You are on page 1of 7

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/07/2017. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

INSUFICIENCIA PANCRETICA EXOCRINA. CMO SE PRODUCE?


99.646
CUNDO Y CMO DIAGNOSTICARLA? CMO TRATARLA?

Fisiologa de la secrecin pancretica


J. Sastrea, L. Sabaterb y L. Aparisic
a
Departamento de Fisiologa. Universitat de Valncia. Valencia.
b
Servicio de Ciruga General. Hospital Clnico. Valencia.
c
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico. Valencia. Espaa.

ESTRUCTURA DEL PNCREAS EXOCRINO desarrollados y sin grnulos. La diferencia entre ambos ti-
pos celulares reside en su localizacin con respecto a las
El pncreas es una glndula mixta compuesta por 2 tipos
clulas acinares. Las centroacinares se localizan hacia la
de tejido, endocrino y exocrino, que se agrupan formando
luz del cino al inicio de los conductos intercalares, mien-
lbulos macroscpicamente visibles y separados entre s
tras que las ductales forman estos conductos intercalares.
por septos de tejido conjuntivo que contienen vasos san-
Los conductos intercalares concurren para formar los con-
guneos, linfticos y nervios. En humanos, aproximada-
ductos intralobulares, que a su vez van confluyendo para
mente un 80-85% del volumen pancretico est compues-
formar los interlobulares. Finalmente, stos irn conver-
to por la porcin principal de tejido que es de naturaleza
giendo hasta formar los conductos pancreticos principa-
exocrina, un 10-15% corresponde a la matriz extracelular
les, el de Wirsung y el de Santorini.
y los vasos, mientras que la porcin endocrina constituye
alrededor del 2%1. Las clulas endocrinas se sitan en el
espesor del tejido exocrino formando acumulaciones que
SECRECIONES DEL PNCREAS EXOCRINO
se denominan islotes de Langerhans, de los que hay alre-
dedor de un milln, distribuidos por toda la glndula y Caractersticas del jugo pancretico
rodeados por una rica red capilar donde realizan su secre-
cin. El jugo pancretico es un lquido incoloro, acuoso, de
El pncreas exocrino est formado por los cinos y el sis- densidad entre 1.007 y 1.035 segn la concentracin de
tema ductal2. Cada unidad funcional bsica est formada protenas, con pH alcalino, que contiene 2 tipos de secre-
por clulas secretoras acinares, clulas centroacinares y ciones: la enzimtica y la hidroelectroltica. La enzimti-
clulas ductales, dispuestas en grupos redondeados o tu- ca es la causante de la hidrlisis de las sustancias nutriti-
bulares (fig. 1A). Las clulas acinares tienen morfologa vas de los alimentos, mientras que la hidroelectroltica
poligonal o piramidal, con el vrtice dirigido hacia la luz acta como vehculo de la enzimtica y proporciona un
central del cino. El ncleo se localiza en situacin basal medio alcalino, necesario para la actuacin de las enzi-
y el citoplasma contiene abundante retculo endoplsmico mas. Para ello se precisa la neutralizacin del quimo
rugoso que le confiere una intensa basofilia. Las clulas cido procedente del estmago que entra en el duodeno,
acinares tienen adems un aparato de Golgi grande, ro- gracias a la alta concentracin de bicarbonato tan caracte-
deado de numerosos grnulos acidfilos o grnulos de rstica de esta secrecin4.
zimgeno, que estn provistos de membrana, y que con- El volumen de secrecin de jugo pancretico oscila entre
tienen en su interior las enzimas constituyentes de la se- 0,2-0,3 ml/min en condiciones basales y 5 ml/min cuando
crecin pancretica (fig. 1B). En la membrana basolateral se estimula de forma adecuada; el volumen total diario
de las clulas acinares hay receptores para las hormonas y oscila entre 1 y 4 l1,5-7.
los neurotransmisores que regulan su secrecin3. Las c-
lulas ductales y centroacinares tienen caractersticas simi-
lares: son cuboideas, con citoplasma claro, ncleo ovala- Secrecin hidroelectroltica
do, aparato de Golgi y retculo endoplasmtico poco
Las clulas centroacinares y las ductales son las encarga-
das de la secrecin hidroelectroltica del pncreas exocri-
Correspondencia: Dr. L. Aparisi. no. Esta secrecin est constituida principalmente por
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico.
Avda. Blasco Ibez, 17. 46010 Valencia. Espaa. agua, en un 98%, y es muy rica en sodio y bicarbonato.
Correo electrnico: aparisi_lui@gva.es Los cationes se encuentran en concentraciones relativa-

Gastroenterol Hepatol. 2005;28(Supl 2):3-9 3


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

SASTRE J, ET AL. FISIOLOGA DE LA SECRECIN PANCRETICA

Clula
acinar

Clulas
paracinares

Grnulos
de
zimgeno
Clulas
ductales

Figs. 1A y B. Esquema de la estructu-


ra microscpica del cino pancretico
y de la clula acinar.

La secrecin hidroelectroltica es estimulada principal-


CO2 Secretina Na+ HCO3 mente por la secretina, que controla, por tanto, el volu-
Basolateral men de jugo pancretico. Esta hormona provoca el
aumento de secrecin de bicarbonato por las clulas
+ ductales y centroacinares al activar la adenilciclasa y au-
CO2
+ mentar el adenosn monofosfato cclico (AMPc)6. El
H2O mecanismo por el cual el AMPc aumenta la secrecin de
AC bicarbonato implica principalmente la activacin de un
H+ + HCO3
tipo de canal de cloro en la membrana luminal, identifi-
cado como el regulador de la conductancia transmem-
brana de la fibrosis qustica, cuya alteracin est rela-
+ cionada con esta emfermedad. La activacin de este
CI
HCO3 canal de cloro aumenta la secrecin de este anin en la
+
CFTR

luz ductal, y como este incremento est acoplado a un


intercambiador de Cl/HCO3 de la membrana luminal,
Luminal
CI se produce la sustitucin de cloro por bicarbonato; el re-
sultado final es el aumento de bicarbonato en la luz duc-
Fig. 2. Mecanismo de secrecin de bicarbonato en las clulas ductales tal6. La secretina, adems de activar al intercambiador
del pncreas. Efecto de la secretina. AC: anhidrasa carbnica; CFTR: de Cl/HCO3 en la membrana luminal, estimula al co-
regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis qustica.
transportador de Na+-HCO3 en la membrana basolate-
ral. Ambos efectos favorecen la secrecin de HCO3 ha-
mente constantes similares a las del plasma; los principa- cia la luz ductal (fig. 2). Finalmente, se ha propuesto la
les son sodio (154 7 mEq/l), potasio (4,8 0,9 mEq/l), existencia de un gradiente electroqumico que a su vez
calcio (1,7 0,3 mEq/l) y magnesio (0,27 0,08 mEq/l)8. favorecera la secrecin de HCO3 a travs de canales de
En cuanto a los aniones, son fundamentalmente el cloro y conductancia a aniones10.
el bicarbonato. Este ltimo procedente tanto de la hidrata-
cin del CO2 catalizada por la anhidrasa carbnica (espe-
cialmente la isoenzima II), presente en las clulas ducta- Secrecin enzimtica
les y centroacinares, como por cotransporte con Na+ a
travs de la membrana basolateral9,10. El cloro y el bicar- El pncreas posee una gran capacidad de sntesis de pro-
bonato se encuentran en concentraciones variables; con el tenas, y de hecho se considera que es el rgano que ma-
flujo de secrecin aumenta la de bicarbonato, y disminu- yor cantidad de protenas produce por gramo de tejido.
ye proporcionalmente la de cloro para mantener su suma Las clulas acinares son las encargadas de la sntesis y la
constante (154 10 mEq/l)7. secrecin de las enzimas y proenzimas, que segn la fun-

4 Gastroenterol Hepatol. 2005;28(Supl 2):3-9


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

SASTRE J, ET AL. FISIOLOGA DE LA SECRECIN PANCRETICA

TABLA I. Enzimas del jugo pancretico

Enzima Zimgeno Activador Funcin-accin

Tripsina Tripsingeno Enteroquinasa Rompe enlaces peptdicos


Quimotripsina Quimotripsingeno Tripsina Rompe enlaces peptdicos
Elastasa Proelastasa Tripsina Rompe enlaces peptdicos
Carboxipeptidasa A Procarboxipeptidasa A Tripsina Escinde restos de Fen, Tir y Trp del extremo carboxiterminal de un polipptido
Carboxipeptidasa B Procarboxipeptidasa B Tripsina Escinde restos de Arg y Lis del extremo carboxiterminal de un polipptido
Fosfolipasa A2 Profosfolipasa A2 Tripsina Escinde AG de los fosfolpidos (p. ej., lecitina)
Amilasa Digiere el almidn a pequeos polmeros de Glu, maltosa y Glu
Lipasa Escinde AG del glicerol
Carboxilesterasa Hidroliza steres de colesterol
Ribonucleasa Escinde ARN para formar cadenas cortas
Desoxirribonucleasa Escinde ADN para formar cadenas cortas
AG: cido graso; Arg: arginina; Fen: fenilalanina; Glu: glucosa; Lis: lisina; Tir: tirosina, Trp: triptfano.

cin que desarrollan se clasifican en 4 grupos: proteolti- enlaces peptdicos de los que forma parte un aminocido
cas, lipolticas, glucolticas y nucleolticas (tabla I). neutro con radical aliftico4. Las exopeptidasas del jugo
La sntesis de las enzimas digestivas tiene lugar en el re- pancretico son la carboxipeptidasa A y B. La primera hi-
tculo endoplsmico rugoso, desde donde son transpor- droliza enlaces peptdicos en el extremo carboxiterminal,
tadas al aparato de Golgi. All experimentan diversas liberando cualquier tipo de aminocido excepto arginina,
modificaciones postraduccionales, especialmente glicosi- lisina y prolina. La carboxipeptidasa B tambin hidroliza
lacin, se concentran y, posteriormente, son transportadas enlaces peptdicos carboxiterminales, pero slo cuando el
a los grnulos de zimgeno. La secrecin de las enzimas aminocido carboxiterminal es arginina o lisina.
digestivas tiene lugar mediante exocitosis, que incluye el En cuanto a las enzimas glucolticas, la amilasa es una
desplazamiento de los grnulos secretores hacia la mem- -1,4-glucosidasa que participa en la digestin de los po-
brana apical, y el reconocimiento de un lugar de la mem- lisacridos hidrolizando enlaces -1-4. Por lo que respec-
brana plasmtica para la fusin. ta a las enzimas lipolticas, la lipasa pancretica acta so-
La especificidad de la expresin de las enzimas digestivas bre los triacilglicridos para dar cidos grasos libres y
en los cinos se debe a la presencia del PCE (pancreas monoacilglicridos. Para que la lipasa sea plenamente ac-
consensus element) en los promotores de los genes, el cual tiva requiere de la denominada activacin de interfase
regula la transcripcin de sus ARN mensajeros (ARNm)11. con la colipasa, formando un complejo de anclaje en la
El factor transcripcional PTF-1 es esencial para la expre- interfase hidrfoba/hidroflica, en presencia de sales bilia-
sin de las enzimas digestivas y est presente de forma se- res. La colipasa es una glucoprotena hidrfoba formada a
lectiva en el pncreas exocrino donde se une al PCE. partir de la procolipasa de la secrecin pancretica por ac-
La mayora de las enzimas pancreticas se secretan en for- cin de la tripsina. La fosfolipasa A2 hidroliza el enlace
ma de zimgenos o proenzimas inactivas, para evitar la au- ster en posicin 2 de los fosfolpidos para liberar cidos
todigestin y la consiguiente lesin del propio pncreas. grasos y lisofosfolpidos. Esta enzima tiene una gran im-
Junto con estas proenzimas, el pncreas secreta el pptido portancia en la patogenia de las enfermedades pancreti-
inhibidor de tripsina, que evita su activacin antes de llegar cas por su capacidad para destruir las membranas fosfoli-
al duodeno. A este nivel el tripsingeno se convierte en trip- pdicas y para dar lugar a la lisolecitina, con efecto
sina por accin de la enterocinasa o enteropeptidasa de la citotxico por su marcado efecto detergente5. La activi-
mucosa duodenal, y esta tripsina produce la activacin en dad de la carboxilesterasa est muy aumentada en presen-
cascada del resto de las proenzimas pancreticas. En la acti- cia de sales biliares y acta principalmente hidrolizando
vacin del tripsingeno a tripsina se liberan pequeos ppti- steres de colesterol y de retinol4. La secrecin enzimti-
dos denominados pptidos de activacin del tripsingeno. ca tambin incluye ribonucleasas y desoxirribonucleasas,
Las enzimas proteolticas activas procedentes del jugo pan- que son fosfodiesterasas capaces de hidrolizar los enlaces
cretico pueden ser de 2 tipos: endopeptidasas mayorita- fosfodisteres de los cidos nucleicos.
riamente serinproteasas y exopeptidasas. Las endopepti- Por tanto, las enzimas digestivas pancreticas participan
dasas hidrolizan enlaces peptdicos en lugares especficos en la hidrlisis tanto de protenas como de glcidos, lpi-
de las cadenas polipeptdicas, y en este caso son la tripsina, dos y cidos nucleicos, y desempean un papel clave en
la quimotripsina y la elastasa. La tripsina escinde enlaces la digestin de los principios inmediatos.
peptdicos de los que forma parte el grupo carboxlico de
un aminocido bsico, como la lisina o la arginina4. La qui-
REGULACIN DE LA SECRECIN DEL PNCREAS
motripsina hidroliza enlaces peptdicos en los que intervie-
EXOCRINO
nen grupos carbonilo de aminocidos aromticos. La elas-
tasa humana presenta 2 isoformas: la elastasa 1 o proteasa Fases de la secrecin del pncreas exocrino
E y la elastasa 2. La proteasa E acta especficamente en
enlaces en los que participan la alanina, la isoleucina, la En la secrecin del pncreas exocrino se distinguen 2 pe-
valina y los hidroxiaminocidos. En cambio, la elastasa 2 rodos, el interdigestivo y el digestivo-posprandial12. En
acta en la protena elastina hidrolizando preferentemente el perodo interdigestivo la secrecin pancretica es esca-

Gastroenterol Hepatol. 2005;28(Supl 2):3-9 5


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

SASTRE J, ET AL. FISIOLOGA DE LA SECRECIN PANCRETICA

sa, cclica y est relacionada con las 4 fases interdigesti- polipptido pancretico (PP), que la inhiben. La regula-
vas de la motilidad gastrointestinal, y es mxima en la cin nerviosa corre a cargo del sistema nervioso parasim-
fase III13. La duracin y la tasa de secrecin durante estas ptico, que estimula la secrecin a travs de vas vagales
fases varan considerablemente incluso en los mismos in- colinrgicas, y el simptico, que inhibe la secrecin. La
dividuos, y dependen de la hora del da, el estado de con- acetilcolina es el neurotransmisor ms importante en la re-
ciencia y el tiempo de ayuno. Se considera que este pero- gulacin de la secrecin pancretica exocrina. No obstan-
do interdigestivo est bajo el control de mecanismos te, no podemos olvidar el papel de los neuropptidos, que
nerviosos y hormonales. La regulacin nerviosa se realiza tambin son liberados por la importante inervacin del
mediante control principalmente parasimptico, con co- pncreas4,5. El polipptido intestinal vasoactivo (PIV) es el
nexiones enteropancreticas. El sistema nervioso simpti- neuropptido que desempea el papel ms importante en
co influye inhibiendo la secrecin y la motilidad interdi- la regulacin, y su accin es estimular la secrecin hidro-
gestiva. Las hormonas con un mayor papel en este electroltica. El polipptido liberador de gastrina (PLG)
perodo son la motilina y el polipptido pancretico, que estimula la secrecin enzimtica, mientras que el neuro-
estimulan e inhiben, respectivamente, la secrecin. Se pptido Y inhibe la secrecin exocrina, principalmente por
considera que esta regulacin interdigestiva es importante su potente accin vasoconstrictora. En cualquier caso, la
para desalojar o limpiar el tracto gastrointestinal superior regulacin hormonal no se puede separar de la nerviosa ya
de partculas alimentarias, descamacin celular y flora in- que estn ntimamente relacionadas. De hecho, tal y como
testinal. As, cuando sucede una alteracin en la regula- se comenta ms adelante, la CCK ejerce sus acciones indi-
cin hay frecuentemente un sobrecrecimiento bacteriano. rectamente actuando sobre las aferencias vagales.
En el perodo digestivo se produce la mayor secrecin El estudio reciente ms profundo de los receptores de
exocrina del pncreas, inducida por los estmulos hormo- CCK en clulas acinares ha permitido demostrar la exis-
nales y nerviosos provocados por los alimentos. Clsica- tencia de una relacin muy estrecha entre la regulacin
mente se reconocen en este perodo 3 fases: ceflica, gs- hormonal y el control nervioso de la secrecin pancre-
trica e intestinal. tica exocrina en condiciones fisiolgicas. As, se ha ob-
La fase ceflica es desencadenada por va vagal mediante servado que la CCK acta a travs de las vas vagales
un estmulo psquico, la vista, el olfato y, especialmente, colinrgicas para estimular la secrecin pancretica exo-
la masticacin. La fase gstrica est mediada por un me- crina14. Se han encontrado 2 tipos de receptores de CCK
canismo colinrgico, tras la distensin gstrica, adems en los cinos pancreticos: receptores CCK-A o de tipo 1,
de que la llegada del bolo alimenticio al estmago libera y receptores CCK-B o de tipo 2. Los receptores CCK-A
gastrina, estmulo, aunque dbil, de la secrecin pancre- son especficos de la CCK, mientras que tanto la gastrina
tica. El ritmo de vaciamiento de los alimentos desde el es- como la CCK se unen a los CCK-B con alta afinidad15.
tmago modula la siguiente fase o fase intestinal, que Los receptores CCK-A son mayoritarios en cinos pan-
constituye el perodo en que se produce el mayor flujo de creticos de roedores y en nervios aferentes del vago,
secrecin pancretica exocrina. La cuanta de la secrecin pero los cinos humanos carecen de receptores CCK-A
pancretica en esta fase depende de los principios inme- funcionales y slo expresan los receptores CCK-B. Los
diatos que llegan al duodeno (tipo, cantidad, propiedades cinos humanos muestran una intensa respuesta a la acti-
fsicas), de la concentracin de sales biliares, de la secre- vacin de receptores colinrgicos muscarnicos, pero no
cin cida que llega del estmago y de la concentracin responden a concentraciones fisiolgicas de CCK y slo
de las propias enzimas pancreticas en la luz intestinal. lo hacen a muy altas concentraciones de esta hormona.
La secrecin pancretica est mayoritariamente regulada Aunque los receptores de la CCK son diferentes en roe-
por el rea duodenal. En ella, la liberacin de colecisto- dores y en humanos, el mecanismo productor de las ac-
quinina (CCK) causa ms de la mitad de la secrecin en- ciones fisiolgicas de esta hormona es similar en ambas
zimtica posprandial, actuando indirectamente mediante especies. La atropina inhibe completamente la secrecin
un mecanismo reflejo colinrgico duodenopancretico14. pancretica de enzimas inducida por dosis fisiolgicas de
CCK, que originan concentraciones hormonales similares
a las posprandiales, tanto en ratas como en humanos14. La
Regulacin neurohormonal vagotoma tiene el mismo efecto en ratas16. Estos resulta-
dos indican que la estimulacin de la secrecin pancreti-
Las secreciones del pncreas exocrino estn reguladas ca por la CCK tiene lugar de forma indirecta por vas co-
principalmente por 2 hormonas intestinales: la secretina, linrgicas vagales. Adems, se ha demostrado que estas
que estimula la secrecin hidroelectroltica, y la CCK, que vas vagales aferentes tienen su origen en la mucosa gas-
estimula la secrecin rica en enzimas. La secretina se libe- troduodenal16. Anteriormente ya se conoca que la CCK
ra hacia la sangre por la mucosa del intestino delgado acta por medio de las vas vagales aferentes para produ-
como respuesta a los productos de digestin de los lpidos cir saciedad y disminuir el vaciado gstrico.
y, sobre todo, al cido, mientras que la CCK se libera por Los receptores CCK-A pueden presentar un estado de alta
el intestino delgado como respuesta a los productos de di- afinidad y otro de baja afinidad. El efecto de la CCK en la
gestin de los lpidos y de las protenas. Otras hormonas secrecin pancretica est mediado por los receptores
con efecto en la secrecin pancretica exocrina son la in- CCK-A vagales de alta afinidad, mientras que su efecto
sulina, que la estimula, y el glucagn, la somatostatina y el en la saciedad est mediado por los receptores CCK-A

6 Gastroenterol Hepatol. 2005;28(Supl 2):3-9


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

SASTRE J, ET AL. FISIOLOGA DE LA SECRECIN PANCRETICA

Pptidos
Aminocidos
cidos grasos
Vas vagales Glcidos
eferentes Serotonina
CE
Vas vagales aferentes Ach
Fig. 3. Regulacin neurohormonal de CMD PIV
PLG
* CCK
la fase intestinal de la secrecin enzi- CCK ***
** *
mtica del pncreas. Ach: acetilcolina; *
* **
CE: clula enterocromafn; CMD: c- *
** LSO
lula de la mucosa duodenal; CCK: co- *****
**
lecistocinina; PIV: polipptido inhibi- ** * Secrecin enzimtica
dor vasoactivo; PLG: polipptido Vasos sanguneos
liberador de gastrina.

vagales de baja afinidad14. Estos efectos de la CCK se cin vagal colinrgica que se produce en el perodo pos-
atribuyen a la hormona liberada endgenamente en el or- prandial no solamente estimula a los cinos pancreticos,
ganismo, que es heterognea ya que est formada por di- sino que tambin acta en los islotes de Langerhans para
versos polipptidos, de los que destacan las formas CCK- que secreten el PP. Esta hormona acta de forma presi-
58, CCK-33 y CCK-8. nptica en las vas vagales reduciendo la liberacin de
Por otro lado, la secrecin pancretica posprandial rica en acetilcolina y, por tanto, inhibe la secrecin hidroelectro-
enzimas est controlada principalmente tanto por la CCK ltica y enzimtica del pncreas exocrino6.
de las clulas de la mucosa duodenal como por la seroto-
nina liberada por las clulas enterocromafines de la mu-
cosa intestinal, que estimula el reflejo vagovagal y activa Inhibicin por nutrientes y sales biliares
las neuronas posganglionares colinrgicas del pncreas14.
La serotonina es liberada por las clulas cromafines ante Se han descrito efectos inhibidores de la secrecin pan-
estmulos osmticos, mecnicos o por la presencia de gl- cretica exocrina por parte de nutrientes, sales biliares y
cidos especialmente disacridos, y acta de forma algunas hormonas gastrointestinales. Los aminocidos y
paracrina activando las terminales vagales aferentes de la la glucosa disminuyen la secrecin pancretica. As, un
mucosa intestinal (fig. 3). La interaccin sinrgica entre aumento de los valores sanguneos de aminocidos o la
la CCK y la serotonina en las vas aferentes vagales ex- hiperglucemia producen inhibicin de la secrecin pan-
plicara la intensa secrecin pancretica posprandial que cretica inducida por la ingesta o por estimulacin con
tiene lugar con un pequeo incremento de la CCK plas- CCK. El glucagn y la somatostatina parecen mediar la
mtica en el perodo posprandial14. inhibicin por aminocidos y glucosa, mientras que el
pptido YY causara un efecto inhibidor de los cidos
grasos. La concentracin de sales biliares en el duodeno
Regulacin por retroalimentacin tambin afecta a la secrecin pancretica. As, un aumen-
to de su concentracin en el duodeno provoca una dismi-
La secrecin pancretica exocrina tambin est regulada nucin en la tasa de secrecin enzimtica del pncreas y,
por retroalimentacin negativa por las enzimas pancreti- por el contrario, su disminucin produce un aumento de
cas en el duodeno, particularmente por la tripsina. De he- la liberacin de CCK y de la secrecin enzimtica19.
cho, cuando se deriva la secrecin fuera del duodeno se Finalmente, la infusin intracolnica de cido oleico tam-
incrementa la secrecin pancretica, y la administracin bin inhibe la secrecin pancretica exocrina, al igual que
intraluminal de tripsina puede inhibir tanto esta secrecin la perfusin de hidratos de carbono o grasas en el leon a
como el incremento de la CCK. Por tanto, despus de suficiente concentracin. No obstante, cuando se perfun-
las comidas la tripsina que queda libre inhibe la secrecin den hidratos de carbono a concentraciones fisiolgicas en
de CCK y la secrecin pancretica. Dos pptidos intralu- el leon en la fase posprandial, se observa un incremento
minales, uno de ellos denominado pptido liberador de selectivo de la amilasa con una disminucin global del
CCK, parecen mediar el efecto de la tripsina en la secre- resto de la secrecin enzimtica20.
cin enzimtica17. Ambos pptidos estimulan la secrecin
de CCK y son inactivados por la tripsina. Tambin se ha
descrito un pptido liberador de secretina intraluminal Vas de sealizacin intracelular en la regulacin
que participara en el efecto de la tripsina en la secrecin y la secrecin de las clulas acinares
hidroelectroltica. Este pptido activa la secrecin de se-
cretina y es inactivado por la tripsina18. Los mecanismos de sealizacin intracelular implicados
Por otro lado, existe un mecanismo de retroalimentacin en la estimulacin neurohormonal de las clulas acinares
negativa que implica al pncreas endocrino. La estimula- se han demostrado con el uso de preparaciones in vitro de

Gastroenterol Hepatol. 2005;28(Supl 2):3-9 7


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

SASTRE J, ET AL. FISIOLOGA DE LA SECRECIN PANCRETICA

clulas acinares de animales de experimentacin. Me- superficie sobre la que actan las enzimas digestivas, el
diante el uso de ligandos marcados radiactivamente y de bicarbonato que mantiene el pH duodenal por encima
antagonistas especficos, se han caracterizado los recepto- de 5, la colipasa pancretica cofactor de activacin
res de la CCK, la secretina, la acetilcolina, la neuromedi- de la lipasa, y especialmente de la lipasa pancretica,
na C (PLG o equivalente de bombesina en mamferos), la que efecta la hidrlisis de los triglicridos. El pncreas
sustancia P y el PIV6,15. Estos receptores estn situados en dispone funcionalmente de una gran reserva secretora que
la membrana plasmtica basolateral de las clulas acina- rebasa hasta 10 veces las necesidades digestivas de la nu-
res y estn acoplados a protenas G. Se dividen en 2 cate- tricin normal, tanto de lpidos como de protenas. De
goras: en una de ellas estn los receptores de secretina y esta forma, cuando esta capacidad se reduce a menos del
PIV, y en la otra los receptores de la CCK, la acetilcolina, 10%, aparece esteatorrea y creatorrea, los signos caracte-
la bombesina y la sustancia P6. La unin de la secretina o rsticos de la insuficiencia pancretica21. Adicionalmente,
del PIV a su receptor da lugar a la activacin de la adeni- la fosfolipasa A2 hidroliza los fosfolpidos y la carboxi-
latociclasa, con el consiguiente incremento del AMPc in- lesterasa contribuye a la absorcin de las vitaminas lipo-
tracelular y activacin de las proteincinasas dependientes solubles. En general, la digestin de las grasas no tiene
de AMPc. En la segunda categora de receptores, la unin mecanismos complementarios en la mucosa intestinal,
del ligando especfico estimula el metabolismo de los fos- por lo que un fallo significativo de la reserva funcional
foinositoles de membrana, lo que conduce a un incremen- exocrina del pncreas producir su deficiente digestin,
to del Ca2++ citoplasmtico. Concretamente, se produce la en contra de lo que ocurre con las protenas y los hidratos
hidrlisis del fosfatidilinositol 4,5-difosfato mediante de carbono, donde existen mecanismos compensatorios
la fosfolipasa C, liberando 1,2-diacilglicerol e inositol en la pared intestinal.
1,4,5-trifosfato. Este ltimo induce la liberacin intrace- Las protenas de la dieta suponen en el mundo occidental,
lular de calcio desde depsitos no mitocondriales, dando por trmino medio, unos 70-100 g/da, a lo que se aaden
lugar a la activacin de proteinquinasas dependientes del unos 30-50 g de protena endgena (secreciones, desca-
calcio y de la calcineurina (o proteinfosfatasa 2B)15. Por macin celular, moco, etc.). Su digestin se produce por
otro lado, el diacilglicerol activa la proteinquinasa C. To- la secrecin gstrica, pancretica y de la mucosa intesti-
dos estos mecanismos mencionados participan en la se- nal. Las diferentes proteasas que proceden de la secrecin
crecin enzimtica de las clulas acinares. pancretica tripsina, quimotripsina, elastasa, carboxi-
Adems, existe un efecto sinrgico en la secrecin cuan- peptidasas normalmente hidrolizan mayoritariamente
do actan simultneamente agonistas que actan va las protenas de la ingesta. Al igual que con la lipasa, para
AMPc junto con agonistas que lo hacen va Ca2++6. Por que se realice la accin hidroltica de estas enzimas es ne-
ello, la combinacin de pequeos aumentos de ambos ti- cesario un pH superior a 5 en la luz intestinal. La existen-
pos de hormonas puede producir un incremento significa- cia de mecanismos compensatorios a esta accin de las
tivo de la secrecin en condiciones fisiolgicas. enzimas pancreticas, como la pepsina gstrica resis-
tente a pH cido, y las dipeptidasas y tripeptidasas de
la mucosa intestinal permiten que la insuficiencia pancre-
INTEGRACIN DE LA FUNCIN EXOCRINA
tica en la digestin de las protenas sea menos frecuente.
PANCRETICA EN LOS PROCESOS DIGESTIVOS.
Por lo general, en los pases occidentales los glcidos
RESERVA FUNCIONAL
constituyen entre el 40 y el 50% de las caloras ingeridas,
La perfusin en el duodeno de lpidos, protenas y glci- entre 200 y 300 g/da. Son consumidas principalmente en
dos produce diferentes respuestas secretorias. Las grasas forma de polisacridos almidn, y adems como di-
producen una intensa y duradera respuesta secretora; las sacridos lactosa, sacarosa o monosacridos glu-
protenas tambin producen estmulo de la secrecin aun- cosa, fructosa. Su digestin se produce inicialmente
que de menor cuanta; los glcidos son los que menos du- por la -amilasa salival, sobre todo parotdea, que al lle-
racin e intensidad secretoria producen. gar al estmago es progresivamente inactivada por el pH
Los lpidos constituyen, generalmente, una de las mayo- cido, y posteriormente en el duodeno por la secrecin
res fuentes calricas de la ingesta. En el mundo occiden- pancretica de -amilasa, enzima que escinde las uniones
tal la ingesta de grasas vara por trmino medio entre 90 y -1-4 glucosdicas, completando la digestin las disacari-
140 g/da, a los que se aaden unos 40-50 g depositados dasas y la -dextrinasa del borde en cepillo de la mucosa
en el intestino de carcter endgeno. La mayor parte est intestinal.
compuesta por triglicridos (TG), cuya digestin y absor- La digestin y absorcin de los principios inmediatos es
cin se efecta con una gran eficacia. La hidrlisis de los normalmente muy eficiente y casi completa en el yeyuno;
TG se inicia mediante la lipasa gstrica (resistente al pH las cantidades anmalamente altas en el leon tienen un
cido), previa emulsin del bolo alimenticio en el estma- efecto inhibidor de la secrecin pancretica, como ya se
go, lo que supone un 20-30% de la digestin lipdica to- ha sealado anteriormente.
tal. La digestin de los lpidos se produce mayoritaria- Aunque hay ciertas evidencias de la adaptacin de la se-
mente en el duodeno y en el yeyuno. Para ello, se necesita crecin pancretica a la dieta en funcin de su composi-
el concurso simultneo de diferentes agentes, como las cin en principios inmediatos, existen controversias entre
sales biliares que permiten la emulsin con formacin los resultados obtenidos en animales y en humanos. En
de micelas mixtas de lpidos-sales biliares, aumentando la animales de experimentacin, el incremento de la ingesta

8 Gastroenterol Hepatol. 2005;28(Supl 2):3-9


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/07/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

SASTRE J, ET AL. FISIOLOGA DE LA SECRECIN PANCRETICA

de un nutriente induce un aumento de las enzimas que lo 9. Marino CR, Jeanes V, Boron WF, Schmitt BM. Expression and
hidrolizan, con disminucin del resto de las enzimas di- distribution of the Na+-HCO3 cotransporter in human pancreas.
Am J Physiol. 1999;40:G487-94.
gestivas22. En humanos se ha observado que aumentando 10. Ishiguro H, Naruse S, San Rom, JI, Case M, Steward MC.
la proporcin calrica de lpidos y protenas de la dieta Pancreatic ductal bicarbonate secretion: past, present and futu-
durante 2 semanas se induce un aumento global del volu- re. JOP. J. Pancreas. 2001;2 Suppl 4:192-7.
11. MacDonald RJ, Swift GA. Transgenic analysis of pancreatic se-
men de secrecin de las enzimas pancreticas. Sin embar- cretion and development. En: Go VLW, Gardner JD, DiMagno
go, cuando este incremento de la proporcin calrica es EP, Leventhal E, Reber H, Scheele GA, editors. The exocrine
efectuado con glcidos, con reduccin de lpidos y prote- pancreas: biology, pathobiology and disease. 2nd ed. New
York: Raven; 1993. p. 87-101.
nas, disminuye subsiguientemente la secrecin pancreti- 12. Metzger A, DiMagno EP. Enzymes and digestion. En: Beger
ca incluida la amilasa tanto del perodo posprandial HG, Warshaw AL, Bchler MW, Carr-Locke DL, Neoptolemos
como del interdigestivo23. JP, Russell Ch, et al, editors. The pancreas. Oxford: Blackwell
Science Ltd; 1998. p. 147-60.
13. Keane IB, DiMagno EP, Malagelada JR. Duodenogastric reflux
in humans: its relationship to fasting antroduodenal motility and
gastric, pancreatic, and biliary secretion. Gastroenterology.
BIBLIOGRAFA 1981;81:726-31.
14. Owyang C, Logsdon CD. New insights into neurohormonal re-
1. Klein AS, Lillemoe KD, Yeo ChJ, Pitt HA. Liver, biliary tract gulation of pancreatic secretion. Gastroenterology. 2004;127:
and pancreas. En: OLeary JP, editor. The physiologic basis of 957-69.
surgery. 2nd ed. Blatimore: Williams & Wilkins; 1996. p. 441- 15. Williams JA. Intracellular signaling mechanisms activated by
78. cholecystokinin-regulating synthesis and secretion of digestive
2. Bockman DE. Histology and fine structure of the pancreas. En: enzymes in pancreatic acinar cells. Annu Rev Physiol. 2001;63:
Beger HG, Warshaw AL, Bchler MW, Carr-Locke DL, Neop- 77-97.
tolemos JP, Russell Ch, et al, editors. The pancreas. Oxford: 16. Li Y, Owyang C. Mechanism underlying pancreatic adaptation
Blackwell Science Ltd; 1998. p. 19-26. following vagotomy: mediation by recruitment of CCK-sensiti-
3. Gardner JD, Jensen RT. Receptors for secretagogues on pancre- ve intrapancreatic neurons [abstract]. Gastroenterology. 1993;
atic acinar cells. En: Go VL, Gardner JD, DiMagno EP, Levent- 104:A318.
hal E, Reber H, Scheele GA, editors. The exocrine pancreas: 17. Liddle RA. Regulation of cholecystokinin secretion by intralu-
biology, pathobiology and disease. 2nd ed. New York: Raven; minal releasing factors. Am J Physiol. 1995;269:G319.
1993. p. 151-66. 18. Li P, Chang TM, Chey WY. Neuronal regulation of the release
4. Snchez-Bernal C, San Romn Garca JI, Lpez Rodrguez and action of secretin-releasing peptide and secretion. Am J
MA, Calvo Andrs JJ. Fisiologa y bioqumica del pncreas. Physiol. 1995;69:G305.
En: Navarro S, Prez-Mateo M, Guarner L, editores. Tratado de 19. Koop I, Koop H, Gerhardt C, Schafmayer A, Arnold R. Do bile
pncreas exocrino. Barcelona: J&C Ediciones Mdicas; 2002. acids exert a negative feed-back control of cholecystokinin rele-
p. 11-34. ase? Scand J Gastroenterol. 1989;24:315-20.
5. Orejas B, Ruiz de Aguiar A. Fisiologa del pncreas exocrino. 20. Jain NK, Boivin M, Zinsmeister AR, DiMagno EP. The ileum
En: Tresguerres J.A.F., editor. Fisiologa humana. Madrid: Mc- and carbohydrate mediated feedback regulation of postprandial
Graw-Hill-Interamericana; 1993. p. 792-803 pancreaticobiliary secretion in normal humans. Pancreas. 1991;
6. Pandol SJ. Pancreatic physiology and secretory testing. En: 6:495-505.
Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH, editors. Sleisen- 21. DiMagno EP, Go VLW, Summerskill WHJ. Relation between
ger & Fordtrans gastrointestinal and liver disease. 6th ed. Phi- pancreatic enzyme outputs and malabsorption in severe pancre-
ladelphia: WB Saunders Company; 1998. p. 771-82. atic insufficiency. N Engl J Med. 1973;288:813-5.
7. Carter DC. Physiology of the pancreas. En: Trede M, Carter 22. Brannon PM. Adaptation of the exocrine pancreas to diet. Ann
DC, editors. Surgery of the pancreas. 2nd ed. New York: Chur- Rev Nutr. 1990;10:85-105.
chill Livingstone; 1997. p. 29-48. 23. Boivin M, Lanspa SJ, Zinsmesiter AR, Go VLW, DiMagno EP.
8. Ribet A, Vaysse N, Clemente F. Fisiologa del pncreas exocri- Are diets associated with different rates of human interdigestive
no. En: Meyer, editor. Fisiologa humana. Barcelona: Salvat; and postprandial pancreactic enzyme secretion? Gastroentero-
1985. p. 273-308. logy. 1990;99:1763-71.

Gastroenterol Hepatol. 2005;28(Supl 2):3-9 9

You might also like