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HISTORIA CLNICA

PEDIATRA II

ALUMNO: PREZ VILLAR, Marco Antonio

DOCENTE: Dr. VCTOR CHAVEZ ROJAS

HISTORIA CLINICA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ANAMNESIS

I. ANAMNESIS

1. ECTOSCOPIA
Paciente de aproximadamente aprox. medio ao de edad, de fascie anmica y hbito
corporal normosmico. Se encuentra en decbito dorsal. De aparente mal estado
general, con palidez marcada y somnolienta.
2. FECHA DE ELABORACION: 12 de Septiembre del 2017
3. N DE H.C: 90113919, Cama: 547 - B
4. LUGAR DE ELABORACIN: HOSPITAL REGIONAL DE CAJAMARCA
5. FILIACIN
Nombre y Apellidos: J.C.P
Edad: 6 meses
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 01/03/2017
Lugar de nacimiento: Cajamarca.
Procedencia: Cajamarca - Magdalena
Domicilio: Magdalena
Religin: Catlica
Confiabilidad de datos: Buena
Fecha de ingreso: 10/09/17
Tipo de Anamnesis: Indirecta
6. Informante
Madre: 26 aos
7. Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad: 30 das
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

Sntomas y signos principales: Al momento de la emergencia.


Hipoactividad
Somnolencia
Palidez
Ictericia
Vmitos
Relato cronolgico:
Madre refiere que cuadro clnico inicia hace un mes caracterizado por hipoactividad,
asociado con tendencia al sueo; adems nota palidez (+/+++). Refiere que desde hace
15 das nota que la palidez va aumentando (++/+++) progresivamente acompandose
de varios episodios de vmitos (no recuerda el nmero de episodios, la cantidad ni
contenido) en un lapso de 10 a 15 minutos, por lo que compra en farmacia
medicamentos que no recuerda el nombre.
Tambin refiere que el da de su ingreso present 5 episodios de vmitos asociado a
mayor hipoactividad y somnolencia, adems la madre se da cuenta que la palidez se
intensific (+++/+++) y tambin de la ictericia marcada (++/+++). Por este motivo acude
al centro de salud ms cercano de su domicilio; de donde es referida al HOSPITAL
REGIONAL DE CAJAMARCA por anemia severa (Hemoglobina 4,7 mg/dl).
Por tal motivo es ingresada por emergencia, donde es evaluada, transfundida (1 unidad
de sangre) y posteriormente derivada a hospitalizacin.
Hipoactividad

Somnolencia
Intensidad de los sntomas

Hipoactividad Palidez
Somnolencia Vmitos

Hipoactividad Palidez Ictericia

Somnolencia Vmitos

Palidez leve Hospitalizacin

1 15 30

Tiempo de enfermedad (das)


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8. Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado.
Sed: Conservado.
Orina: Normal
Deposiciones: Consistencia bristol 2, color normal (amarillo), poca
cantidad, 2 veces al da.
Sueo: aumentado
9. Antecedentes Fisiolgicos:
a. Prenatales:
E.G: 38 sem.
Edad de la Madre: 30 aos
N de Gestacin: 2
Vacunas: Completas.
Enfermedad y drogas durante el embarazo: Niega.
b. Natales
Tipo de parto: Eutcico.
Lugar: Institucional (Simn Bolivar)
Uso de drogas durante el parto: Ninguno.
Llanto: Presente, de buena intensidad.
APGAR: 1 min: 8; 5 min: 9
Peso: 3200 g.
Talla: 45 cm.
c. Post- natales:
Cianosis: Ausente.
Ictericia: fisiolgica
Convulsiones: Ausente.
Anomalas: Ausente.
d. Desarrollo psicomotor:
Sostiene la cabeza
Se sienta sin apoyo
Se pone de pie
e. Alimentacin:
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Leche Materna
Alimentacin actual: Leche materna + sopas

10. Antecedentes Patolgicos:


Enfermedades congnitas: Niega
Intervenciones quirrgicas: Niega.
Accidentes y/o fracturas: Niega
Reacciones de hipersensibilidad o alergias: Niega
Intoxicaciones: Niega
Transfusiones: Niega
Inmunizaciones: Si, vacunas de acuerdo a su edad
Hospitalizaciones previas: Niega.

11. Antecedentes Familiares:


Padres: Ninguno
Hermanos: Ninguno (1 varn y 2 mujeres).

12. Antecedentes Socio Econmicos:


Vivienda: Propia, de adobe, 1 piso; 02 habitaciones (1 dormitorio, una
cocina). La familia est compuesta por su mam, pap y sus 3 hermanos.
Servicio bsicos: agua entubada y letrina
Crianza de animales domsticos: ovejas.
Ocupacin de los padres: mam, ama de casa y pap agricultor.
Ingreso econmico de los padres: Aproximadamente 200 soles/mes.

EXMEN FISICO
1. SIGNOS VITALES:
P.A: 90/50 mmHg
T: 36.6 C
FC: 120 lpm
FR: 24 rpm
SAT O2: 90%
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2. SOMATOMETRIA.
PESO: 7 Kg
TALLA: 64 cm
3. APRECIANCIN GENERAL
Paciente luce ictrica ++/+++, irritable, en mal estado general, mal estado neurolgico,
regular estado de nutricin y moderadamente deshidratada.
PIEL Y ANEXOS:
Piel normotrmica, ictrica +/+++, escleras amarillentas, no se evidencia cianosis,
lesiones, presenta un llenado capilar < 2 segundos
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
No se evidencian edemas, en extremidades, ni en cara
4. SISTEMA GANGLIONAR:
No se evidencia ni se palpan adenopatas que coincidan con las cadenas ganglionares, ni
escrfulas.
5. CABEZA:
CRANEO: normocfalo, no se videncia fracturas
FONTANELAS: cerradas no estn tensas ni deprimidas.
OJOS: movimiento ocular conservado, no estn hundidos, pupilas isocricas
fotorreactivas.
OIDOS: implantacin normal, sin lesiones en piel, CAE permeable, no se videncia otorrea,
membrana timpnica sin lesiones.
NARIZ: central simtrica, no rinorrea, ni epistaxis, no se evidencian masas
BOCA: mucosa oral plida, encas inflamadas, labios resecos, lengua saburral, buena
higiene bucal.
OROFARINGE: levemente congestiva.
6. CUELLO
Simtrico, central, no masas no adenopatas, no se evidencia rigidez de nuca
7. TRAX:

a. APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCIN: simtrico, respiracin a predominio torcico, no hay tiraje.
PALPACIN: frmito vocal conservado
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PERCUSIN: sonoridad conservada


AUSCULTACIN: murmullo vesicular pasa en ambos campos pulmonares, no se auscultan
ruidos agregados.

b. APARATO CARDIOVASCULAR

INSPECCIN: no se evidencia choque de punta


PALPACIN: pulso radial: 91, choque de punta en quinto espacio intercostal y lnea media
clavicular izquierda.
PERCUSIN: matidez cardiaca conservada
AUSCULTACIN: ruidos cardiacos rtmicos y regulares, de buena intensidad, no hay
soplos, primer y segundo ruidos presentes.

8. ABDOMEN:

INSPECCIN: simtrico, no se evidencia circulacin colateral


PALPACIN: abdomen blando depresible.
PERCUSIN: timpanismo conservado un poco aumentado, matidez heptica conservada
(2cm debajo del reborde costal)
AUSCULTACIN: RHA presentes, hgado aprox. 2 cm por debajo del reborde costal
derecho.
9. GENITOURINARIO, ANO Y RECTO:
No se realiz.
10. SISTEMA MUSCULO-ESQUELTICO:
Fuerza muscular conservada, tono muscular conservado
11. SISTEMA NERVIOSO:
Paciente se encuentra despierta, activa, funcin nerviosa superior no evaluable, pues
esta irritable, pupilas isocoricas foto reactivas.
Signos menngeos (kerning) negativos.

Pares Craneales

I par craneal: No se pudo evaluar.


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II par craneal:
Integridad del reflejo fotomotor y consensual.
Ausencia de alteraciones visuales.
III par craneal:
Ausencia de estrabismo divergente, paciente mueve ambos ojos hacia
adentro y arriba.
Abertura palpebral conservada.
IV par craneal:
Ausencia de mirada pattica (Hacia arriba y adentro), puede ver la punta
de su nariz.
V par craneal:
Presencia de reflejo corneal.
Integridad de la sensibilidad de la cara.
Mandbula sin desviaciones.
VI par craneal:
Ausencia de estrabismo convergente.
VII par craneal:
Paciente puede cerrar los ojos, mostrar los dientes y fruncir el ceo.
VIII par craneal:
Audicin conservada
IX par craneal:
No existe cada del velo del paladar.
No existe cada de la faringe.
X par craneal: No Evaluado.
XI par craneal:
Paciente puede elevar el brazo a la altura del hombro.
No presenta desviaciones de la cabeza.
XII par craneal: No evaluado

I. LISTA DE DATOS BASICOS:


Paciente mujer
6 meses de edad
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Hipoactividad
Somnolencia
Palidez
Vmitos
Ictericia
II. DIAGNOSTICO SINDROMICO:
Sndrome ictrico
Sndrome Anmico
III. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
Anemia megaloblastica
Anemia Hemoltica
Hepatitis viral A y/o B
Leptospirosis

IV. PLAN DE TRABAJO DIAGNSTICO


Hemograma completo y Perfil de coagulacin (Hb, Hto, Grupo de la madre y del paciente,
VCM)
Bioqumica Sangunea (Perfil heptico, perfil lipdico, perfil renal)
Ecografa abdominal
MAT (para leptospira)
Examen de orina
IgG (Para Hepatitis)
Tsh, T4 libre y tiroglobulina

V. RESULTADO DE EXAMENES

HEMOGRAMA

PARMETROS 10/09/17
HEMATOCRITO 20.8%
HEMOGLOBINA 7 g/dL
HEMATES 1 600 000 X mm3
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PLAQUETAS 300000 X mm3


Grupo O POSITIVO

Constantes corpusculares
V.C.M 108.7
C.H.C.M 44.8

PARMETROS 14/09/17
HEMATOCRITO 38.2%
HEMOGLOBINA 13.5g/dL
HEMATES 5 400 000 X mm3
PLAQUETAS 449000 X mm3
reticulocitos: 1.9

BIOQUMICA SANGUNEA

Examen Valores 11/09/17


normales
TGO Hasta 38 U/L 38
TGP Hasta 40 U/L 12
FA 98 279 U/L 312
Bilirrubina total 0 1,2 mg /dL 5,4
Directa 0 0,2 mg/dL 3,2
Indirecta 0 - 1,0 mg/dL 2,2
Protenas totales 5,29,1 g/dL 7
Albumina 3,5 5,5 g/dL 3,9
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ECOGRAFA ABDOMINAL

OTROS EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

VI. DIAGNSTICO DEFINITIVO: ANEMIA SEVERA MACROCITICA

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