Aplikasi Kartu Kredi HSBC

CT02
STP WE2006 GSP-20170522-39
Kartu Kredit Kartu Kredit Cash back
Isi formulir perrmohonan ini dengan lengkap. Berilah tanda pada kotak yang sesuai dan tulis 'N/A' bila tidak ada jawaban.
HSBC GOLD HSBC Visa Platinum X PDCX7CAGS2

Syarat dan Ketentuan Kartu Kredit HSBC

Pendapatan Minimum Per Tahun 1 Pemohon Kartu Utama berusia minimal 21 tahun dan maksimal 65 tahun. Pemohon kartu Tambahan berusia minimal
Jabodetabek Diluar Jabodetabek 17 tahun.

Gold / Cashback Rp. 54 juta Rp. 45 juta 2 Pastikan kelengkapan dokumen dan informasi pada formulir aplikasi untuk menghindari penundaan proses aplikasi.

Platinum Rp. 156 juta Rp. 156 juta

Signature Rp. 260 juta Rp. 260 juta

Dokumen yang wajib disertakan Karyawan Pengusaha Profesional

Dokumen yang diperlukan
* Bukti penghasilan untuk karyawan dapat berupa : WNI (Warga Negara Indonesia)
Fotokopi slip gaji bulan terakhir atau SKP Asli
Fotokopi KTP X X X
(Surat Keterangan Pekerjaan) dengan gaji terakhir atau
Fototokopi SPT 1721 atau 1770S. Bukti Penghasilan * X X X
* Bukti penghasilan untuk pengusaha / profesional dapat berupa :
fotokopi SPT 1770.
* Fotokopi rekening telepon / listrik / PAM atau rekening koran diperlukan Fotokopi NPWP X X X
jika alamat KTP berbeda dengan alamat tempat tinggal.
WNA (Warga Negara Asing)
Fotokopi Paspor dan KITAS/KIMS X X X
Bukti Penghasilan * X X X

Fotokopi NPWP X X X

Data pribadi
Nomor KTP (untuk WNI) atau nomor paspor (untuk WNA)

Bapak Ibu
Status perkawinan
X Lajang Kawin Cerai

X
Nama ibu kandung sebelum menikah
Nama Lengkap tanda singkatan (Jika terdapat singkatan pada KTP/Paspor, cantumkan Nama Lengkap, tanpa singkatan)
WARTI
ARI SAPUTRO
Nama sebelumnya/ Nama lain

Jumlah tanggungan 00 Orang

Kebangsaan
X Indonesia Lainnya
Pendidikan SMA Akademi X S1 S2 S3

dd mm yyyy

Tempat lahir Tanggal lahir Lainnya

Rumah/ Tempat Tinggal

Milik sendiri Milik kantor Kos Sewa X Milik keluarga Kode Pos alamat KTP Lama Menempati 10 Tahun 00 Bulan

Alamat rumah/ tempat tinggal

Alamat rumah/ tempat tinggal sekarang Jalan / Nama Gedung / Kavling / Nomor Rumah / Kelurahan

JL MAMPANG PRAPATAN XI NO 45
Kota JAKARTA SELATAN Kecamatan MAMPANG PRAPATAN
Negara INDONESIA RT 009 RW 001 Kodepos 12790
Alamat di negara lain (Jika ada)

Data pekerjaan

Karyawan Karyawan
X tetap kontrak Wiraswasta Profesional Lainnya

Jabatan Penghasilan per tahun

(Mohon disebutkan)
SUPERVISOR Rp

Sektor Usaha
Keuangan Teknologi
Perbankan Properti (non-perbankan) Kesehatan Informasi Lainnya TOUR & TRAVEL (Mohon disebutkan) Lama bekerja 03 Tahun 00 Bulan

Alamat kantor
Nama perusahaan

PT DWI DAYA WORLDWIDE

Alamat lengkap Jalan / Nama Gedung / Kavling

JL HAYAM WURUK NO 121

Lantai 03 Kota JAKARTA BARAT Kode Pos 11180
Departemen bagian
FINANCE

Data telepon dan email yang dapat dihubungi

Nomor telepon rumah (Jika tidak ada wajib tulis nomor ponsel) Nomor telepon kantor

087887256311 021 62319888 Extension 1359

(Kode area) Nomor telepon (Kode area) Nomor telepon
Nomor ponsel Email

0878 87256311 ari.saputro2809@yahoo.co.id

* Dengan mengisi nomor ponsel/email ini, Saya memberi wewenang kepada Bank untuk mengirimkan melalui ponsel/email Saya seperti yang tercantum diatas dengan menggunakan layanan Short Message Service (SMS) / email, informasi mengenai Kartu Kredit Saya termasuk tetapi tidak terbatas
pada jumlah pemakaian sisa pagu kredit tanggal jatuh tempo pembayaran dan pembayaran minimum dan Saya menerima penawaran setiap produk atau layanan Bank baik yang terkait dengan produk yang diajaukan Saya dalam formulir ini maupun produk lainnya dari Bank.

22-May-2017 02:03:15PM Page 1 of 5

 Alamat korespondensi
Alamat korespondensi serta alamat pengiriman kartu dan tagihan bulanan (Fotokopi rekening telepon/listrik/PAM atau rekening koran diperlukan jika alamat KTP berbeda dengan alamat tempat tinggal)

Belum menjadi nasabah HSBC Rumah Sudah menjadi nasabah HSBC Rumah Kantor

Persetujuan untuk penerimaan tagihan dalam bentuk kertas

Apakah Anda bersedia menerima tagihan kartu kredit bulanan dalam bentuk kertas dan dikenakan biaya sebesar Rp10.000?
Ya Tidak
HSBC mengenakan biaya cetak tagihan bulanan yang diterima dalam bentuk kertas sebesar Rp10.000 setiap bulan

Keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat

Nama Nomor telepon/Ponsel

SUMARLIK 0852 17335396

Hubungan keluarga (Mohon disebutkan) ADIK SEPUPU
Referensi Bank Anda
Nomor Kartu Kredit Utama HSBC (Jika ada) kartu utama adalah kartu dengan tagihan atas
Rekening HSBC (Jika ada) nama Anda
Ya, Ya,
Apakah Anda ingin mendebit Pembayaran Pembayaran
Nomor Rekening HSBC Tidak
rekening HSBC Anda? minimum penuh

Kartu Kredit utama Bank lain yang sering digunakan (wajib diisi) Kartu utama adalah kartu dengan tagihan atas nama Anda
Nama Bank 1 Anggota sejak (Bulan/Tahun) Nomor Kartu

MEGA /
Nama Bank 2 Anggota sejak (Bulan/Tahun) Nomor Kartu

Hubungan dengan direksi/karyawan Bank

Apakah Anda memiliki hubungan keluarga (termasuk diantaranya keluarga kandung, kakek/nenek, paman/bibi, kemenakan dan sepupu) atau hubungan nikah / pernah menikah dengan seorang anggota Dewan Direksi atau karyawan
PT Bank HSBC Indonesia, anak perusahaan atau cabang-cabangnya?
Ya Tidak
X
Dengan ini saya memastikan bahwa, pada tanggal aplikasi ini dikirimkan, saya tidak memiliki hubungan keluarga / nikah / pernah dengan seorang anggota Dewan Direksi atau karyawan HSBC, anak perusahaan atau
cabang-cabangnya dan saya bersedia memberikan notifikasi kepada bank secara tertulis jika saya menjadi berhubungan dengan orang-orang seperti yang tersebut diatas.

Pernyataan karyawan Bank HSBC (untuk karyawan HSBC dan anak perusahaan atau cabang-cabangnya)

Apakah Anda seorang anggota dewan direksi atau karyawan tetap / karyawan paruh waktu / karyawan kontrak / international manager / international contract executive / international secondee / short term assignee di HSBC, anak
perusahaan atau cabang-cabangnya?
Ya Tidak X
Kartu tambahan

Bapak X Ibu Nama lengkap sesuai KTP SUMARLIK Hubungan Suami/Istri Orangtua/Anak kakak/Adik

Nama sebelumnya/ Nama lain Lainnya

(Mohon disebutkan)

dd mm yyyy

Tanggal lahir Kebangsaan

X Indonesia Lainnya

Tempat lahir Nama ibu kandung sebelum menikah DARMI

Nomor KTP (untuk WNI) atau nomor paspor (untuk WNA) Nomor Ponsel 0852 17335396
Alamat rumah/ tempat tinggal
Alamat rumah/ tempat tinggal sekarang Jalan / Nama Gedung / Kavling / Nomor Rumah / Kelurahan

JL TARUNA JAYA 2
SERDANG Kota
JAKARTA PUSAT Kecamatan
KEMAYORAN
Negara INDONESIA RT RW Kodepos 10650
Alamat di negara lain (Jika ada)

Dengan menandatangani formulir ini, Saya menyetujui diterbitkannya kartu tambahan sesuai dengan informsai di atas dan bertanggung jawab sepenuhnya untuk membayar semua biaya/tagihan yang dikenakan terhadap kartu utama maupun kartu tambahan.

Persetujuan (penting untuk dibaca dan diisi) Diisi oleh pihak bank

Persetujuan aplikasi Kartu Utama dan Kartu Tambahan HSBC dan besarnya pagu kredit yang diberikan sesuai dengan syarat dan
ketentuan yang berlaku di HSBC. Dalam hal Saya mengajukan Kartu Kredit HSBC jenis tertentu. Saya setuju bahwa HSBC
berdasarkan kebijakannya sendiri dapat memutuskan untuk menyetujui dan memberikan Kartu Kredit HSBC jenis lainnya dan Saya
SFID
PD CX7 C A GS 2
setuju untuk menerima Kartu Kredit HSBC jenis lain tersebut. Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku pemohon Kartu
Kredit HSBC menyatakan dan setuju bahwa informasi di formulir ini adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan
memahami syarat dan ketentuan Permohonan Kartu Kredit HSBC seperti yang tertera di balik lembar ini. Tactical Prgoram Code WE2006 MGKT Code CT02
Catatan: Tidak ada biaya untuk proses aplikasi Anda, Sehubungan dengan permohonan kartu kredit Anda, kami meminta
pengertian Anda apabila sewaktu-waktu pihak HSBC melakukan kunjungan ke alamat Anda.

Harap membaca klausul persetujuan sebelum menandatangani formulir ini MSF

Tand tangan pemohon kartu utama sesuai KTP Tanggal RCSS

22-May-2017 02:03:15PM Page 2 of 5

 Syarat dan ketentuan pemohon kartu kredit HSBC
Dengan menandatangani lembar aplikasi dan formulir ini, Saya, selaku pemohon Kartu Kredit HSBC,menyatakan dan setuju bahwa :
1 HSBC telah memberi penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit HSBC yang akan Saya manfaatkan dan Saya telah membaca, mengerti dan menyetujui semua persyaratan untuk
pemanfaatan Kartu Kredit HSBC, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Kartu Kredit HSBC tersebut.
2 Semua informasi pada formulir aplikasi di balik ini (termasuk namun tidak terbatas pada informasi mengenai Pemegang Kartu Kredit Tambahan) adalah benar dan lengkap, dan dengan menanda
tangani formulir ini Saya menyetujui diterbitkannya Kartu Kredit Utama ("Kartu Utama") dan Kartu Kredit Tambahan ("Kartu Tambahan") (jika ada) oleh PT Bank HSBC Indonesia ("HSBC") sesuai dengan
informasi yang Saya berikan di balik formulir ini. Saya menyatakan dan menjamin bahwa calon Pemegang Kartu Tambahan telah mencapai usia 17 tahun dan Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
seluruh transaksi yang dilakukan oleh pemegang Kartu Tambahan.
3 Saya memberi kuasa kepada HSBC untuk memeriksa semua kebenaran informasi yang telah Saya berikan dengan cara bagaimanapun dan menghubungi sumber manapun yang layak menurut HSBC
dan/atau merubah informasi dari waktu ke waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau keadaan sebenarnya.
4 Saya mengerti bahwa HSBC berhak menolak permohonan ini tanpa harus memberikan alasan apapun kepada Saya dan semua dokumen dan informasi yang telah diberikan oleh Saya dan/atau yang
didapatkan oleh HSBC dari pihak ketiga sehubungan dengan permohonan ini adalah menjadi milik HSBC dan tidak akan dikembalikan kepada Saya.
5 Apabila aplikasi Kartu Kredit HSBC Saya disetujui dan Saya berhalangan untuk menerima Kartu Kredit HSBC (Kartu Utama dan/atau Kartu Tambahan), maka HSBC berhak memberikan Kartu Kredit HSBC Saya
kepada penerima yang telah ditentukan sebelumnya oleh Saya atau kepada penerima lainnya sesuai kebijakan dari HSBC. Untuk informasi lebih lanjut, kunjungi situs kami di www.hsbc.co.id. Saya setuju
bahwa HSBC tidak bertanggung jawab atas kerugian yang timbul dan diderita oleh Saya yang disebabkan oleh penggunaan yang tidak bertanggung jawab oleh penerima Kartu Kredit HSBC yang telah
ditentukan oleh Saya.
6 Dengan tidak mengurangi ketentuan dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit HSBC, Saya dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada HSBC untuk :
* mengungkapkan data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir aplikasi ini kepada pihak ketiga yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan HSBC dan
membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang timbul karenanya;
* menggunakan semua data dan informasi tersebut untuk segala keperluan lainnya termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran atau sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan
perundang-undangan yang berlaku , dimana apabila diperlukan persetujuan dari pihak ketiga manapun untuk menggunakan data dan informasi tersebut, Saya menyatakan dan menjamin bahwa
persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini menjamin dan membebaskan HSBC dari segala tanggung jawab yang timbul dari kegagalan Saya untuk memenuhi ketentuan tersebut.
7 Saya menerima dan mengikatkan diri untuk membaca, mengerti, tunduk dan mematuhi setiap dan semua syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan (termasuk yang tercantum dalam Perjanjian
Pemegang Kartu Kredit HSBC) yang berlaku di HSBC sehubungan dengan setiap dan/atau semua jenis kartu kredit yang Saya pergunakan dari waktu ke waktu.
8 Saya dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa Saya telah memperoleh persetujuan yang diperlukan dari istri/suami Saya untuk pengajuan kartu kredit seperti yang disebutkan dalam formulir ini.
9 Saya dengan ini memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebet dan/atau menutup dan/atau memblokir kartu kredit, rekening koran, rekening tabungan, deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik
Saya yang ada di HSBC baik yang telah ada dan/atau yang akan ada di kemudian hari guna pembayaran seluruh kewajiban Saya sehubungan dengan penggunaan Kartu Kredit HSBC.
10 Saya dengan ini membebaskan HSBC dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ketiga mana pun termasuk suami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan
dan/atau pemblokiran tersebut di atas. Kuasa tersebut hanya akan berakhir apabila fasilitas Kartu Kredit HSBC Saya telah ditutup dan tidak ada lagi kewajiban-kewajiban Saya kepada HSBC yang harus saya
penuhi.
11 Persyaratan dan ketentuan ini tunduk pada hukum Negara Republik Indonesia. Perselisihan yang mungkin timbul berkenaan dengan hal-hal yang dinyatakan dalam persyaratan dan ketentuan ini akan
diselesaikan di Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.
12 Saya mengakui bahwa HSBC tidak memberikan wewenang kepada pihak manapun untuk datang mengambil Kartu Kredit HSBC Saya dengan alasan apapun juga. Segala kerugian yang timbul akibat
diberikannya Kartu Kredit HSBC Saya ke pihak lain menjadi tanggung jawab Saya sepenuhnya.

22-May-2017 02:03:15PM Page 3 of 5

 Syarat dan ketentuan dari Fitur Cash back

Syarat dan Ketentuan dari Program Akuisisi Kartu Kredit Cash Back
Program ini berlaku untuk pengajuan Kartu Kredit Utama HSBC (hanya untuk nasabah baru) dan Kartu Kredit Tambahan / Supplementary Card HSBC mulai dari 1 Maret hingga 31 Desember 2017 dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Program Kartu Kredit Utama HSBC
a. Mekanisme program akuisisi cash back adalah memberikan tambahan cash back hingga sebesar 25% untuk transaksi di kategori merchant berikut ini:
i. Groceries (supermarket/minimarket/hypermarket)
ii. Restoran
iii. Semua transaksi online
b. Tambahan cash back program ini adalah sebesar 25% dari total gabungan transaksi di kategori merchant poin 1.a. atau maksimum Rp 100.000 per bulan hingga 12 bulan sejak Kartu Utama HSBC disetujui.
Maksimum cash back dalam program ini di luar maksimum cash back secara keseluruhan fitur kartu kredit HSBC Platinum Cash Back.
c. Setiap Kartu Kredit Utama yang disetujui akan mendapatkan gratis iuran tahunan selama 1 (satu) tahun.

2. Program Kartu Kredit Tambahan/Supplementary Card

a. Untuk setiap Kartu Kredit Tambahan HSBC Platinum Cash Back yang disetujui, aplikan berhak mendapatkan hadiah cash back Rp 100.000.
b. Untuk mendapatkan hadiah cash back Rp 100.000 untuk Kartu Kredit Tambahan, Pemegang Kartu Tambahan harus melakukan minimum 1 (satu) transaksi di mana saja tanpa minimum nilai transaksi dengan Kartu Kredit
HSBC terkait paling lambat 60 (enam puluh) hari sejak tanggal cetak kartu yang tertera dalam Surat Pengantar Pengiriman Kartu.
c. Setiap Kartu Kredit Tambahan yang disetujui akan mendapatkan gratis iuran tahunan selama 1 (satu) tahun.
d. Cash back Rp 100.000 ini hanya berlaku bagi Pemegang Kartu Utama yang tidak mempunyai Kartu Kredit Tambahan dengan nama yang sama dalam 6 bulan (180 hari) terakhir.
e. Dalam 1 (satu) Kartu Kredit Utama, hanya 3 (tiga) Kartu Kredit Tambahan yang akan mendapatkan hadiah masing-masing cash back Rp 100.000.

3. Cashback akan dikreditkan ke Kartu Kredit HSBC Nasabah apabila Nasabah telah memenuhi masing-masing syarat dalam poin 1 dan poin 2.
4. Cashback akan dikreditkan ke Kartu Kredit HSBC Nasabah selambat-lambatnya dua (2) bulan setelah tanggal transaksi.
5. Informasi lebih lengkap hubungi Contact Center HSBC di 1-500-808.

22-May-2017 02:03:15PM Page 4 of 5

 Application Check List
Document Check
Copy KTP
Copy of Pasport
Copy of KITAS
Salary Slip
Surat Keterangan Penghasilan
SPT
Copy NPWP
Copy Kartu Kredit
Others
Formulir Persetujuan Integrasi

Signature,

(Pemohon) (Kurir)

Application Check List

Document Check
Copy KTP
Copy of Pasport
Copy of KITAS
Salary Slip
Surat Keterangan Penghasilan
SPT
Copy NPWP
Copy Kartu Kredit
Others
Formulir Persetujuan Integrasi

Signature,

(Pemohon) (Kurir)

22-May-2017 02:03:15PM Page 5 of 5