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Ventilao mecnica no recm-nascido

Maria Elisabeth Lopes Moreira


Jos Maria de Andrade Lopes

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MOREIRA, MEL., LOPES, JMA and CARALHO, M., orgs. O recm-nascido de alto risco: teoria e
prtica do cuidar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2004. 564 p. ISBN 85-7541-054-7.
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VENTILAO MECNICA
NO RECM-NASCIDO

7 Maria Elisabeth Lopes Moreira


JosMaria de Andrade Lopes

A introduo da ventilao mecnica ( V M ) n o perodo neonatal foi


essencial para a melhoria das taxas de mortalidade. Por o u t r o lado, sua
associao c o m a injria pulmonar e c o m a ocorrncia da Doena Pulmonar
Crnica (DPC) no pode ser esquecida, principalmente nos prematuros.
A ventilao mecnica u m procedimento invasivo cujo principal
objetivo otimizar as trocas gasosas usando o m n i m o possvel de FiO 2

(frao inspirada de oxignio) e de presso. O g r a u de suporte respiratrio


necessrio para u m a adequada troca gasosa fortemente dependente dos
mecanismos respiratrios. A escolha das estratgias respiratrias deve,
portanto, ser baseada e m princpios fisiolgicos que, alm das trocas gasosas,
v a l o r i z e m outros fatores, tais c o m o mecanismos pulmonares, controle da
respirao e injria pulmonar (Cario, Greenough & Chatburn, 1994).

PARTICULARIDADES DO RECM-NASCIDO
PARA ASSISTNCIA RESPIRATRIA
V r i o s fatores t o r n a m os recm-nascidos ( R N s ) particulares em
r e l a o s e s t r a t g i a s necessrias p a r a u m a a d e q u a d a assistncia
respiratria:
estgio de desenvolvimento do pulmo (dependente da idade gestacional);
padro de circulao fetal;
mudanas cardiovasculares a o nascimento;
presena de lquido n o p u l m o ao nascimento;
ventilao e distribuio do v o l u m e de gs (sistema surfactante);
foras mecnicas que iniciam a respirao e aquelas que impedem o
fluxo areo;
o r g a n i z a o e c o n t r o l e da r e s p i r a o ( i m a t u r i d a d e d o s c e n t r o s
respiratrios);
hemoglobina fetal;
resposta hipxia.

Todos esses fatores influenciaro na forma e na resposta ventilao,


o que torna os RNs, especialmente os prematuros, diferentes quanto s
necessidades de oxignio e ventilao e m relao s outras faixas etrias.
Os mesmos princpios de ventilao na criana maior e n o adulto no se
aplicam, portanto, ao RN, e m particular ao prematuro.

MECANISMOS DE FALNCIA RESPIRATRIA


NO RECM-NASCIDO
A falncia respiratria est presente quando ocorrem anormalidades
nas trocas gasosas. N o adulto, os limites de normalidade so de P a O > 6 0 . 2

N o RN, a tenso de oxignio necessria para manter u m a saturao de


hemoglobina maior que 90 varia entre 40 e 60, dependendo da concentrao
de Hemoglobina fetal e do p H .
A falncia respiratria n o R N definida c o m base na saturao de
h e m o g l o b i n a , m a s a l g u m a s vezes a h i p x i a pode estar associada
hipercapnia (PaCO > 5 5 ) . Em geral, a insuficincia respiratria associada
2

hipercapnia ocorre e m situaes que cursam c o m reduo do v o l u m e


corrente e / o u freqncia respiratria.

HIPERCAPNIA
A hipercapnia pode ser causada por alteraes na relao ventilao-
perfuso ( V / Q ) e hipoventilao. U m a relao ventilao-perfuso adequada
se aproxima de 1. Shunts veno-arteriais intrapulmonares e hipoventilao
alveolar c a u s a m alteraes na V / Q . U m a relao V / Q alterada o
mecanismo mais importante de prejuzo das trocas gasosas em RNs c o m
falncia respiratria associada a vrias causas, incluindo a Doena de
Membrana Hialina (Cario, Greenough & Chatburn, 1994).
O C O difunde-se rapidamente do sangue para o alvolo. Portanto, a
2

eliminao do C O depende da quantidade de gs que passa de dentro para


2

fora do alvolo. O PaCO arterial depende da produo de C O e da ventilao


2 2

alveolar (Quadro 1 ) .

Quadro 1 - Ventilao alveolar e sua relao c o m a PaCO 2

PaCO = Produo de CO / Ventilao alveolar


2 2

( = presso baromtrica - presso do vapor d'gua)

Ventilao alveolar = [volume corrente - (espao morto freqncia)]

Fonte: Cario, Greenough & Chatburn ( 1 9 9 4 )


Carlo,

HIPOXEMIA
H lPOXEMlA

A hipoxemia n o perodo neonatal pode se dever a mltiplas causas


(Greenough & Milner, 2 0 0 0 ) :
Inadequao ventilao-perfuso:
- shunt intrapulmonar: diagnosticado por u m a boa resposta a
oxignio suplementar;
- aumento do espao m o r t o ;
- patologias respiratrias:
- Doena de Membrana Hialina;
- Pneumonia;
- Sndrome de aspirao de mecnio;
- Displasia Broncopulmonar;

shunt extrapulmonar (direito-esquerdo): distinguido pela m resposta


ao oxignio suplementar:
- hipertenso pulmonar;

- cardiopatia congnita ciantica;

Fraes i n s p i r a d a s de O 2 baixas

Hipoventilao (hipoxemia associada a PaCO a l t o ) :


2

- diminuio da complacncia:
- Doena de Membrana Hialina;
- Pneumonia;
- reduo do v o l u m e pulmonar:
- Doena de Membrana Hialina;
- hipoplasia pulmonar;
- compresso do parnquima pulmonar:
- pneumotrax;
- derrame pleural;
- enfisema lobar;
- doena adenomatide cstica do pulmo;
- causas centrais:
- hemorragia cerebral;
- sndrome hipxico-isqumica;
- apnia da prematuridade;
- sedao por uso de drogas;

A u m e n t o do t r a b a l h o respiratrio:
- edema da parede (hidropsia);
- obstruo de via area (tubo);
- PEEP inadvertente;
- edema pulmonar.

MODALIDADES DE ASSISTNCIA
VENTILATRIA NO RECM-NASCIDO
Vrias modalidades de assistncia ventilatria esto disponveis para
o RN no Brasil. A escolha da modalidade e da estratgia a ser usada deve se
basear nos conhecimentos da fisiologia respiratria e da fisiopatologia da
doena apresentada e na preveno do dano pulmonar (Quadro 2 ) .

Quadro 2 - Modalidades de assistncia ventilatria

Obs.: CPAP = presso positiva contnua em vias areas


Fonte: Adaptada de Greenspan et al. (1998)

VARIVEIS DE CONTROLE NA
VENTILAO MECNICA
Diferentes controles podem ser manipulados no cuidado individual
dos pacientes em ventilao mecnica. A manipulao de cada u m deles
apresenta vantagens e desvantagens que devem ser consideradas (Quadro 3 ) .

Quadro 3 - Variveis de controle na V M

Fonte: Adaptada de Greenspan et al. (1998)


FIO 2

A manuteno da oxigenao tissular adequada u m dos principais


objetivos da V M . U m a das formas de alcan-la aumentar a frao
inspirada de oxignio. N o entanto, o oxignio deve ser considerado c o m o
uma droga c o m potenciais efeitos colaterais, ocasionando complicaes
c o m o Retinopatia da Prematuridade e Displasia Broncopulmonar. Acredita-
se que a Retinopatia ocorra em parte pela variao das concentraes de
oxignio no sangue, que ocasionam subseqente proliferao e crescimento
anormal dos vasos da retina e m u m olho imaturo. Outros fatores esto
envolvidos na gnese da doena, c o m o a prpria prematuridade, os nveis
de C 0 , os fatores nutricionais, a apnia, a infeco, as
2 transfuses
sangneas, os fatores genticos etc.
A Displasia Broncopulmonar surge c o m o resultado da exposio
prolongada a altas concentraes de oxignio e ventilao c o m presso
positiva. Contudo, sua etiologia multifatorial e outros fatores esto
tambm envolvidos.
Entretanto, hipxia t a m b m produz graves conseqncias.
A hipoxemia prolongada resulta em mudanas do metabolismo aerbio
para anaerbio, aumentando a produo de cido lctico e ocasionando
danos graves, inclusive leses cerebrais. A administrao de oxignio,
portanto, deve ser cuidadosamente monitorizada e as avaliaes da frao
de oxignio administrado e da PaO , freqentemente realizadas (Greenspan
2

et al., 1998).

CPAP/PEEP
O CPAP referido c o m o PEEP - presso positiva ao final da expirao
- quando usado conjuntamente com a ventilao mecnica. Atua recrutando
alvolos colapsados, reduzindo o shunt intrapulmonar. Nveis elevados,
entretanto, podem aumentar o volume pulmonar excessivamente, tornando
os pulmes hiperinsuflados e ocasionando aumentos na PaCO e outras2

conseqncias c o m o pneumotrax. Apresenta tambm outros efeitos na


V M do RN.
O u s o d o CPAP p r o d u z u m p a d r o respiratrio mais regular,
aparentemente mediado pela estabilizao da parede do trax e pela reduo
da distoro torcica. A aplicao do CPAP nasal tambm reduz a incidncia
de apnia obstrutiva (Greenspan et al., 1998).

PIP

O pico de presso de insuflao a varivel ventilatria que determina


o v o l u m e corrente na maioria dos ventiladores ciclados por tempo e limitados
por presso. U m a v e z que se comea a ciclar u m respirador e aplicar u m a
presso de insuflao intermitente, o v o l u m e corrente e o v o l u m e m i n u t o
aumentam. Dependendo do tipo de onda gerada pelo ventilador e da relao
entre os tempos inspiratrios e expiratrios, a presso mdia das vias areas
ser aumentada. O PIP dever ser o m n i m o possvel para se obter u m a
troca gasosa adequada.
A possibilidade de barotrauma dever sempre ser considerada ao se
escolher u m a determinada estratgia ventilatria, principalmente nos
prematuros. N o esto claros os nveis de PIP que aumentam os riscos
para o barotrauma. Tamanho e idade gestacional influenciam a resposta
V M , b e m c o m o a g r a v i d a d e da doena. C o n t u d o , bebs c o m idade
gestacional, peso e gravidade semelhantes apresentam diferentes respostas
V M . Por isso, a escolha da estratgia ventilatria deve ser individualizada
e continuamente monitorizada e adaptada (Greenspan et al., 1998).

FREQNCIA
A freqncia respiratria u m dos determinantes do v o l u m e minuto.
Para o entendimento das conseqncias fisiolgicas da freqncia d o
respirador, importante conhecer o conceito da constante de tempo, que
expressa c o m o o ar pode se m o v e r para dentro e para fora do pulmo,
proporcionando u m equilbrio rpido entre a presso proximal e a alveolar.
A constante de tempo o produto da resistncia e da complacncia. Em
u m p u l m o n o r m a l de u m beb respirando espontaneamente, trs
constantes de tempo o tempo para o alvolo eliminar 95% do gs entregue
- corresponde a cerca de 0,45 segundo. Em u m p u l m o c o m DMH que
apresente u m a acentuada diminuio da complacncia, a constante de
tempo ser curta. Freqncias mais altas podem ser usadas porque a sada
de gs do p u l m o rpida, mas, na medida e m que a doena melhora, isso
precisa ser revisto, a f i m de evitar o aprisionamento de gs dentro do
pulmo, ocasionando u m a hiperdistenso c o m todas as suas conseqncias
(Greenspan et al., 1998).

MAP
A MAP definida c o m a mdia das leituras instantneas da presso
na via area p r o x i m a l durante u m nico ciclo respiratrio, o u ento,
utilizando a terminologia da forma de onda, a rea abaixo da curva de
presso em u m ciclo respiratrio.
Os fatores que influenciam a MAP so PEEP, relao I/E, PIP e f o r m a
de onda. Embora u m a MAP alta melhore a oxigenao e m fases agudas
das doenas que cursam c o m alterao de complacncia, na medida em
que a doena melhora, pode, se no for ajustada, ocasionar diminuio do
retorno venoso e hiperdistenso das vias areas, levando a barotraumas.
Os ajustes da MAP nos respiradores convencionais so dependentes do
ajuste de u m a srie de variveis em conjunto o u e m separado (Greenspan
et al., 1998).

RELAO I/E
A relao I/E mais bem trabalhada na fase neonatal por ajustes n o
tempo inspiratrio. A relao ir depender tambm da freqncia. Tempos
inspiratrios prolongados podem predispor os pacientes ao aprisionamento
de gs e Displasia Broncopulmonar se a constante de tempo do pulmo
for excedida. A tendncia atual usar tempos inspiratrios mais curtos
(Greenspan et al., 1998).
ESTRATGIAS VENTILATRIAS
U S O DO CPAP NASAL

Indicao - taquipnia, retrao inspiratria, gemncia, necessidade


de oxignio suplementar.
Os efeitos f i s i o l g i c o s do CPAP i r o v a r i a r de a c o r d o c o m a
fisiopatologia da doena de base. Acredita-se que o CPAP p r o m o v a u m
recrutamento alveolar progressivo, inflando alvolos colapsados e reduzindo
o shunt intrapulmonar. E m b o r a esses achados nunca t e n h a m sido
comprovados, h evidncias clnicas de que o CPAP aumenta o v o l u m e
pulmonar, aumentando a capacidade residual funcional e melhorando a
troca gasosa, o que promove, portanto, o aumento da PaO e a diminuio 2

da P a C o (Saunders, Milner & Hopkins, 1976).


2

A melhoria na oxigenao diminui a vasoconstrio no leito vascular,


contribuindo para a queda da resistncia vascular pulmonar. O CPAP
apresenta tambm outros efeitos inespecficos na ventilao neonatal. Sua
aplicao produz u m ritmo respiratrio regular pela estabilizao da parede
torcica e pela reduo da distoro (Martin et al., 1977). O CPAP tambm
diminui as apnias obstrutivas e contribui para a liberao do surfactante.
O objetivo da aplicao do CPAP prevenir a atelectasia e o fechamento
das vias areas. O sistema de CPAP ideal aquele que seja fcil e rapidamente
aplicvel, no-traumtico, removvel e recolocvel prontamente, capaz de
produzir presses estveis, que fornea os gases umidificados e aquecidos,
seguro e custo-efetivo (Polin & Sahno, 2002). Atualmente, o sistema mais
praticado o utilizado na Columbia University, que consiste em:
Circuitos para f l u x o c o n t n u o de gases - fontes de o x i g n i o e ar
comprimido fornecem a FiO desejada atravs de u m misturador de gases
2

(blender). U m fluxmetro controla o fluxo. O fluxo m n i m o necessrio


aquele que impede a reinalao do C 0 (2,5 vezes o v o l u m e minuto do
9

RN), acrescentado do fluxo perdido nos escapes e atravs da pronga nasal.


Em geral, o fluxo no RN varia entre cinco e dez litros. Os gases passam
por umidificador e aquecedor antes de serem administrados ao R N ;
* D i s p o s i t i v o nasal - as p r o n g a s nasais so as m a i s utilizadas
atualmente. Elas so curtas e facilmente adaptadas a o nariz, mas podem
produzir leses n o septo nasal. Vrios sistemas diferentes v m sendo
testados nos ltimos anos, mas sem comprovao de melhoria da eficcia;
F o r m a s de g e r a o de presso p o s i t i v a - a p r e s s o p o s i t i v a n o
CPAP nasal pode ser gerada atravs da vlvula de exalao do respirador
ou atravs de u m selo d'gua. A l m de gerar u m a presso positiva, o selo
d'gua p r o m o v e pequenas vibraes na parede torcica e m uma freqncia
de 15-30 Hz. Essas vibraes, quando transmitidas ao pulmo, p r o m o v e m
mudanas importantes na amplitude da oscilao de presso, funcionando
com uma alta freqncia (Lee et al., 1998; Nekvasil et al., 1992).

Em geral, o CPAP mantido em 5 c m de gua e a FiO ajustada 2

para manter u m a PaO entre 50-70. Se o CPAP e m 5 c m H O no for


2 2

suficiente para atingir u m a PaO satisfatria e m u m a FiO e m torno de


2 2

60%, o paciente necessita de ventilao mecnica.


Muitos dos mecanismos envolvidos n o efeito d o CPAP nas diversas
patologias respiratrias so ainda desconhecidos, mas seus efeitos positivos
v m sendo repetidamente relatados. H mltiplas entradas no Cochrane
Library p a r a CPAP nasal, e u m a g r a n d e parte das metanlises so
inconclusivas, principalmente porque a maioria dos estudos foi conduzida
na era pr-surfactante e pr-corticide antenatal. A s principais crticas
atuais ao seu uso se referem possibilidade de atraso na administrao do
surfactante, o que comprovadamente diminui sua eficcia. Para o sucesso
no uso do CPAP, toda a equipe deve estar envolvida na utilizao dessa filosofia
de atendimento. Os RNs devem estar adequadamente monitorizados, c o m
suas prongas bem posicionadas, fixadas e funcionantes, e confortavelmente
posicionados, o que exige uma vigilncia constante e atuante.

INDICAES PARA VENTILAO MECNICA


dispnia importante n o CPAP;
apnias freqentes n o CPAP;
PaO < 50 c o m FiO > 60;
2 2
PaCO > 65;
2

acidose metablica intratvel;


doenas neuromusculares.

VENTILAO MECNICA
Muitas abordagens o u estratgias so possveis na utilizao da
V M e tm sido descritas e publicadas. A melhor, segundo Stark ( 2 0 0 2 ) ,
aquela que se pratica melhor forma. O melhor aparelho e a melhor tcnica
so aqueles que a equipe m e l h o r conhece e manuseia. Incorporaes
tecnolgicas e mudanas estratgicas d e v e m ser feitas c o m base e m
evidncias b e m definidas e reavaliaes realizadas a partir da experincia
local c o m cada estratgia. A d o t a - s e h a l g u n s anos as estratgias
desenvolvidas pela unidade neonatal da Columbia U n i v e r s i t y ( 1 9 9 6 ) ,
descritas n o Quadro 4. Elas e n v o l v e m conhecimento dos ventiladores
usados, conhecimentos sobre a doena e sua fisiopatologia, sobre a
estratgia ventilatria e sobre o desmame.

Quadro 4 - Estratgias para o uso de ventilao convencional

Estratgias:
conhecer o ventilador a ser usado;
conhecer a doena a ser tratada;
escolher a estratgia - convencional ou freqncia alta -
baseada na fisiopatologia da doena e na resposta do RN;
iniciar precocemente o desmame - extube de freqncias
baixas direto para CPAE

Fonte: Columbia University (1996)

TIPOS DE VENTILADORES
O v e n t i l a d oorr ideal seria o q u e fornecesse ciclos r e s p i r a t r i o s
O
sincronizados c o m a respirao espontnea do paciente, mantivesse u m
v o l u m e corrente adequado e consistente, ventilao minuto c o m presses
baixas e que pudesse responder s rpidas m u d a n a s da mecnica
respiratria associada melhora da doena (Donn & Sinha, 2 0 0 2 ) .

RESPIRADORES CONVENCIONAIS

A maioria dos respiradores usados nos RNs so os ciclados por tempo,


limitados por presso e de fluxo contnuo. Fluxo contnuo significa que h
u m fluxo constante de gs passando atravs do tubo endotraqueal, m e s m o
durante a expirao. Os gases so misturados em u m blender (FiO ), passam
2

por u m fluxmetro, so aquecidos, umidificados e levados ao paciente. A


freqncia (controlada) obtida por ocluses intermitentes na parte
distal da vlvula de exalao. Os nveis do PIP e do PEEP so obtidos pela
ocluso da vlvula de exalao, o que se consegue ajustando os botes de
controle do respirador especficos para cada u m deles. A freqncia e o
tempo inspiratrio (tempo de ocluso da vlvula de exalao) so controlados
por u m timer (Donn & Sinha, 2002).

Vantagens:
o R N pode continuar respirando espontaneamente entre os ciclos do
respirador ( I M V ) ;
os tempos inspiratrio e expiratrio podem ser independentemente
controlados;
o sistema relativamente simples e barato.

Desvantagens:
o v o l u m e corrente pouco controlado;
no sincronizado;
o beb pode b r i g a r c o m o respirador, recebendo u m a v e n t i l a o
inadequada;
o sistema no responde a mudanas na complacncia.
RESPIRADORES COM RESPIRAO SINCRONIZADA (SIMV)
ASS1STO-CONTROLADA

Respiradores c o m r e s p i r a o s i n c r o n i z a d a ( S I M V ) e a s s i s t o -
controlada so adaptaes dos respiradores convencionais. Esses modos de
ventilao permitem o sincronismo entre a inspirao do beb e o ciclo do
respirador ( I M V ) , reduzindo o barotrauma e promovendo u m maior conforto
para o paciente. Os sensores de deteco do m o v i m e n t o inspiratrio podem
ser por impedncia torcica o u abdominal, presso ou fluxo. Os mais usados
n o perodo neonatal so os sensores de fluxo (sensores de sensitividade
v a r i a m de 0,2 a 1,5).
Na modalidade S I M Y o respirador continuar a ciclar na freqncia
previamente determinada, mas os ciclos iro coincidir c o m u m m o v i m e n t o
inspiratrio do paciente. Se o paciente parar de respirar, o respirador continua
a funcionar c o m o convencional.
N a modalidade assisto-controlada, o respirador acionado toda v e z
que o paciente respirar c o m u m esforo inspiratrio maior que o ajustado
para o acionamento do sistema. T a m b m nesses casos o sistema garante
u m a freqncia m n i m a controlada ajustada pelo operador, que ser
importante se o paciente parar de respirar.

Vantagens:
a sincronizao reduz o desconforto d o paciente (briga c o m o respirador),
diminuindo a necessidade do uso de sedativos e facilitando o desmame;
estudos r a n d o m i z a d o s t m d e m o n s t r a d o que essa m o d a l i d a d e de
ventilao diminui a incidncia do barotrauma e do tempo de ventilao.

Desvantagens:
auto-trigger: os sensores de fluxo podem responder (Trigger) a movimentos
de gua que condensam dentro do circuito, causando autociclagem;
mais caro que os respiradores convencionais.

Os respiradores limitados por v o l u m e ainda so pouco utilizados n o


perodo neonatal. Contudo, existem promissores estudos sendo conduzidos
usando essa estratgia.
Quadro 5 - Principais diferenas entre os respiradores limitados por
presso e v o l u m e

Fonte: Donn & Sinha ( 2 0 0 2 )

CONHEA A DOENA SUA FISIOPATOLOGIA


Os tipos de patologias que determinaro a escolha da estratgia
ventilatria n o perodo neonatal so:
Patologias que cursam com alterao de complacncia -
necessitam de presses mdias maiores. O dever ser o suficiente
para u m a adequada expanso pulmonar. Exemplos: Doena de Membrana
Hialina, pneumonia, edema pulmonar;
Patologias que c u r s a m c o m alterao de resistncia - apresentam
em geral alteraes que i m p e d e m adequado f l u x o areo pelas v i a s
respiratrias. Mecanismos valvulares que favorecem a entrada do ar mas
i m p e d e m sua sada parcialmente p o d e m acontecer, e os p u l m e s
apresentaro diversas modalidades de alterao (atelectasia e reas
hiperinsufladas). Tempos expiratrios m u i t o curtos devem ser evitados.
Exemplos: aspirao de mecnio, pneumonia, sndromes aspirativas;
Patologias c o m p u l m o n o r m a l - os exemplos mais comuns so as
apnias dos prematuros. O beb apresenta u m pulmo normal, mas o
centro respiratrio ainda imaturo. A ventilao deve, portanto, ser
apenas de suporte, c o m baixas presses e baixas freqncias;
Doenas c o m a l t e r a o de perfuso ( h i p e r t e n s o p u l m o n a r ) - o
parnquima pulmonar pode ser normal ou alterado nas hipertenses
pulmonares secundrias. O problema em geral no ventilao, e sim
oxigenao. A estratgia diferente e ampliada, para o correto manuseio
cardiorrespiratrio.

ESTRATGIA CONVENCIONAL DE VENTILAO


(COLUMBIA UNIVERSITY, 1996)
Baseada e m p r i n c p i o s f i s i o l g i c o s t r a d i c i o n a i s da m e c n i c a
pulmonar, considera seis parmetros nos ajustes de ventilao:
fluxo - o fluxo usado o m n i m o para p r o m o v e r a sada dos gases,
prevenir a reinspirao do C O (2,5 vezes v o l u m e m i n u t o ) e compensar
2

as perdas atravs do tubo traqueal e conectores. O fluxo deve ser o


suficiente para gerar o pico de presso desejado no tempo inspiratrio.
Arbitrariamente, se fixa o fluxo em 5 a 7 L P M no R N ;
FiO (frao inspirada de oxignio) - a FiO ajustada para manter a
2 2

PaO entre 50 a 70 m m H g ;
2

f r e q n c i a ( I M V ) - O I M V d e p e n d e da c a p a c i d a d e de r e s p i r a r
espontaneamente do beb. Inicialmente, o I M V colocado entre 20 e 30
ciclos por m i n u t o e ajustado para manter uma PaCO e m t o r n o de 50-60 2

m m H g (hipercapnia permissiva);
t e m p o i n s p i r a t r i o ( T i ) - f i x a d o e m 0,5 segundo e m I M V b a i x o .
Idealmente, a escolha do t e m p o inspiratrio deveria ser dependente da
constante de t e m p o d o sistema respiratrio. A l g u n s autores t m
recomendado tempos inspiratrios mais baixos para diminuir a injria
pulmonar. O tempo inspiratrio de 0,25 a 0,35 segundos da ventilao
sincronizada foi u s a d o n o estudo m u l t i c n t r i c o a c o m p a r a n d o
ventilao de alta freqncia (Durand et al., 2001);
pico de presso inspiratria (PIP) - depende da complacncia do pulmo
e da resistncia da via area (depende da fisiopatologia da doena). Deve
ser ajustada para p r o m o v e r u m a boa - mas no demasiada - expanso
torcica, indicando que o v o l u m e corrente est adequado;
presso positiva final vias areas (PEEP) - na tcnica convencional, o
PEEP ajustado e m 5 c m H O . O PEEP age recrutando reas atelectasiadas,
2

a u m e n t a n d o a capacidade residual funcional, a complacncia e a


oxigenao arterial.

DESMAME (DONN & SINHA, 2 0 0 0 )


Princpios gerais
- diminuir inicialmente o parmetro mais prejudicial;
- escolher u m parmetro por v e z ;
- evitar mudanas drsticas e bruscas;
- documentar a resposta do paciente a cada mudana;

Seqncia do desmame
- diminuir a FiO ; 2

- se a PaO alta e a PaCO n o r m a l , diminuir o PIP PIP e PEEP


2 2

ou o T i ;
- se a PaO alta e a PaCO baixa, diminuir o PIP e a freqncia;
2 2

- se a PaO alta e a PaCO tambm, diminuir o PEEP ou Ti e / o u


2 2

aumentar a freqncia;
- evitar diminuies grandes n o PIP bruscamente e m FiO altas. 2

Manter o v o l u m e alveolar;

Extubao - realizada quando se atinge freqncias baixas direto para


o CPAP nasal. Existem fortes evidncias de que o uso da Aminofilina
associado ao uso do CPAP nasal aumenta a chance de sucesso da extubao
nos prematuros (Henderson-Smart et al., 2 0 0 2 ; Henderson-Smart &
Davis, 2003; Davis & Henderson-Smart, 2 0 0 3 ) ;

C r i t r i o s p a r a r e i n t u b a o nos casos de falncia da e x t u b a o


(Durand et al., 2 0 0 1 ) :
- necessidade de FiO maior que 0,5 e mais que 8 c m de H O de
2 2

presso no CPAP para manter saturaes de hemoglobina entre 88 e 96%;


- PaCO > 65 e p H < 7,25;
2

- apnias o u bradicardias recorrentes, resultando e m saturaes


menores que 85%.

VENTILAO DE ALTA FREQNCIA OSCILATRIA


(HFOV)

A ventilao de alta freqncia oscilatria faz uso de tecnologia


c o m v o l u m e s correntes baixos e freqncias suprafisiolgicas para obter
oxigenao e ventilao adequadas.
N o s ltimos anos, vrios estudos randomizados f o r a m realizados
usando precocemente a alta freqncia n o manuseio da falncia respiratria
n o perodo neonatal. Jonhson et al. ( 2 0 0 2 ) demonstraram e m u m grande
estudo multicntrico que a alta freqncia oscilatria segura e no
aumenta a incidncia de hemorragia intracraniana. Entretanto, para doena
pulmonar crnica (DPC) no f o r a m encontradas diferenas significativas.
U s a n d o p r o t o c o l o s restritos, C o u r t n e y et al. ( 2 0 0 2 ) c o m p a r a r a m a
ventilao sincronizada alta freqncia oscilatria para insuficincia
respiratria e m RNs de m u i t o baixo peso ao nascer, encontrando uma
pequena diferena para a DPC s 36 semanas de idade gestacional. U m a
metanlise valendo-se de 13 estudos randomizados - incluindo os dois
citados anteriormente - tambm no encontrou diferenas significativas
favorveis alta freqncia (Henderson-Smart et al., 2 0 0 2 ) .

A ventilao de alta freqncia tem sido usada c o m bons resultados


nas seguintes situaes no nosso servio:
quando picos altos de presso so necessrios na ventilao convencional;
quando o objetivo recrutar espao m o r t o ;
nos casos de enfisema intersticial precoce.

Vantagens:
melhora a ventilao em presses baixas;
fornece uma forma segura de se trabalhar c o m PEEPs altos. O pulmo
pode ser insuflado c o m volumes altos sem o risco de sofrer picos de
presso, c o m o acontece na ventilao convencional;
produz uma insuflao pulmonar uniforme;
reduz o air-leak;
Permite uma abordagem direcionada em separado para alteraes da P a 0 2

e PaCO . 2

Desvantagens:
comparado ventilao convencional, h u m a maior possibilidade de
aprisionamento de gs e de desenvolvimento de PEEP inadvertente. O
tempo para expirao durante a H F O V m u i t o curto;
a definio de u m v o l u m e pulmonar ideal difcil;
a hiperinsuflao associada d i m i n u i o d o r e t o r n o v e n o s o e
compromete o dbito cardaco;
tambm pode causar injria pulmonar;
a hipoinsuflao igualmente perigosa. Pulmes colapsados so difceis
de recrutar e esse colapso tambm est associado injria pulmonar.

T P O S DE V E N T I L A O DE ALTA FREQNCIA

jet ventilation (SLE 2000, Bunnel Life Pulse);


alta freqncia oscilatria (Sensor medics 3 1 0 0 A ) ;
alta freqncia por fluxo interrompido (Dragger 8000, Infant Star 950.

A s modalidades disponveis em nosso meio, cujos mecanismos de


funcionamento so diferentes (Wilson, 1997) so:
Alta freqncia oscilatria - pode produzir freqncias respiratrias
que excedem 3000 ipm (incurses por m i n u t o ) c o m fases inspiratrias e
expiratrias ativas e volumes correntes menores que o espao m o r t o .
Essa tecnologia vibra (oscila) u m volume de gs via u m diafragma (piston),
criando uma onda sinusoidal, bidirecional, atravs das vias areas. U m
fluxo de ar fresco (bias flow) umidificado e aquecido entra no circuito
oscilatrio para eliminar o dixido de carbono a partir do circuito e prevenir
o ressecamento da mucosa respiratria;
Alta freqncia por f l u x o interrompido - p r o d u z freqncias altas
atravs de vlvulas rotativas ou vlvulas solenides controladas por
microprocessador. A inspirao e a expirao so ativas. O respirador
capaz de fornecer a o m e s m o t e m p o v o l u m e s correntes da f o r m a
convencional.

MECANISMOS DE TRANSPORTE DE GS

Os mecanismos de transporte de gases na alta freqncia no esto


completamente explicados, e vrios mecanismos podem interagir ao mesmo
tempo. Esses mecanismos tambm so diferentes entre os tipos de alta
freqncia.

PRINCPIOS FISIOLGICOS DA ALTA FREQNCIA

OXIGENAO

Fornecida pela M A P e FiO , objetiva restaurar o v o l u m e expiratrio


2

final v i a MAP. A f e t a d a p o r m e c a n i s m o s similares aos da v e n t i l a o


convencional, objetiva inflar o pulmo para m a x i m i z a r a rea da troca
gasosa sem reduzir o dbito cardaco, melhorando a relao ventilao-
perfuso. O v o l u m e pulmonar permanece relativamente constante, c o m
pequenas flutuaes nas mdias de volume, evitando o ciclo inflar/desinflar
associado ventilao convencional. O v o l u m e pulmonar t i m o pode ser
determinado por:
Rx de trax: atelectasia versus hiperinsuflao;
clnica: presso sangnea, dbito urinrio;
oximetria de pulso, gasometria ( p 0 , p C 0 , BE).
2 2

ELIMINAO DE CO
2

Determinado pela melhora da ventilao m i n u t o , manuseado


atravs das modificaes no parmetros: amplitude e freqncia.
O v o l u m e corrente entregue durante H F O V pode ser determinado
pela amplitude e freqncia dependente. Em geral, o v o l u m e corrente
fornecido cai quando a freqncia aumenta. O v o l u m e corrente dependente
tambm do tamanho do tubo, das secrees n o tubo e da complacncia
pulmonar. Sua freqncia determinada pela constante de tempo do pulmo.
Prematuros necessitam de freqncias maiores que pacientes peditricos.

Tabela 1 - Freqncias recomendadas de acordo c o m peso do R N


para a ventilao de alta freqncia

Fonte: W i l s o n (1997)

ESTRATGIAS PARA A VENTILAO DE ALTA FREQNCIA ( V A F )

O objetivo da V A F o t i m i z a r o v o l u m e p u l m o n a r atravs d o
recrutamento, evitando atelectasias e hiperdistenso. Durand et al. ( 2 0 0 1 )
propuseram u m a estratgia para o uso da alta freqncia (Quadro 6 ) ,
que foi utilizada n o estudo multicntrico c o m p a r a n d o a V A F c o m a
ventilao sincronizada ( S I M V ) , posteriormente publicado por Courtney
et al. ( 2 0 0 2 ) . A insuflao pulmonar foi determinada atravs do Rx de
trax, usando a localizao do t o p o da hemicpula diafragmtica direita
em relao s costelas posteriores durante a inspirao. A insuflao
ideal foi determinada c o m o a presena de hemicpula diafragmtica entre
a a a a
a 8 e 9,5 costela para a maioria dos pacientes e entre a 7 e 8 para os
pacientes c o m enfisema intersticial. A i m a g e m cardaca e o contorno do
diafragma t a m b m f o r a m valorizados.
Quadro 6 - Estratgia inicial para incio da VAF recomendada por

A monitorizao dos gases sangneos objetiva:


a saturao de H b entre 88% e 96%;
3
pH 7,25;
p a C O entre 4 0 e 55 nos pacientes sem enfisema e entre 45 e 65 e m
2

pacientes c o m enfisema o u sinais de hiperinsuflao.


Ajustes eram usados de acordo c o m a evoluo clnica, Rx de trax e
gasometrias. N o Quadro 7, apresentam-se as estratgias usadas para o
manuseio da D M H usando a alta freqncia.

Fonte: adaptado de Kinsella & A b m a n ( 1 9 9 6 )


ESTRATGIA N O ENFISEMA INTERSTICIAL ( D U R A N D ET A L , 2001)

estratgia c o m v o l u m e baixo;
o objetivo diminuir o barotrauma;
M A P equivalente convencional;
se o enfisema unilateral, posicionar o paciente c o m o lado afetado para
baixo;
aceitar PaCO mais altos (45 a 65);
2

assim que o enfisema melhorar, retornar o paciente para u m v o l u m e


otimizado.

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