ACTA DE VERIFICACION DE PRODUCTOS N- VP- 0001

Siendo.horas del dadedel., los que suscriben inspectores de la

Autoridad Regional de Salud, se renen con los representantes de la empresa GlaxoSmithKline
Per S.A, con RUC N 20100421343, con telfono 2119700, ubicado en la AV. Javier Prado N
995- San Isidro Lima, con el fin de verificar con los representantes Sr. Abraham R. Representante
Legal y la Dra. Q.F. Flor S. Director Tcnico de la Droguera, el producto que fue incautado en
operativo conjunto, con los participantes de Ministerio Publico y la PNP Seguridad del Estado
y los inspectores de la DFCVS DEMID DIRESA, realizado el 14 de mayo del 20016, mediante Acta
de inspeccin por verificacin N 0088- V - 2016 y evaluado con Acta N EP 001..del
establecimiento farmacutico BOTICA,ubicado en:Distrito
de..Provincia de.Departamento de Junn.

DESCRIPCION PRODUCTO ORIGINAL(*)

Nombre y concentracin: Dolocordralan Extra Forte MR, blster
polimrico conteniendo la denominacin
Dolocordralan extra forte escrita en letras
caractersticas y dems frases alusivas al
producto, todo en la combinacin de colores
anaranjado, por 1 tableta.
Forma Farmacutica: Tabletas
Nmero de lote: 1203123A 1
Fecha de vencimiento: ENE-2019
Registro Sanitario: EE-01769
Laboratorio y pas fabricante: Abeefe Bristol-Myers Squibb
Titular del Registro Sanitario: El lote 1203123A 1 con fecha de vencimiento
Otros: ENE-2019 es la muestra original de
referencia.

DESCRIPCION PRODUCTO INCAUTADO

Nombre y concentracin: Dolocardrolan extra forte, analgsico
(diclofenaco - paracetamol) blster
transparente/ polimrico por 1 tableta.
Tableta
Forma farmacutica: 10510951
Nmero de lote: No indica
Fecha de vencimiento: No indica
Registro sanitario: Abeefe Bristol Myers squibb, Per
Laboratorio y pas fabricante: Ninguno.
Otros: *El lote 10510951 no corresponde la cual es
elaborada por Bristol-Myers Squibb de
Mxico S. de R.L. de C.V. y el titular del
Registro Sanitario es la Droguera Bristol
Myers Squibb Per S.A.
 CARACTERISTICAS FISICAS
PRODUCTO ORIGINAL PRODUCTO INCAUTADO
*Descripcin autorizada: Tabletas oblongas *Tableta oblonga naranja no presenta
naranja libres de partculas extraas. grabados, ranurada y sin inscripcin.
* La tableta presenta, en una de sus caras el
grabado en bajo relieve BMS 50 *La tableta presenta superficie biconvexa,
*La tableta presenta superficie biconvexa, con bordes irregulares.
uniforme y con borde definido.
OBSERVACION NO CONFORME
*Original de referencia (*)

VERIFICACION DE ROTULADOS

ENVASE MEDIATO
*no aplica el producto no ha sido incautado con envase mediato.

ENVASE INMEDIATO
PRODUCTO ORIGINAL
* El blister es precortado.
* El nmero de lote y fecha de vencimiento
se encuentra impreso en cada nido del
blister.
* El nmero de lote esta expresado con
letras y nmeros
*el lote 1203123A 1 con fecha de
vencimiento ENE- 2019, fue elaborada por
Bristol-Myers Squibb de Mxico S. de R.L. de
C.V. y el titular del Registro Sanitario es la
Droguera Bristol Myers Squibb Per S.A.
PRODUCTO INCAUTADO
*El grabado del tole esta borroso y la fecha de
vencimiento no indica.
* El nmero de lote esta expresado solo con
nmeros y presenta errores tipogrficos.
*La Impresin es color rojo deleble el
material es de baja calidad y no corresponde
a lo autorizado.

*No presenta errores tipogrficos.

OBSERVACION NO CONFORME

INSERTO
*no presenta inserto

CONCLUSION FINAL:

De la evaluacin organolptica, se concluye que el producto incautado no se cie a las

especificaciones tcnicas del producto original, por diferir en sus caractersticas fsicas y el
rotulado de su envase inmediato, por lo q ue se determina que el producto DOLOCORDRALANMR
FORTE tableta, lote 10510951, es: FALSIFICADO.

Siendo las.. Horas del da. Dedel., se concluye la

presente verificacin.