ANEXA 1

(Anexa nr. 11 la normele metodologice)

Ctre
Agenia Judeean pentru Ocuparea Forei de Munc
............/Municipiului Bucureti

Subsemnatul(a), ......................., avnd cod numeric personal

(CNP) .........................., legitimat() prin actul de identitate
.... (CI/BI) seria ...... nr. ........., eliberat la data de
.............. (Se completeaz: zz/ll/aa.) de .................. (Se
completeaz unitatea emitent a actului de identitate.), prin prezenta
cerere solicit acordarea primei de ncadrare prevzute la art. 74 din
Legea nr. 76/2002 privind sistemul asigurrilor pentru omaj i
stimularea ocuprii forei de munc, cu modificrile i completrile
ulterioare.
Menionez c ncepnd cu data de ................. (Se completeaz:
zz/ll/aa.) sunt ncadrat() n munc pe durat .........................
(Se completeaz, dup caz: nedeterminat sau determinat: xx luni/xx
zile, din data ................ zz/ll/aa pn n data .......
zz/ll/aa.), la ........................ (denumirea angajatorului),
conform Actului nr. .......... (Se completeaz cu numrul i data
contractului individual de munc sau ale deciziei de numire.), anexat n
copie/original prezentei,n localitatea ........................... (Se
completeaz cu localitatea unde se afl locul de munc unde persoana
urmeaz s i desfoare activitatea.), judeul ......................,
localitate situat la o distan mai mare de 15 km de localitatea
...................... unde am domiciliul sau reedina pn la data de
..................

(Se completeaz numai n situaia stabilirii reedinei cu data pn la

care este stabilit reedina conform actului de identitate: zz/ll/aa.)
Declar pe propria rspundere, cunoscnd prevederile legale privind
falsul n declaraii, c n ultimele 36 de luni premergtoare
solicitrii acestei prime de ncadrare prevzute la art. 74 din Legea
nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, nu am mai
beneficiat de o alt astfel de prim de ncadrare sau de o prim de
instalare prevzut art. 75 din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i
completrile ulterioare, denumite, n sensul acestei legi, prime de
mobilitate.

Data:
...................... .................................
(Se completeaz de ctre (Se completeaz numele i prenumele,
persoan data cererii.) semntura persoanei care solicit
prima de ncadrare)

1
 ANEXA 3
(Anexa nr. 13 la normele metodologice)

ANGAJAMENT

Subsemnatul(a), ........................., avnd cod numeric

personal (CNP) ..................., posesor/posesoare al/a actului
de identitate ....... (CI/BI) seria ....... nr. ........., cu
domiciliul n ......................., str. ..................,nr.
...., bl. ......, sc. ......, ap. ......, judeul/sectorul
...................., i, dup caz, reedina pn la data de
...................... (Se completeaz numai n situaia
existenei reedinei cu data pn la care este stabilit
reedina, conform actului de identitate: zz/ll/aa.), n
localitatea ......................., str. ............... nr. ...,
bl. ..., et. ..., ap. ..., judeul/sectorul ...............,
nregistrat() n evidena Ageniei pentru Ocuparea Forei de
Munc a Judeului ...................... /Municipiului Bucureti,
Agenia Local/Sectorul ..............., n calitate de
beneficiar() al/a dreptului/drepturilor prevzut(e) la
articolul/articolele .......................... (Se completeaz cu
articolul/articolele din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i
completrile ulterioare.), din Legea nr. 76/2002 privind sistemul
asigurrilor pentru omaj i stimularea ocuprii forei de munc,
cu modificrile i completrile ulterioare, prin prezentul
angajament m oblig s restitui imediat i n mod integral sumele
acordate, n situaia n care raporturile de munc/de serviciu
nceteaz, ntr-o perioad mai mic de 12 luni de la data
ncadrrii n munc, nu sunt aplicabile dispoziiile art. 73^1
alin. (6), respectiv art. 75^1 alin. (5) din aceeai lege, iar
raporturile de munc/de serviciu nceteaz n temeiul urmtoarelor
prevederi legale:
a) art. 55 lit. b), art. 56 alin. (1) lit. f) i h), art. 61
lit. a) i b) i art. 81 din Legea nr. 53/2003 - Codul muncii,
republicat, cu modificrile i completrile ulterioare;
b) art. 31 alin. (3) din Legea nr. 53/2003 - Codul muncii,
republicat, cu modificrile i completrile ulterioare, n
situaia n care ncetarea este la iniiativa angajatului;
c) art. 97 lit. b) i e), art. 98 alin. (1) lit. f) i g) i
art. 101 alin. (1) din Legea nr. 188/1999 privind Statutul
funcionarilor publici, republicat, cu modificrile i
completrile ulterioare.
De asemenea, n situaia n care am beneficiat de prima de
instalare n oricare dintre cuantumurile prevzute la art. 75 din
Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare,
potrivit art. 75 sau art. 76^1 din Legea nr. 76/2002, cu
2
modificrile i completrile ulterioare, i ntr-o perioad de 12
luni de la angajare am revenit la vechiul domiciliu sau vechea
reedin, astfel cum aceast sintagm este definit, dup caz, la
art. 46 din Normele metodologice de aplicare a Legii nr. 76/2002,
aprobate prin Hotrrea Guvernului nr. 174/2002, cu modificrile
i completrile ulterioare, m oblig s restitui imediat i n mod
integral prima de instalare acordat potrivit acestor texte
legale.
Potrivit art. 46 alin. (2) din Normele metodologice de
aplicare a Legii nr. 76/2002, aprobate prin Hotrrea Guvernului
nr. 174/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, prin
revenirea la vechiul domiciliu sau vechea reedin, prevzut la
art. 76 alin. (2) din lege, se nelege schimbarea domiciliului
sau stabilirea reedinei la un domiciliu sau reedin care se
afl n raza aceleiai uniti administrativ-teritoriale: comun,
ora, municipiu n care se afl vechiul domiciliu sau reedina.
Potrivit alin. (3) al aceluiai articol, n situaia
persoanelor de cetenie romn care i-au exercitat dreptul la
liber circulaie a lucrtorilor n spaiul Uniunii Europene i
Spaiul Economic European pe o perioad de cel puin 36 de luni,
prevzute la art. 76^1 din lege, prin revenirea la vechiul
domiciliu sau vechea reedin, prevzut la art. 76 alin. (2) din
lege, se nelege schimbarea domiciliului sau stabilirea
reedinei la un domiciliu sau reedin care se afl n orice alt
stat dect Romnia sau n raza aceleiai uniti administrativ-
teritoriale: comun, ora, municipiu n care se afl vechiul
domiciliu sau reedina din Romnia, anterior perioadei de cel
puin 36 de luni n care s-a exercitat dreptul la liber
circulaie a lucrtorilor n spaiul Uniunii Europene i Spaiul
Economic European, n situaia n care la ntoarcerea n Romnia
nu a revenit la acesta.
Conform art. 76 alin. (3) din Legea nr. 76/2002, cu
modificrile i completrile ulterioare, prezentul angajament
constituie titlu executoriu.
ntocmit de subsemnatul(a) ...................................
(Se completeaz numele i prenumele persoanei care i ia
angajamentul.) la data de ............., n 2 (dou) exemplare,
dintre care 1 (un) exemplar se depune la AJOFM
................../AMOFM Bucureti:
(Se bifeaz n mod corespunztor modalitatea de depunere a
angajamentului)
[] n original, personal;
[] n original, prin scrisoare recomandat cu confirmare de
primire;
[] n copie, prin fax;
[] document scanat, prin e-mail.

..............................................
(semntura persoanei care i ia angajamentul)

3
 DECLARATIE ANGAJAT
Art. 74 din Legea nr.76/2002
cu modificrile si completrile ulterioare

1. Subsemnatul/a,........................................,
CNP......................................, cunoscnd prevederile
art. 326 din Codul Penal privind falsul n declaraii, declar pe
propria rspundere c sunt absolvent liceniat al facultii de
medicin, medicin dentar i farmacie, care, la data solicitrii
dreptului, nu am promovat concursul naional de rezideniat pe
locuri sau pe posturi n condiiile legii.
2. Subsemnatul/a declar c informaiile furnizate sunt complete i
corecte n fiecare detaliu i nteleg c A.J.O.F.M. Maramure are
dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiei, informaii suplimentare.
3. Prezenta servete pentru a solicita drepturile conform art.74
din Legea nr.76/2002 cu modificarile i completrile ulterioare.

Data completarii .................

.................

(semnatura)

4
Judeul ....................................
Angajator..................................
Sediul/adresa ............................
Contul/Banca ............................
Codul fiscal...............................
Telefon/fax .............................
Nr../...

DECLARATIE ANGAJATOR
Art. 74 din Legea nr.76/2002
cu modificrile i completrile ulterioare

1. Subsemnatul/a,.....,CNP...................................... n calitate de
reprezentant mputernicit al.......................... (denumirea angajatorului),
cunoscnd prevederile art. 326 din Codul Penal privind falsul n declaraii, declar pe propria
rspundere urmtoarele:
- Domnul/Doamna .......nu a avut raporturi de munc sau de
serviciu, n ultimii 2 ani, cu............................................(denumirea angajatorului);
- Domnul/Doamna ................. nu a avut raporturi de munc sau de
serviciu, n ultimii 2 ani, cu angajatori la care calitatea de administrator/asociat este
deinut de persoane fizice ori juridice care au calitatea de administrator/asociat
la.............................................(denumirea angajatorului).
2. Subsemnatul/a declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i
nteleg c A.J.O.F.M. Maramure are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiei, informaii suplimentare.
3. Prezenta servete domnului/doamnei ...pentru a
solicita drepturile conform art.74 din Legea 76/2002, cu modificarile si completarile ulterioare
.

Data completarii ...................

Angajator,
Director general sau alt persoana autorizat
....................................................
(semnatura i tampila)

5
Judeul .............................................
Angajator...........................................
Sediul/adresa .....................................
Contul/Banca .....................................
Codul fiscal........................................
Telefon/fax .......................................
Nr...../...

DECLARATIE ANGAJATOR
Art. 74 din Legea nr.76/2002
cu modificrile si completrile ulterioare

1. Subsemnatul/a,...,CNP........................................ n
calitate de reprezentant mputernicit al.....................(denumirea
angajatorului), cunoscnd prevederile art. 326 din Codul Penal privind falsul n declaraii,
declar pe propria rspundere urmtoarele:
- Domnul/Doamna ......nu a avut raporturi de munc sau de serviciu, n
ultimii 2 ani, cu............................................(denumirea angajatorului);
- Domnul/Doamna ....... nu a avut raporturi de munc sau de serviciu,
n ultimii 2 ani, cu angajatori la care calitatea de administrator/asociat este deinut de
persoane fizice ori juridice care au calitatea de administrator/asociat
la........................................(denumirea angajatorului) i nu avem, conform legii,
obligaia angajarii susnumitului/susnumitei.*
2. Subsemnatul/a declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i
nteleg c A.J.O.F.M. Maramure are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiei, informaii suplimentare.
3. Prezenta servete domnului/doamnei ....pentru a solicita drepturile
conform art.74 din Legea nr. 76/2002, cu modificarile si completarile ulterioare

Data completarii ...................

Angajator,
Director general sau alt persoana autorizat
.............................
(semnatura i tampila)
1
*Angajatorii care au obligaia angajarii absolvenilor sunt precizati n art. 52 din
H.G.174/2002 cu modificarile i completarile ulterioare.