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PEDIATRA II
HISTORIA CLINICA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
ANAMNESIS
I. ANAMNESIS
1. ECTOSCOPIA
Paciente de aproximadamente aprox. medio ao de edad, de fascie anmica y hbito
corporal normosmico. Se encuentra en decbito dorsal. De aparente mal estado
general, con palidez marcada y somnolienta.
2. FECHA DE ELABORACION: 12 de Septiembre del 2017
3. N DE H.C: 90113919, Cama: 547 - B
4. LUGAR DE ELABORACIN: HOSPITAL REGIONAL DE CAJAMARCA
5. FILIACIN
Nombre y Apellidos: J.C.P
Edad: 6 meses
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Fecha de Nacimiento: 01/03/2017
Lugar de nacimiento: Cajamarca.
Procedencia: Cajamarca - Magdalena
Domicilio: Magdalena
Religin: Catlica
Confiabilidad de datos: Buena
Fecha de ingreso: 10/09/17
Tipo de Anamnesis: Indirecta
6. Informante
Madre: 26 aos
7. Enfermedad Actual
Tiempo de enfermedad: 30 das
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
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Somnolencia
Intensidad de los sntomas
Hipoactividad Palidez
Somnolencia Vmitos
Somnolencia Vmitos
1 15 30
8. Funciones Biolgicas:
Apetito: Conservado.
Sed: Conservado.
Orina: Normal
Deposiciones: Consistencia bristol 2, color normal (amarillo), poca
cantidad, 2 veces al da.
Sueo: aumentado
9. Antecedentes Fisiolgicos:
a. Prenatales:
E.G: 38 sem.
Edad de la Madre: 30 aos
N de Gestacin: 2
Vacunas: Completas.
Enfermedad y drogas durante el embarazo: Niega.
b. Natales
Tipo de parto: Eutcico.
Lugar: Institucional (Simn Bolivar)
Uso de drogas durante el parto: Ninguno.
Llanto: Presente, de buena intensidad.
APGAR: 1 min: 8; 5 min: 9
Peso: 3200 g.
Talla: 45 cm.
c. Post- natales:
Cianosis: Ausente.
Ictericia: fisiolgica
Convulsiones: Ausente.
Anomalas: Ausente.
d. Desarrollo psicomotor:
Sostiene la cabeza
Se sienta sin apoyo
Se pone de pie
e. Alimentacin:
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Leche Materna
Alimentacin actual: Leche materna + sopas
EXMEN FISICO
1. SIGNOS VITALES:
P.A: 90/50 mmHg
T: 36.6 C
FC: 120 lpm
FR: 24 rpm
SAT O2: 90%
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2. SOMATOMETRIA.
PESO: 7 Kg
TALLA: 64 cm
3. APRECIANCIN GENERAL
Paciente luce ictrica ++/+++, irritable, en mal estado general, mal estado neurolgico,
regular estado de nutricin y moderadamente deshidratada.
PIEL Y ANEXOS:
Piel normotrmica, ictrica +/+++, escleras amarillentas, no se evidencia cianosis,
lesiones, presenta un llenado capilar < 2 segundos
TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
No se evidencian edemas, en extremidades, ni en cara
4. SISTEMA GANGLIONAR:
No se evidencia ni se palpan adenopatas que coincidan con las cadenas ganglionares, ni
escrfulas.
5. CABEZA:
CRANEO: normocfalo, no se videncia fracturas
FONTANELAS: cerradas no estn tensas ni deprimidas.
OJOS: movimiento ocular conservado, no estn hundidos, pupilas isocricas
fotorreactivas.
OIDOS: implantacin normal, sin lesiones en piel, CAE permeable, no se videncia otorrea,
membrana timpnica sin lesiones.
NARIZ: central simtrica, no rinorrea, ni epistaxis, no se evidencian masas
BOCA: mucosa oral plida, encas inflamadas, labios resecos, lengua saburral, buena
higiene bucal.
OROFARINGE: levemente congestiva.
6. CUELLO
Simtrico, central, no masas no adenopatas, no se evidencia rigidez de nuca
7. TRAX:
a. APARATO RESPIRATORIO:
INSPECCIN: simtrico, respiracin a predominio torcico, no hay tiraje.
PALPACIN: frmito vocal conservado
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b. APARATO CARDIOVASCULAR
8. ABDOMEN:
Pares Craneales
II par craneal:
Integridad del reflejo fotomotor y consensual.
Ausencia de alteraciones visuales.
III par craneal:
Ausencia de estrabismo divergente, paciente mueve ambos ojos hacia
adentro y arriba.
Abertura palpebral conservada.
IV par craneal:
Ausencia de mirada pattica (Hacia arriba y adentro), puede ver la punta
de su nariz.
V par craneal:
Presencia de reflejo corneal.
Integridad de la sensibilidad de la cara.
Mandbula sin desviaciones.
VI par craneal:
Ausencia de estrabismo convergente.
VII par craneal:
Paciente puede cerrar los ojos, mostrar los dientes y fruncir el ceo.
VIII par craneal:
Audicin conservada
IX par craneal:
No existe cada del velo del paladar.
No existe cada de la faringe.
X par craneal: No Evaluado.
XI par craneal:
Paciente puede elevar el brazo a la altura del hombro.
No presenta desviaciones de la cabeza.
XII par craneal: No evaluado
Hipoactividad
Somnolencia
Palidez
Vmitos
Ictericia
II. DIAGNOSTICO SINDROMICO:
Sndrome ictrico
Sndrome Anmico
III. HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
Anemia megaloblastica
Anemia Hemoltica
Hepatitis viral A y/o B
Leptospirosis
V. RESULTADO DE EXAMENES
HEMOGRAMA
PARMETROS 10/09/17
HEMATOCRITO 20.8%
HEMOGLOBINA 7 g/dL
HEMATES 1 600 000 X mm3
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Constantes corpusculares
V.C.M 108.7
C.H.C.M 44.8
PARMETROS 14/09/17
HEMATOCRITO 38.2%
HEMOGLOBINA 13.5g/dL
HEMATES 5 400 000 X mm3
PLAQUETAS 449000 X mm3
reticulocitos: 1.9
BIOQUMICA SANGUNEA
ECOGRAFA ABDOMINAL
OTROS EXAMENES
COMPLEMENTARIOS