STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN CEDERA KEPALA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00 1

Ditetapkan oleh
STANDAR ASUHAN Tanggal terbit Direktur
KEPERAWATAN Maret 2014

Dr Jephi Yonatha

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN CEDERA KEPALA

PENGERTIAN

Trauma / cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala,
tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun
tidak langsung pada kepala. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001)

ETIOLOGI
Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.
Kecelakaan pada saat olahraga, anak dengan ketergantungan.
Cedera akibat kekerasan.

Klasifikasi cedera kepala menurut patofisiologinya dibagi menjadi dua :

a. Cedera Kepala Primer
Adalah kelainan patologi otak yang timbul akibat langsung pada mekanisme
dinamik (acelerasi decelerasi rotasi ) yang menyebabkan gangguan pada
jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi :
1. Gegar kepala ringan
2. Memar otak
3. Laserasi

b. Cedera Kepala Sekunder

Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme,
fisiologi yang timbul setelah trauma.
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti :
1. Hipotensi sistemik
2. Hipoksia
3. Hiperkapnea
4. Udema otak
5. Komplikasi pernapasan
6. Iinfeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

100
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN CEDERA KEPALA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

Klasifikasi cedera kepala berdasarkan nilai skala glasgow (gcs):

1. Cedera Kepala Ringan

GCS 13 15
Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit.
Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral, hematoma.
2. Cedera kepala Sedang
GCS 9 12
Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24
jam.
Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Cedera Kepala Berat
GCS 3 8
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam.
Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial.

101
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN CEDERA KEPALA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

PROSES-PROSES FISIOLOGI YANG ABNORMAL:

a. Kejang-kejang
b. Gangguan saluran nafas
c. Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena:
edema fokal atau difusi
hematoma epidural
hematoma subdural
hematoma intraserebral
over hidrasi
d. Sepsis/septik syok

102
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN CEDERA KEPALA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

e. Anemia
f. Syok

Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cedera otak dan sangat
mempengaruhi morbiditas dan mortalitas. Perdarahan yang sering ditemukan:
A. Epidural hematom:
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya
pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater,
pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat
terjadi dalam beberapa jam sampai 1 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus
temporalis dan parietalis.
Tanda dan gejala:
Penurunan tingkat kesadaran nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil ipsilateral,
pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan
suhu.

B. Subdural hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik.
Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat
diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam 2
hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema
pupil.

B.1. Perdarahan intraserebral

Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, 103emiplegic kontralateral,
dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.

B.2. Perdarahan subarachnoid:

Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan
permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku
kuduk.

103
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN CEDERA KEPALA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA

Konservatif
Bedrest total
Pemberian obat-obatan
Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

DATA FOKUS KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga
terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa
Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing (
kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada
jalan napas.
Blood:
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada
pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang
akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan
intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan
bradikardia, disritmia).
Brain
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak
akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,
vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan
hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka
dapat terjadi :
Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan
masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian
lapang pandang, foto fobia.
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan
kompresi spasmodik diafragma.
Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi,
disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

104
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN CEDERA KEPALA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

Blader
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuan menahan miksi.
Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan
terganggunya proses eliminasi alvi.
Bone
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang
lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau
ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya
hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula
terjadi penurunan tonus otot.

Pemeriksaan Diagnostik
CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan
ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran
jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan / edema), fragmen tulang.
Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika
terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrakranial.

Prioritas Perawatan pada Cedera Kepala

1. Memaksimalkan perfusi/fungsi otak
2. Mencegah komplikasi
3. Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.
4. Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
5. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan
rehabilitasi.

105
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN CEDERA KEPALA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Perubahan perfusi Tujuan : 1. Tentukan faktor-faktor yang
jaringan serebral Mempertahankan tingkat menyebabkan
b.d edema cerebral kesadaran/composmentis koma/penurunan kesadaran
Kriteria Evaluasi : dan peningkatan TIK.
Tanda vital stabil dan 2. Pantau GCS)
tidak ada tanda-tanda 3. Pantau tanda-tanda vital
peningkatan TIK 4. Berikan lingkungan yang
nyaman dan tenang.
5. Bantu pasien untuk
menghindari /membatasi
batuk, muntah, mengejan.
6. Beri posisi semi fowler.
7. Berikan oksigen sesuai
indikasi.
8. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy

2 Resiko tinggi pola Tujuan : 1. Pantau frekuensi, irama,

napas tidak efektif Mempertahankan pola
b.d kerusakan pernapasan efektif.
neurovaskuler; Kriteria Evaluasi :
Bebas sianosis, GDA
dalam batas normal 3. Anjurkan
kedalaman pernapasan. Catat
ketidakteraturan pernapasan.
2. Bebaskan jalan napas sesuai
indikasi.
pasien untuk
melakukan napas dalam
yang efektif bila pasien
sadar.
4. Auskultasi suara napas,
perhatikan daerah
hipoventilasi dan adanya
suara tambahan yang tidak
normal misal: ronkhi,
wheezing, krekel.
5. Berikan oksigen.
6. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian therapy

106
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN CEDERA KEPALA

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

3 Resiko tinggi Tujuan : 1. Berikan perawatan aseptik

terhadap infeksi b.d Infeksi tidak terjadi. dan antiseptik, pertahankan
kerusakan jaringan Kriteria Evaluasi : tehnik cuci tangan yang
Suhu normal baik.
Mencapai 2. Observasi kulit yang
penyembuhan luka mengalami kerusakan, yang
tepat waktu. terpasang alat invasi, catat
karakteristik dari drainase
dan adanya inflamasi.
3. Pantau suhu tubuh secara
teratur
4. Anjurkan untuk melakukan
napas dalam, latihan
pengeluaran sekret paru
secara terus menerus.
5. Kolaborasi pemberian
antibiotik

107