LAPORAN CLINICAL ASSESMENT

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Medikal Bedah

Koordinator Mata Ajar :

Ns. Yuni Dwi Hastuti, S.Kep., M.Kep

Pembimbing Akademik :
Ns. Susana Widyaningsih MNS

Disusun oleh :
Luh Juita Amare Putri
22020116220116

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXIX

DEPARTEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2017
 CLINICAL ASSESMENT

A. Jenis Tindakan
Perawatan Luka dengan Balutan Lembab
B. Nama Tindakan
Melakukan perawatan luka pada Tn. A Abses Femur Dextra post Operasi H+3
C. Indikasi Tindakan
Pada balutan yang sudah kotor dan luka yang banyak kehilangan jaringan kulit
D. Tujuan Tindakan
1. Meningkatkan penyembuhan luka dengan mengabsorbsi cairan dan dapat
menjaga kebersihan luka
2. Melindungi luka dari kontaminasi.
3. Membantu menutupnya tepi luka secara sempurna
4. Menurunkan pergerakan dan trauma
5. Menutupi keadaan luka yang tidak menyenangkan
E. Prosedur Tindakan
a. Mengkaji keadaan Luka Balutan Lembab sebelumnya pada pasien
Diagnosa keperawatan :
Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan prosedur bedah (00044)
dengan data Fokus :
DS :
- Klien mengatakan sudah melewati operasi sejak hari selasa tanggal 10 Oktober
2017
- Klien mengatakan sedikit risih dengan lukanya yang dirasakan seperti kotor
disekitar balutan.
- Klien mengatakan sudah dilakukan balutan luka pada hari Kamis 12 Oktober
2017, dan klien merasa lega setelah dilakukan pergantian balutan.
DO :
- Terdapat luka abses pada femur dextra klien dengan luas luka p x l x t = 7 x 0,5
x 1 cm dengan keadaan luka :
o Tidak terdapat Push pada luka
o Tidak terdapat perdarahan
o Tampak kemerahan disekitar area luka
o Terdapat eritmia/ pembengkakan pada luka
- Suhu tubuh = 36, 60 C
- Elastisitas kulit terjaga
- Mukosa mulut kering
- Wajah pucat
Rangkaian prosedure Tahapan
1. Persiapan Alat 1. Satu set steril sesuai kebutuhan
2. Plester
3. Kasa steril dalam tempatnya, perban bila perlu
4. Sarung tangan bersih
5. Sarung tangan steril
6. Larutan normal saline steril (NaCl 0,9%)
7. Kantong sampah infeksius
8. Perlak dan alasnya
9. Tempat penyimpanan barang steril, seperti bengkok
dan Bak steril (kopyes) diatas troli.
2. Pelaksaan Ganti Balut 1. Cek instruksi dokter dan rencana perawatan
Lembab 2. Siapkan alat-alat, termasuk peralatan steril di
meja/troli
3. Identifikasi pasien, jelaskan tujuan dan
prosedur
4. Berikan privasi
5. Tinggikan tempat tidur dan turunkan
penghalang tempat tidur untuk bekerja di
samping pasien
6. Tempatkan kantong untuk meletakkan balutan
yang kotor di dekat pasien
7. Cuci tangan
8. Bentangkan perlak di bawah daerah yang akan
diganti balutan
9. Pakai sarung tangan bersih (tidak steril)
10. Lepaskan plester ke arah luka atau buka ikatan
balutan
11. Tuang larutan normal saline pada balutan
12. Lepaskan kasa satu per satu, lalu buang ke
kantong plastik
13. Lepaskan sarung tangan
14. Buka set steril dengan tetap mempertahankan
kesterilan alat
15. Tuang larutan normal saline ke dalam kopyes
dan letakkan beberapa potong kasa di daerah
steril tersebut
16. Pakai sarung tangan steril
17. Bersihkan area luka menggunakan kasa, tekan
kasa pada daerah depresi atau lubang
18. Kaji luka, ukur, identifikasi tipe dan tentukan
apakah ada tanda-tanda infeksi
19. Bentangkan kasa lembap dan basa dalam
lapisan tunggal dan tempatkan di bagian atas
menutupi seluruh area.
 20. Kemudian tutup dengan kasa kering pada
balutan untuk menahannya.
21. Lepaskan sarung tangan dan masukkan ke
dalam kantong sampah infeksius
22. Plester hanya pada bagian ujung-ujung
balutan, plester montgomeri dapat digunakan
untuk mencegah iritasi kulit yang berlebihan
dan kerusakan yang disebabkan oleh ganti
balutan yang sering. Untuk daerah tertentu,
dapat ditambah gulungan perban untuk
memperkuat fiksasi
23. Kembalikan pasien ke posisi semula. Turunkan
tempat tidur dan kembali naikkan penghalang
tempat tidur.
24. Buang materi yang kotor ke dalam wadah yang
tepat (sampah infeksius)
25. Cuci tangan.
26. Bereskan alat-alat
27. Catat dalam rekam medik

F. Evaluasi Tindakan
Evaluasi perasaan klien dan keadaan balutan.
 G. Daftar Pustaka
Suparmi Yulia, dkk. 2008. Panduan Praktik Keperawatan. Yogyakarta : Citra aji Parama.
Herman T. Heather dan Shigemi Kamitsuru. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi / Nanda International Inc. Nursing diagnose : Definition &
Classification 2015-2017 Edisi 10. Jakarta : EGC
Morhead, Sue, Marion Jhonson, Meridean L. Maas dan Elizabeth Swanson. 2016 . Nursing
Outcomes Clasification (NOC) / Pengukuran Outcomes Kesehatan Edisi kelima .
CV Mocomedia . Elsevier Inc.
Bulechek, Gloria. M, Howard K. Butcher, Joanne M. Dochterman, dan Cheryl M. Wagner.
2016 . Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi ke enam. CV Mocomedia .
Elsevier Inc.