MIENTO DEL SERVICIO DE EDUCACION PRIMARIA DE LA I. E.

N 16481 DEL CASERIO TABLONCILLO, DISTRITO LA COIPA - SAN IGNAC

ATS N :
CONSORCIO TABLONCILLO ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)
Fecha: Hora:
PARTIDA: Piso: Frente:
TAREA PELIGRO CONSECUENCIA PROB. RIESGO MEDIDAS DE CONTROL RIESGO
Descripcion del trabajo Fuente de posible dao Que pasaria si ocurriese 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Como evitamos que ocurra 1 2 3

NIVELES BAJO MEDIO ALTO

PERSONAL PARTICIPANTE EPPs Firma
EPP basico: Casco, Botas y/o Zapatos, Guantes, Lentes, Polo
1

2
OBSERVACIONES
3

10

11

12
Firma del Maestro o J. de Grupo Firma del Prevencionista Firma del Ing. Residente
RAMIENTO DEL SERVICIO DE EDUCACION PRIMARIA DE LA I. E. N 16481 DEL CASERIO TABLONC

CONSORCIO TABLONCILLO ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

PARTIDA:
TAREA PELIGRO CONSECUENCIA PROB.
Descripcion del trabajo Fuente de posible dao Que pasaria si ocurriese 1 2 3 1 2 3

NIVELES BAJO MEDIO ALTO

PERSONAL PARTICIPANTE
EPP basico: Casco, Botas y/o Zapatos, Guantes, Lentes, Polo

OBSERVACIONES

Firma del Maestro o J. de Grupo Firma del Prevencio

CASERIO TABLONCILLO, DISTRITO LA COIPA - SAN IGNACIO - CAJAMARCA

ATS N :
S)
Fecha: Hora:
Piso: Frente:
RIESGO MEDIDAS DE CONTROL RIESGO
1 2 3 Como evitamos que ocurra 1 2 3

TICIPANTE EPP basico Otro Firma

Firma del Prevencionista Firma del Ing. Residente