Departamento de Psiqui Fecha: Nombre: Apellido (s): Edad: Sexo: Raza: Ocupacié Religién: Escolaridad: Procedenci Residencia: Teléfono: Nacionalidad: Estado Civil: Objetivo: ja del Hospital San Vicente de Paul 25 de Octubre, del 2010. BPD (Bernarda) 45 afios. Femenino. Negra. Ninguna. Catélica. Cuarto de la primaria. Provincia Sanchez Ramirez. Cruse de Maguaca Cotui. 829-290-8090. Dominicana. Divorciada. Se sedice su ingreso con fines diagnésticos y terapéuticos.HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Refiere familiar de la paciente (hermana) que dentro de su trastorno psiquidtrica ella se encontraba aparentemente normal, cuando comenz6 a tener dificultad para coneiliar el suefio, en el caso de conciliarlo lo hacia de manera superficial, con una duracién de pocas horas que por lo regular acababa en horas e la madrugada, acompafiéndose de un estado de agresividad la cual se caracterizaba por destruir y lanzar objetos también, enfrentandose de manera agresiva con sus familiares de aproximadamente de 13 dias de evolucién, ademas se acompafia de alucinaciones referidas por la informante como visuales de tipo fantasmas y de personas fallecidas, de igual data de evolucién, también presenta perdida del apetito sin causa justificada por la paciente, acompajiéndose de conducta inapropiada de igual dada de evolucién. Motivos de consulta: > Noduerme. > Conducta agresiva. > Ve cosas. > No quiere comer. > Sale desnuda a la calle. Historia psiquidtrica anterior: Refiere familiar de la paciente (hermana) que el primer cuadro psiquidtrico ocurtié a la edad de 7 afios, esta se caracterizo por presentar conducta inapropiada (salié corriendo), también por experimentar confusién, agresividad acompafiandose de perdida del centro de esfinfer visical,presentando este cuadro fue atendida en un centro de atencién primaria en la cercania de le comunidad, en la cual recibié tratamiento el cual desconoce el informante, posterior a ese cuadro fue referida desde la policlinica en un centro de atencidn se segundo nivel, el cual recibié tratamiento, la cual two re la informante haber llevado una vida una remisién parcial y refi nuevamente normal, pero al cumplir los 18 afios reaparicio el cuadro ya ién de la enfermedad refiere la informante descrito, luego ante la reapari que posteriormente visitaron un segundo centro de salud de atencién de segundo nivel, en donde se el realizaron estudio, la cual fue diagnosticada con epilepsia, en base a medicamentos administrados segtin la informante, continuo con una vida aparentemente normal, refiere también a informante que posteriormente la paciente contrajo matrimonio con su cényuge y aparentemente llevaba una vida normal, refiere la informante que al salir embarazada de su primer hijo, la informante refiere que la paciente experimento intento de suicidios en barias ocasiones, caracterizados por tratar de lanzarse a vehiculos en marca, justificados por querer perder el embarazo, luego de recibir tratamiento tubo una remisién parcial. Refiere la informante que la paciente exacerba el cuadro cuando se encuentra ante presién psicoldgica 0 cuando se encuentra en multitudes, refiere el informante “no puede ver muchas gente por que se pone agresiva y le habla mala la gente”, el ultimo cuadro que presento fue en el 2005. Antecedentes personales patolégicos: fiez: Epilepsia. Adolescencia: NegadaAdultez: Hospitalizacién: Quirtirgico: Traumiti Transducciones: Medicamentos: Esfera ginecostretica: Telarquia: Pubarquia: Menarquia: FUL G3 P30 Esfera psicosexual. Inicio de vida sexual: Relaciones formales: Relaciones informales: Relaciones hosexuales: Tuberculosis. Por trastornos psiquidtricos. Salpingoplastia. Negado Negado Amitriptilina y dilodin de 100mg Desconocida por el informante. Desconocida por el informante. Alos 14 afios. Desconocida por el informante. Desconocida por el informante.Antecedentes familiares psiquidtricos: Hermana con depresién. Suicidio: Curva vital: Producto deseado de la unién econémica, padre agricultor y madre ama de casa, parto extra institucional entendido por un personal no medico, sin complicaciones que ocupa el séptimo lugar de 10 hermanos, ingresos econémicos minimos. Desarrollo psicomotor: Gateo: desconocido por el informante. Camino: desconocido por el informante. ijo primeras palabras: desconocido por el informante. Control de esfinter vesical: desconocido por el informante. Descrita de nifia: Como normal, tranquila, respetuosa, sin trastornos apreciables, inicio escolar a los 6 afios, y lego hasta cuarto por que solo se impartfan clases hasta ese nivel, y para poder continuar el siguiente nivel académico necesitaba recursos de los cuales carecian, refiere la informante a partir de esa edad ella no volvié a ser normal. Tomando como bueno y valido los datos descritos por la informante se concluye la cuerva vital.Antecedentes personales no patolégicos: Café: 5 tazas dirias por 20 afios. Tabaco: Negado. Alcohol: Denegado Te: Negado. Drogas ilegales: Negado. Examen fisico: Estado general del paciente:paciente alerta agresiva, desorientada en tiempo y espacio, buena coloracién de piel y mucosa. Signos vitales: Ta: 130/90mbf fe: 84 fr: 16 Cabera: normo cefélica, buena implantacidn de pelo, no tumoraciones. Ojos: simétricos, pupila isocoricas, escleras clares. Orejas: buena implantacién. Cuellos: traqueacentral, tiroides no palpable, no masas no soplos, no ingurgitacién yuguler. Torax: simétrico, normo expansivo, no tiraje intercostal.Corazén: ruidos cardiacos regulares, R1 y R2 integro, Apex en S espaciointercostal. Pulmones: murmullo vesicular audible en todos los campos pulmonares, estreptore crepitantes. ‘Abdomen: plano peristalsis audible 3 en'S minutos. Extremidades inferiores: simetricas méviles pulsosperiféricos palpable. Examen mental 02-10 11-45am. Femenina de 40 afios de edad congruente con su edad, con buena coloracién de piel y mucosa, de raza mestiza, de un biotipo pignico, con un estado jonal adecuado, Paciente es traida a este centro de salud por sus fami res de maneraforzosa y en contra de su voluntad, al realizarle la entrevista luce mal vestida, mal higienizada, desorientada tiempo y espacio (paciente cree que esta en la vega). Actitud general: en la entrevista la paciente presenta un estado de agitacién psicomotriz, con un lenguaje incoherente, vermorreica, Examen mental 7-10 5-15pm. Paciente femenina de 40 afios de edad, la cual cursa con su dia de ingreso con diagnostico Bipolar |. Paciente se encuentra en sala bien vestida, en aseada, orientada en las tiempo, espacio y persona. Dime amiguita tu si esta bonita, porque estas aqui con nosotros.“por que me pongo mala de los nervios” Pero si Dios quiere ya no me va a pasar, yo soy una persona que lee 5 minutos que me dan enla fermacia. “yo estoy bien amiguito, y no se apure que yo lo voy a invitar a mi casa para prepararle un sancocho de 7 carne. “Yo juego ntimeros y aqui trancada se saca la gente y yo no se nada. Examen mental 23 de octubre 2010 11:45am. Paciente femenina de 40 afios de edad, la cual cursa con su dia de ingreso con diagnostico Bipolar |. Paciente se encuentra en sala bien vestida, bien aseada, orientada en las, tiempo, espacio y persona. Dime amiguita tu si esta bonita, porque estas aqui con nosotros. “por que me pongo mala de los nervios” Pero si Dios quiere ya no me va a pasar, yo soy una persona que lee 5 minutos que me dan enla farmacia. “yo estoy bien amiguito, y no se apure que yo lo voy a invitar a mi casa para prepararle un sancocho de 7 carne, “"Yo juego nimeros y aqui trancada se saca la gente y yo no se nada. Comentar Paciente con lenguaje incoherente, verborreica y con conciencia de enfermedad mental.