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Ahora le preguntar sobre algunas situaciones que le pudieran estar ocurriendo a usted con
su pareja o en su familia. La idea es que usted me conteste si ocurren o no estas situaciones
Su pareja
Frecuencia
Control en la relacin y Violencia Psicolgica SI NO 1 vez (pto)
Algunas veces (2 ptos)
Muchas veces (3 ptos)
Trata de impedir que vea a sus amistades?
Trata de restringir el contacto con su familia?
Insiste en saber dnde est usted en todo momento?
La ignora o la trata de manera indiferente?
Se molesta si usted habla con otro hombre?
Sospecha a menudo que usted le es infiel?
Usted tiene que pedirle permiso antes de buscar
atencin en salud?
La insulta o la hace sentir mal con usted misma?
La menosprecia o humilla frente a otras personas?
Hace cosas a propsito para asustarla o intimidarla
(por ejemplo, la manera cmo la mira, cmo la grita
o rompiendo cosas)?
La amenaza con herirla a usted o a alguien que a
usted le importa?
N Respuestas SI Puntaje
Leve:1-11 puntos
Moderado: 12-22 puntos
Severo: 23-33 puntos
Su pareja
Frecuencia
Violencia Fsica SI NO 1 vez (pto)
Algunas veces (2 ptos)
Muchas veces (3 ptos)
La abofetea o le tira cosas que pudieran herirla?
La empuja, zamarrea, arrincona o le tira el pelo?
La golpea con puo o con alguna otra cosa que
pudiera herirla?
La patea, la arrastra o le ha dado una golpiza?
Ha intentado estrangularla?
Ha intentado quemarla o la ha quemado?
Ha amenazado con usar o ha usado una pistola, un
cuchillo u otra arma en contra suya?
N Respuestas SI Puntaje
Leve:1-4 puntos
Moderado: 5-8 puntos
Severo: 9-21 puntos
Su pareja
Frecuencia
Violencia Sexual SI NO 1 vez (pto)
Algunas veces (2 ptos)
Muchas veces (3 ptos)
La descalific en su sexualidad o su cuerpo,
culpndola de no servir como mujer?
La forz alguna vez a realizar algn acto sexual que
usted encontr humillante o degradante?
Quiso tener relaciones sexuales cuando usted no lo
deseaba y lo hizo porque tena miedo de lo que l
poda hacer?
La ha forzado fsicamente a tener relaciones
sexuales cuando usted no lo deseaba?
N Respuestas SI Puntaje
Leve:1-3 puntos
Moderado: 4-6 puntos
Severo: 7-12 puntos
Frecuencia
Violencia Econmica SI NO 1 vez (pto)
Algunas veces (2 ptos)
Muchas veces (3 ptos)
Usted tiene que rendirle cuenta de todo lo que gasta
a su pareja?
Usted debe darle todo o una parte del dinero a su
esposo?
El dinero que usted trae al hogar es ms de lo que
contribuye su pareja?
Alguna vez usted ha dejado, rechazado un trabajo
porque su pareja no quera que trabajara?
Alguna vez su pareja ha tomado su dinero o ahorros
en contra de su voluntad?
Su pareja se ha negado alguna vez a darle dinero
para los gastos del hogar, an cuando l tiene dinero
para otras cosas?
N Respuestas SI Puntaje
Leve:1-6 puntos
Moderado: 7-12 puntos
Severo: 13-18 puntos
Contexto de la violencia
Ahora me gustara hacerle algunas preguntas sobre lo que ocurre cuando su pareja/esposo
la violenta
Vctimas _________________________________________________________________
Tipo de maltrato S NO
Negligencia Abandono
Maltrato fsico
Maltrato psicolgico
Abuso sexual
Testigos de violencia
S NO
Ha aumentado la severidad de la violencia fsica en el ltimo ao?
Ha aumentado la frecuencia de la violencia fsica en el ltimo ao?
l la amenaza con matarla y/o usted cree que l es capaz de matarla?
Alguna vez l ha tratado de ahorcarla?
Alguna vez l ha usado un arma o amenaz con usarla?
Hay algn arma de fuego en la casa?
l usa drogas o alcohol?
l est borracho todos los das o durante las crisis?
Alguna vez fue golpeada por l estando embarazada?
Alguna vez l la ha forzado sexualmente?
l es violento fuera del hogar?
l controla la mayora de sus actividades cotidianas?
l es violento con sus hijos?
l est celoso en forma violenta y constante?
Alguna vez usted ha amenazado con suicidarse o ha intentado hacerlo?
Cundo fue eso?
Total de respuestas S
11 a 15 respuestas S, o cualquier sombreado: Riesgo de Vida
Percepcin de Riesgo:
S NO
Usted tiene temor de volver a su casa hoy?
Usted cree que su pareja puede ocasionarle severos daos o puede llegar a
matarla?
Explicaciones de la consultante
Cmo se explica este problema? A qu lo atribuye?
Eje Sintomtico
(Volver a encuadrar la Entrevista. Caractersticas de confidencialidad)
Durante esta segunda Entrevista, es de gran importancia conocer ms acerca de los efectos
que en su salud tiene la situacin que usted est viviendo con el fin de que podamos
ayudarle...
1. Trastorno Depresivo
Diagnstico de Depresin CIE-10
Durante las ltimas dos semanas... S NO
Se ha sentido triste o deprimida la mayor parte del tiempo, casi todos los
das?
Ha estado desinteresada o incapaz de disfrutar de la vida la mayor parte
del tiempo, casi todos los das?
Ha tenido problemas para dormir (insomnio o dormir demasiado), casi todas las
noches?
Se ha sentido cansada o con menos energa la mayor parte del tiempo, casi todos
los das?
Ha notado problemas de concentracin o memoria, casi todos los das?
Ha estado ms lenta para hacer las cosas, casi todos los das?
Ha estado tan inquieta que no puede permanecer sentada, casi todos los das?
Ha sentido que usted no es tan hbil o capaz como otra gente, casi todos los
das?
Se ha sentido despreciable o culpable, casi todos los das?
Ha notado un cambio importante en el apetito? (ms apetito o menos)
Ha notado un cambio de peso de ms de 4 kilos? (aumento o disminucin)
Ha pensado realmente que no vale la pena vivir?
Ha pensado quitarse la vida?
Trastorno de Pnico
Ha sentido en forma repentina, miedo o malestar intenso, como miedo a
volverse loco(a) o miedo a morir, de un ataque cardiaco o ahogarse, S NO
acompaado de:
Palpitaciones
Sudoraciones
Temblores
Sensacin de ahogo o falta de aire
Sensacin de atragantamiento
Dolor en el pecho
Nuseas o malestar abdominal
Mareos o sensacin de desmayos
Sensacin de calor o fro
Prdida o disminucin de sensibilidad en el cuerpo
Sensacin de que su cuerpo no le pertenece
Trastorno Fbico
S NO
Ha sentido alguna vez un miedo excesivo o irracional frente a alguna situacin u
objeto al cual Ud. Evita de tal manera que interfiere en forma importante en su
vida normal?
Sintomatologa post-traumtica
S NO
Le ha pasado que de manera recurrente le aparecen imgenes, sueos, recuerdos
y/o sensaciones que le hacen revivir episodios de violencia que Ud. ha
experimentado?
Aparecen sntomas de ansiedad relacionados con esta vivencia?
Evita algunas situaciones, personas o lugares que hacen que Ud. reviva o
reexperimente episodios de violencia?
Existen periodos, momentos o episodios que se encuentren borrados de su
memoria o que Ud. no recuerde?
Estrs Agudo: 2 das a 4 semanas, posterior a episodio.
Estrs Post Traumtico Agudo: 4 semanas a 3 meses, posterior a episodio.
Estrs Post Traumtico Crnico: 3 meses y ms, posterior a episodio.
3. Trastornos Somatomorfos
S NO
Ha tenido dolores de cabeza con frecuencia?
Le han temblado las manos?
Ha tenido mala digestin?
Se ha sentido cansada todo el tiempo?
Ha tenido molestias en el estmago, colon irritable?
Ha sentido dolores de espalda y/o cuello?
Ha sentido dolores difusos en el cuerpo?
Otros
4. Otros sntomas
S NO
Alguna vez ha herido su propio cuerpo o el de otra persona? (cortes,
quemaduras, etc.)
Reacciona, a veces, sin pensar antes en las consecuencias?
A menudo se siente irritable o se enrabia fcilmente?
(Registrar la presencia de los siguientes sntomas en la persona)
- Inhibicin (pasiva)
- Retraimiento (ensimismada)
- Anestesia emocional (emociones dormidas)
- Ideas delirantes (alteracin de los juicios de realidad)
- Celotipias (delirio de celos)
Profesional registra
1. Uso de medicamento prescrito por el mdico (cul? Datos del profesional)
Medicamento Nombre Profesional
S NO
Su pareja/esposo es agresivo con otras personas que no son de la familia?
Su pareja/esposo ha amenazado o intentado suicidarse?
S NO
Ha solicitado atencin y ayuda anteriormente?
La ha recibido?
De qu institucin? _______________________________________________________