TUTORIAL 2

CARACTERIZAR AS PRINCIPAIS EMERGENCIAS EM CUIDADOS PALIATIVOS

SNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR:
DEFINIO: a manifestao clnica da obstruo da VCS com severa reduo do retorno
venoso da cabea, pescoo e membros superiores. Tumores malignos como o cncer de
pulmo, linfoma e metstases tumorais so responsveis pela maioria dos casos. Em relao
aos tumores de pulmo os de clulas pequenas e escamosas correspondem a ~85% de todas
as causas de origem maligna.
QUADRO CLNICO: Pacientes com SVCS usualmente apresentam inchao no pescoo e face
(especialmente ao redor dos olhos), dispneia e tosse. Outros sintomas incluem rouquido,
inchao da lngua, dores de cabea, congesto nasal, epistaxe, hemoptise, disfagia, dor,
tontura, sncope e letargia. Ficar deitado, inclinado ou caminhar pode agravar os sintomas. No
exame fsico caracteristicamente encontramos as veias do pescoo dilatadas, circulao
colateral na face anterior do trax, cianose e edema de face, peitos e brao. Em casos
mais graves proptose, edema de glote e laringe e obnubilao. Em casos de obstrues acimas
da veia zigos mais suave. Os sinais e sintomas de edema cerebral e/ou larngeo, ainda que
raros, esto associados com um pior prognstico e necessitam de avaliao
urgente. Convulses esto mais relacionadas metstases cerebrais do que o edema cerebral
decorrente da ocluso venosa. Os sintomas cardiorrespiratrios em repouso, particularmente
associados com as mudanas de posio, so sugestivos de obstruo significativa das vias
areas e vasculares. Parada cardacas ou falncia respiratria podem ocorrer, particularmente
em pacientes recebendo sedativos ou anestesia geral.
DIAGNSTICO: Apenas clnico. O achado radiogrfico do trax mais importante encontrado
no alargamento do mediastino superior, mais comumente do lado direito. A efuso pleural
ocorrem em apenas 25% dos pacientes, principalmente do lado direito. No entanto, o RX de
trax normal no descarta o diagnstico, caso os outros achados caractersticos estejam
presentes. O diagnstico de SVCS requer diminuio ou ausncia da opacificao de estruturas
venosas centrais com circulao venosa colateral proeminente. Procedimentos invasivos,
incluindo broncoscopia, bipsia de agulha percutnea, mediastinoscopia e at
toracotomia pode ser realizada por um clnico qualificado sem qualquer risco maior de
sangramento. Para pacientes com cncer conhecido, um tratamento detalhado geralmente
no necessrio e o tratamento apropriado pode ser iniciado aps a realizao da TC de
trax. Se no houver histrico de malignidade, uma avaliao detalhada deve ser realizada
para escolha da terapia apropriada.
TRATAMENTO: Uma complicao potencialmente fatal de uma massa mediastinal superior
a obstruo traqueal. A obstruo das vias areas superiores demanda terapia emergente.
Diurticos com uma dieta com baixo teor de sal, elevao da cabea e oxignio podem
oferecer alivio sintomtico temporrio. A radioterapia o principal tratamento para a SVCS
causado por cncer de pulmo de clulas no pequenas e outras metstases de tumores
slidos. A quimioterapia eficaz quando o cncer subjacente o cncer de clulas pequenas
do pulmo, linfoma ou tumor de clulas germinativas. A SCVS pode se repetir em cerca de 10-
30% dos pacientes, por isso o uso de stents pode ser paliativo a utilizao com o uso de stents
auto-expansveis intravasculares. A utilizao precoce de stents pode ser necessria para
pacientes com sintomas graves, contudo o aumento imediato do retorno venoso aps a
colocao do stent pode precipitar a insuficincia cardaca e edema pulmonar. A cirurgia pode
proporcionar alvio imediato para os pacientes onde a causa base um processo benigno. A
melhora clnica ocorre na maioria dos pacientes, embora essa melhoria possa ser devida ao
desenvolvimento ao desenvolvimento de circulao colateral adequada. A mortalidade
associada ao SVCV no se relaciona com a obstruo da veia cava, mas sim da causa
subjacente.
OBSTRUO INTESTINAL MALIGNA

DEFINIO: um problema comum em paciente com cncer avanado, particularmente com

carcinoma colo retal e ovariano, no entanto, outros canceres como o de pulmo, mama e o
melanoma podem metastatizar para o abdome levando obstruo intestinal.

QUADRO CLNICO: A dor o sintoma mais comum e usualmente em clica, sendo gerada
tanto pela distenso abdominal, pela massa tumoral ou pela hepatomegalia. Vmitos podem
ser intermitentes ou contnuos. Em pacientes com obstruo completa, usualmente tem-se um
quadro de constipao.

DIAGNSTICO: O exame fsico pode revelar ainda, distenso associada a timpanismo, ascite,
peristaltismo visvel, borburismos e massas tumorais. O raio x de abdome ortosttico pode
revelar nveis hidroareos e dilatao intestinal. Uma dilatao cecal maior de 12-14cm
considerada emergncia cirrgica devido a alta probabilidade de ruptura. TC til para
diferenciao de causas benignas e malignas de obstruo intestinal em pacientes
previamente operados por causas malignas. O prognostico para os pacientes com cncer que
desenvolvem obstruo intestinal ruim, com sobrevida mdia de 3-4 meses. Cerca de 25-30%
dos pacientes apresentam obstruo intestinal devido outras causas diversas do cncer como
obstrues provenientes de outras cirurgias ou induzidas pelo uso de drogas como a
vincristina.

TRATAMENTO: O manejo da obstruo intestinal maligna depende da extenso, local e o

status funcional de rgos importantes. O manejo inicial pode incluir a avaliao cirrgica. A
cirurgia nem sempre bem sucedida e pode levar a complicaes futuras e tem uma
substancial taxa de mortalidade (10-20%). A laparoscopia pode ser usada como diagnostico e
tratamento em alguns casos de obstruo, com a colocao de stents de metal auto-
expansiveis colocados na sada gstrica, duodeno, jejuno proximal, colon ou reto podem paliar
os sintomas obstrutivos nesses locais sem maiores intervenes. Os pacientes conhecedores
da malignidade avanada intra-abdominal devem receber a longo prazo um manejo
conservador incluindo descompresso nasogastrica. O tratamento com antiemticos,
antiespasmdicos e analgsicos podem permitir pacientes para permanecerem fora do
hospital. Octreotide pode aliviar os sintomas obstrutivos atravs da sua inibio efeito sobre a
secreo gastrointestinal.

SINDROME DA COMPRESSO MEDULAR:

DEFINIO: A SCM pode ser definida como a "compresso do saco dural e seu contedo
(medula espinhal e/ou cauda eqina) por massa tumoral extradural"

QUADRO CLNICO: Dor e hipersensibilidade localizadas nas costas, secundrias s metstases

vertebrais, so os sintomas mais comuns e precoces de SCM . A dor caracteristicamente piora
noite, no melhora com analgsicos comuns e tende a piorar com manobras que levam a
aumento da presso no espao epidural, como tossir, espirrar e fazer esforo evacuatrio.
Uma caracterstica importante que ajuda a diferenciar as dores da metstase ssea e da hrnia
discal o fato da primeira piorar com a posio supina. O segundo achado mais comum, que
ocorre em 80% dos pacientes, a disfuno neurolgica motora, quando comumente o
paciente se queixa de pernas cansadas e dificuldade para subir escadas. O acometimento
neurolgico sensitivo se d posteriormente. Nesta situao, h parestesias e hipoestesias,
habitualmente de incio nas extremidades distais e com progresso cranial at o local afetado.
Em uma fase mais tardia, ocorre disfuno autonmica com impotncia e incontinncia de
esfncteres. Nos casos de compresso do cone medular, a disfuno autonmica pode ocorrer
precocemente. A maior velocidade do desenvolvimento de dficit neurolgico se correlaciona
negativamente com o prognstico.

DIAGNSTICO: A radiografia simples de coluna mostra alteraes sseas em mais de 80% dos
casos. O exame de eleio atualmente a ressonncia nuclear magntica (RNM) da coluna,
que define o local da compresso e facilita o planejamento teraputico. A TC de coluna um
exame mais barato, sendo muitas das vezes mais acessvel em condies de urgncia.

TRATAMENTO: Imediato: O tratamento deve ser iniciado prontamente na suspeita forte de

SCM, para evitar dano neurolgico irreversvel e controlar a dor. Alm de orientao quanto a
repouso no leito, deve ser iniciado o uso de corticosteride (normalmente dexametasona)
visando principalmente a diminuir o edema vascular e controlar a dor. considerada adequada
qualquer dose entre 10 e 100 mg, administrada IV em blus, seguida de 16 a 96 mg por dia,
por via oral. Complicaes graves secundrias a doses altas de dexametasona foram
observadas em 11% a 14% dos pacientes tratados. Nos casos em que no h dficit
neurolgico, no h necessidade do uso de dexametasona.

Definitivo: A RT, com ou sem cirurgia descompressiva prvia, o tratamento mais utilizado. O
tratamento cirrgico est indicado quando h a necessidade de diagnstico histopatolgico,
em casos de tumores radiorresistentes (por exemplo, o melanoma e o carcinoma de clulas
claras), quando a causa da compresso uma vrtebra fraturada ou hemorragia e nos casos de
progresso clnica em vigncia de RT. Quanto mais rapidamente for feita a descompresso
cirrgica, maior a possibilidade de se evitar seqela, portanto, a conduta cirrgica, muitas
vezes, deve ser considerada como primeira opo. As opes de cirurgia so a laminectomia e
a descompresso anterior, dependendo da situao do tumor em relao medula e da altura
em relao coluna.