RECOMENDAES DO ICSH PARA A PADRONIZAO DA NOMENCLATURA E DA GRADUAO DAS ALTERAES

MORFOLGICAS NO SANGUE PERIFRICO.

(Traduo e adaptao do Dr. Marcos Kneip Fleury Assessor Cientfico do PNCQ em Hematologia)

ICSH recommendations for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological
features.
Palmer L, Briggs C, McFadden S, Zini G, Burthem J, Rozenberg G, Proytcheva M, Machin SJ.
Int J Lab Hematol. 2015 Jun;37(3):287-303.

PARTE 2 SRIE BRANCA

Na maioria dos casos, os equipamentos automatizados nos fornecem resultados acerca do nmero total de leuccitos e
da contagem diferencial bastante acurados. A contagem diferencial automatizada pode ser prejudicada, ou mesmo no
realizada, quando existem populaes de clulas anormais na amostra causando vrios tipos de alerta (alarmes ou
flags).

Os equipamentos automatizados no so capazes de enumerar ou classificar populaes de clulas anormais ou de

reconhecer anormalidades morfolgicas. Essas amostras necessitam de um exame microscpico realizado em lmina bem
confeccionada e bem corada, condio imprescindvel para a correta identificao celular.

A diferenciao celular um processo que envolve a identificao de caractersticas relativas ao tamanho e forma do
ncleo, padro de cromatina e tamanho e aspecto do citoplasma.

A Organizao Mundial de Sade (OMS) em documento publicado em 2008 - Classificao de Tumores dos Tecidos
Linfides e Hematopoiticos - recomenda a contagem diferencial de 200 clulas no sangue perifrico (SP) como parte do
protocolo diagnstico da Leucemia Mieloblstica Aguda (LMA) e da Sndromes Mielodisplsicas (SMD). Entretanto a
contagem diferencial de 100 clulas a usualmente realizada nos exames de rotina.

DESENVOLVIMENTO NORMAL DA LINHAGEM MIELIDE

Mieloblastos

As clulas blsticas normais na maturao mielide apresentam um dimetro de 12 20 m com ncleo relativamente
grande, redondo ou oval exibindo cromatina delicada podendo exibir um ou mais nuclolos. O citoplasma levemente
basoflico, no h Sistema de Golgi visvel e os grnulos podem estar presentes ou no.
Promielcitos

Os promielcitos normais apresentam dimetro de 15 25 m, ncleo redondo ou oval com cromatina delicada ou
levemente condensada apresentando nuclolo evidente. O citoplasma basoflico contendo grnulos de colorao azul-
violceo e vermelhos. Uma rea clara perinuclear visvel representando o Sistema de Golgi.

Mielcitos

Os mielcitos so ligeiramente menores que os promielcitos (10 18 m) com ncleo oval ou redondo que pode ser
excntrico. A cromatina nuclear exibe um grau moderado de condensao e os nuclolos, de modo geral, no so visveis.

Existe uma quantidade moderada de citoplasma contendo grnulos vermelho-arroxeados. medida que o mielcito
amadurece, os grnulos secundrios se desenvolvem, exibindo a colorao caracterstica da linhagem neutroflica,
eosinoflica ou basoflica.

Metamielcitos

So menores que os mielcitos com ncleo em forma de rim. Os nuclolos no so observados nesta etapa. O citoplasma
claro apresentando grnulos finos que so claramente caracterizados como neutrfilos, eosinfilos ou basfilos.

Nota: Os granulcitos imaturos (promielcitos, mielcitos e metamielcitos) no so encontrados em amostras normais.

Bastes

Apresentam dimetro de 10 14 m com ncleo no segmentado ou exibindo lbulos rudimentares conectados por um
filamento espesso. O citoplasma abundante, claro e contm granulao fina e bem distribuda.

Alguns laboratrios no reportam a presena de bastes devido grande variao entre observadores. Atualmente esta
uma prtica aceitvel.

recomendado que os bastes sejam includos entre os segmentados na contagem diferencial. Comentrios podem ser
feitos no laudo se quantidades aumentadas de bastes forem identificadas.

Neutrfilos segmentados

Um neutrfilo mede de 10 14 m de dimetro apresentando ncleo lobulado (em geral de 3 a 4 lbulos e em alguns
casos de 2 a 5 lbulos) conectados por uma fina ponte de cromatina. A cromatina condensada, corada de roxo e
organizada em grumos.

Pequenos apndices nucleares podem ser vistos. O citoplasma abundante com muitos grnulos pequenos de cor violeta.
Eosinfilos

Tm dimetro de 12 17 m. O ncleo apresenta normalmente 2 lbulos com cromatina condensada. O citoplasma

abundante repleto de grnulos eosinoflicos (laranja) que so maiores que os neutroflicos e de tamanho uniforme.

Basfilos

Apresentam dimetro de 10 16 m com citoplasma azul claro contendo grnulos azul-escuros. Estes grnulos so
solveis em gua podendo ser dissolvidos deixando reas claras no citoplasma aps a colorao.

O ncleo segmentado mas quase sempre oculto pela intensa granulao basoflica que pode variar em tamanho,
quantidade e forma.

Moncitos

So as maiores clulas no SP variando em tamanho, em geral com dimetro de 15 22 m. O ncleo irregular

(normalmente em forma de rim) com a cromatina delicada exibindo margens ntidas.

O citoplasma cinza-azulado e apresenta granulao extremamente fina. Algumas clulas podem exibir alguma
granulao mais grosseira e os vacolos podem ser observados em alguns casos.

DESENVOLVIMENTO NORMAL DA LINHAGEM LINFIDE

Linfoblastos

Os linfoblastos tm dimetro de 8 20 m. O Ncleo redondo ou oval, apresentam cromatina finamente granulada

podendo exibir nuclolo. O citoplasma escasso, basoflico e sem grnulos.

Em muitos casos no pode ser distinguido do mieloblasto devendo ser classificado apenas como blasto.

Prolinfcitos

O ncleo redondo apresentando um nuclolo bem ntido. Apresenta citoplasma mais abundante que o linfoblastos e a
cromatina um pouco mais condensada.

Nota: Linfoblastos e prolinfcitos no so encontrados no SP perifrico em condies normais.

Linfcitos

Os linfcitos encontrados no SP perifrico so, de modo geral, pequenos (10 12 m), ou um pouco maiores (12 16
m). Os linfcitos pequenos so geralmente redondos com ncleo tambm redondo apresentando cromatina densa e
bem corada. O citoplasma escasso.

Os linfcitos grandes se apresentam com contorno irregular, a cromatina mais delicada e o citoplasma mais abundante
e de colorao azul-clara.

Os grandes linfcitos granulares (GLG) so semelhantes aos linfcitos grandes mas o citoplasma exibe alguns grnulos
bem visveis de colorao vermelho-arroxeada. Podem representar de 10 a 20% dos linfcitos em indivduos normais.

Os GLG no devem ser contados separadamente dos linfcitos.

Grande Grande linfcito granular em

uma amostra normal

J. Burthem, M. Brereton

Embora os GLG devam ser contados como linfcitos, quantidades aumentadas deste tipo celular devem ser descritas no
laudo e a investigao por imunofenotipagem recomendada.

Nota: Os linfcitos predominam nas amostras de crianas at os 4 anos. Estas clulas so mais pleomrficas que as
encontradas em amostras de adultos normais.

ANORMALIDADES QUANTITATIVAS

A contagem diferencial de leuccitos pode ser realizada por mtodos automatizados ou manuais. Os equipamentos
automatizados utilizam a anlise de muitos parmetros e mtodos variados como a impedncia eltrica e fluorescncia
para a diferenciao dos 5 principais tipos leucocitrios: neutrfilos, linfcitos, moncitos, eosinfilos e basfilos. Alguns
analisadores mais modernos apresentam a diferencial em 6 partes podendo identificar granulcitos imaturos
(metamielcitos, mielcitos e promielcitos).
A contagem automatizada analisa alguns milhares de clulas em contraste com a contagem manual que identifica de 100
a 200 clulas. Por este motivo, na ausncia de clulas anormais, a contagem automatizada mais precisa. Valores muito
baixos ou muito elevados de leuccitos tornam a contagem manual menos acurada e menos reprodutvel.

recomendado que a contagem automatizada seja considerada sem reviso manual somente nos casos em que no
existam alteraes quantitativas nem a presena de alarmes (flags).

A contagem automatizada tambm pode ser liberada depois da reviso da lmina e da confirmao dos alarmes.

ANORMALIDADES QUALITATIVAS

Anormalidades citoplasmticas

Bastonetes de Auer

uma incluso citoplasmtica em forma de basto fino ou agulha de colorao avermelhada formado a partir do
desenvolvimento anormal de grnulos primrios. So encontrados em mieloblastos ou promielcitos leucmicos, coram-
se positivamente pela mieloperoxidase e so considerados como marcadores positivos das neoplasias da linhagem
mielide. Podem existir vrios em uma clula podendo estar dispostos como feixes.

A recomendao a de reportar a presena destas estruturas sempre que identificadas.

LMA Duas clulas blsticas

contendo bastonetes de Auer.

J. Burthem, M. Brereton
Corpos de Dhle

So incluses citoplasmticas nicas ou mltiplas encontradas na periferia dos citoplasmas dos neutrfilos de colorao
azul-acinzentada. Os Corpos de Dhle so estruturas reativas no-especficas mas podem indicar a presena da Anomalia
de May-Hegglin se associados presena de trombocitopenia e plaquetas gigantes. Os Corpos de Dhle tambm podem
ser encontrados em pacientes em tratamento com fatores de crescimento como o G-CSF.

A recomendao de citar a presena caracterizando a frequncia (raros, alguns ou vrios).

Hipergranulao dos neutrfilos, granulaes txicas.

So grnulos grosseiros de colorao roxa que ocorrem como resposta a infeces e inflamaes.
A recomendao de citar e quantificar a presena da hipergranulao sempre que vista.

Neutrfilos hipergranulados ps
tratamento com G-CSF.

J. Burthem, M. Brereton

Hipogranulao de neutrfilos

Granulao Granulao reduzida ou

ausente causando uma colorao
azul clara ou cinza no citoplasma.
A recomendao quantificar a
hipogranulao.

G. Rozenberg

(** copyright)
Vacuolizao nos neutrfilos

A vacuolizao em neutrfilos durante uma infeco causada pela fuso entre o grnulo e o vacolo fagoctico e a
liberao do contedo lisossomal a fim de destruir a bactria. Pode parecer como buracos de agulha vacolos pequenos
e discretos ou podem ser maiores. Outras causas de vacuolizao pode ser a toxicidade alcolica ou a exposio
prolongada ao EDTA (artefato de conservao).

A recomendao a de relatar a presena de vacolos sempre que presentes.

Anormalidades nucleares

Neutrfilos hipersegmentados

Os neutrfilos normais apresentam normalmente de 3 a 4 lbulos (mais raramente de 2 a 5 lbulos). Os neutrfilos

hipersegmentados exibem mais de 5 ou mais lbulos. A hipersegmentao definida quando qualquer neutrfilo exibe
mais de 6 lbulos ou mais de 3% dos neutrfilos apresentem mais de 5 lbulos.

A recomendao relatar a presena destas clulas sempre que observadas.

Neutrfilos hipossegmentados neutrfilos hipolobulados

Os neutrfilos hipolobulados so caracterizados pela falha da formao de grumos de cromatina na fase final de
maturao. importante que estas clulas no sejam confundidas com bastes ou Metamielcitos. So neutrfilos
maduros e podem ser diferenciados pelo ncleo pequeno, menor relao ncleo: citoplasma (N:C) e cromatina mais
condensada.

A recomendao que sejam contados e sua presena relatada de forma adequada.

Anomalia de Pelger Huet

Apresentao clssica dos
neutrfilos bilobulados com
cromatina condensada e granulao
normal.

J. Burthem, M. Brereton
CLULAS MIELIDES NAS NEOPLASIAS HEMATOLGICAS

Mieloblastos leucmicos

Podem ser pequenos ou grandes.

Apresentam em geral cromatina
delicada, alta relao N:C e 1 ou mais
nuclolos. Podem tambm apresentar
baixa relao N:C e alguma granulao
citoplasmtica com bastonetes de
Auer. O ncleo pode estar dobrado e o
citoplasma basfilo apresentando
bolhas ou pseudpodos.

J. Burthem, M. Brereton

A recomendao que os Mieloblastos sejam contados e suas caractersticas morfolgicas descritas no comentrio.

Promielcitos anormais na Leucemia Promieloctica aguda (LPA)

Leucemia Promieloctica Aguda Dois

promielcitos hipergranulares.

J. Burthem, M. Brereton
 Promielcitos anormais contendo
mltiplos bastonetes de Auer. (faggot
cell)

G. Rozenberg **

Na variante hipergranular da LPA, apresentam ncleo de forma e tamanho variados, geralmente em forma de rim ou
bilobulados. O citoplasma repleto de grnulos e pode conter bastonetes de Auer que podem estar dispostos em feixes.
Na variante hipogranular os grnulos so poucos ou ausentes.

A recomendao contar estes Promielcitos como equivalentes a blastos, mas importante que seja feita uma descrio
destas clulas no comentrio e que o clnico seja comunicado diretamente.

Monoblastos

So maiores que os Mieloblastos (20

30 m), com ncleo redondo ou oval,
cromatina delicada e 1 ou 2 nuclolos.
O citoplasma basoflico usualmente
sem grnulos.

J. Burthem, M. Brereton

A recomendao contar estas clulas como blastos e descrev-los de forma adequada no comentrio.
Promoncitos

So raramente vistos no SP em
condies reativas ou em leucemias.
So clulas grandes com ncleo
convoluto, cromatina delicada e
nuclolo evidente. O citoplasma
cinza-azulado contendo pequena
quantidade de grnulos finos.

Leucemia Mielomonoctica Crnica

(LMMC)

G. Zini

A recomendao contar os promoncitos na diferencial e comentar sua presena. Os promoncitos leucmicos devem
ser contados como blastos nos casos de Leucemia Mieloblstica Aguda (LMA).

Moncitos anormais

Moncitos produzidos sem condies anormais como stress, infeces ou administrao de fatores de crescimento,
apresentam uma relao N:C aumentada, cromatina delicada, nuclolo evidente e maior quantidade de vacolos. As
granulaes e a basofilia do citoplasma tambm podem estar mais evidentes.

Os moncitos anormais podem ser vistos em vrias doenas hematolgicas. Em contraste aos monoblastos e
promoncitos, os moncitos anormais so maiores, apresentam ncleo irregular e citoplasma aumentado.

A recomendao contar estas clulas comentando as caractersticas morfolgicas adequadamente.

Alteraes displsicas

O termo displasia se refere a clulas ou tecidos morfologicamente anormais devido ao desenvolvimento ou maturao
anormais. Exemplos de displasia incluem clulas muito grandes ou muito pequenas, hipo ou hipersegmentao nuclear,
hipo ou hipergranulao do citoplasma e tambm a presena de granulao anormal, como a fuso de grnulos ou
bastonetes de Auer.

A recomendao a de descrever a displasia encontrada no comentrio.

ANORMALIDADES QUALITATIVAS NAS CLULAS LINFIDES

A morfologia dos linfcitos est sujeita a uma enorme variao causada pelos vrios estmulos imunolgicos presentes
nas doenas inflamatrias e infecciosas (principalmente nas de origem viral) assim como nas neoplasias (leucemias e
linfomas), resultando em linfcitos com alteraes morfolgicas em diversas quantidades.

A terminologia para estes linfcitos muito variada e confusa com muitos termos para descrever o mesmo. Linfcitos,
variantes, reativos, ativados, anormais ou atpicos. Clulas de Downey Tipo 1, 2 ou 3, Clulas de Turk, Imunoblastos ou
mesmo combinaes de clulas como linfcitos monocitides. necessrio que esta terminologia seja simplificada.

A recomendao que o termo linfcito reativo seja usado para descrever linfcitos de etiologia benigna e o termo
linfcito anormal quando houver suspeita de malignidade ou etiologia clonal.

Mononucleose Infecciosa Linfcitos

reativos caractersticos apresentando
citoplasma abundante e basoflico.

J. Burthem, M. Brereton

As anormalidades incluem o aumento do tamanho da clula, imaturidade do ncleo com a presena de nuclolo e
cromatina sem condensao, contorno nuclear irregular ou lobulao, basofilia ou vacuolizao do citoplasma e contorno
irregular da clula. O citoplasma pode ser abundante com uma variao de cores desde o azul plido at o azul intenso
principalmente nos pontos de contato com as clulas adjacentes.

A recomendao de comentar a presena de linfcitos reativos podendo ser contados como uma populao distinta na
diferencial.

recomendado que as clulas linfides anormais identificadas como neoplsicas, por exemplo, tricoleuccitos (hairy cell)
ou plasmcitos. Outras clulas anormais podem ser descritas nos comentrios e contadas como uma populao distinta
de linfcitos anormais.

O uso desta nomenclatura mostra o valor limitado da morfologia nas neoplasias hematolgicas onde o diagnstico feito
por meio da imunofenotipagem.
Tricoleuccitos (hairy cells)

A leucemia de clulas cabeludas uma neoplasia crnica da linhagem B que apresenta linfcitos morfologicamente
distinguveis. Estes linfcitos so maiores que os normais, apresentam citoplasma abundante de colorao acinzentada
com finas projees em forma de fios de cabelo. A forma do ncleo variada podendo ser redondo, oval, em forma de
feijo ou bilobulado.

Numa primeira apresentao, recomendado que os tricoleuccitos sejam contados como linfcitos anormais e as
caractersticas morfolgicas descritas detalhadamente no comentrio. Aps a imunofenotipagem as clulas podem ser
contadas como tricoleuccitos.

Tricoleucemia - Leucemia Hairy cell

J. Burthem, M. Brereton

Clulas de linfoma

Os linfomas so neoplasias de linfcitos B, T ou Natural Killer (NK) e encontrado mais comumente nos tecidos do que
na medula ssea ou no SP perifrico. Os linfomas podem apresentar uma fase leucmica na qual os linfcitos anormais
podem ser encontrados no SP perifrico.

A classificao dos linfomas est alm dos objetivos deste documento.

Clulas plasmticas

A clula plasmtica maior que o pequeno linfcito, apresenta citoplasma profundamente azul, ncleo excntrico,
redondo ou oval com cromatina condensada e a zona de Golgi ou halo perinuclear adjacente ao ncleo.

A recomendao de contar as clulas plasmticas como uma populao distinta na diferencial.

 Leucemia de clulas plasmticas. Notar
a colorao azulada da protena de
fundo e a presena de rouleaux.
Uma das clulas apresenta
caractersticas imaturas e pode ser
considerada como um plasmablasto.

J. Burthem, M. Brereton

Prolinfcitos

Os prolinfcitos B tem o dobro do tamanho dos linfcitos normais, apresentam ncleo redondo com cromatina nuclear
moderadamente condensada, nuclolo evidente e citoplasma escasso e basoflico.

Os prolinfcitos T so pequenos e mais pleomrficos que os da linhagem B. O ncleo irregular ou lobulado. O citoplasma
escasso e moderadamente basoflico podendo exibir algumas bolhas. Os nuclolos em geral so menos evidentes que os
observados nas clulas B.

recomendado que os prolinfcitos sejam contados como uma populao distinta na diferencial.

Leucemia prolinfoctica B

J. Burthem, M. Brereton
Restos celulares (smudge cells)

Os restos celulares so formados no momento da confeco da lmina e so formados pelo ncleo rompido das clulas
frgeis. A confeco da lmina utilizando-se uma mistura de 1 parte de albumina com 4 partes de sangue total pode
diminuir a ruptura das clulas e permitir, desta forma, sua identificao.

Quando o resto celular puder ser identificado recomendado que este seja includo na contagem. Quantidades
aumentadas de restos celulares podem ser encontradas na Leucemia Linfoctica Crnica (LLC). Nestes casos a contagem
automatizada pode ser utilizada, mas recomenda-se que a presena dos restos nucleares seja includa no comentrio.

Linfcitos tpicos da LLC e um resto

celular.

J. Burthem, M. Brereton

Linfoblastos leucmicos

Os linfoblastos leucmicos podem variar desde aqueles com alta relao N:C, cromatina condensada, nuclolo discreto e
citoplasma escasso e basfilo queles com aparncia heterognea apresentando um padro de cromatina variando do
mais delicado at o mais condensado. O contorno nuclear pode ser irregular e o ncleo fendido ou dobrado. Os nuclolos
variam em tamanho e em nmero. Um pequeno nmero de linfoblastos podem apresentar o citoplasma mais abundante
contendo alguns grnulos azuroflicos.

Os linfoblastos no podem ser distinguidos dos mieloblastos, linfcitos reativos ou clulas de linfoma com segurana.
necessrio que informaes obtidas de outros testes como a imunofenotipagem e coloraes especiais sejam
consideradas para que o diagnstico definitivo seja firmado.

A recomendao a de contar estas clulas como blastos e descrever sua morfologia nos comentrios.
PARTE 3 - PLAQUETAS

ALTERAES QUALITATIVAS

Tamanho da plaqueta

O tamanho das plaquetas de significncia diagnstica principalmente quando relacionado contagem.

A plaqueta normal mede de 1,5 3 m de dimetro enquanto as macroplaquetas de 3 7 m. As plaquetas gigantes

podem ser maiores que as hemcias (10 20 m) e podem ser identificadas pelos alarmes dos equipamentos
automatizados. Em indivduos normais, de modo geral, menos de 5% das plaquetas so maiores que o normal. O tamanho
das plaquetas aumenta gradualmente de acordo com o tempo de armazenamento em EDTA.

A recomendao que as plaquetas gigantes sejam relatadas.

Um comentrio sobre o nmero de plaquetas e a presena de plaquetas grandes ou gigantes pode ser feito.

Plaquetas hipogranulares no apresentam grnulos ou os exibem em pequenas quantidades.

A recomendao que a presena de plaquetas hipogranulares seja relatada.

Megacaricitos ou megacarioblastos so raramente vistos no SP perifrico. Os megacarioblastos podem ser indistinguveis

dos linfoblastos ou de outros blastos. Megacaricitos anormais, megacarioblastos e ncleos de megacaricitos podem ser
encontrados no SP em algumas condies patolgicas. Os micromegacaricitos, so vistos em pacientes com neoplasias
hematolgicas e so definidos como clulas do mesmo tamanho que um promielcito com ncleo lobulado e citoplasma
em quantidade variada levemente basoflico.

Mielofibrose plaquetas normais,

grandes e gigantes e um
micromegacaricito.

J. Burthem, M. Brereton
 Mielofibrose plaquetas de formas e
tamanhos variados com granulaes
normais e hipogranuladas

J. Burthem, M. Brereton

Mielofibrose citoplasma granulado

tpico das plaquetas. Um ncleo isolado
pode ser visto.
J. Burthem, M. Brereton

CONCLUSES

As recomendaes apresentadas neste documento atendem necessidade de uma padronizao para nomear, graduar
a intensidade e reportar a presena de clulas anormais ou alteraes morfolgicas observadas no exame do sangue
perifrico.

O objetivo principal o de produzir um guia prtico e claro para os profissionais que realizam os testes hematolgicos.
Esta tarefa se torna mais importante quando hospitais e laboratrios se unem formando grandes sistemas de sade,
alguns inclusive com abrangncia internacional e multinacional. Desta forma, a necessidade de um sistema adequado de
nomenclatura e graduao de anormalidades cada vez maior e mais importante.

Este documento de consenso o resultado de uma exaustiva reviso e anlise realizada pelo Comit de Padronizao da
Nomenclatura de Morfologia Hematolgica do ICSH (International Council of Standardization in Haematology) que tem
como objetivo principal alcanar resultados confiveis e reprodutveis no laboratrio de hematologia.
A existncia de diferenas regionais e tradicionais so reconhecidas e aceitas favorecendo desta forma, alguma
flexibilidade nos mtodos sugeridos neste documento.

Links para alguns exemplos de discusso: (i) http://www.morphology.mmu.ac.uk (ii) http://www.icsh.org

** copyright: Microscopic haematology: a practical guide for the laboratory 3e (c) 2011, Sydney, Elsevier Australia