A.

Perencanaan
No Tgl/Jam Dx Kep Intervensi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
1 September Nyeri akut b.d. Setelah dilakukan tindakan Paint Management
2017 agen cedera keperawatan selama 3x24 jam, -Monitor nyeri
biologis: abses diharapkan nyeri dapat teratasi -Observasi reaksi non verbal dan
dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
-nyeri berkurang dari skala -Monitor TTV (TD, nadi, RR, dan
menjadi skala suhu)
-TTV dalam batas normal -Kolaborasi pemberian analgetik
-klien terlihat rileks
2 September Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway Suction
2017 bersihan jalan keperawatan selama 3 x 24 jam -Auskultasi napas sebelum dan
napas b.d. jalan napas efektif dengan kriteria sesudah suctioning
produksi mukus hasil: -Informasikan kepada keluarga
yang berlebih -suara napas bersih tentang suctioning
-tidak terdapat suara napas -Gunakan alat yang steril setiap kali
abnormal tindakan
-RR dalam batas normal (16- -Monitor status oksigen pasien
 20x/menit) -Hentikan suction apabila klien
-HR dalam batas normal (60- menunjukkan bradikardi,
100x/menit) peningkatan SaO2, dll
Airway Management
-Posisikan pasien semifowler untuk
memaksimalkan ventilasi
-Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
-Kolaborasi pemberian
bronkodilator
3 September Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection Control
2017 keperawatan selama 3x24 jam, -Bersihkan lingkungan pasien
diharapkan resiko infeksi dapat -Instruksikan kepada keluarga untuk
dicegah dengan kriteria hasil: mencuci tangan sebelum dan
-klien bebas dari tanda gejala sesudah menyentuh pasien
infeksi (terjadinya dolor, kalor, -Cuci tangan sebelum dan sesudah
rubor, tumor dan fungsio laesa) tindakan keperawatan
-keluarga mampu menunjukkan -Kolaborasi pemberian antibiotik
kemampuan untuk mencegah -Tingkatkan intake nutrisi
 timbulnya infeksi Infection Protection
-jumlah leukosit dalam batas -Monitor tanda dan gejala infeksi
normal (3,8-10,6 10^3uL) -Inspeksi kulit dan membran mukose
terhadap kemerahan dan panas
-Ajarkan keluarga tentang tanda
gejala infeksi
-Ajarkan keluarga tentang cara
menghindari infeksi
4 September Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan Fluid Management
2017 cairan keperawatan selama 3 x 24 jam -Pertahankan intake dan output yang
volume cairan balance dengan akurat
kriteria hasil: -Pasang urin kateter jika diperlukan
-intake dan output balance -Monitor status hidrasi (kelembapan
-hematokrit dalam batas normal membran mukosa, nadi adekuat,
(12-16 gr/dL) tekanan darah ortostatik)
-hemoglobin dalam batas normal -Monitor hemodinamik termasuk
(37%-47%) CVP, MAP
-elektrolit dalam batas normal -Monitor vital sign
Na 136-145 mmol/L -Kolaborasi pemberian diuretik
 K 3.5-5.1 mmol/L -Monitor indikasi retensi/kelebihan
Cl 98-107mmol/L cairan (crecels, CVP, edema, distnsi
-albumin dalam batas normal vena leher, asites)
(3,4-4,8 gr/dL) -Monitor lokasi dan luas edem
-tidak ada edem -Monitor masukan makanan/cairan
-Kolaborasi dengan dokter jika tanda
cairan berlebih memburuk
Fluid Monitoring
-Monitor elektrolit urine
-Monitor hemodinamik invasif
-Monitor BP, HR dan RR
-Monitor membran mukosa,
membran kulit dan rasa haus
-Monitor tanda dan gejala edema
-Catat intake dan output