STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN COMBUSIO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

Ditetapkan oleh
STANDAR ASUHAN Tanggal terbit Direktur
KEPERAWATAN Maret 2014

Dr Jephi Yonatha

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN LUKA BAKAR / COMBUSIO

Etiologi
Luka bakar dapat disebabkan oleh :
1. Panas suhu yang tinggi ( terbanyak ).
2. Zat kimia.
3. Keadaan yang dingin sekali.
4. Sinar radioaktif, rontgen dan lain-lain.
Dalam kehidupan umumnya luka bakar disebabkan oleh :
1. Kebakaran dalam rumah tangga misalnya : kompor meledak.
2. Kebakaran dalam industri misalnya : pengelasan.
3. Pada anak bayi akibat tersiramnya air panas.

Patofisiologi
Akibat yang terlihat pada individu yang mengalami luka bakar merupakan hasil dari 3
penyebab :
1. Efek panas terhadap kulit.
2. Efek panas terhadap elemen darah / pembuluh darah.
3. Kelainan metabolik yang terjadi secara umum
Batasan yang dianggap kritis adalah 20 % dari luas tubuh, di atas 20 % diperlukan
perawatan di rumah sakit, tetapi angka ini berbeda tergantung pada beberapa faktor :
1. Usia.
2. Dalamnya luka bakar.
3. Adanya penyakit lain.
4. Tempat luka bakar
Untuk menentukan luas luka bakar ada banyak formula antara lain untuk luka bakar yang
tidak luas dipakai patokan telapak tangan pasien dianggap luas 1 %.

117
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN COMBUSIO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

The Rulers of Nine ( untuk orang dewasa )

1. Kepala leher 9%
2. Lengan kiri 9%
3. Lengan kanan 9%
4. Perut dan bokong / pinggang 9 x 2 ( 18 ) %
5. Dada dan punggung 9 x 2 ( 18 ) %
6. Tungkai atas kiri 9%
7. Tungkai atas kanan 9%
8. Tungkai bawah kiri 9%
9. Tugkai bawah kanan 9%
10.Genetal 9%

Derajat luka bakar

1. Luka bakar superfisial ketebalan parsial ( derajat pertama )
Melibatkan hanya epidermis, luka tampak merah muda sampai merah dengan endema
minimal dan tidak ada lepuh.
2. Luka bakar dalam ketebalan parsial ( derajat kedua )
Melibatkan epidermis dan dermis, luka tampak merah muda sampai pucat dengan
edema sedang dan lepuh.
3. Luka bakar ketebalan penuh ( derajat tiga )
Melibatkan semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat melibatkan otot, saraf dan
aliran darah, luka tampak berwarna dari putih, merah buah cery, sampai coklat atau
hitam dengan lepuh tak umum.
4. Luka bakar ketebalan penuh ( derajat keempat )
Melibatkan lapisan kulit dan otot jaringan organ dan tulang.

DATA FOKUS KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Luka tergantung pada tipe, berat dan permukaan yang kena.

1. Anamnese
Kejadian yang menyebabkan dan keluhan pasien.
2. Pemeriksaan fisik
a. Aktivitas
Keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit.
Gangguan masa otot, perubahan tonus.
a. Sirkulasi
- Hipotensi ( syok ), takikardi, disritmia.
- Penurunan nadi perifer, pembentukan edema jaringan.

118
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN COMBUSIO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

Ditetapkan oleh
STANDAR ASUHAN Tanggal terbit Direktur
KEPERAWATAN Maret 2014

Dr Jephi Yonatha

b. Integritas ego
Menangis, menahan nyeri, marah.
c. Eliminasi
- Haluran urine menurun.
- Diuresis
- Penemuan bising usus.
d. Makanan / cairan
- Edema / organ umum
- Anoreksia, mual muntah
e. Rasa nyaman
Nyeri kecuali luka bakar derajat tiga.
f. Pernafasan
- Pengembangan torak
- Jalan nafas stridor, mengi, gemericili.
- Sekret jalan nafas
3. Pemeriksaan Diagnostik
a. Hitung daerah lengkap ( LFT ).
b. Cek urin rutin.
c. Foto rontgen dada
d. EKG.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL
1 Bersihkan jalan nafas Tujuan : 1. Kaji riwayat cidera, kaji respirasi (
tidak efektif Bersihkan jalan adanya tanda - tanda kurang
berhubungan dengan nafas efektif. oksigen ).
obstruksi 2. Kaji reflek menelan.
trakeobronkial Kriteria / evaluasi 3. Beri posisi semi fowler bila tidak
- Bebas sianosis ada kontra indikasi.
- Bunyi nafas 4. Beri oksigen.
jelas 5. Ajarkan nafas dalam dan batuk
- RR 16 20 efektif.

119
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN COMBUSIO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

x/menit 6. Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian korticosteroid
2 Kekurangan volume Tujuan : 1. Awasi tanda vital, tanda dehidrasi.
cairan berhubungan Tidak mengalami 2. Monitor intake dan output cairan,
dengan kehilangan defisit pasang DC bila tidak
cairan melalui rute cairan/dehidrasi kontraindikasi.
abnormal, status hiper 3. Motivasi banyak minum.
metabolik. Kriteria evaluasi : 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
- Perbaikan pemberian cairan infus.
keseimbangan
cairan
- Tanda vital
stabil
- Haluaran urine
adekuat
- Membran
mukosa lembab
3 Risiko tinggi infeksi Tujuan : 1. Kaji tanda vital, keadaan luka dan
berhubungan dengan Tidak terjadi tanda infeksi.
pertahanan primer infeksi 2. Monitor keadaan umum.
tidak adekuat, 3. Berikan ruangan isolasi.
kerusakan Kriteria evaluasi : 4. Gunakan teknik steril dalam
perlindungan kulit, - Tidak terdapat merawat luka.
jaringan traumatik. eksudat purulen 5. Ganti balutan setiap hari.
- Tidak terdapat 6. Cukur rambut disekitar area yang
tanda infeksi terbakar.
- Suhu tubuh 7. Kolaborasi dengan ahli gizi intuk
normal diet tinggi kalori tinggi protein.
8. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik.

4 Nyeri berhubungan Tujuan : 1. Kaji keadaan umum pasien,

dengan kerusakan Kebutuhan rasa keadaan luka, tingkat nyeri dan
kulit / jaringan, nyaman pasien sifat nyeri.
pembentukan edema. terpenuhi 2. Ubah posisi dengan sering.
3. Pertahankan suhu lingkungan yang
Kriteria evaluasi : nyaman.
- Melaporkan 4. Lakukan penggantian balutan
nyeri berkurang setelah diberi obat.
- Pasien bisa 5. Berikan aktivitas terapi, terapeutik.
istirahat tidur 6. Ajarkan teknik relaksasi dan
pengalihan perhatian.
120
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN COMBUSIO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

Ditetapkan oleh
STANDAR ASUHAN Tanggal terbit Direktur
KEPERAWATAN Maret 2014

Dr Jephi Yonatha

7. Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian analgetik.
5 Perubahan perfusi Tujuan : 1. Kaji warna kulit, nadi perifer,
jaringan berhubungan Mempertahankan tekanan darah.
dengan hipovolemia. nadi perifer 2. Tanyakan ekstremitas yang sakit
teraba dengan secara berkala.
jelas 3. Motivasi latihan rentang gerak
sendi.
Kriteria Evaluasi 4. Monitor input output cairan.
- Nadi teraba 5. Awasi elektrolit Na, Ka dan
dengan kekuatan kalsium.
yang sama 6. Kolaborasi dengan dokter untuk
- Pengisian pemberian cairan IVFD
kapiler baik
- Warna kulit
normal pada
area yang cedera
6 Nutrisi kurang dari Tujuan : 1. Kaji porsi makan pasien.
kebutuhan Pemasukan 2. Berikan makan dan makanan kecil
berhubungan dengan nutrisi adekuat sedikit dan sering
status hipermetabolik, 3. Motivasi pasien untuk
katabolisme protein Kriteria evaluasi : menghabiskan diet sebagai bagian
- Porsi makan dari pengobatan.
penuh 4. Berikan makanan kesukaan pasien,
- Berat badan bila tidak ada kontra indikasi.
stabil 5. Berikan kebersihan oral sebelum
makan, dan suasana yang nyaman.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
diet pasien.

7 Gangguan mobilitas Tujuan : 1. Kaji kemampuan gerak sendi dan

fisik berhubungan Tidak mengalami monitor keadaan umum pasien.
dengan gangguan kontraktur 2. Pertahankan posisi yang tepat.
neuromuskuler, nyeri 3. Lakukan latihan rentang gerak
secara konsisten.
4. Anjurkan pasien untuk

121
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN COMBUSIO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

Kriteria evaluasi : berpartisipasi pada aktifitas yang

- ROM (Range of mampu dilakukan.
Motion) 5. Motivasi keluarga untuk memberi
ekstensi lutut semangat ke pasien.
1800 6. Kolaborasi dengan ahli terapi
- Luka bersih rehabilitasi.
- Gerakan
ekstremitas
normal
8 Kerusakan integritas Tujuan : 1. Kaji keadaan luka, warna,
kulit berhubungan Penyembuhan kedalaman luka.
dengan trauma luka yang 2. Monitor tanda vital dan keadaan
adekuat umum pasien.
3. Lakukan perawatan luka bakar
Kriteria evaluasi : secara steril dan obat sesuai
- Adanya instruksi dokter.
regenerasi 4. Anjurkan untuk menghabiskan
jaringan makanan sebagai sumber protein.
- Luka bersih 5. Kolaborasi dengan dokter untuk
- Penyembuhan operasi bedah plastik.
tepat waktu 6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian antibiotik.

9 Ketakutan, ansietas Tujuan : 1. Beri motivasi pada pasien agar

berhubungan dengan Pasien dapat tidak cemas.
krisis situasi. mengatasi rasa 2. Kaji status pasien.
cemas dan 3. Jelaskan pada pasien tentang
merasa tenang prognosa sakitnya.

Kriteria evaluasi :
- Ekspresi cemas
berkurang
- Pasien tidak
merasa sendiri
10 Gangguan citra tubuh Tujuan : 1. Beri penyuluhan pada pasien untuk
berhubungan dengan Pasien mau bersosialisasi dengan pasien lain.
traumatik menerima 2. Beri penyuluhan agar pasien mau
keadaannya menerima keadaannya.

Ktiteria evaluasi :
- Pasien dapat
bersosialisasi
122
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN COMBUSIO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

00

Ditetapkan oleh
STANDAR ASUHAN Tanggal terbit Direktur
KEPERAWATAN Maret 2014

Dr Jephi Yonatha

tanpa adanya
hambatan
11 Kurang pengetahuan Tujuan : 1. Kaji pengetahuan pasien dan
tentang kondisi, Pasien mengenali keluarga tentang penyakitnya,
prognosis dan tentang keadaan prosedur tindakan dan perawatan.
kebutuhan penyakitnya dan 2. Memberikan penyuluhan tentang
pengobatan prosedur penyakitnya, prosedur tindakan dan
berhubungan dengan perawatan selama perawatannya.
tidak mengenal sakitnya
sumber informasi
Kriteria evaluasi :
- Pasien dan
keluarga dapat
menjelaskan
kembali
penjelasan yang
diberikan

123