SP3

1- Compreender anatomia da pelve

rgos

Genitais externos

- Monte do pbis
- Comissura anterior dos lbios
- Prepcio do clitris
- Glande do clitris
- Lbio maior do pudendo
- Lbio menor
- stio da vagina
- Glndula de Bartholin

rgos internos
- Ovrios
- Tuba uterina (Fmbrias, Infundbulo, Ampola, Istmo)
- tero (Fundo, corpo, istmo, crvix)
- Vagina
Ossos

- Quadril - (lio, squio e Pbis)

- Sacro
- Cccix

Ligamentos

- Ligamentos entre o sacro e o ilaco: ligamento sacroilaco anterior, ligamento sacroilaco posterior e
ligamento intersseo.
- Ligamentos entre o sacro e o squio: ligamento sacrotuberoso e ligamento sacroespinhoso.
- Ligamentos entre o sacro e cccix: ligamento sacrococcgeo anteriores, posteriores e laterais.
- Ligamentos entre os ossos pbicos: ligamento pbico anterior, posterior, superior e inferior.

Msculos
- Assoalho plvico
- Diagrama plvico
- Levantador do nus - puborretal, pubococcgeo e iliococcgeo -
- Isquiococcgeo

- Diafragma urogenital
- Transverso superficial do perneo
- Bulboesponjoso
- Isquiocavernoso
Suprimento Vascular
- Aorta A. Ilaca comum A. ilaca int. A. uterina A. Vaginal
A. ovariana A. pudenda interna

Retorno Venoso
- Plexo venoso uterino V. uterina V. ilaca interna V. ilaca comum
- Veia Ovariana Direita V. Cava inferior
 - Veia Ovariana Esquerda V. Renal Esq.
Inervao
- Sistemas nervosos simptico e parassimpticos
- Fibras pr- ganglionares simpticas Origem T10 T12
- Fibras ps- ganglionares Origem: gnglios mesentricos superior e inferior e formam o plexo
hipogstrico superior
- Nervo: Pudendo Episiotomia

Anatomia da Pelve e Perneo

Perneo
Corresponde tanto a uma rea de superfcie externa quanto a um
compartimento raso do corpo
Basicamente, podemos dividir o perneo em 3 espaos, dividido de acordo com
a profundidade
o Do mais superficial ao mais profundo: espao superficial do perneo
espao profundo do perneo diafragma da pelve
Estruturas que limitam
o Snfise pbica
o Ramos inferiores do pbis e ramos isquiticos
o Tberes isquiticos
o Ligg. Sacrotuberais
o Partes mais inferiores do sacro e do cccix
Trgonos
o Resultado da diviso de causada por uma linha transversa que une
extremidades anteriores dos tberes isquiticos
o Trgono anal
Posterior linha
o Trgono urogenital:
Anterior linha
Raiz do escroto e pnis no homem
rgos genitais externos na mulher
Membrana do perneo
o Lmina fina de fscia profunda dura
o Entre:
Arco do pbis
o Cobre parte anterior da abertura inferior da pelve
Mm. transversos profundos do perneo
o Bem superior membrana do perneo
o Transverso face posterior da membrana do perneo
Corpo do perneo
o Massa fibromuscular irregular no plano mediano entre canal Anal
o Localizao
Profundo pele e tecido subcutneo
Posterior ao vestbulo da vagina/bulbo do pnis
Anterior ao nus e canal anal
 o Convergem a ele
M. Bulboesponjoso
M. esfncter externo do nus
Mm. transversos superficial e profundo do perneo

Espao superficial do perneo

Espao delimitado por:
o Tecido subcutneo (mais superficial)
o Membrana do perneo (mais profundo)
No homem
o Raiz do pnis
 Junto raiz do pnis, observamse 2 mm. associados a ele. So:
M. isquiocavernoso
M. Bulbo esponjoso
o Mm. superficiais transversos do perneo
o Ramos de vasos pudendos internos e nervos pudendos
Na mulher
o Raiz do clitris
Associado a ela, temos o M. isquiocavernoso
o Bulbos do vestbulo que envolve o M. bulboesponjoso
o Mm. transversos superficiais do perneo
o Vasos e nervos relacionados
o Gll. Vestibulares maiores

Espao profundo do perneo

Aberto superiormente
Limitado inferiormente pela membrana do perneo
No homem
o Parte membrancea da uretra
o M. esfncter externo da uretra
o Gll. Bulbouretrais
o Mm. transversos profundos do perneo
o Vasos e nervos realacionados
Na mulher
o Parte proximal da uretra
o M. esfncter externo da uretra
o Mm. transversos profundos do perneo
o Vasos e nervos relacionados
Pelve

Parede anterior
Corpo e ramos do pubis
Snfise pelvica

Paredes Laterais da Pelve

Mm. obturadores internos
o Cobrem e acolchoam boa parte das paredes laterais da pelve
o forame isquitico menor trocanter maior

Parede posterior da Pelve

Mm. piriformes
o Revestem e acolchoam psterolateralmente a pelve
 Forame isquitico maior trocanter maior

Assoalho da Pelve
Diafragma da pelve
Afunilado
Separa cavidade plvica do perneo
Composto por:
o M. levantador do nus
o fscia
M. levantador do nus
o Fixado na parte interna da pelve menor
o M. pubococcgeo
Da face posterior do corpo do pbis
o M. puborretal
Parte mais medial espessada
Juntase ao par e forma uma ala em forma de U
Posterior juno anorretal
o M. iliococcgeo
Parte posterior
Delgado e geralmente pouco desenvolvido
o Funes
Suporte de vsceras abdominoplvicas
Resistncia a aumento de presso intraabdominal
Manter vsceras plvicas na posio
Pode elevar o assoalho da pelve
Mm. Anterolaterais do abdome so auxiliados na
compresso de contedos plvicos e abdominais
o Vmito, expirao forada, espirro, tosse, mico,
defeco, etc.
Controle voluntrio de
o Mico
o Continncia fecal
o Defecao
o Suporte do tero
M. coccgeo
o Os 2 mm. so recobertos por uma fscia superior e inferiormente a eles
Fossa isquioanal
o Espaos entre pele da regio anal e diafragma da pelve
o Comunicao via espao profundo psanal sobre o corpo coccgeo
o
o Limite
 Lateral: squio e parte inferior do m. obturador interno
Medial: canal anal
Posterior: ligamento sacrotuberal e M.glteo mximo
Anterior: Mm. esfncter externo da uretra e transverso profundo
do perneo + fscias
o Corpo adiposo da fossa isquioanal
Faixas fibrosas duras e preenchidas com gordura
Canal do pudendo
o Espao no interior da fscia obturatria
Cobre face medial do M. obturador interno e reveste parede
lateral da fossa isquioanal
2- Compreender caractersticas anatmicas favorveis ao parto

Tipos de Pelve

H quatro tipos de bacia, classificados com base na forma do estreito superior: ginecide, antropide,
andride e platipelide.

A raa, as condies socioeconmicas, a atividade fsica, as caractersticas nutricionais da infncia e da

adolescncia e o habitat interferem na formao da bacia. Assim, as bacias das negras tendem para o tipo
antropide, sendo a conjugata vera obsttrica mais longa que o dimetro transverso do estreito superior.
Esse tipo de bacia favorvel ao parto graas maior amplitude da hemipelve posterior. A mulher moderna
tem uma tendncia maior a bacias ovaladas, ao passo que as campestres tm tendncia a bacias
arredondadas. Nos meios urbanos, a criana, no perodo de osteognese, fica sentada, acentuando-se assim
a curvatura dos ossos plvicos, que se tornam mais frgeis, enquanto que no campo a posio de ccoras
mais freqente. Tal posio possibilita uma maior amplitude da bacia, em uma fase em que os ilacos ainda
esto na fase de plasticidade tima. Dessa forma, em virtude das misturas de raas e mudanas de hbito,
sabe-se hoje que existem outras formas mistas de bacias obsttricas, e no apenas as quatro formas tpicas.

Pelve feminina X Pelve Masculina

 Modificaes Locais do Organismo Materno

Esto confinadas ao sistema genital;

So localmente mais intensas;
Alteraes: dimenso, colorao, posio, forma e consistncia;
No tero as alteraes so mais proeminentes: circulao uteroplacentria, hipervascularizao local e
aumento volumtrico;

tero

Colorao violcea vascularizao e vasodilatao venosa;

Consistncia amolecida reteno hdrica no espao extravascular, em especial na regio de
implantao ovular;
A partir da 2 metade a consistncia uterina se modifica na vigncia de contrao ou tnus
muscular.
Volume:
- Pr-gravdico: 60 a 70g, capacidade de 10ml, dimenses 7x4-5x2-3 cm;
- Gestao a termo: 700 a 1.200g, capacidade 5L (podendo chegar a 20L), dimenses 30x24x22cm;
- Mantm tamanho pouco maior a cada gestao sucessivamente;
At 12 sem o tero rgo intra-plvico, com forma assimtrica decorrente da implantao
localizada do embrio Sinal de Piscacek;
De 12 a 20 sem, assume a forma esfrica e deixa de localizar-se exclusivamente na regio plvica
para tornar-se rgo abdominal.
Peso uterino e o amolecimento dos tecidos adjacentes levam-no a ocupar os frnices laterais da
vagina Sinal de Noble-Budin.
 Contnuo crescimento reduz a anteversoflexo, aliviando os sintomas de polaciria;

Dextrorrotao uterina presena do coln sigmide esquerda; Estase urinria direita e

prolongamento da histerotomia para a esquerda nas csareas.

tero Vascularizao e Inervao

Hipervascularizao intensa: 50ml/min 500 a 700 ml/min; DC 3 a 6%; no termo 12%;

Surgimento de novos vasos e capacidade dos j existentes;

Principais artrias: uterinas e ovarianas;

Regio stmica ramos das uterinas distribuem-se transversalmente ao tero e paralelamente s

fibras musculares locais.

Histerotomia segmentar transversa reduz perdas sanguneas, cicatrizao de melhor qualidade

devido leso de menor nmero de fibras musculares;

Istmo e Segmento Inferior

A alterao da consistncia do istmo, com consequente edema e amolecimento do local, coincide

com o alongamento da regio e, ao toque vaginal combinado, nota-se aumento da anteversoflexo
uterina (sinal de Hegar) polaciria comum no incio da gestao;

Ao fim da gestao impossvel diferenci-lo macroscopicamente do corpo uterino;

 Colo uterino

Vascularizao do colo modifica sua colorao, rsea violcea.

A reao decidual em clulas estromais que juntamente ao edema local consistncia amolecida.

A partir de 16 sem que o amolecimento do colo uterino modifica sua consistncia, geralmente
semelhante cartilagem nasal, para uma consistncia similar do lbio (regra de Goodell);
comum sangramento durante a manipulao do colo uterino, devido hipervascularizao. Pode ser
visualizada colposcopia;
O risco de surgimento de leses intraepiteliais cervicais aumenta devido hiperplasia das camadas
celulares, ectopias cervicais frequentes e alteraes imunolgicas tpicas da gestao.
Essas leses regridem mais frequentemente, sobretudo no ps-parto.

Ovrios

Cistos tecalutenicos (grandes formaes csticas e mltiplas, geralmente bilaterais e de dimenses

aumentadas) estimulao folicular excessiva e so mais frequentes quando hCG (neoplasia
trofoblstica gestacional, gestaes mltiplas, aloimunizao Rh);

No devem ser cirurgicamente abordados, a no ser que ocorra algum tipo de complicao, pois
tendem a regredir aps o parto.
 Raramente produzem andrgenos a ponto de causar virilizao materna e/ou de fetos do sexo
feminino;

Tubas Uterinas e Ligamentos

Estiram- se pelo crescimento do tero e so levadas a ocupar posio vertical e paralela.

Hipervascularizao altera a cor das tubas, em especial das fmbrias.

Reao de deciduao irregular e descontnua vista na camada interna, com perda do aparelho
ciliar;

No puerprio apresentam hipotrofia semelhante ao perodo ps-menopausa, da mesma forma que

todo o sistema genital feminino dos nveis hormonais;

Os ligamentos largos e redondos do tero se encontram hipertrofiados e congestos, bem como os

paramtrios.

Dependendo da localizao placentria, os ligamentos redondos, assim como os anexos, podem

apresentar-se estirados na face oposta da insero da placenta (sinal de Palm).

Nas inseres placentrias na face anterior do tero, os ligamentos redondos e os anexos estaro
voltados para regio posterior do rgo.

Nas inseres posteriores, os ligamentos e anexos estaro voltados para diante do corpo uterino,
podendo, eventualmente, ser palpados no termo em gestantes magras;

Vagina

A hipervascularizao hiperemia e edema;

Colorao avermelhadaarroxeada, reteno sangunea nos vasos venosos sinal de Kluge.

Dimetro das aa. vaginais pulsao nos frnices laterais sinal de Osiander.

Ocorre hipertrofia das clulas musculares e do tecido conjuntivo + reteno hdrica espessura e
elasticidade da mucosa.

Consequencia : pregueamento mucoso;

Distenso necessria do rgo para formao do canal de parto;

Acmulo de glicognio e a descamao celular (progesterona) substrato para proliferao de

Lactobacillus acidophilus.

O consumo do excesso de glicognio por esses microrganismos cido lctico pH vaginal.

O pH vaginal na gravidez: 3,5 a 6,0;

Protege contra infeces bacterianas locais, mas pode predispor a infeces fngicas;
 Pele da raiz das coxas e dos grandes lbios manchas hipercrmicas.

Colorao arroxeada sinal de Jacquemier- Chadwick.

Em gestantes com predisposio, em particular em multparasvarizes vulvares, podem dificultar a

realizao de episiotomia ou perineotomia.

Reteno de lquidos no espao extravascular causa edema do vestbulo vaginal, que funciona como
coxim protetor no momento do parto;

Mamas

Dor e hipersensibilidade desde o 1 trim, melhora com o decorrer da gravidez;

A produo hormonal de estrgeno e progesterona pela unidade placentria e de prolactina pela

hipfise crescimento e o desenvolvimento, necessrios para o processo de lactao no ps-parto.

Hiperplasia e diferenciao celular no retornam s suas caractersticas pr-gravdicas depois do

perodo puerperal;
volume mamas a partir da 6 sem;
Mamilo torna-se mais pigmentado e sensvel.
Papila, mais saliente, maior capacidade ertil.
Hiperpigmentao areolar mamilo tenha cor acastanhada, com surgimento de colorao externa
aos limites originais da arola mais clara que ela, contudo mais escura que a pele das mamas
arola secundria ou sinal de Hunter.
Hipertrofia das glndulas sebceas do mamilo tubrculos de Montgomery;
A pele pode apresentar estrias elevados nveis de cortisol associados distenso local;
A hipervascularizao do tecido glandular torna visvel a rede venosa sob a pele rede de Haller;
A partir da 2 metade da gravidez sada de colostro pelas papilas expresso mamria.
Parece no haver relao entre o volume pr-gravdico das mamas e sua capacidade de produo
lctea;

RESUMO SINAIS

Sinal de Piscacek; Assimetria uterina palpao;

Sinal de Noble-Budin. Percepo pelo toque do preenchimento do fundo-
de-saco pelo tero gravdico (tero se torna globoso);
Sinal de Hegar Amolecimento do istmo uterino (durante o toque
bimanual, a sensao semelhante separao do
corpo da crvice);
Sinal de Palm Retesamento dos ligamentos redondos e anexos,
com deslocamento destes para a face contrria da
insero placentria
Sinal de Kluge Colorao violcea da vagina;
Sinal de Osiander. Percepo do pulso da artria vaginal ao toque
vaginal;
Sinal de Jacquemier- Chadwick. Colorao violcea do meato urinrio e da vulva;
Sinal de Hunter. Aumento da pigmentao dos mamilos, que torna
seus limites imprecisos (como se fosse um alvo).

3- Conhecer as indicaes de parto instrumentalizado e CST

Frcipe
- Abreviar o fim do segundo perodo do trabalho de parto caso haja situaes que gerem risco materno fetal.

INDICAES MATERNAS DE PARTO A FRCIPE

 - Doena cardaca - (anestesia da cesrea leva a EAP) e pulmonar
- Comprometimento pulmonar
- Infeco amnitica
- Exausto
- Falha na progresso aps tempo de espera
- Situaes em que o perodo expulsivo est prolongado

INDICAES FETAIS DE PARTO A FRCIPE

- Todas aquelas associadas ao sofrimento fetal, que exige fim do perodo expulsivo de forma rpida e
segura.
- Prolapso de cordo umbilical

Condies de aplicabilidade:

- Dilatao total do colo

- Bolsa rota

- Variedade de posio conhecida

- Feto vivo (feto morto tem acavalamento dos ossos do crnio)

- Plano de Lee +2

Cesrea

CONDIES FETAIS E INDICAO DE CESARIANA

Apresentao plvica
H evidncias que fetos em apresentao plvica beneficiem-se da cesariana eletiva em vez de parto vaginal.
Em um estudo randomizado de 2088 mulheres, a deciso da via alta mostrou menor incidncia de
mortalidade perinatal e sria morbidade neonatal. No houve diferena entre os grupos em relao
mortalidade materna e sria morbidade materna. Os mesmos grupos foram avaliados trs meses aps o
nascimento, sendo que o grupo submetido ao parto vaginal apresentou maior queixa de incontinncia
urinria. Em relao recuperao da gestao, vida sexual, cuidados com o recm-nascido, amamentao,
dor, depresso e incontinncia fecal, no houve diferena entre os grupos.

Gestao gemelar
Na presena de gestao gemelar, monoamnitica ou diamnitica, com ambos os fetos em apresentao
ceflica, h consenso de que o parto vaginal seguro. Existem poucos trabalhos sobre o assunto, mas a
maioria mostra-se favorvel ao parto vaginal. Nos casos de gestao gemelar com o primeiro feto em
apresentao ceflica e o segundo feto em apresentao plvica ou situao transversa aps a 35 semana
de gestao, o resultado neonatal do 2 gmeo no influenciado significativamente pela via de parto.
Neste caso, se no existir outra indicao para cesariana, recomenda-se o parto vaginal. Nas gestaes
gemelares com ambos os fetos em apresentao plvica ou o primeiro plvico e o segundo ceflico,
recomenda-se a realizao de cesariana em vista de possvel maior morbimortalidade fetal. Nas gestaes
trigemelares tambm recomenda-se cesariana.

Prematuridade ou baixo peso

No h evidncia epidemiolgica que mostre melhor desfecho neonatal com a realizao de cesariana na
presena de fetos pequenos e/ou prematuros. Os estudos ainda apresentam maior morbidade materna nos
casos submetidos cesariana. O nmero de casos descritos na literatura em estudos randomizados
pequeno, necessitando maiores investigaes.

Sofrimento fetal agudo

H consenso que na presena de sofrimento fetal agudo real, a indicao de cesariana necessria.
Recomenda-se a realizao da cesariana no menor intervalo de tempo. A literatura tem demonstrado que
um intervalo de 30 minutos parece ser adequado para a maioria dos casos.

Macrossomia
A indicao de cesariana em fetos acima de 4.500g, principalmente em primparas, diminui morbidade fetal
e materna15. Fetos abaixo deste peso, em pacientes no diabticas, podem ser submetidos ao trabalho de
parto com baixo risco de complicaes fetais e maternas.

Situao transversa
Fetos em situao transversa persistente a termo, em ocasies em que no h domnio da tcnica de verso
externa, devem ser submetidos cesariana fora do trabalho de parto. Altos ndices de morbidade fetal so
evidenciados quando a gestao de um feto transverso evolui ao trabalho de parto.

Placenta prvia
Indica-se cesariana em gestaes com placenta prvia oclusiva. Gestaes com placenta marginal podem ser
submetidas ao trabalho de parto desde que com monitorizao adequada. Vinte e sete porcento das
pacientes com diagnstico de placenta prvia com 32 a 35 semanas no mais apresentaro placenta prvia
no termo. No grupo restante, recomenda-se cesariana antes do trabalho de parto.

Descolamento prematuro de placenta com feto vivo

A morbi-mortalidade fetal est intimamente associada com o intervalo entre o diagnstico e o nascimento
do feto. Assim, recomenda-se a realizao de cesariana na maioria dos casos, com exceo daqueles em que
a via baixa mais rpida.

Procidncia de cordo
Na maioria das vezes a cesariana urgente obrigatria. Em alguns casos, em que a apresentao baixa, o
colo uterino est completamente dilatado e possvel o nascimento imediato, a via vaginal pode ser
escolhida.

Malformaes congnitas
Fetos com meningomielocele, hidrocefalia e concomitante macrocrania, defeitos de parede anterior com
fgado extra-corpreo, teratomas sacrococcgenos, hidropsia ou trombocitopenia aloimune, beneficiam-se
do nascimento por cesariana. Fetos com hidrocefalia sem macrocrania, defeitos de parede anterior sem
exteriorizao heptica ou displasias sseas, parecem no se beneficiar de cesariana. Em vrios casos, a
deciso por cesariana influenciada pela necessidade de planejamento do horrio e local de nascimento
para dispor-se de uma equipe de cirurgia peditrica para pronto atendimento do feto.

CONDIES MATERNAS E INDICAO DE CESARIANA

Herpes genital ativo

Quando a leso herptica decorrer de primoinfeco, o risco de transmisso fetal por parto normal de 30%
a 50%. Quando a leso for ocasionada por infeco recorrente, o risco cai drasticamente para 3%23. Apesar
de no haver estudos randomizados, fetos de pacientes que apresentem no momento do parto leso de
herpes ativa (seja primoinfeco ou recorrente) beneficiam-se da realizao de cesariana.

Infeco pelo HIV

Sabe-se que a transmisso vertical do HIV est intimamente relacionada com a carga viral materna.
Pacientes com carga viral abaixo de 1000 cpias/ml ou indetectvel, possuem chance de 0% a 5% de
transmitir a infeco para o feto. Assim, recomenda-se atingir a menor carga viral possvel durante a
gestao
4- Discutir sexualidade no puerprio
As disfunes sexuais esto presentes em nmero significativo de mulheres ao longo de suas vidas, sendo que,
no puerprio, a dispareunia e a diminuio do desejo sexual so as mais frequentes. Entre as principais
estratgias para minimizao da disfuno sexual no puerprio destacam-se: orientao das mudanas
fisiolgicas da gestao, avaliao da funo sexual durante a gestao, uso racional de episiotomia, escolha
adequada do fio de sutura das leses perineais e uso liberado de lubrificantes vaginais. No basta apenas dizer
mulher quando poder retomar as relaes sexuais sem orientar as mudanas que ocorrem nessa fase da
vida. preciso auxiliar o homem e a mulher na retomada intimidade ertica, trabalhando o direcionamento
de parte de suas energias para si mesmos (e no somente para os cuidados com o filho) e para a relao do
casal. Com a melhora da privacidade e da intimidade, o sexo acontecer. A vida sexual do casal antes e durante
a gestao preditiva para a retomada e para a qualidade da sexualidade no puerprio. Nesse perodo,
importante resgatar a mulher e o homem ocultados dentro da me e do pai, liberando o casal para o prazer a
que tem direito.

Referncias

Moore- Anatomia Clinica 7 Ed

Obstetricia Zugaib 3 Ed
Obstetricia Costa 7 Ed
Febrasgo Indicaes de cesariana
Anatomia Humana Netter
Grays Anatomy 40 Ed.
Sexualidade e puerprio: uma reviso da literatura - Rev HCPA 2012;32(4)