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HISTORIA CLINICA

La historia clnica es el conjunto de datos de un paciente, escritos ordenadamente, con los


cuales se puede formular un diagnstico. Este documento consta de dos partes:

El interrogatorio o anamnesis
El examen fsico

Anamnesis
EXAMEN FISICO
El examen fsico es la exploracin que practica personalmente el mdico a todo individuo, a fin de
reconocer la existencia o no de alteraciones fsicas o signos producidos por enfermedad,
valindose solo de los sentidos y de pequeos aparatos llevados consigo mismo, como el
termmetro clnico, el estetoscopio y el esfigmomanmetro, para mencionar los ms usuales.

Las cuatro tcnicas bsicas de la exploracin clnica son: la inspeccin, la palpacin, la percusin y
la auscultacin.

Inspeccin

La inspeccin es la apreciacin con la vista desnuda o cuando ms con la ayuda de una lente de
aumento, de las caractersticas del cuerpo en su superficie externa y de algunas cavidades o
conductos accesibles por su amplia comunicacin exterior, por ejemplo, boca y fauces.

Tomar en cuenta:

- Aspecto y/o simetra


- Color
- Forma
- Tamao
- Movilidad

Palpacin

La palpacin es la apreciacin manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia, la forma,


el tamao, la situacin y los movimientos de la regin explorada, gracias a la exquisita sensibilidad
tctil, trmica, vibratoria y sentidos de presin.

Esta apreciacin se realiza en los tegumentos o a travs de ellos, y entonces se denomina


simplemente palpacin, o introduciendo uno o ms dedos y aun la mano por las vas naturales, y
entonces se denomina tacto, por ejemplo, el tacto rectal y el vaginal.
Tcnica de Palpacin: La palpacin de los tegumentos se practica con la mano desnuda, salvo
posibilidades de contaminacin. En cambio, el tacto se realiza con la mano protegida, ya sea con
dedos o guantes de goma, lubricados para facilitar la penetracin.

La palpacin puede ser monomanual o bimanual. Tambin puede ser digital, si se requiere solo del
empleo de uno o varios dedos, como en la palpacin del cuello o de los pulsos.
Para su ejecucin como operacin palpatoria de cualquier estructura, a lo largo de todo el examen
fsico, siempre deben considerarse las siguientes invariantes:

- Situacin
- Forma
- Tamao
- Consistencia
- Sensibilidad (dolor y temperatura)
- Movilidad

Percusin

Consiste en la apreciacin por el odo, de los fenmenos acsticos, generalmente ruidos, que se
originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo.

Tcnica de Percusin: La percusin puede ser practicada golpeando la superficie externa del
cuerpo, con las manos desnudas o valindose de un instrumento especial llamado martillo
percutor.

El dedo interpuesto o dedo plesmetro puede ser el del medio o el ndice, apoyado lo suficiente
para establecer un contacto ntimo de solo la cara palmar de la segunda y tercera falanges con la
pared. Para ello deben fijarse estas falanges con una ligera hiperextensin del dedo que no
permita que la primera falange toque la superficie. Por otra parte, mientras es indiferente colocar
el dedo plesmetro en cualquier direccin, es decir, con su eje mayor perpendicular, paralelo u
oblicuo a la lnea media, en el trax es preferible la orientacin paralela a los espacios
intercostales y sobre ellos, y no sobre las costillas.

En cuanto a la mano que percute, puede utilizarse el dedo ndice, el dedo del medio o ambos, pero
con el cuidado de ponerlo o ponerlos en posicin de semiflexin, de tal modo que el borde distal
del dedo golpee perpendicularmente sobre las falanges o la articulacin interfalngica distal del
dedo plesmetro.

Al propio tiempo la mueca debe realizar movimientos de extensin y flexin sucesivamente,


acompaada de un muy ligero balanceo del antebrazo y brazo. Solo deben darse dos golpes
sucesivos en el mismo lugar, de forma que se pueda comparar la percepcin obtenida, con la de
otra zona.
Auscultacin

La auscultacin consiste en la apreciacin con el sentido del odo, de los fenmenos acsticos que
se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazn (auscultacin cardiovascular), o
por la entrada y salida del aire en el sistema respiratorio (auscultacin pulmonar), o por el trnsito
en el tubo digestivo (auscultacin abdominal), o finalmente por cualquier otra causa (auscultacin
fetal, articular, etc.).

En otras palabras, en la auscultacin intervienen tres factores: el rgano receptor de la audicin, la


naturaleza y caracterstica de los fenmenos acsticos auscultables y los mtodos tcnicos que se
utilizan para escuchar.
EXAMEN FISICO GENERAL
Dentro del examen fsico general, se explora:

- Marcha, biotipo, actitud y facies


- Talla, peso y temperatura
- Piel, mucosas y fanera (pelo y uas)
- Tejido celular subcutneo y panculo adiposo.

Marcha: Es de los primeros datos que recogemos en la inspeccin. Observe los movimientos de
la persona, desde su entrada en la habitacin, para evaluarlos movimientos groseros de la marcha
y la postura. Usted debe evaluar, adems, si la persona experimenta dificultad o dolor cuando se
para o se sienta, para realizar o no posteriormente un examen ms especfico.
Tambin debe precisar si existen movimientos anormales que puedan indicar disfuncin (tics,
temblores, espasticidad, etc.).

La marcha normal es suave, usualmente acompaada de balanceo simtrico de los brazos. Cuando
el caminar es normal, el taln debe tocar gentilmente el suelo con la rodilla extendida. El paso
debe entonces transferirse armnicamente a lo largo del pie hacia el metatarso. Con la rodilla
ligeramente flexionada, el pie debe levantarse del suelo. Los movimientos al caminar deben ser
coordinados.

Biotipo: Si observamos con atencin la conformacin corporal o hbito externo de los distintos
individuos, comprobaremos que pueden separarse en tres grandes grupos:

- Brevilineo: Unos presentan, por lo general, poca estatura, son ms bien gruesos y
corpulentos, tienen cuello corto, trax ancho, ngulo costal epigstrico muy abierto,
obtuso, musculatura bien desarrollada y extremidades relativamente pequeas.
- Longilineos: Otros son, generalmente, ms altos, delgados, de cuello y trax alargados,
ngulo costal epigstrico cerrado y agudo, musculatura pobre y extremidades largas
- Normolneo: Constituyen el grupo intermedio con una conformacin corporal armnica.
Brevilineo Longilineo Normolineo

Actitud: La postura, actitud o estancia se refiere a la posicin que asume el individuo cuando
est de pie o sentado y tambin, acostado.
Interesa poner nfasis en los decbitos con significacin patolgica o diagnostica. Entre ellos se
encuentran los decbitos pasivos, como el del coma y el de la adinamia profunda, y los forzados,
como:

- Ortopnea: Disena de cubito que obliga al paciente a adoptar la posicin sentada para
respirar mejor.
- Decubito Lateral Forzada: Se observa en pleuritis exudativas reciente y en supuraciones
pulmonares.
- Decbito supino obligado: Generalmente, con rodillas ligeramente flectadas para
inmovilizar el abdomen, como en peritonitis aguda.
- Decbito prono electivo: Alivia los dolores de la ulcera pptica o pancrea.

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