HOSPITAL GENERAL DE ZONA #24

MARIN DE ANDA HORTENSIA

NSS: 03135533121f1955SF
EDAD: 60 aos
CAMA: 54

NOTA DE EGRESO HOSPITALARIO DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

FECHA DE INGRESO: 06/07/2016
10/07/2016 FECHA DE EGRESO: 11/07/16
23:00 Hras.
T/A: 110/70 DIAGNOSTICOS DE INGRESO: SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO, ANEMIA MICROCITICA
T. 36.5 HIPOCROMICA, HIPERTENSIONARTERIAL SISTEMICA EN TRATAMIENTO, DIABETES MELLITUS 2
FC: 80
CONTROLADA.
FR 19

DIAGNSTICOS DE EGRESO:
Resumen Clnico
Paciente femenino de 60 aos de diabetes mellitus 2 de 4 aos de evolucion en tratamiento con insulina humana 24 UI en
la maana y 2 en la noche, Metformina cada 12 horas; Hipertension arterial sistmica de 26 aos de diagnostico en
tratamiento con Losartan 300 cada 24 hrs y acido acetilsaliclico de 150 mg , insuficiencia venosa profunda en tratamiento,
quirrgicos cesarea hace 34 aos, transfusiones_hace 27 aos por embarazo ectpico se trasfundi paquete globular.
Alergicos traumticos negados.
Inicia su padecimiento al presentar disminucin del apetito 14 das antes de su ingreso, acude a unidad de medicina
familiar donde se indica complejo B y paracetamol, aproximadamente 7 dias despus presenta diarrea color vino
con resto de alimentos, acude al servicio de urgencias donde se diagnostica paquetes hemorroidales pequeos sin
erosion o sangrado, se reporta probable fisura en el epitelio, el mismo da de su ingreso a urgencias se trasfunde con
paquete globular y al no haber mejora aparente en la concentracin serica de hemoglobina, se decide trasfundir
otro paquete el da martes y se decide su ingreso al servicio de medicina interna debido a anemia hipocromica
microcitica y sangrado de tubo digestivo bajo. Se decide continuar tratamiento con antibitico a base de quinolonas
y analgsicos, se solicita panendoscopia para el da 8 julio 2016 para determinar origen del sangrado. Actualmente
femenino de la 7 dcada de la vida quien tolera via oral, actualmente con dieta lquida sin datos de sangrado,
continua con manejo de omeprazol y se agrega sucralfato y ciprofloxacino y se valora su egreso al tolerar evolucion
de dieta.
A la exploracin fisca consciente, cooperadora, con adecuada hidratacin y coloracin tegumentaria, pupilas
isocoricas normoreflexicas, campos pulmonares con presencia de murmullo vesicular, bien ventilados, ruidos
cardiacos rtmicos, adecuados en intensidad y frecuencia, sin ruidos agregados, abdomen blando, globos a expensas
de panculo adiposo, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y profunda, sin datos de irritacin peritoneal,
peristalsis normoactiva, genitales acuerdo gnero y edad, extremidades con fuerza y tono muscular conservados,
pulsos perifricos presentes, sin presencia de edema.
A su ingreso a urgencias se le realizaron laboratorios los cuales son: 07/07/16 Glucosa 205, BUN 8 creatinina 0.7,
sodio 134, potasio 4.3, TP 14.5 % actividad 64 INR 1,25 TPT 24.5 Leucocitos 8.84 Eritrocitos3.82 Hb 9.1 Hto 29
Plaquetas 101 EGO pH 5 proteinas 1 + Leucocitos sedimento 16-81 eritrocitos 0-1 bacterias abundante.
Laboratorios 10 julio 2016: Glucosa 112 Creatinina 0.7 Sodio 138 Potasio 3.5 Leucocitos 5.52 Eritrocitos 3.63 Hb 98.3
hto 27.5 Plaquetas 97
Panendoscopia 8 julio 2016 con los siguientes hallazgos: Esofagitis por reflujo G B de Los Angeles, Incompetencia del
Esfinter Esofagico inferior a 40 cm de la ADS, Gastritis crnica, duodenitis erosiva microulcerosa de la primera
porcin con rastros de sangrado reciente.

Plan:
1. Alta del servicio
2. Cita abierta a urgencias
3. Cita a la consulta externa de cardiologa Dr Costa
4. Medicamentos
ASA 150mg VO cada 24hrs
Clopidogrel 75mg VO cada 24hrs
Pravastatina 40mg VO cada 24hrs
Amiodarona una tableta VO martes y jueves
Telmisartan una tableta cada VO 24hrs
Concort una tableta VO cada 24hrs

MBMI Dr Rodrguez/MIP Ortiz