Captulo 64
Estudio inicial del paciente con adenopatias
y esplenomegalia
M. de Guzmn
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid
Introduccin
Tanto el bazo como los ganglios linfticos participan en la res-
puesta inmune, mediante clulas linfoides B y T y macrfagos.
Esto hace que gran parte de las causas potenciales de creci-
miento esplnico lo sean tambin de adenopatas.
Existe esplenomegalia aislada en las siguientes situaciones:
cuando se exige mayor demanda funcional del sistema mono-
nuclear fagoctico nicamente (ej., anemias hemolticas),
cuando hay hipertensin portal (esplenomegalia congestiva) o
si se desarrollan en el bazo focos de hematopoyesis (como en
la mielofibrosis idioptica).
Por otro lado, se pueden encontrar adenopatas localizadas y
tambin generalizadas sin la presencia de esplenomegalia, por
diferentes causas que se exponen a continuacin.
Estudio del paciente con adenopatas
El aumento de tamao de los ganglios linfticos es un motivo fre-
cuente de consulta al mdico de familia y al internista, puede ser
una manifestacin primaria o secundaria de mltiples enferme-
dades. En un estudio de 249 pacientes remitidos para evaluacin
por linfadenopatas, el 84% tenan un diagnstico benigno; de
stos, el 63% presentaban una causa inespecfica o reactiva, sin
que se encontrara agente causal, mientras en el resto s se
encontr una causa especfica, con mayor frecuencia mono-
nucleosis infecciosa, toxoplasmosis y tuberculosis. En el otro
16% de los pacientes, en los que la causa fue maligna, se
encontr linfoma o adenocarcinoma metasttico.
En otro trabajo sobre incidencia de malignidad en estudio de
adenopatas por mdicos de familia, se encontr que sta era
todava ms baja, en torno al 1 - 2% globalmente, y en mayo-
res de 40 aos un 4%.
Cundo se considera que un ganglio
es patolgico?
En general, un ganglio se considera patolgico cuando mide
ms de 1 cm de dimetro, aunque en regin inguinal pueden
ser normales hasta 2 cm. Los ganglios de localizacin profun-
da (intratorcicos, intraabdominales) se consideran patolgi-
cos a partir de 1,5 cm. Los nios y adultos jvenes presentan
con frecuencia ganglios linfticos palpables menores de 1 cm,
submandibulares, blandos y planos.
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Hay que tener en cuenta tambin que hay tumoraciones que se
pueden confundir con adenopatas: en el cuello pueden ser quis-
tes branquiales, ndulos tiroideos, hipertrofia parotdea o de
glndulas salivares; hernias en regin inguinal; otros diagns-
ticos diferenciales son con lipomas, fibromas, quistes sebceos.
Orientacin diagnstica:
anamnesis y exploracin
Al enfocar el estudio de un paciente con adenopatas, hay que
considerar algunos aspectos clave en la anamnesis:
Edad del paciente
La edad es el factor ms importante para predecir si la adeno-
pata se debe una causa maligna o benigna.
En un estudio en que se evaluaron los resultados de biopsia
ganglionar de 925 pacientes, se encontr que la frecuencia de
carcinoma aumentaba mucho por encima de los 50 aos,
mientras que los trastornos linfoproliferativos no mostraban
predileccin por una franja de edad, y en los pacientes jve-
nes concluan que haba que tener siempre en cuenta el diag-
nstico de mononucleosis infecciosa.
Otras caractersticas del paciente
Hay que interrogar sobre ocupacin laboral, hbitos txicos,
relaciones sexuales de riesgo, inmunosupresin, toma de fr-
macos y antecedentes epidemiolgicos: viajes, exposicin a
animales, ingesta de carne poco cocinada o leche no pasteuri-
zada, contactos infecciosos.
Sntomas
Prestar especial atencin a la presencia de fiebre o sntomas
consuntivos. Segn la sospecha diagnstica, interrogar de
forma dirigida.
Caractersticas de las adenopatas
- Tiempo de evolucin de la adenopata.
- Tamao del ganglio.
- Caractersticas fsicas del ganglio. Aunque son slo datos
orientativos:
Proceso inflamatorio previo. Firmes, elsticas, mviles y
no dolorosas.
 600 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)

Infecciones agudas. Blandas, a veces dolorosas, en oca- Localizacin axilar

siones con piel eritematosa y zona de linfangitis.
Linfomas. Consistencia dura y elstica, no dolorosas,
movilidad disminuida pero no totalmente fijas.
Metstasis. Duras, irregulares, fijas, no dolorosas, en oca-
siones la piel que las recubre est adelgazada o ulcerada.
Diagnstico diferencial: adenopatas
localizadas vs generalizadas
Los ganglios axilares reciben el drenaje del miembro superior,
pared torcica y mama.
Entre las posibles causas sospechar:
Infecciones, secundarias a lesiones cutneas (celulitis, eri-
sipela, linfangitis,...).
Cncer (fundamentalmente de mama). Tener en cuenta
que los implantes mamarios de silicona pueden producir
adenopatas axilares, por reaccin de cuerpo extrao.

Al hacer el enfoque diagnstico se distinguen inicialmente dos gru- Localizacin epitroclear

pos; segn las adenopatas sean localizadas (slo afectan a una
regin) o generalizadas (est involucrada ms de una regin).
Aunque hay que tener en cuenta que muchas de las causas pue-
den producir tanto adenopatas generalizadas como localizadas.
Causas de adenopatas localizadas
En el diagnstico diferencial de adenopatas epitrocleares se
consideran:
Infecciones del brazo o de la mano.
Otras causas, poco frecuentes descritas: sarcoidosis, tula-
remia, linfoma, sfilis secundaria, infeccin por VIH, lepra
lepromatosa, leishmaniasis, rubeola.

Localizacin inguinal
Diagnstico diferencial segn la regin Infecciones del miembro inferior.
Localizacin cervical Enfermedades de trasmisin sexual.
Infecciones locales de cabeza o cuello (partes blandas Cncer (por frecuencia: piel de miembros inferiores, crvix,
faciales, vas respiratorias altas, dientes, odo). vulva, piel del tronco, recto y ano, ovario y pene).
Infecciones sistmicas, como mononucleosis infecciosa por
virus de Epstein Barr, citomegalovirus o toxoplasmosis.
Localizacin mediastnica
Tuberculosis .
Linfoma.
Linfoma.
Metstasis de carcinoma.
Neoplasias de cabeza o cuello, de esfago (tener en cuen-
Tuberculosis.
ta especialmente antecedentes de tabaquismo).
Micosis sistmica.
Infeccin estafiloccica o estreptoccica, si las adenopatas
Sarcoidosis.
cervicales tienen signos inflamatorios importantes, fluc-
Neumona bacteriana.
tan. Sobre todo sospecharlo en nios.
Tularemia.
Enfermedad por araazo de gato (Bartonella henselae).
Psitacosis.
Otras causas poco frecuentes: enfermedad de Kikuchi,
Silicosis.
enfermedad de Kawasaki.
Localizacin intraabdominal y retroperitoneal
Localizacin occipital Linfomas.
Infecciones de cuero cabelludo. Metstasis de adenocarcinoma.
Tias. Tuberculosis.
Picaduras de insecto.
Causas de adenopatas generalizadas
Localizacin retroauricular
Rubola. Con frecuencia se asocian a esplenomegalia.

Localizacin preauricular Se dividen en seis grandes grupos: enfermedades infecciosas,

Infeccin conjuntival o palpebral. neoplsicas, enfermedades del tejido conectivo, sndromes de
Adenovirus. hipersensibilidad, enfermedades por depsito de lpidos y un
Enfermedad por araazo de gato. ltimo grupo en el que se agrupan diversas entidades.

Localizacin supraclavicular 1. Enfermedades infecciosas

La presencia de adenopatas supraclaviculares se asocia a ries- Bacterias
go alto de malignidad. En un estudio la causa era maligna en Brucelosis.
un 34 - 50%, especialmente por encima de los 40 aos. Leptospirosis.
Lado derecho: buscar neoplasias en mediastino, pulmn, Linfogranuloma venreo.
esfago. Enfermedad de Whipple.
Lado izquierdo (ndulo de Virchow): sospechar cncer de Fiebre tifoidea.
origen digestivo (estmago, vescula, pncreas), rin,
testculo, prstata u ovario. Virus
Otras causas de adenopatas supraclaviculares: Virus de Epstein Barr.
Tuberculosis. Citomegalovirus.
Infecciones crnicas fngicas. VIH.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 601

Virus herpes simple. Pruebas complementarias en el estudio

Virus de la hepatitis B. del paciente con adenopatas
Micobacterias Adenopatas localizadas
Mycobacterium tuberculosis.
Micobacterias atpicas. Si no hay otros datos que sugieran una etiologa concreta, se
aconseja observar al paciente durante unas 3 - 4 semanas
Hongos (perodo considerado seguro para esperar incluso aunque
Histoplasmosis. finalmente la causa sea maligna, o tratable como tuberculo-
Coccidioidomicosis. sis), despus valorar biopsia si no se resuelve.
Criptococosis.
No se recomienda la prctica de tratamientos empricos, bien
Parsitos con antibiticos o con corticoides.
Toxoplasmosis.
Leishmaniasis. Adenopatas generalizadas
Filariasis.
Tripanosomiasis. Algunas de las pruebas recomendadas para el estudio son:
- Hemograma. Puede proporcionar datos tiles sobre pato-
Espiroquetas logas hematolgicas como leucemia aguda o crnica;
Sfilis secundaria. infecciosas como mononucleosis; citopenias,...
Enfermedad de Lyme. - Radiografa de trax. Valorar la presencia de infiltrados
pulmonares, adenopatas mediastnicas, masas,...pueden
2. Enfermedades neoplsicas orientar hacia el diagnstico de tuberculosis, sarcoidosis,
Linfomas. neoplasias,... Otros estudios radiolgicos como tomografa
Leucemia linftica aguda o crnica. axial computerizada (TAC), ecografa o resonancia magn-
Tricoleucemia. tica pueden dar ms informacin sobre la localizacin o
Histiocitosis maligna. tamao de los ganglios, y ser tiles para diferenciar gan-
Metastsicas. glios de otras estructuras.
- Mantoux.
3. Enfermedades del tejido conectivo - Serologas: VIH; otras como CMV, Toxoplasma. RPR. Ac
Artritis reumatoide. heterfilos.
Artritis reumatoide juvenil. - Estudios de inmunidad: ANAs.
Enfermedad mixta del tejido conectivo.
Lupus eritematoso sistmico. A qu paciente y cundo hacer biopsia?
Sd. Sjgren. Varios trabajos intentar encontrar modelos para predecir
Dermatomiositis. qu pacientes van a precisar biopsia para llegar al diag-
nstico, de enfermedad maligna o granulomatosa, funda-
4. Sndromes de hipersensibilidad mentalmente.
Enfermedad del suero. - En uno de los trabajos se aconseja vigilancia durante 3 - 4
Enfermedad de injerto contra husped. semanas si las adenopatas son localizadas y el cuadro clnico
Postvacunal. benigno; recomendndose estudio desde el primer momento
Reaccin a silicona. si son de localizacin supraclavicular o generalizada7.
- Otro estudio plantea un modelo con seis variables para pre-
5. Enfermedades por depsito de lpidos decir la indicacin de biopsia, siendo los datos que sugie-
Enfermedad de Gaucher. ren patologa susceptible de biopsia: la edad por encima de
Enfermedad de Niemann-Pick. 40 aos, mayor tamao de las adenopatas, sensibilidad al
Enfermedad de Tangier. tacto del ganglio, prurito generalizado, adenopata supra-
Enfermedad de Fabry. clavicular, textura dura de la adenopata8.

6. Otras enfermedades Ningn modelo est validado de forma prospectiva.

Enfermedad de Castleman.
Sarcoidosis. En general, se debe realizar directamente biopsia cuando se sos-
Linfadenitis dermoptica. peche enfermedad maligna. La biopsia da informacin sobre la
Granulomatosis linfomatoide. presencia de clulas malignas, microorganismos, y la arquitectura
Linfadenopata angioinmunoblstica. del ndulo (lo cual es especialmente importante en los linfomas).
Enfermedad de Kawasaki.
Enfermedad de Kikuchi. Se elige el ganglio de mayor tamao, ms patolgico. Por
Histiocitosis X. orden de preferencia si hay varios del mismo tamao:
Fiebre mediterrnea familiar. supraclaviculares, cervicales, axilares e inguinales. En axila
Hipertiroidismo. e ingle hay mayor probabilidad de resultados inespecficos,
Insuficiencia suprarrenal. adems de mayor frecuencia de infeccin y complicacin del
Hipertrigliceridemia grave. paquete neurovascular (aunque hay ms estructuras vitales
Amiloidosis en el cuello, stas se pueden identificar y evitar daar
Seudotumor inflamatorio del ganglio linftico durante la ciruga).
Enfermedad de Rosai - Dorfman
 602 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
Se debe especificar antes de la ciruga el procesamiento de las
muestras que se indica: estudios microbiolgicos (especifican-
do estudio de micobacterias) estudios inmunohistoqumicos,
citogenticos, gentica molecular si se sospecha linfoma.
En general no se recomienda la puncin - aspiracin con aguja
fina (PAAF) como primer procedimiento diagnstico. La mayor
parte de los diagnsticos requieren ms tejido, y esto puede
retrasar el diagnstico; el material obtenido mediante PAAF
suele ser insuficiente para el diagnstico de linfoma, no da la
informacin necesaria sobre la arquitectura del ndulo.
Se recomienda reservar la PAAF fundamentalmente para con-
firmar recidiva de cncer en pacientes con un tumor primario
maligno conocido.
Estudio del paciente con esplenomegalia
Clsicamente se crea que el bazo tena un papel importante
en la psique y las emociones, Galeno pensaba que era un rga-
no que secretaba la bilis negra o melancola. El trmino hipo-
condra, hace referencia al bazo (hipocondrio, debajo de las
costillas).
Las funciones del bazo son:
- El reconocimiento/procesamiento de antgenos y la produc-
cin de anticuerpos.
- La fagocitosis y eliminacin tanto de eritrocitos envejecidos
como de sustancias extraas.
- El almacenamiento de hemates, plaquetas y leucocitos.
- Hematopoyesis (normalmente slo en la vida prenatal).
Cundo se considera que hay
esplenomegalia?
El bazo medio pesa unos 150 mg, generalmente no es palpa-
ble (aunque en ocasiones, en personas delgadas se puede pal-
par sin que sea patolgico). El bazo normal mide hasta 13 cm
en su eje mayor, mediante ecografa (la media es de 10 cm).
Por tcnica de TAC se considera que el bazo est agrandado si
mide ms de 10 cm.
El que el bazo sea palpable depende de su tamao pero tam-
bin de su textura, ya que normalmente es blando y cuando se
infiltra (como en el linfoma, o en trastornos mieloproliferati-
vos) se hace ms duro y ms fcil de palpar.
Orientacin diagnstica: Anamnesis
y exploracin
Anamnesis
Buscar especficamente datos que orienten hacia la pre-
sencia de hepatopatas; interrogar sobre el consumo de
alcohol.
Tener en cuenta factores de riesgo de transmisin de VIH.
Preguntar sobre antecedentes epidemiolgicos como viajes,
contactos con pacientes infecciosos.
Antecedentes familiares de enfermedades hematolgicas.
Sntomas de esplenomegalia
La esplenomegalia en s misma puede ser sintomtica o no en
funcin de la velocidad de instauracin; as un bazo muy gran-
de en un trastorno mieloproliferativo crnico (como en la poli-
citemia vera) puede no dar sntomas, mientras que un creci-
miento moderado en una viriasis puede ser doloroso.
Los sntomas provocados por el crecimiento del bazo, cuando
estn presentes, pueden ser:
- Dolor, molestia en hipocondrio izquierdo.
- Dolor referido al hombro izquierdo.
- Sensacin de plenitud postpandrial.
Un dolor agudo puede darse en la presencia de abscesos o
periesplenitis, lo cual suele acompaarse de fiebre o en un
infarto esplnico (sospecharlo si el paciente presenta fibrila-
cin auricular, enfermedad tromboemblica, o ciertas enferme-
dades hematolgicas, como la drepanocitosis).
Sntomas generales
Investigar sobre la presencia de fiebre, prdida de peso.
Interrogatorio de sntomas dirigido segn la patologa que se
sospeche.
Palpacin
Para palpar el bazo lo ms importante es la relajacin, del
paciente y el mdico (Fig. 1).
El error ms frecuente que se comete es presionar el abdomen
con demasiada fuerza. Si no est muy agrandado el bazo,
puede slo palparse el polo cuando en la inspiracin baja el
diafragma.
Otra posicin para explorar al paciente es en decbito lateral
derecho con piernas y cuello flexionados.
Percusin
Localizando la zona timpnica que corresponde a la burbuja
gstrica (llamada espacio semilunar de Traube); cuando exis-
te esplenomegalia, est desplazada hacia abajo.
Causas de esplenomegalia
Se puede abordar el estudio del paciente distinguiendo en pri-
mer lugar si la esplenomegalia se acompaa de adenopatas o
si se trata de esplenomegalia aislada. En cuanto al primer
grupo, las causas se han expuesto anteriormente en el apar-
tado de adenopatas generalizadas.
En cuanto al estudio del paciente con esplenomegalia aislada,
se distinguen tres grupos, segn la etiologa: esplenomegalia
de esfuerzo, esplenomegalia congestiva o esplenomegalia
infiltrativa.
Esplenomegalia de esfuerzo
Anemias hemolticas hereditarias.
Anemias hemolticas autoinmunes.
Hemoglobinuria paroxstica nocturna.
Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas) 603

Esplenomegalia masiva. Se considera cuando el polo del

bazo llega a la pelvis o cruza la lnea media hacia cuadrantes
derechos. Las causas que pueden ser responsables son:
- Leucemia mieloide crnica.
- Mielofibrosis, idiomtica o post - policitemia.
- Enfermedad de Gaucher.
- Linfoma, incluyendo leucemia de clulas peludas.
- Leishmaniasis visceral (Kala - azar).
- Sndrome de esplenomegalia malrica hiperreactiva (esple-
nomegalia tropical).
- Talasemia major.
- SIDA, infeccin por Mycobacterium avium complex.

Pruebas complementarias en el estudio

del paciente con esplenomegalia
Un problema difcil que tiene que afrontar el mdico es el abor-
daje del paciente con esplenomegalia sin otros datos que
orienten hacia la etiologa causante.
Fig. 1. Maniobra exploratoria para esplenomegalia.
Inicialmente el estudio debe incluir adems de la anamnesis
exhaustiva y la exploracin fsica, hemograma, estudio de san-
Trombopenias inmunitarias.
gre perifrica, bioqumica con enzimas hepticas, serologa de
Neutropenias inmunitarias.
VIH, anlisis de orina y radiografa de trax.
Paludismo.
Como pruebas de imagen, adems de la ecografa (tcnica de
Esplenomegalia congestiva eleccin para la evaluacin del tamao esplnico), y el TAC
(trax - abdomen), pueden tener utilidad en el estudio de
Cirrosis heptica.
la esplenomegalia la resonancia magntica, gammagrafa
Trombosis portal.
Tc - 99, PET.
Malformaciones del rea esplenoportal.
Trombosis de la vena esplnica.
1. El anlisis del hemograma y el estudio de sangre
Trombosis de las venas suprahepticas.
perifrica dan informacin importante en el paciente con
Insuficiencia cardiaca congestiva.
esplenomegalia. Algunos de los hallazgos que se pueden
Esquistosomiasis.
encontrar son:
- Neutropenia, anemia, trombocitopenia; que definen el
Esplenomegalia infiltrativa cuadro de hiperesplenismo (para clasificarlo as, ade-
ms de estas alteraciones y la esplenomegalia, la
Sd mieloproliferativos. mdula sea debe ser normal o con hiperplasia com-
Mielofibrosis/metaplasia mieloide. pensadora, debe haber evidencia de mayor recambio
Leucemia mieloide crnica. celular (reticulocitos, cayados, plaquetas inmaduras) y
Policitemia vera. normalizacin de los valores hematolgicos tras esple-
Trombocitosis esencial. nectoma).
Mielodisplasia. - Neutrofilia, que sugiere la existencia de un proceso infec-
Tumores primitivos. cioso.
Hemangioma. - Visualizacin de microorganismos libres o dentro de eri-
Fibroma. trocitos (como en el caso de la malaria).
Linfangioma. - Algunas infecciones se asocian a alteraciones hematol-
Hamartoma. gicas especficas, como son la presencia de crioaglutini-
Angiosarcoma. nas en la infeccin por Micoplasma o linfocitos atpicos
Tumores metastsicos. en la mononucleosis.
Quistes esplnicos. - Se observa la tpica reaccin leucoeritroblstica cuando
hay invasin maligna de la mdula sea.
En un estudio de 449 pacientes con esplenomegalia, las cau- - En pacientes con lupus, raramente se pueden ver clu-
sas ms frecuentes fueron en este orden (entre parntesis la las lpicas en sangre perifrica.
causa ms frecuente del subgrupo): - En enfermedades hematolgicas se pueden ver clulas
- Enfermedad heptica en el 33% (cirrosis). anormales en la extensin de sangre perifrica.
- Enfermedades malignas hematolgicas en el 27% (linfoma). 2. El siguiente paso si no se ha llegado a un diagnstico ser
- Infeccin en el 23% (VIH, endocarditis). la realizacin de TAC de trax y abdomen, con el fin de
- Congestin en un 8% (insuficiencia cardiaca congestiva). descartar una neoplasia o ver datos de hipertensin portal.
- Enfermedades primarias del bazo en el 4% (trombosis de la 3. En el enfoque diagnstico considerar tambin realizar
vena esplnica). biopsias, segn la sospecha clnica: biopsia de ganglio lin-
- Otras causas, o desconocida en un 5%. ftico o de mdula sea si se sospecha etiologa infeccio-
 604 Temas bsicos en Medicina Interna (El tronco comn de las especialidades mdicas)
sa, de hgado en sospecha de enfermedad heptica, de
mdula sea para enfermedad hematolgica.
Si no hay sospecha, en general se aconseja realizacin de
aspiracin - biopsia de mdula sea, con cultivos.
4. Si con todo esto no se llega a un diagnstico, entonces hay
que considerar la esplenectoma, si es posible y hay expe-
riencia suficiente, va laparoscpica.
En general, la puncin esplnica con control de imagen es
poco practicada por el riesgo de complicaciones.
En una serie de 122 casos en los que hubo que llegar a la
esplenectoma diagnstica, las entidades que se encontra-
ron fueron:
- Linfoma o leucemia en el 57%.
- Carcinoma metasttico o sarcoma en el 11%.
- Quiste o pseudoquiste en el 9%.
- Neoplasia vascular (benigna o maligna) en el 7%.
En un 5% no se encontraron alteraciones histolgicas.
Conclusiones
- La edad es el factor ms importante para predecir si una
adenopata es de causa benigna o maligna.
- La presencia de adenopatas supraclaviculares se asocia a
alto riesgo de malignidad.
- Cuando se sospeche neoplasia, la prueba de eleccin es
directamente la biopsia de la adenopata.
- Distinguir si una esplenomegalia se acompaa de adenopa-
tas o se presenta de forma aislada para hacer el diagns-
tico diferencial.
- La causa ms frecuente de esplenomegalia es la enferme-
dad heptica (cirrosis).
- Si no se ha llegado a un diagnstico en el estudio de esple-
nomegalia con el abordaje previo, hay que considerar la
esplenectoma.
Bibliografa
Laso FJ. Diagnstico diferencial en medicina interna. 2 edicin.
Madrid. Elsevier 2006.
Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL
editors, Harrison. Principios de medicina Interna. 16 edicin
McGraw Hill interamericana. Mexico. 2006.
Williamson HA. Lymphadenopathy in a family practice: A descriptive
study of 249 patients. J Fam Pract 1985;20:449.
Fijten GH, Blijham GH. Unexplained lymphadenopathy in family practice.
An evaluation of the probability of malignant causes and the effective-
ness of physicians' workup. J Fam Pract 1988 Oct;27(4):373-6.
Fletcher RH. Evaluation of peripheral lymphadenopathy in adults.
Upto Date 17.2 Junio 2009.
Lee Y, Terry R, Lukes RJ. Lymph node biopsy for diagnosis: a statisti-
cal study. J Surg Oncol 1980;14:53-60.
Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am
Fam Physician 1998 Oct 15;58(6):1313-20.
Vassilakopoulos TP. Pangalis Application of a prediction rule to select
which patients presenting with lymphadenopathy should undergo
a lymph node biopsy. Medicine (Baltimore) 2000 Sep; 79(5):338-
47.
O'Reilly RA. Splenomegaly in 2.505 patients at a large university
medical center from 1913 to 1995. 1963 to 1995: 449 patients.
West J Med 1998 Aug;169(2):88-97
Landaw SA, Scher S. Approach to the adult patient with splenomegaly
and other splenic disorders UpToDate 17.2 Noviembre 2008.
Kraus MD, Fleming MD, Vonderheide RH. The spleen as a diagnostic
specimen: a review of 10 years' experience at two tertiary care ins-
titutions. Cancer 2001 Jun 1;91(11):2001-9.