You are on page 1of 28

Data Offline Surveilans PTM berbasis POSBINDU

Identitas Peserta Posbindu

No Tanggal Pemeriksaan
No KTP Nama Pasien Nama Panggilan

1 19 April 2017 3505126709660001 WAGINAH WAGINAH


2 19 April 2017 3505124102910003 ERNA PUJI LESTARI ERNA PUJI LESTARI
3 19 April 2017 3505126109510002 PONITI PONITI
4 19 April 2017 3505125606660001 SUNARTIN SUNART1N
5 19 April 2017 3505124610780001 SUSIANA SUSIANA
6 19 April 2017 3505124106850004 SITI FATIMAH SITI FATIMAH
7 19 April 2017 3505125008730002 YAYUK MUTIASIH YAYUK MUTIASIH
8 19 April 2017 3505124107520161 TUKIYAH TUKIYAH
9 19 April 2017 3505124704800005 LILIK RUBIATIN LILIK RUBIATIN
10 19 April 2017 3505125003740002 ISNATIN ISNATIN
11 19 April 2017 3505126001800003 WINARSIH WINARSIH
12 19 April 2017 3505124806790003 MARIYAM MARIYAM
13 19 April 2017 3505085708790007 SITI WAHYU SITI WAHYU
14 19 April 2017 0000000000000000 SURIP SURIP
15 19 April 2017 3505120612680001 NARTO NARTO
16 19 April 2017 3505124412840001 HERMIN HERMIN
17 19 April 2017 3505124704810003 LUTFI LUTFI
18 19 April 2017 0000000000000000 KARYANTO KARYANTO
19 19 April 2017 3504120204430002 HAMIM HAMIM
20 19 April 2017 0000000000000000 ALIYATU ROSIDAH ALIYATU ROSIDAH
21 19 April 2017 0000000000000000 LINDA LINDA
22 19 April 2017 0000000000000000 LIA MUNAFIAH LIA MUNAFIAH
23 19 April 2017 0000000000000000 ATIM ATIM
24 19 April 2017 0000000000000000 SIPON SIPON
25 19 April 2017 3505125505800003 UTAMI UTAMI
26 19 April 2017 3505126107610001 JARIYAH JARIYAH
27 19 April 2017 3505124104830003 TUTIK TUTIK
28 19 April 2017 3505124302830001 TITIK KOTIMAH TITIK KOTIMAH
29 19 April 2017 3505125803350001 MUJIYEM MUJIYEM
30 19 April 2017 3505124404750002 IMATUNI'MAH IMATUNI'MAH
31 19 April 2017 3505125010690005 ARIKAH ARIKAH
32 19 April 2017 0000000000000000 WINARTI WINARTI
33 19 April 2017 3505124708610002 MUNTIYAH MUNTIYAH
34 19 April 2017 3505124305390001 KARJINEM KARJINEM
35 19 April 2017 3505125004450001 MARTUN MARTUN
36 19 April 2017 3505124807830004 HARTATIK HARTATIK
37 19 April 2017 3505124403590003 SAERAH SAERAH
38 19 April 2017 3505124403840001 RITA NINGSIH RITA NINGSIH
39 19 April 2017 3505125405730004 ERNAYATI ERNAYATI
40 19 April 2017 0000000000000000 SAIJAH SAIJAH
41 19 April 2017 3505127112530002 SUTIKAH SUTIKAH
42 19 April 2017 3572037004930002 WIJIASIH WIJIASIH
43 19 April 2017 3505126811720002 ARSEDA SUSIATI ARSEDA SUSIATI
44 19 April 2017 0000000000000000 ISMIATUN ISMIATUN
45 19 April 2017 3505125208630001 ISTIFAR ISTIFAR
46 19 April 2017 3505125206390001 MUSIKEM MUSIKEM
47 19 April 2017 3505121405560001 SURAT SURAT
48 19 April 2017 3505124611420002 SITI ROKAYAH SITI ROKAYAH
49 19 April 2017 3505125302800001 SRIANAH SRIANAH
50 19 April 2017 3505125202630001 MARIYAH MARIYAH
xxx xxx xxx TUK
xxx xxx xxx xxx xxx
Jenis
Tanggal Lahir Agama Alamat No Telp/ HP
Kelamin

27 September 1966 P Islam JINGGLONG 2/2


01 February 1991 P Islam BRUBUH 1/2
21 September 1951 P Islam JINGGLONG 4/4
16 June 1966 P Islam JINGGLONG 1/5
06 October 1978 P Islam JINGGLONG 1/4
01 June 1985 P Islam JINGGLONG 3/5
10 August 1973 P Islam JINGGLONG 4/5
01 July 1952 P Islam JINGGLONG 6/3
07 April 1980 P Islam JINGGLONG 2/4
10 March 1974 P Islam JINGGLONG 4/4
20 January 1980 P Islam JINGGLONG 3/4
08 June 1979 P Islam JINGGLONG 1/4
21 August 2641 P Islam JINGGLONG 6/3
P Islam
06 December 1968 L Islam
04 December 1984 P Islam
07 April 1981 P Islam
L Islam
02 April 1943 L Islam BENING 4/1 081252868323
21 April 1975 P Islam JINGGLONG

25 May 1980
26 July 1961
11 April 1983
13 February 1983
28 March 1935
04 April 1975
20 October 1969

27 August 1961
23 May 1939
20 April 1945
08 July 1983
04 March 1959
04 March 1984
24 May 1973

31 December 1953
30 April 1993
28 November 1972

12 August 1963
12 June 1939
14 May 1956
06 November 1942
23 February 1980
22 February 1963
xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx
Golongan
Pendidikan Terakhir Pekerjaan Status Darah

SD/SLTP Petani Menikah


SLTA Pedagang Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Sarjana Pensiunan Menikah
Diploma Lainnya Menikah
xxx
xxx

xxx xxx xxx


Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol


eMail Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi

Ya

Ya
Ya
xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA

Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Merokok Aktivitas
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker Tinggi
Fisik

Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Ya

Tidak Tidak

Ya Ya Tidak Ya
Ya Tidak Tidak

Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Ya
Tidak Ya
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
xxx Tidak xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
WAWANCARA Tekanan Darah IMT Pemeriksaan La

Kurang Lingkar Pengukuran


Sayur dan Konsumsi Tinggi Berat Perut Fungsi Paru
Sistol Diastol Gula
Alkohol Badan Badan
Buah

Tidak Tidak 110 70 150 47 73


Tidak Tidak
Ya Tidak 110 70 140 45 48
Ya Tidak 120 80 143 47 75
Ya Tidak 110 70 142 61 92
Tidak Tidak
Ya Tidak 83
Ya Tidak
Ya Tidak 96
Ya Tidak 91
Tidak Tidak 110 70 143 60 97
Tidak Tidak 94
Tidak Tidak 120 80 150 61 90
Tidak Tidak
Tidak Tidak

Tidak Tidak 110 70 155 51 82

Tidak Tidak
Ya Tidak

Tidak Tidak 95 60 155 49 79


Tidak Tidak 120 80 144 46 86
Ya Tidak
Ya Tidak 130 60 154 90 99
Tidak Tidak 160 90 157 44 82
Tidak Tidak
Tidak Tidak 120 80 156 64 94
Tidak Tidak 110 70 149 61 90
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak 120 80 151 62 89
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak 120 80 155 66 96
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak
Tidak Tidak 110 70 152 49 85
Tidak Tidak 120 80 153 53 90
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Pemeriksaan Lab. Penyuluhan
Kadar Tes
Benjolan IVA Alkohol Amfetamin Penyuluhan Penyuluhan
Kolesterol Trigliserida Pernafasan Urin
Payudara IVA & CBE Rokok

Tidak Ikut Tidak Ikut


Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
Tidak Ikut Tidak Ikut
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx xxx
Penyuluhan

Penyuluhan
Potensi
Cedera

Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
Tidak Ikut
xxx
xxx
tanggal_pemeriksaanno_ktp nama_pasinama_pangtanggal_lah jenis_kelaminagama alamat no_telp
2017-04-19 3505126709660001 WAGINAH WAGINAH 1966-09-27 P Islam JINGGLONG 2/2
2017-04-19 3505124102910003 ERNA PUJI LESTARI ERNA PUJI LESTARI 1991-02-01 P Islam BRUBUH 1/2
2017-04-19 3505126109510002 PONITI PONITI 1951-09-21 P Islam JINGGLONG 4/4
2017-04-19 3505125606660001 SUNARTIN SUNART1N 1966-06-16 P Islam JINGGLONG 1/5
2017-04-19 3505124610780001 SUSIANA SUSIANA 1978-10-06 P Islam JINGGLONG 1/4
2017-04-19 3505124106850004 SITI FATIMAH SITI FATIMAH 1985-06-01 P Islam JINGGLONG 3/5
2017-04-19 3505125008730002 YAYUK MUTIASIH YAYUK MUTIASIH 1973-08-10 P Islam JINGGLONG 4/5
2017-04-19 3505124107520161 TUKIYAH TUKIYAH 1952-07-01 P Islam JINGGLONG 6/3
2017-04-19 3505124704800005 LILIK RUBIATIN LILIK RUBIATIN 1980-04-07 P Islam JINGGLONG 2/4
2017-04-19 3505125003740002 ISNATIN ISNATIN 1974-03-10 P Islam JINGGLONG 4/4
2017-04-19 3505126001800003 WINARSIH WINARSIH 1980-01-20 P Islam JINGGLONG 3/4
2017-04-19 3505124806790003 MARIYAM MARIYAM 1979-06-08 P Islam JINGGLONG 1/4
2017-04-19 3505085708790007 SITI WAHYU SITI WAHYU 2641-08-21 P Islam JINGGLONG 6/3
2017-04-19 0000000000000000 SURIP SURIP P Islam
2017-04-19 3505120612680001 NARTO NARTO 1968-12-06 L Islam
2017-04-19 3505124412840001 HERMIN HERMIN 1984-12-04 P Islam
2017-04-19 3505124704810003 LUTFI LUTFI 1981-04-07 P Islam
2017-04-19 0000000000000000 KARYANTO KARYANTO L Islam
2017-04-19 3504120204430002 HAMIM HAMIM 1943-04-02 L Islam BENING 4/1 081252868323
2017-04-19 0000000000000000 ALIYATU ROSIDAH ALIYATU ROSIDAH 1975-04-21 P Islam JINGGLONG
2017-04-19 0000000000000000 LINDA LINDA
2017-04-19 0000000000000000 LIA MUNAFIAH LIA MUNAFIAH
2017-04-19 0000000000000000 ATIM ATIM
2017-04-19 0000000000000000 SIPON SIPON
2017-04-19 3505125505800003 UTAMI UTAMI 1980-05-25
2017-04-19 3505126107610001 JARIYAH JARIYAH 1961-07-26
2017-04-19 3505124104830003 TUTIK TUTIK 1983-04-11
2017-04-19 3505124302830001 TITIK KOTIMAH TITIK KOTIMAH 1983-02-13
2017-04-19 3505125803350001 MUJIYEM MUJIYEM 1935-03-28
2017-04-19 3505124404750002 IMATUNI'MAH IMATUNI'MAH 1975-04-04
2017-04-19 3505125010690005 ARIKAH ARIKAH 1969-10-20
2017-04-19 0000000000000000 WINARTI WINARTI
2017-04-19 3505124708610002 MUNTIYAH MUNTIYAH 1961-08-27
2017-04-19 3505124305390001 KARJINEM KARJINEM 1939-05-23
2017-04-19 3505125004450001 MARTUN MARTUN 1945-04-20
2017-04-19 3505124807830004 HARTATIK HARTATIK 1983-07-08
2017-04-19 3505124403590003 SAERAH SAERAH 1959-03-04
2017-04-19 3505124403840001 RITA NINGSIH RITA NINGSIH 1984-03-04
2017-04-19 3505125405730004 ERNAYATI ERNAYATI 1973-05-24
2017-04-19 0000000000000000 SAIJAH SAIJAH
2017-04-19 3505127112530002 SUTIKAH SUTIKAH 1953-12-31
2017-04-19 3572037004930002 WIJIASIH WIJIASIH 1993-04-30
2017-04-19 3505126811720002 ARSEDA SUSIATI ARSEDA SUSIATI 1972-11-28
2017-04-19 0000000000000000 ISMIATUN ISMIATUN
2017-04-19 3505125208630001 ISTIFAR ISTIFAR 1963-08-12
2017-04-19 3505125206390001 MUSIKEM MUSIKEM 1939-06-12
2017-04-19 3505121405560001 SURAT SURAT 1956-05-14
2017-04-19 3505124611420002 SITI ROKAYAH SITI ROKAYAH 1942-11-06
2017-04-19 3505125302800001 SRIANAH SRIANAH 1980-02-23
2017-04-19 3505125202630001 MARIYAH MARIYAH 1963-02-22
pendidikan_terakhir
pekerjaan statusgolongan_darah emailpenyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA Pedagang Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah 1
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SLTA IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP IRT/Tidak Bekerja Menikah
SD/SLTP Petani Menikah
Sarjana Pensiunan Menikah 1
Diploma Lainnya Menikah 1
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi
penyakit_diabetes
penyakit_hipertensi
penyakit_jantung
penyakit_stroke
penyakit_asma
penyakit_kanker
kolesterol_tinggi

1 1
1
merokok
kurang_aktivitas
kurang_sayur
konsumsi_alkoholsistol diastol tinggi_badberat_bad lingkar_pepengukura
2 2 2 2 110 70 150 47 73
2 2 2 2
2 2 1 2 110 70 140 45 48
2 2 1 2 120 80 143 47 75
2 2 1 2 110 70 142 61 92
2 2 2 2
2 2 1 2 83
2 2 1 2
2 2 1 2 96
2 2 1 2 91
2 2 2 2 110 70 143 60 97
2 2 2 2 94
2 2 2 2 120 80 150 61 90
2 1 2 2
2 1 2 2

2 2 2 2 110 70 155 51 82

2 1 2 2
2 2 1 2

2 2 2 2 95 60 155 49 79
2 1 2 2 120 80 144 46 86
2 1 1 2
2 2 1 2 130 60 154 90 99
2 2 2 2 160 90 157 44 82
2 2 2 2
2 1 2 2 120 80 156 64 94
2 2 2 2 110 70 149 61 90
2 1 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 1 2 2 120 80 151 62 89
2 2 1 2
2 2 1 2
2 2 2 2
2 2 2 2 120 80 155 66 96
2 1 2 2
2 1 2 2
2 2 1 2
2 2 1 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2
2 2 2 2 110 70 152 49 85
2 2 2 2 120 80 153 53 90
gula kolesterol trigliseridabenjolan_ iva kadar_alkotes_amfet penyuluhapenyuluhapenyuluhan_cedera
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
penyuluhan_cedera
1 posbindu

You might also like