemente de sus antecedentes familiares de atopia (recomendacin condicional/baja calidad de la evidencia).

Para las mujeres embarazadas o lactando sugerimos no prescribir una dieta libre de alrgenos para prevenir alergia en
los nios (recomendacin condicional/muy baja calidad de la evidencia).

En los lactantes y preescolares sugerimos programas de control ambiental con diversas intervenciones simultneas para
reducir la exposicin temprana a los caros del polvo casero (recomendacin condicional/baja calidad de la evidencia).

Sugerimos que lactantes y preescolares sin alergia a animales pueden convivir con mascotas en la casa (recomendacin
condicional/baja calidad de la evidencia).

Bloque 2: prevencin secundaria y terciaria [ARIA 2010, 7-10]

Recomendaciones

En pacientes con rinitis alrgica debida a caspa de animales recomendamos evitar la exposicin a esos alrgenos en
casa (fuerte recomendacin/muy baja calidad de la evidencia).

En pacientes con asma ocupacional recomendamos la suspensin total e inmediata de la exposicin al agente
sensibilizante ocupacional (fuerte recomendacin/muy baja calidad de la evidencia). Cuando la suspensin total de la
exposicin no es posible, sugerimos estrategias especficas destinadas a minimizar la exposicin al agente ocupacional
(recomendacin condicional/muy baja calidad de la evidencia).

No recomendamos que los mdicos indiquen y los pacientes utilicen de manera aislada productos qumicos o mtodos
fsicos preventivos para reducir la exposicin a caros (recomendacin fuerte/baja calidad de la evidencia) o su
combinacin (recomendacin condicional/muy baja calidad de la evidencia), a menos que esto se realice en el contexto de
la investigacin clnica formal.

Sugerencias

En pacientes con rinitis alrgica, asma o ambas, sensibles a los caros del polvo casero, sugerimos la aplicacin de
programas de control ambiental con diversas intervenciones simultneas en domicilios urbanos para aliviar los sntomas de
asma en nios (recomendacin condicional/muy baja calidad de la evidencia).

En pacientes con alergia a hongos intradomiciliarios sugerimos evitar la exposicin a estos alrgenos en casa
(recomendacin condicional/muy baja calidad de la evidencia).

Bloque 3: tratamiento de rinitis alrgica I [ARIA 2010, 11-17 y adicional]

Recomendaciones

En pacientes con rinitis alrgica, recomendamos antihistamnicos de nueva generacin que no causen sedacin y no
interacten con el citocromo P450 (fuerte recomendacin/baja calidad de la evidencia). En pacientes con rinitis alrgica
sugerimos los antihistamnicos de nueva generacin que pueden causar cierta sedacin o interaccin con el citocromo P450
(recomendacin condicional/ baja calidad de la evidencia).
 En pacientes con rinitis alrgica recomendamos antihistamnicos H1 orales de nueva generacin en lugar de los de
primera generacin (fuerte recomendacin/ baja calidad de la evidencia).

Sugerencias

En nios con dermatitis atpica, antecedente familiar de alergia o asma o ambos (en alto riesgo de padecer asma)
sugerimos que los mdicos no prescriban y los padres no administren antihistamnicos H1 orales para la prevencin de las
sibilancias o el asma (recomendacin condicional/muy baja calidad de la evidencia).

Sugerimos antihistamnicos H1 intranasales en adultos con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional/ baja
calidad de la evidencia) y en nios con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional /muy baja calidad de la
evidencia). En adultos y nios con rinitis alrgica perenne o persistente sugerimos que los mdicos no prescriban y los
pacientes no se administren antihistamnicos intranasales hasta que se tengan ms datos disponibles acerca de su eficacia y
seguridad (recomendacin condicional/ muy baja calidad de la evidencia).

Sugerimos antihistamnicos H1 orales de nueva generacin en lugar de los antihistamnicos intranasales en adultos con
rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional/ moderada calidad de la evidencia) y en adultos con rinitis alrgica
perenne o persistente (recomendacin condicional/ muy baja calidad de la evidencia). En nios con rinitis alrgica
intermitente o persistente tambin sugerimos los antihistamnicos orales de nueva generacin en lugar de los
antihistamnicos intranasales (recomendacin condicional/ muy baja calidad de la evidencia).

Sugerimos antileucotrienos orales en adultos y nios con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional /alta
calidad de la evidencia) y en nios preescolares con rinitis alrgica perenne (recomendacin condicional /baja calidad de
la evidencia). En adultos con rinitis alrgica perenne sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes no se
administren antileucotrienos orales (recomendacin condicional/ alta calidad de la evidencia).

Sugerimos antihistamnicos H1 orales sobre los antileucotrienos orales en pacientes con rinitis alrgica estacional
(recomendacin condicional/ moderada calidad de la evidencia) y en nios preescolares con rinitis alrgica perenne
(recomendacin condicional/baja calidad de la evidencia).

Sugerimos lavados nasales con soluciones salinas (recomendacin condicional/ muy baja calidad de la evidencia).

Bloque 4: tratamiento de rinitis alrgica II [ARIA 2010, 18-23]

Recomendaciones

Recomendamos corticoesteroides intranasales para el tratamiento de la rinitis alrgica en adultos (recomendacin fuerte/
alta calidad de la evidencia)

En los pacientes con rinitis alrgica se recomiendan corticoesteroides intranasales en lugar de antihistamnicos H1
intranasales (recomendacin fuerte/alta calidad de la evidencia).

En pacientes con rinitis alrgica estacional se recomiendan corticoesteroides intranasales sobre los antagonistas de los
receptores de leucotrienos orales (recomendacin fuerte/baja calidad de la evidencia).

En pacientes con rinitis alrgica se recomienda que los mdicos no prescriban corticoesteroides por va intramuscular
(recomendacin fuerte/baja calidad de la evidencia).

Sugerencias

Sugerimos corticoesteroides intranasales en nios con rinitis alrgica (recomendacin condicional/moderada calidad de la
evidencia).

En los pacientes con rinitis alrgica estacional sugerimos corticoesteroides intranasales sobre los antihistamnicos H1 orales
en adultos (recomendacin condicional/baja calidad de la evidencia) y en nios (recomendacin condicional/muy baja
calidad de la evidencia).
 En los pacientes con rinitis alrgica persistente, sugerimos corticoesteroides intranasales sobre los antihistamnicos H1
orales en adultos (recomendacin condicional/moderada calidad de la evidencia) y en nios (recomendacin condicional/
baja calidad de la evidencia).

En los pacientes con rinitis alrgica y sntomas nasales, oculares o ambos moderados a graves, que no se controlan con
otros tratamientos, se aconseja un tratamiento corto de corticoesteroides orales (recomendacin condicional/ muy baja
calidad de la evidencia).

Bloque 5: tratamiento de rinitis alrgica III [ARIA 2010, 24 -31]

Sugerencias

En pacientes con rinitis alrgica, sugerimos como tratamiento de segunda lnea a las cromonas intranasales
(recomendacin condicional/ moderada calidad de la evidencia).

En pacientes con rinitis alrgica sugerimos antihistamnicos H1 intranasales por encima de las cromonas intranasales
(recomendacin condicional/ baja calidad de la evidencia).

En adultos y nios escolares con rinitis alrgica y obstruccin nasal severa sugerimos un esquema corto (no mayor a cinco
das y preferiblemente ms corto) de descongestivo intranasal de manera coadyuvante con otros medicamentos
(recomendacin condicional/ muy baja calidad de la evidencia). Sugerimos que los mdicos no prescriban y los padres no
apliquen descongestivo intranasal a nios preescolares (recomendacin condicional/ muy baja calidad de la evidencia).

En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes no se administren regularmente
descongestivos orales (recomendacin condicional/ baja calidad de la evidencia).

En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que los mdicos prescriban y los pacientes se administren antihistamnicos H1
orales como monoterapia, en lugar de la administracin regular de antihistamnicos H1 con descongestivos orales
(recomendacin condicional/ moderada calidad de la evidencia).

En pacientes con rinitis alrgica y sntomas de conjuntivitis sugerimos antihistamnicos H1 oftlmicos (recomendacin
condicional/ baja calidad de la evidencia).

En pacientes con rinitis alrgica y sntomas de conjuntivitis sugerimos cromonas oftlmicas (recomendacin condicional/
muy baja calidad de la evidencia).

Bloque 6: inmunoterapia [ARIA 2010, 32-36, 46-47]

Sugerencias

Sugerimos la inmunoterapia subcutnea en adultos con rinitis alrgica estacional (recomendacin condicional/moderada
calidad de la evidencia) y en pacientes con rinitis alrgica perenne causada por caro del polvo casero (recomendacin
condicional/baja calidad de la evidencia).

En nios con rinitis alrgica sugerimos la inmunoterapia subcutnea especfica (recomendacin condicional/baja calidad
de la evidencia).

Sugerimos inmunoterapia sublingual en adultos con rinitis debida a polen (recomendacin condicional/moderada calidad
de la evidencia) o caros del polvo casero (recomendacin condicional/baja calidad de la evidencia).

En nios con rinitis alrgica debida a plenes sugerimos inmunoterapia sublingual (recomendacin condicional/moderada
calidad de la evidencia). En nios con rinitis alrgica sin asma debida a caros del polvo casero sugerimos que los mdicos
no prescriban inmunoterapia sublingual fuera del rigor de los ensayos clnicos (recomendacin condicional | muy baja
calidad de la evidencia).

En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos inmunoterapia subcutnea para el tratamiento del asma
(recomendacin condicional/moderada calidad de la evidencia).
 En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos inmunoterapia sublingual para el tratamiento del asma (recomendacin
condicional/baja calidad de la evidencia).

Bloque 7: tratamiento de asma con rinitis alrgica concomitante [ARIA 2010, 42-48]

Recomendaciones

En pacientes con rinitis alrgica y asma recomendamos corticoesteroides inhalados sobre los antileucotrienos orales como
medicamento nico para controlar el asma (fuerte recomendacin/moderada calidad de la evidencia).

Sugerencias

En pacientes (nios y adultos) con rinitis alrgica y asma sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes no se
administren antihistamnicos para el tratamiento exclusivo del asma (recomendacin condicional/muy baja calidad de la
evidencia)

En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes no se administren una
combinacin de antihistamnicos H1 orales y descongestivo oral para el tratamiento exclusivo del asma (recomendacin
condicional/baja calidad de la evidencia).

En pacientes con rinitis alrgica y asma sugerimos que los mdicos no prescriban y los pacientes no se administren
corticoesteroides intranasales para el tratamiento del asma (recomendacin condicional/baja calidad de la evidencia).

En pacientes con rinitis alrgica y asma grave con un claro componente alrgico dependiente de IgE y descontrol a pesar
del tratamiento farmacolgico ptimo y el control apropiado de la exposicin al alrgeno, sugerimos anticuerpos
monoclonales anti-IgE para el tratamiento del asma (recomendacin condicional/moderada calidad de la evidencia).

Bloque 8: tratamiento de la rinitis alrgica con medicina alternativa [ARIA 2010, 37-41]

Sugerencias

En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que los mdicos no administren y los pacientes no reciban homeopata
(recomendacin condicional/muy baja calidad de la evidencia).

En pacientes con rinitis alrgica sugerimos a los mdicos que no prescriban y los pacientes no se sometan a acupuntura
(recomendacin condicional/muy baja calidad de la evidencia).

En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que los mdicos no administren y los pacientes no utilicen medicinas herbales
(recomendacin condicional/muy baja calidad de la evidencia).

En pacientes con rinitis alrgica sugerimos que los mdicos no administren y los pacientes no reciban fototerapia u otras
terapias fsicas (recomendacin condicional/muy baja calidad de la evidencia).

INTRODUCCIN

La rinitis alrgica es una enfermedad con marcada prevalencia que afecta aproximadamente a 20% de la poblacin
adulta de Estados Unidos e incluso a 40% de los nios.1,2 Puede tener consecuencias para la salud y productividad de no
ser tratada adecuadamente. El peso de esta enfermedad no reside solamente en el efecto negativo en el funcionamiento
fsico y social del paciente, sino tambin en la carga financiera.

Esto queda ms claro al considerar que la rinitis alrgica puede ser un factor causal de enfermedades comrbidas como el
asma, la otitis media con efusin, trastornos del sueo, hipertrofia adenoidea y sinusitis.

La rinitis alrgica deriva en aproximadamente 16.7 millones de dlares en visitas al mdico cada ao y su tratamiento con
medicamentos no controlados y prescripciones mdicas resulta, en costos directos, en aproximadamente

4,500 millones de dlares al ao en Estados Unidos. Adems, un estimado de 3.8 millones de dlares en das de
ausentismo laboral y escolar ocurren anualmente como resultado de la rinitis alrgica. Otros costos directos e indirectos
incluyen el tratamiento de las comorbilidades.
Fisiopatologa: ocurre una reaccin de hipersensibilidad tipo 1, mediada por IgE, por un antgeno inhalado.

Muchos hallazgos del interrogatorio y examen fsico permiten corroborar el diagnstico de rinitis alrgica y sus subtipos,
as como otros tipos de rinitis. Una vez emitido el diagnstico presuntivo de rinitis alrgica, el manejo comienza con el
consejo y educacin para el paciente y su familia acerca de la enfermedad y su tratamiento; evitar el contacto con los
alrgenos desencadenantes y la modificacin del medio ambiente son las medidas iniciales tomadas para prevenir o
mitigar los sntomas de la rinitis alrgica.

Las medidas medio-ambientales frecuentemente comprenden la modificacin de los factores que son conocidos o son
potencialmente fuente de respuesta alrgica en reas como el hogar, la escuela y el ambiente laboral (consulte el bloque
2). Los antihistamnicos orales (consulte el bloque 3) y tpicos, los esteroides orales y tpicos (consulte el bloque 4), los
agentes inhibidores de leucotrienos, los estabilizadores de membrana de las clulas cebadas, los anticolinrgicos y la
aplicacin limitada de descongestionantes tpicos (consulte el bloque 5) juegan un papel significativo en el tratamiento de
la rinitis alrgica.

La accin unificadora entre estos frmacos es la modulacin de la respuesta inmunitaria hacia el antgeno. En algunos
casos, el agente farmacolgico apunta a sitios especficos de la respuesta inmunitaria (estabilizadores de la membrana de
las clulas cebadas, antihistamnicos) y en otros, el agente tiene un modo generalizado de accin en la mitigacin de la
respuesta inmunitaria (esteroides).

Las pruebas cutneas y de laboratorio permiten establecer cules son los alergenos especficos causantes de la
hiperreactividad. Lo anterior es necesario antes de iniciar la inmunoterapia, que se administra y recomienda cuando se
trata de un paciente con fuerte tendencia atpica o cuando tiene sntomas graves, prolongados y las medidas antes
sealadas son insuficientes para controlar los sntomas. Documentar la sensibilidad alergnica especfica, preferentemente
con pruebas cutneas in vivo, permite encaminar la inmunoterapia. La inmunoterapia implica la inyeccin de cantidades
escalonadas de alrgeno hasta alcanzar una dosis de mantenimiento o la dosis mxima tolerada que alivia los sntomas.
EPIDEMIOLOGA

En Amrica Latina, la prevalencia de rinitis alrgica es muy similar a la de los pa-ses industrializados y en Mxico es an
mayor que la de la media global. En el grupo de seis a siete aos de edad la prevalencia mundial de sntomas sugerentes
de asma es de 11.6% y de sntomas de rinitis de 8.5%; en Mxico las cifras son de 8.4% de sntomas de asma y de
11.6% de sntomas de rinoconjuntivitis. La prevalencia en todo el mundo de estos mismos sntomas en el grupo de nios con
asma de 13 a 14 aos es de 13.7% y de 14.6% en pacientes con rinitis; en Mxico las cifras son de 15.6 y 15.4%,
respectivamente.

Algunos estudios realizados en Mxico, con el instrumento de medicin del estudio ISAAC Fase III, reportan una prevalencia
total de rinitis alrgica de 4.6%.