LAMPIRAN A

Ruj Kami :
Tarikh :

SURAT PENGENALAN DAN AKUAN RAWATAN PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN

/ PEGAWAI PERUBATAN Y/M HOSPITAL DAERAH / KLINIK

Tuan

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai kerjaan di pejabat ini.

Nama Pegawai :

No. K/P : Gred Gaji :

Jawatan : Gaji Pokok : ...

Alamat lengkap pejabat bertugas : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN PAHI

18000 KUALA KRAI, KELANTAN

Kelayakan kelas wad : .

Pegawai berkenaan / ahli keluarganya* seperti butir-butir dibawah memerlukan rawatan

:

Nama : Perhubungan : .

No.K/P : No. Sijil Beranak (Kanak-kanak) :

Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital
untuk rawatan berkenaan.

Nama : .

Jawatan :

Catatan : Butir-butir hendaklah diisi dengan lengkap

* Potong mana yang tidak berkenaan
AKUAN PEGAWAI BAGI PEMOTONGAN
GAJI UNTUK RAWATAN PERUBATAN

Saya yang sekarang menerima gaji atas bayaran No. Gaji : ...

di pejabat :

dengan ini membenarkan Ketua Jabatan saya memotong gaji saya menjelaskan bayaran

hospital yang mungkin dikenakan kerana rawatan diri saya / ahli keluarga saya seperti

maklumat-maklumat berikut :

Nama : ...

No. K/P atau Sijil Beranak : ..

Perhubungan : .

..

( Tandatangan Pegawai )

No. K/P : ..
 LAMPIRAN A

Ruj Kami :
Tarikh :

SURAT PENGENALAN DAN AKUAN RAWATAN PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN

/ PEGAWAI PERUBATAN Y/M HOSPITAL DAERAH / KLINIK

Tuan

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai kerjaan di pejabat ini.

Nama Pegawai :

No. K/P : Gred Gaji :

Jawatan : Gaji Pokok : ...

Alamat lengkap pejabat bertugas : SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN KUALA KRAI

18000 KUALA KRAI, KELANTAN

Kelayakan kelas wad : .

Pegawai berkenaan / ahli keluarganya* seperti butir-butir dibawah memerlukan rawatan

:

Nama : Perhubungan : .

No.K/P : No. Sijil Beranak (Kanak-kanak) :

Jabatan ini bersetuju akan memotong dari gaji pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital
untuk rawatan berkenaan.

Nama : .

Jawatan :

Catatan : Butir-butir hendaklah diisi dengan lengkap

* Potong mana yang tidak berkenaan