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MOREIRA, MEL., LOPES, JMA and CARALHO, M., orgs. O recm-nascido de alto risco: teoria e
prtica do cuidar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2004. 564 p. ISBN 85-7541-054-7.
Available from SciELO Books <http://books.scielo.org>.
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VENTILAO MECNICA
NO RECM-NASCIDO
PARTICULARIDADES DO RECM-NASCIDO
PARA ASSISTNCIA RESPIRATRIA
V r i o s fatores t o r n a m os recm-nascidos ( R N s ) particulares em
r e l a o s e s t r a t g i a s necessrias p a r a u m a a d e q u a d a assistncia
respiratria:
estgio de desenvolvimento do pulmo (dependente da idade gestacional);
padro de circulao fetal;
mudanas cardiovasculares a o nascimento;
presena de lquido n o p u l m o ao nascimento;
ventilao e distribuio do v o l u m e de gs (sistema surfactante);
foras mecnicas que iniciam a respirao e aquelas que impedem o
fluxo areo;
o r g a n i z a o e c o n t r o l e da r e s p i r a o ( i m a t u r i d a d e d o s c e n t r o s
respiratrios);
hemoglobina fetal;
resposta hipxia.
HIPERCAPNIA
A hipercapnia pode ser causada por alteraes na relao ventilao-
perfuso ( V / Q ) e hipoventilao. U m a relao ventilao-perfuso adequada
se aproxima de 1. Shunts veno-arteriais intrapulmonares e hipoventilao
alveolar c a u s a m alteraes na V / Q . U m a relao V / Q alterada o
mecanismo mais importante de prejuzo das trocas gasosas em RNs c o m
falncia respiratria associada a vrias causas, incluindo a Doena de
Membrana Hialina (Cario, Greenough & Chatburn, 1994).
O C O difunde-se rapidamente do sangue para o alvolo. Portanto, a
2
alveolar (Quadro 1 ) .
HIPOXEMIA
H lPOXEMlA
Fraes i n s p i r a d a s de O 2 baixas
- diminuio da complacncia:
- Doena de Membrana Hialina;
- Pneumonia;
- reduo do v o l u m e pulmonar:
- Doena de Membrana Hialina;
- hipoplasia pulmonar;
- compresso do parnquima pulmonar:
- pneumotrax;
- derrame pleural;
- enfisema lobar;
- doena adenomatide cstica do pulmo;
- causas centrais:
- hemorragia cerebral;
- sndrome hipxico-isqumica;
- apnia da prematuridade;
- sedao por uso de drogas;
A u m e n t o do t r a b a l h o respiratrio:
- edema da parede (hidropsia);
- obstruo de via area (tubo);
- PEEP inadvertente;
- edema pulmonar.
MODALIDADES DE ASSISTNCIA
VENTILATRIA NO RECM-NASCIDO
Vrias modalidades de assistncia ventilatria esto disponveis para
o RN no Brasil. A escolha da modalidade e da estratgia a ser usada deve se
basear nos conhecimentos da fisiologia respiratria e da fisiopatologia da
doena apresentada e na preveno do dano pulmonar (Quadro 2 ) .
VARIVEIS DE CONTROLE NA
VENTILAO MECNICA
Diferentes controles podem ser manipulados no cuidado individual
dos pacientes em ventilao mecnica. A manipulao de cada u m deles
apresenta vantagens e desvantagens que devem ser consideradas (Quadro 3 ) .
et al., 1998).
CPAP/PEEP
O CPAP referido c o m o PEEP - presso positiva ao final da expirao
- quando usado conjuntamente com a ventilao mecnica. Atua recrutando
alvolos colapsados, reduzindo o shunt intrapulmonar. Nveis elevados,
entretanto, podem aumentar o volume pulmonar excessivamente, tornando
os pulmes hiperinsuflados e ocasionando aumentos na PaCO e outras2
PIP
FREQNCIA
A freqncia respiratria u m dos determinantes do v o l u m e minuto.
Para o entendimento das conseqncias fisiolgicas da freqncia d o
respirador, importante conhecer o conceito da constante de tempo, que
expressa c o m o o ar pode se m o v e r para dentro e para fora do pulmo,
proporcionando u m equilbrio rpido entre a presso proximal e a alveolar.
A constante de tempo o produto da resistncia e da complacncia. Em
u m p u l m o n o r m a l de u m beb respirando espontaneamente, trs
constantes de tempo o tempo para o alvolo eliminar 95% do gs entregue
- corresponde a cerca de 0,45 segundo. Em u m p u l m o c o m DMH que
apresente u m a acentuada diminuio da complacncia, a constante de
tempo ser curta. Freqncias mais altas podem ser usadas porque a sada
de gs do p u l m o rpida, mas, na medida e m que a doena melhora, isso
precisa ser revisto, a f i m de evitar o aprisionamento de gs dentro do
pulmo, ocasionando u m a hiperdistenso c o m todas as suas conseqncias
(Greenspan et al., 1998).
MAP
A MAP definida c o m a mdia das leituras instantneas da presso
na via area p r o x i m a l durante u m nico ciclo respiratrio, o u ento,
utilizando a terminologia da forma de onda, a rea abaixo da curva de
presso em u m ciclo respiratrio.
Os fatores que influenciam a MAP so PEEP, relao I/E, PIP e f o r m a
de onda. Embora u m a MAP alta melhore a oxigenao e m fases agudas
das doenas que cursam c o m alterao de complacncia, na medida em
que a doena melhora, pode, se no for ajustada, ocasionar diminuio do
retorno venoso e hiperdistenso das vias areas, levando a barotraumas.
Os ajustes da MAP nos respiradores convencionais so dependentes do
ajuste de u m a srie de variveis em conjunto o u e m separado (Greenspan
et al., 1998).
RELAO I/E
A relao I/E mais bem trabalhada na fase neonatal por ajustes n o
tempo inspiratrio. A relao ir depender tambm da freqncia. Tempos
inspiratrios prolongados podem predispor os pacientes ao aprisionamento
de gs e Displasia Broncopulmonar se a constante de tempo do pulmo
for excedida. A tendncia atual usar tempos inspiratrios mais curtos
(Greenspan et al., 1998).
ESTRATGIAS VENTILATRIAS
U S O DO CPAP NASAL
VENTILAO MECNICA
Muitas abordagens o u estratgias so possveis na utilizao da
V M e tm sido descritas e publicadas. A melhor, segundo Stark ( 2 0 0 2 ) ,
aquela que se pratica melhor forma. O melhor aparelho e a melhor tcnica
so aqueles que a equipe m e l h o r conhece e manuseia. Incorporaes
tecnolgicas e mudanas estratgicas d e v e m ser feitas c o m base e m
evidncias b e m definidas e reavaliaes realizadas a partir da experincia
local c o m cada estratgia. A d o t a - s e h a l g u n s anos as estratgias
desenvolvidas pela unidade neonatal da Columbia U n i v e r s i t y ( 1 9 9 6 ) ,
descritas n o Quadro 4. Elas e n v o l v e m conhecimento dos ventiladores
usados, conhecimentos sobre a doena e sua fisiopatologia, sobre a
estratgia ventilatria e sobre o desmame.
Estratgias:
conhecer o ventilador a ser usado;
conhecer a doena a ser tratada;
escolher a estratgia - convencional ou freqncia alta -
baseada na fisiopatologia da doena e na resposta do RN;
iniciar precocemente o desmame - extube de freqncias
baixas direto para CPAE
TIPOS DE VENTILADORES
O v e n t i l a d oorr ideal seria o q u e fornecesse ciclos r e s p i r a t r i o s
O
sincronizados c o m a respirao espontnea do paciente, mantivesse u m
v o l u m e corrente adequado e consistente, ventilao minuto c o m presses
baixas e que pudesse responder s rpidas m u d a n a s da mecnica
respiratria associada melhora da doena (Donn & Sinha, 2 0 0 2 ) .
RESPIRADORES CONVENCIONAIS
Vantagens:
o R N pode continuar respirando espontaneamente entre os ciclos do
respirador ( I M V ) ;
os tempos inspiratrio e expiratrio podem ser independentemente
controlados;
o sistema relativamente simples e barato.
Desvantagens:
o v o l u m e corrente pouco controlado;
no sincronizado;
o beb pode b r i g a r c o m o respirador, recebendo u m a v e n t i l a o
inadequada;
o sistema no responde a mudanas na complacncia.
RESPIRADORES COM RESPIRAO SINCRONIZADA (SIMV)
ASS1STO-CONTROLADA
Respiradores c o m r e s p i r a o s i n c r o n i z a d a ( S I M V ) e a s s i s t o -
controlada so adaptaes dos respiradores convencionais. Esses modos de
ventilao permitem o sincronismo entre a inspirao do beb e o ciclo do
respirador ( I M V ) , reduzindo o barotrauma e promovendo u m maior conforto
para o paciente. Os sensores de deteco do m o v i m e n t o inspiratrio podem
ser por impedncia torcica o u abdominal, presso ou fluxo. Os mais usados
n o perodo neonatal so os sensores de fluxo (sensores de sensitividade
v a r i a m de 0,2 a 1,5).
Na modalidade S I M Y o respirador continuar a ciclar na freqncia
previamente determinada, mas os ciclos iro coincidir c o m u m m o v i m e n t o
inspiratrio do paciente. Se o paciente parar de respirar, o respirador continua
a funcionar c o m o convencional.
N a modalidade assisto-controlada, o respirador acionado toda v e z
que o paciente respirar c o m u m esforo inspiratrio maior que o ajustado
para o acionamento do sistema. T a m b m nesses casos o sistema garante
u m a freqncia m n i m a controlada ajustada pelo operador, que ser
importante se o paciente parar de respirar.
Vantagens:
a sincronizao reduz o desconforto d o paciente (briga c o m o respirador),
diminuindo a necessidade do uso de sedativos e facilitando o desmame;
estudos r a n d o m i z a d o s t m d e m o n s t r a d o que essa m o d a l i d a d e de
ventilao diminui a incidncia do barotrauma e do tempo de ventilao.
Desvantagens:
auto-trigger: os sensores de fluxo podem responder (Trigger) a movimentos
de gua que condensam dentro do circuito, causando autociclagem;
mais caro que os respiradores convencionais.
PaO entre 50 a 70 m m H g ;
2
f r e q n c i a ( I M V ) - O I M V d e p e n d e da c a p a c i d a d e de r e s p i r a r
espontaneamente do beb. Inicialmente, o I M V colocado entre 20 e 30
ciclos por m i n u t o e ajustado para manter uma PaCO e m t o r n o de 50-60 2
m m H g (hipercapnia permissiva);
t e m p o i n s p i r a t r i o ( T i ) - f i x a d o e m 0,5 segundo e m I M V b a i x o .
Idealmente, a escolha do t e m p o inspiratrio deveria ser dependente da
constante de t e m p o d o sistema respiratrio. A l g u n s autores t m
recomendado tempos inspiratrios mais baixos para diminuir a injria
pulmonar. O tempo inspiratrio de 0,25 a 0,35 segundos da ventilao
sincronizada foi u s a d o n o estudo m u l t i c n t r i c o a c o m p a r a n d o
ventilao de alta freqncia (Durand et al., 2001);
pico de presso inspiratria (PIP) - depende da complacncia do pulmo
e da resistncia da via area (depende da fisiopatologia da doena). Deve
ser ajustada para p r o m o v e r u m a boa - mas no demasiada - expanso
torcica, indicando que o v o l u m e corrente est adequado;
presso positiva final vias areas (PEEP) - na tcnica convencional, o
PEEP ajustado e m 5 c m H O . O PEEP age recrutando reas atelectasiadas,
2
Seqncia do desmame
- diminuir a FiO ; 2
ou o T i ;
- se a PaO alta e a PaCO baixa, diminuir o PIP e a freqncia;
2 2
aumentar a freqncia;
- evitar diminuies grandes n o PIP bruscamente e m FiO altas. 2
Manter o v o l u m e alveolar;
Vantagens:
melhora a ventilao em presses baixas;
fornece uma forma segura de se trabalhar c o m PEEPs altos. O pulmo
pode ser insuflado c o m volumes altos sem o risco de sofrer picos de
presso, c o m o acontece na ventilao convencional;
produz uma insuflao pulmonar uniforme;
reduz o air-leak;
Permite uma abordagem direcionada em separado para alteraes da P a 0 2
e PaCO . 2
Desvantagens:
comparado ventilao convencional, h u m a maior possibilidade de
aprisionamento de gs e de desenvolvimento de PEEP inadvertente. O
tempo para expirao durante a H F O V m u i t o curto;
a definio de u m v o l u m e pulmonar ideal difcil;
a hiperinsuflao associada d i m i n u i o d o r e t o r n o v e n o s o e
compromete o dbito cardaco;
tambm pode causar injria pulmonar;
a hipoinsuflao igualmente perigosa. Pulmes colapsados so difceis
de recrutar e esse colapso tambm est associado injria pulmonar.
T P O S DE V E N T I L A O DE ALTA FREQNCIA
MECANISMOS DE TRANSPORTE DE GS
OXIGENAO
ELIMINAO DE CO
2
Fonte: W i l s o n (1997)
O objetivo da V A F o t i m i z a r o v o l u m e p u l m o n a r atravs d o
recrutamento, evitando atelectasias e hiperdistenso. Durand et al. ( 2 0 0 1 )
propuseram u m a estratgia para o uso da alta freqncia (Quadro 6 ) ,
que foi utilizada n o estudo multicntrico c o m p a r a n d o a V A F c o m a
ventilao sincronizada ( S I M V ) , posteriormente publicado por Courtney
et al. ( 2 0 0 2 ) . A insuflao pulmonar foi determinada atravs do Rx de
trax, usando a localizao do t o p o da hemicpula diafragmtica direita
em relao s costelas posteriores durante a inspirao. A insuflao
ideal foi determinada c o m o a presena de hemicpula diafragmtica entre
a a a a
a 8 e 9,5 costela para a maioria dos pacientes e entre a 7 e 8 para os
pacientes c o m enfisema intersticial. A i m a g e m cardaca e o contorno do
diafragma t a m b m f o r a m valorizados.
Quadro 6 - Estratgia inicial para incio da VAF recomendada por
estratgia c o m v o l u m e baixo;
o objetivo diminuir o barotrauma;
M A P equivalente convencional;
se o enfisema unilateral, posicionar o paciente c o m o lado afetado para
baixo;
aceitar PaCO mais altos (45 a 65);
2
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
C A R L O , W . . ; G R E E N O U G H , A . & C H A T B U R N , R. L. A d v a n c e s in
conventional mechanical ventilation. In: BOYNTON, B. R.; CARLO, W.
A . & JOBE, A . H. New Therapies for Neonatal Respiratory Failure: a
physiological approach. Cambridge: Cambridge University Press, 1994.