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Apellido y Nombre
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Cargo o funcin que desempea
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Sector o escuela que trabaja
Firma Mdico Zonal .............................. Firma Junta Mdica ............................. Firma ......................
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ESCUELA O SECTOR DONDE SE DESEMPEA
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Sello del establecimiento Jefe, Director/a o Responsable
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Firma y Sello jefe divisin Firma y Sello Dtor. personal