Unidad 3

Sociologa de la Salud

La funcin del estado en relacin con los servicios de salud pblica

El vnculo activo que se conoce actualmente entre el estado y la salud no es

de larga data. El rol del estado en Salud Pblica es muy posterior a la aparicin de
ste, ya que tradicionalmente el rol del estado en salud se reparta entre el apoyo
a la beneficencia y el sostenimiento de los hospitales militares.

La asuncin por parte del estado de un compromiso con la sociedad que

reemplaza a la idea liberal de un equilibrio natural, supone una drstica
modificacin en la articulacin sociedad civil - estado.
El liberalismo clsico, sustenta el principio de un orden natural armnico en-
tre los hombres y en esta bsqueda de autonoma de mbitos que preserve los
intereses de los individuos, no solo mira con desconfianza al estado, sino que
establece una estricta demarcacin entre este y la economa.
Toda intervencin estatal en los asuntos econmicos resulta perjudicial, ya
que el mercado es considerado un mbito racional y eficaz. En la competencia
todos los hombres son libres para realizar sus intereses y con iguales
posibilidades, por esto el comercio satisface las necesidades de los hombres entre
si, sin intervencin de la autoridad.
El que el estado obligue a ser solidario -y obligue a pagar impuestos- supone
para el liberalismo clsico una fuerte intromisin en la libertad de los sujetos. La
solidaridad, es en todo caso, una obligacin moral, sujeta a la conciencia
individual. En tanto decisin voluntaria, que los marginados sobrevivan es una
cuestin de caridad publica o privada, ya que el modelo de salud publica es
meramente de beneficencia.

El proceso histrico por el que se construy el sistema de seguridad social

se debe a los cambios ocurridos en la Europa industrial a fines del siglo XIX. El
desarrollo de modelos sanitarios de cobertura universal es producto de
acontecimientos sociales y econmicos que impactaron en concreto en el mbito
de los derechos sociales.

La proteccin de la salud como proceso atribuido directa o indirectamente

al estado, es consecuencia de la transformacin, a finales del siglo XIX, del estado
liberal en el estado de bienestar o estado benefactor. Su viabilidad histrica esta en
el origen de los sistemas de seguridad social que acompaaron al surgimiento del

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capitalismo monopolista. Uno de los motivos de su fortalecimiento es la

racionalidad de la proteccin a la mano de obra que se expona en un mercado
abierto, sin restricciones y regulaciones protectoras. La reduccin de la jornada
laboral representa el primer paso slido para generar un sistema de derechos
sociales y de proteccin para los trabajadores1

La necesidad de atencin mdica no fueron condiciones estructurales a la

organizacin social, y presencia de entidades de beneficencia y de ayuda mutua
eran el recurso ms importante de la asistencia sanitaria, por lo que fueron
totalmente rebasadas en su capacidad y posibilidad de atencin asistencial. La
atencin mdica individual, estaba severamente limitada por la capacidad de
pago, por lo que la mayora debi recurrir a las prcticas populares. En ese
escenario aparecieron los primeros medios colectivos de proteccin. A la
organizacin sindical y gremial con demandas y reivindicaciones de muy variado
tipo, sigui la creacin de mutuales y cajas de los propios trabajadores y ms
tarde con participacin empresarial.
El pas precursor de este proceso fue Alemania. Hacia 1880 se desarrolla un
sistema de proteccin que incluye el establecimiento del seguro de enfermedad,
de accidentes de trabajo y el de vejez e invalidez. El surgimiento y consolidacin
de la seguridad social tiene como causa el desarrollo de una industria
internacional y la emergencia de una clase obrera y proletariado industrial que
desde su base pugnaba por un protagonismo social y una participacin en el
poder del estado.

En este contexto, el estado cumple una funcin integradora entre las clases,
a partir del principio de universalidad, protegiendo a los ms desfavorecidos a
travs de asistencia o prestaciones que adquieren la forma de derechos sociales.

El estado benefactor se reconoce como protagonista del cambio y motor del

desarrollo econmico y social. A la crisis de 1929 sobrevino un intervencionismo
estatal creciente, fundamentado en los postulados de Keynes. As se empezaron a
generalizar los derechos sociales: salud. educacin, vivienda, trabajo y desempleo
El estado social -o benefactor- cumple una funcin integradora entre las
clases, a partir del principio de universalidad entendido como "igualmente abierto
a todos", protegiendo a los mas desfavorecidos a travs de asistencia o

1
Lerner y Roggio; "el discurso neoliberal en las polticas sociales"; Cuadernos Mdico Sociales;Rosario; n58 ao 1991
pag34.

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prestaciones que adquieren la forma de "derechos ciudadanos". En esa concepcin

de la relacin entre estado y sociedad civil, el derecho a la salud, reconocido y
garantizado para la totalidad de la poblacin, adquiere relevancia significativa
dentro de la propuesta de igualdad de oportunidades.

Cuando el estado asume un compromiso con la sociedad se reemplaza a la

idea liberal de equilibrio natural se produce entonces una drstica modificacin en
la articulacin de la relacin sociedad civil-estado. Sin embargo, el surgimiento del
estado de bienestar no esta exclusivamente asociado a la gestacin de un sistema
de seguridad social. En realidad es uno de los ltimos ya que la educacin publica
generalizada constituye el primero de los sectores de acciones orientadas al
conjunto de los ciudadanos. Es importante destacar que, una de las formas ms
concretas en que la salud acta sobre el desarrollo es a travs de la educacin. No
slo porque al prolongar la vida se favorece al rendimiento de los recursos
invertidos en educacin, sino tambin porque una mejor salud asegura la
asimilacin de los conocimientos compartidos.

Los cambios econmicos que se empiezan a gestar en la dcada del 70 en el

sistema econmico mundial marcan el punto de partida de la decadencia del
estado de bienestar. En Argentina estos cambios se empiezan a gestar en los 80s
y hacen eclosin en los 90s. En los pases de Amrica latina se tiende a trasladar
mecnicamente los argumentos que nuclean el diagnstico neoliberal que
cuestiona al estado de bienestar en los pases de capitalismo central.

La emergencia de un estado mnimo provoca una desinversin en sectores

que eran tradicionalmente beneficiarios de las polticas pblicas estatales como
salud, educacin y seguridad social.
Estos nuevos posicionamientos tienen como correlato cambios en los
patrones culturales y en los universos simblicos de significaciones sociales.
En la actualidad, la lgica imperante es la de la racionalidad econmica
(accin racional con arreglo a fines). Lo que implica que el criterio de asignacin
de recursos es la eficiencia en la reduccin de los gastos.
Se produce un cambio de actores en la escena pblica: el agente encargado
de distribuir los recursos en una sociedad es el mercado. Inherente a esta lgica
es la transformacin de las significaciones culturales de los derechos sociales en
servicios de apropiacin individual, no diferentes de los servicios de alumbrado y

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barrido, que pueden ser brindados por cualquier prestatario, sea el estado o
agentes privados.

Detrs de estos cambios se produce una transformacin de fondo. En el

modelo de estado de bienestar el logro de los beneficios individuales se produca a
travs de la articulacin con otros actores en una accin colectiva. Es decir, en el
beneficio general se encontraba el beneficio particular. En la actualidad esta
situacin ha cambiado. El beneficio personal ya no se encuentra en conjuncin a
del de los dems sino que est en oposicin a aqul. Las polticas en el modelo
anterior, tendan a que el individuo tuviera una conducta individualmente
considerada como sana. Las nuevas polticas apelan al individuo social. Se destaca
el impacto social de los comportamientos individuales y no en la rectificacin
moral. Se razona en costos eficacia (se refuerza a tendencia a una racionalizacin
con arreglo a fines). Ejemplo de esto es el costo social -en dinero- de los
accidentes de trnsito que justifica la obligacin de usar cinturn de seguridad.2

Los nuevos posicionamientos

La salud, en tanto estado de equilibrio psicofsico del individuo sera un

beneficio de apropiacin individual, de la era contraria al modelo anterior en el
cual la funcin de la salud era producir un mejoramiento en el nivel de vida de la
poblacin en general. Se lo entenda de manera parecida a un bien estratgico ya
que en la salud de una poblacin reside la capacidad de trabajar y producir.
Ahora se lo empieza a considerar como un bien de uso particular, en base a
un inters privado -por oposicin a un inters pblico en el anterior modelo-.

"El ncleo de la crtica neoliberal respecto al la intervencin social del estado

puede sintetizarse en:

! Los servicios colectivos basados en principios de universalidad y

gratuidad promueven una demanda ilimitada que conduce a un
inevitable proceso de sobredimensionamiento.

! El sobredimensionamiento de los servicios colectivos requiere de

infraestructuras altamente costosas que aumentan el gasto estatal. As el
2
Rosanvallon, Pierre; "La Nueva Cuestin Social"; pag 205

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gasto social es una de las principales causas de la crisis fiscal del

estado.

! La asignacin poltica estatal de bienes y servicios genera instituciones

de poltica social que se burocratizan y las convierte en arena de
intereses particulares.

! La redistribucin que se opera a partir de esta dinmica no es equitativa

y benefician a los que ms tienen y no a los que ms la necesitan."3

Se instaura un sistema que implica la transformacin de un derecho social

como la salud en un valor de mercado donde el enfermo pierde su atributo
ciudadano de ser un derechohabiente para convertirse en un consumidor de un
producto ms, con todo los elementos inherentes al sentido comercial de un
cliente (muy a tono con la actual revolucin del cliente tan promocionada), las
acciones sanitarias dejan de realizarse teniendo como base una intencionalidad
teraputica por s misma, para convertirse en acciones que conformen un producto
accesible y de inters del demandante.
Desde esta ptica, se trata de satisfacer al cliente, no de curar al enfermo.
Las consecuencias iniciales van sobre las proposiciones de financiamiento y la
participacin que cada miembro de la sociedad realiza, de por s ya desiguales.
Los segmentos poblacionales con mayor ingreso destinan una proporcin menor
para los gastos de atencin mdica y seguridad social que aquellos con ingresos
ms bajos. Como resultado, el cliente que ms demandar ser el de mayor poder
adquisitivo, y consecuentemente quien consumir ms y mejores servicios
sanitarios., con una pretensin de ofrecer productos atractivos, diversificados
segn la capacidad de compra y con beneficios desiguales.

Suponer que el sector sanitario constituye o puede constituir un mercado

autorregulable y controlable, es ms un deseo que una realidad. La salud en su
conjunto no depende exclusivamente de las acciones preventivas y curativas
realizadas por un patrn de accin que tiene como base la intervencin tcnica de
los profesionales que participan en el acto mdico. En referencia a la exclusiva
accin curativa, hay que sealar que esta no es autnoma ni asptica. Significa
hacer coincidir la fusin de la decisin clnica con la decisin econmica en el
3
Lerner y Roggio; "el discurso neoliberal en las polticas sociales"; pag44.

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mbito de lo privado. Lo discutible no es el inters de lucro y los mrgenes de

ganancia, sino que la salud, entendindola como un bien estratgico para una
poblacin, no debera regirse por ese criterio.
Se propone la conveniencia del funcionamiento e un mercado regulado con
base en la demanda, esta que sera inducida por el usuario, el consumidor de los
servicios, el cliente, supone que existe la autonoma de criterio y la capacidad de
intervencin en las estrategias de accin y de modificacin de las intervenciones
clnicas y mdicas.4

Puede comprenderse la gran importancia que supone transitar de una

concepcin de la salud y de la seguridad social como un derecho laboral
estrictamente vinculado a la tcnica del seguro privado con beneficios limitados al
trabajador y su familiar, en el mejor de los casos, a un concepto de los derechos
sociales atributo y patrimonio de los ciudadanos y por eso mismo demandable
frente al estado. Esto representa la esencia de la consideracin del beneficiario o
derechohabiente, una cualidad inherente a todos los ciudadanos independiente de
cualquier condicin, especialmente econmica, que los iguala ante el estado, no
slo en la dimensin legal sino en el mbito social.
Dentro de la concepcin actual del paciente identificado como cliente se
encuentra implcita la exclusin. No es cliente quien no puede disponer de capital,
o dicho de otra manera no conforma parte de la demanda.
Llamar cliente a la persona que demanda asistencia mdica implica asumir y
aceptar un marco de provisin de servicios regulado por el mercado de bienes y
servicios. Lo que significa otorgar de hecho, una naturaleza distinta al sujeto
social, y con ello se da pie para transformar la seguridad social, apoyada y en
criterios tcnicos y polticos que no cuestionan el centro vital del problema: el
modelo de atencin mdica y su sustrato conceptual y tcnico.

La atencin de la salud mental

Los planes de salud mental se realizan mediante programas que siguen las
mismas normas generales que los de salud publica, en cuanto a elaboracin,
ejecucin y evaluacin. Desde el punto de vista de las acciones que se opera en

4
Idem, pag 64

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prevencin se pueden considerar los conceptos de prevencin primaria, secundaria

y terciaria.
Se define a la prevencin primaria como todas las acciones que tiendan a
disminuir los riesgos que una poblacin enferme. La prevencin secundaria se
refiere a las medidas tendientes a reconocer precozmente el desorden y a su
tratamiento eficiente para evitar secuelas. La deteccin precoz es funcin del
umbral de percepcin del desorden. La prevencin terciaria procura reducir en la
comunidad la proporcin de secuelas de invalidez debidas a trastornos mentales.
Se refiere a la rehabilitacin del ex paciente y a su reintegracin al medio social
habitual.

Es claro que la situacin de la salud mental de la poblacin y la de sus

sistemas de atencin estn en franco deterioro. Desde hace una dcada, el
desfinanciado sector publico debe atender crecientes demandas de salud en una
poblacin en proceso de pauperizacin. La descentralizacin des sistema de salud
y el cobro por prestaciones en hospitales pblicos son procesos que acompaan la
privatizacin de la cobertura de salud.

Dentro de un contexto de falta de presupuesto para inversin social (no es

un gasto social) problemas tales como la desnutricin infantil, la escasez de agua
potable, la mortalidad infantil y muchas enfermedades endmicas y epidmicas
como el clera constituyen puntos de emergencia que presionan a las autoridades a
atender la demanda inmediata, impidiendo la percepcin real del problema de
salud mental, su adecuada evaluacin y la utilizacin de recursos para su control.

La asistencia al enfermo mental gira en torno al hospital psiquitrico, que en

las ltimas dcadas ha despertado crticas crecientes, hasta que se llega incluso a
cuestionarse seriamente la razn de su existencia.
Estos hospitales absorben entre el 65% y 90% de los recursos destinados a los
programas de salud mental.
Las crticas se estructuran en cuatro cuestionamientos de orden tico-
jurdico, clnico, institucional y sanitarista. La violacin sistemtica de los derechos
humanos de los pacientes es el mayor cargo que en el plano tico se le hace al
hospital psiquitrico. Respecto del cuestionamiento clnico se remarca la
inefectividad teraputica y el papel que la institucin juega como productor de
enfermedades. La casustica y los estudios epidemiolgicos demuestran desde

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diversos ngulos el carcter antiteraputico del hospital psiquitrico. La critica del

hospital psiquitrico desde la perspectiva institucional se funda en los aportes de
la sociologa que dan sustento a la afirmacin de que el hospital psiquitrico es
una institucin total. En ella se establecen relaciones de sumisin y violencia fsica
y afectiva, todas inmersas en un crculo vicioso sonde quien est obligado a sufrir
hace sufrir a su vez al ms dbil. Desde la crtica sanitarista se argumenta que es
una organizacin centralizada en la ciudad de los locos que produce la locura
administrativa, ejecutiva y organizativa.
A partir de estas crticas se argumenta que el hospital psiquitrico es el
obstculo ms serio para la organizacin de una asistencia psiquitrica ms justa
y adecuada e integrada dentro del sistema general de asistencia en la comunidad.

El campo y la problemtica de la psiquiatra se han extendido y complicado

enormemente: del muy reducido estudio de las demencias, las psicosis y las
oligofrenias, se pas por el de las neurosis, los trastornos de la personalidad, los
problemas de aprendizaje, la relacin interpersonal y los problemas de
comunicacin.
Partiendo del estudio del individuo, pasando por el grupo y la familia, se lleg a la
comunidad. Cambiaron las organizaciones y los lugares en donde opera el
psiquiatra, en una conocida trayectoria que va desde los hospicios a los
dispensarios, a las clnicas de conducta, los hospitales generales, los centros de
salud mental, etc. Al mismo tiempo el psiquiatra fue integrando con otros
trabajadores en equipos interdisciplinarios.
Es en la comunidad donde interactan los factores que llevan al paciente a la
consulta, donde previamente se dan los procesos socioculturales que definen al
paciente como tal.

Las demandas actuales en salud mental no se reducen a los problemas

anteriores. La crisis econmica y sus consecuencias en la vida cotidiana como el
desempleo, la creciente exclusin, la inseguridad e inestabilidad laboral y
emocional impactan fuertemente sobre las personas.

Que la sociedad sea quien enferme a los individuos no es un tema nuevo de

discusin, "pero es el hombre mismo con su estructura y con los estmulos

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producidos por l mismo, es su misma sensibilidad, su fuerza nerviosa y vital los

que producen enfermedades." 5

"La idea de que la sociedad puede estar "sana" o enferma choca con nuestra
definicin de lo normal por la adaptacin: porque si hay adaptacin a una
sociedad enferma, entonces todos los miembros de la colectividad son
neurticos."6

La paradoja se da en el caso de que si la sociedad actual genera

enfermedades, es evidente que en estos casos el individuo que internaliza las
normas y los valores de la sociedad tambin sera un enfermo, y el sano sera, por
el contrario, el rebelde, el no adaptado. (el de la conducta desviada de la sociologa
funcionalista).

Las implicancias de estas observaciones respecto de temas como la

rehabilitacin y la readaptacin a un medio, indican que el problema no siempre
est en el inadaptado sino en una sociedad que los fabrica en cantidades
industriales y deslinda totalmente las responsabilidades del control de calidad de
su producto y la satisfaccin del cliente, al revs de lo que hacen las empresas...

Mariano Fischer

5
Drner, Klaus; "Ciudadanos y locos", pag 101
6
Bastide, Roger; "Sociologa de las enferemdades mentales, pag 128.

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