Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos INVIMA

Ministerio de la Proteccin Social

Repblica de Colombia
IVS-TM-01
ACTA DE TOMA DE MUESTRAS
Fecha __________________________________ Hora : __________ OBJETO: Control de Calidad ____ Renovacin RS ____ Otro________________________________________________
Establecimiento __________________________________________________ Direccin __________________________________________Telfono:_________________ Fax_________________
Ciudad o municipio ___________________________________________ Departamento ____________________________ Representante Legal: _____________________________________

No. Contenido
No. U/M neto gr o cc Nombre del producto y marca TC Tipo de envase Nmero de lote o fecha Registro Sanitario
de por unidad de vencimiento
orden

CONVENCIONES: U/M: Unidades por muestra del mismo lote; T: temperatura. El nmero de unidades por muestra dependen de la norma de cada producto.

OBSERVACIONES:______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firman las personas que intervinieron en la presente diligencia:
Por parte de la entidad de salud: Por parte de la empresa:

Firma ________________________________________________________________ Firma _____________________________________________________

Nombre _____________________________________________________________ Nombre ____________________________________________________

Cargo y entidad ___________________________________________________________ Cargo _____________________________________________________

C.C. N _______________________________ de _______________________________ C.C. N ______________________________ de _________________________

Recibe laboratorio: Nombre __________________________________________ Firma _______________________________ Fecha __________________________ Hora_____________ T ____C
Carrera 68D Nro. 17-11/21 PBX: 2948700
Pgina Web http:// www.invima.gov.co Bogot Colombia A.A. 20896