No : JG/SHE-SAFE/F/01

S.H.E JHONLIN GROUP Tgl terbit : 11 Oktober 2013

LAPORAN INVESTIGASI Revisi : 03

Halaman : 1 dari 4

PT JHONLIN GROUP Unit Usaha/Subkontraktor/Lainnya ___________________

Nama:Korban/Pelaku/
No. Kejadian
Pelaku korban
Nama Proyek NIK
Hari & Tanggal
Departemen / Bagian
Kejadian
Waktu/Jam Kejadian Jabatan

Lokasi Kejadian Shift

Fasilitas/Alat Yang
Umur
Terlibat
Lama Bekerja - Tahun - bulan

Atasan Langsung
Alamat Korban

Beri tanda cek () pada kotak yang sesuai !

Jenis Kejadian : Nearmiss Incident Accident

Beri tanda cek () pada kotak yang sesuai !

Jenis Kerugian : Property Damage Injury Lingkungan

Perkiraan Cidera
Bagian Tubuh Yang Cidera :
Perkiraan Hari
Perkiraan Biaya (Rp)
Hilang

Rumah Sakit/Puskesmas/Poliklinik Rujukan Dokter Yang Merawat

Klasifikasi Injury menurut SNI 13-6619-2001 (berdasarkan rekomendasi dokter)

Beri tanda cek () pada kotak yang sesuai !

FAI MAI LTI CACAT TETAP RWDI FATALITY

JG/SHE/Reg-01
 No : JG/SHE-SAFE/F/01

S.H.E JHONLIN GROUP Tgl terbit : 11 Oktober 2013

LAPORAN INVESTIGASI Revisi : 03

Halaman : 2 dari 4

Kronologi Kejadian :
(Berikan Penjelasan Yang Relevan, Gunakan Lampiran Jika Perlu)

Sketsa Kejadian :

JG/SHE/Reg-01
 No : JG/SHE-SAFE/F/01

S.H.E JHONLIN GROUP Tgl terbit : 11 Oktober 2013

LAPORAN INVESTIGASI Revisi : 03

Halaman : 3 dari 4

PENYEBAB LANGSUNG :
Tindakan Tidak Aman : Kondisi Tidak Aman :

PENYEBAB DASAR :
Manusia : Pekerjaan :

Ketersedian Prosedur : Fakta-fakta :

JG/SHE/Reg-01
 No : JG/SHE-SAFE/F/01

S.H.E JHONLIN GROUP Tgl terbit : 11 Oktober 2013

LAPORAN INVESTIGASI Revisi : 03

Halaman : 4 dari 4

SAKSI-SAKSI :
Nama Saksi Nama Perusahaan NIK
Saksi Langsung 1.
2.
Saksi Tidak 1.
Langsung
2..
Saksi Ahli 1.

2.
Keterangan Saksi :

Keterangan tambahan :
Unit yang membantu Evakuasi
Asal Unit yang membantu
Waktu Kerja yang terganggu
Waktu Proses Evakuasi dan Investigasi
Jumlah Unit Lain yang terganggu
: .................................................
: .................................................
: .................................................
: .................Jam ................. Menit
: .Unit Jenis : .............................

TIM INVESTIGASI :
Tim Investigasi Nama Jabatan Divisi / Departemen Tanda Tangan
Ketua
Anggota

JG/SHE/Reg-01