SURAT PERNYATAAN

BEBAS NARKOBA
PELAKSANAAN SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) BKKBN
TAHUN 2017

Sehubungan dengan pengumuman Nomor: ............. tanggal ................... perihal Pelaksanaan

Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Badan
Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional Tahun anggaran 2017, saya yang bertanda
tangan dibawah ini:

Nama : .......................................
Tempat/tanggal lahir : .......................................
No. KTP : .......................................
Alamat : .......................................
No Telefon : .......................................

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang,
Narkotika, Zat Adiktif, Psikotropika, tindakan kriminal dan terorisme seperti yang telah
ditetapkan oleh Pemenrintah Republik Indonesia.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti benar dan/atau ternyata saya
dikemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi
sesuai dengan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab,
atas perhatian yang baik diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai
Rp. 6.000,-

Nama .........................

*) Surat Keterangan Bebas Narkoba/NAPZA) dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang
masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir.