1

HEMANGIOMA

I. PENDAHULUAN

Tumor jinak merupakan manifestasi dari kekacauan pertumbuhan kulit yang

bersifat kongenital atau akuisita, tanpa tendensi invasif dan metastasis, dapat berasal

dari vaskuler dan non vaskuler. Beberapa tumor kulit jinak yang dapat ditemui yaitu;

hemangioma, kista, limfangioma, dermatofibroma, keloid, granuloma piogenikum,

keratosis seboroik, nevus pigmentosus.1

Hemangioma adalah tumor jinak atau hamartoma yang terjadi akibat gangguan

pada perkembangan dan pembentukan pembuluh darah dan dapat terjadi disegala organ

seperti hati, limpa, otak, tulang, dan kulit.2 Hemangioma adalah tumor jinak pembuluh

darah yang terdiri dari proliferasi sel-sel endotel, yang dapat terjadi pada kulit,

membrana mukosa dan organ-organ lain.1 Hemangioma adalah tumor endothelial

dengan cirri pertumbuhan yang unik, mereka tumbuh dengan cepat, regresi lambat dan

tidak pernah berulang.3 Ada beberapa jenis tumor pembuluh darah, kebanyakan terjadi

pada masa kanak-kanak. Tumor tersebut seperti strawberry, kapiler dan kavernosus

yang diklasifikasikan secara deskriptif namun kurang tepat secara terminology.

Sementara itu, beberapa jenis hemangioma telah dijelaskan yaitu infantil, rapidly

involuting congenital, kapiler lobular, dll. Sehingga bila memungkinkan, hemangioma

tidak boleh digunakan sebagai kata yang berdiri sendiri melainkan dikualifikasikan

berdasarkan kondisi tertentu.4

Secara histologik hemangioma diklasifikasikan berdasarkan besarnya pembuluh

darah, menjadi tiga jenis yaitu hemangioma kapiler (nevus vasculosus, strawberry

nevus, granuloma piogenik, cherry-spot, angioma senilis), hemangioma kavernosum

(hemangioma matang, hemangioma keratolitik, hamartoma vaskular), dan

telangiektasis (nevus flameus, angiokeratoma, spider angioma). Sedangkan dari segi

 2

praktisnya, diklasifikasikan menjadi hemangioma kapiler, hemangioma kavernosa, dan

campuran.2 Seteah berbagai studi dan penelitian, pada tahun 1982 Mulliken dan

Glowacki membuat suatu system penamaan kelainan vascular yaitu hemangioma dan

malformasi vaskuler berdasarkan studi koreasi penemuan fisik, riwayat alamiah, dan

fitur-fitur selular yang lebih dapat mengklarifikasi terminology kelainan ini.3

Tabel 1. Klasifikasi kelainan vaskuler berdasarkan International Society for the study

of vascular anomalies (ISSVA). (Dikutip dari kepustakaan 3,5)

ISSAV Classification of Vascular Anomalies

Tumors Malformation

Hemangioma Slow-flow
Capillary
Hemangioendotheliomas Lymphatic
Venous
Angiosarcoma Past-flow
Arterial
Miscellaneous Combined

Hemangioma sendiri adalah tumor pembuluh darah yang diklasifikasikan

menjadi Infant Hemangioma (IH) dan Congenital Hemangioma (table 2 dan table 3).4,5

Hemangioma dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu hemangioma infantile dan

hemangioma kongenital. Hemangioma infantil lebih sering dan biasanya sudah terlihat

sejak lahir, dan tumbuh cepat dalam beberapa bulan kemudian, dan berhenti tumbuh

setelah usia satu tahun hingga akhirnya terjadi involusi. Hemangioma infantil

umumnya dibagi ke dalam fase proliferasi (0-1 tahun), fase involusi (1-5 tahun), dan

fase sembuh (5-10 tahun). Hemangioma kongenital tumbuh secara lengkap setelah

lahir dan bisa terjadi involusi atau non involusi (menetap).6

 3

Table 2. Klasifikasi Hemangioma (dikutip dari kepustakaan 5)

Table 3. Klasifikasi hemangioma (dikutip dari kepustakaan 4)

 4

Sumber lain mengklasifikasikan hemangioma ke dalam 5 tipe yaitu :

Tabel 4. Klasifikasi Hemangioma (dikutip dari kepustakaan 6)

II. EPIDEMIOLOGI

Hemangioma infantil adalah tumor jinak yang paling umum dari masa kanak-

kanak, terjadi pada sekitar 4% pada usia 1 tahun pertama. Berbeda dengan jenis lain

hemangioma dan malformasi vaskular, infantil hemangioma memiliki karakteristik fase

proliferasi yang diikuti fase involui lambat. Lebih sering terjadi pada wanita (rasio 2-

5:1) dan pada bayi premature, khususnya berat badan di bawah 2.500 gram. Ada

pengingkatan frekuensi kejadian hemangioma pada bayi premature dengan laporan

insiden terjadi pada 23% bayi baru lahir dengan berat badan di bawah 1200 gram.3

Faktor risiko lainnya adalah ras Kaukasia, kehamilan ganda, dan usia ibu lebih dari 30

tahun.4

Pada hemangioma jenis lain, pada nevus telangiektasis mengenai 0,3% bayi baru

lahir, 1-2% pada hemangioma kavernosa, dan 8-12 % bayi kulit putih pada

hemangioma strawberry.1 Di USA, hemangioma terjadi pada 10-12% bayi kulit putih,
 5

1,4% pada kulit hitam, dan hanya mengenai 0,8% bayi Asia. Pada bayi prematur

dengan berat badan kecil 1 kg angka kejadiannya cukup tinggi yaitu 20-30% sedangkan

pada bayi prematur dengan berat badan 1,5 kg angka kejadianya sama dengan pada

bayi aterm. Insidennya juga meningkat pada bayi yang lahir dari ibu yang menjalani

pemeriksaan sampel air ketuban. Tidak ada penjelasan mengapa bayi perempuan

mempunyai risiko tiga kali lipat menderita hemangioma disbanding bayi laki-laki, dan

insidennya meningkat pada bayi prematur.6

III. ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Infant hemangioma utamanya terdiri dari sel-sel endotel tetapi juga mengandung

fibroblast, pericytes, sel-sel interstisial, dan sel mast. Meskipun mekanisme

patofisiologi yang tepat dari pertumbuhan dan involusi sel endotel masih belum

diketahui, beberapa penemuan terbaru mengungkapkan setidaknya beberapa

hemangioma terjadi melalui kesalahan perkembangan/anomali pada usia 4-6 miggu

kehamilan.3

Penyebab yang pasti tidak diketahui, pada nevus telangiektasis diduga disebabkan

oleh kelemahan lokal dinding kapiler sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah.

Sedangkan pada hemangioma kavernosa dan strawberry diduga malformasi vaskuler

yang berasal dari sisa-sisa mesodermal jaringan vasoformatif yang tidak berhasil

membentuk hubungan normal dengan sistem vaskuler.1

Patofisiologi hemangioma belum diketahui dengan pasti. Diperkirakan bahwa

hemangioma terjadi akibat gangguan proses angiogenesis dan vaskulogenesis yang

menyebabkan terjadinya proliferasi elemen vaskular yang tidak terkontrol.

Vaskulogenesis ialah proses terjadinya prekursor sel endotelial menjadi pembuluh

darah, sedangkan angiogenesis ialah perkembangan pembuluh darah baru dari sistem
 6

pembuluh darah yang sudah ada. Dilaporkan bahwa progenitor sel endotelial

mempunyai kontribusi terhadap terjadinya penyebaran awal hemangioma.6

Pengakuan bahwa protein transporter glukosa, Glucose Transporter 1(GLUT 1),

dinyatakan dalam semua tahap pemacu pematangan hemangioma pada hipotesis baru

patogenesis IH. Ekspresi GLUT1 tidak terdapat di pembuluh darah kulit normal, tetapi

ditemukan di pembuluh darah plasenta serta lainnya disebut jaringan penyaring seperti

sawar darah-otak. Hal ini, bersama-sama dengan penanda imunohistokimia lainnya oleh

IH dan plasenta manusia (FcRII, merosin, dan Ley), dan profil ekspresi gen yang sama

ditemukan di microarray berbasis Deoxy Nuclear Acid(DNA) menimbulkan spekulasi

bahwa tumor ini berasal dari plasenta baik dari embolized sel-sel plasenta atau invasi

angioblasts yang telah berdifferensiasi menjadi phenotype plasenta. IH plasenta

kekurangan arsitektur vili dan tidak mengungkapkan penanda trofoblas plasenta yang

dikenali menunjukkan bahwa hal tersebut bukan emboli plasenta.Selain itu, baru-baru

ini penelitian menetapkan bahwa hemangioma sel endotel berasal dari janin, bukan dari

ibu. Penyelidikan lebih lanjut ke dalam sel asal sel endotel hemangioma telah

menunjukkan bahwa sel-sel ini memiliki fitur sel mesenchymal yang belum matang.

Mereka memiliki fitur yang mirip dengan kapal embryologic awal, vena kardinal dan

mengekspresikan CD133, penanda sel primitif, selama proliferation. Implantasi ke tikus

yang imunodefisiensi dari CD133 + sel diisolasi dari IH menimbulkan GLUT1 + yang

kemudian berkurang dan digantikan oleh adipocites. Meskipun bukan replika sempurna

dari pertumbuhan IH, namun dapat dijadikan perhatian dan studi tambahan.4

Selain itu, sementara hasil sebelumnya menunjukkan bahwa IH timbul karena

penyimpangan dalam angiogenesis, penyelidikan baru-baru ini menunjukkan bahwa IH

tidak hanya sekedar kapiler kulit dengan pertumbuhan yang berlebihan, tetapi lebih

cenderung mewakili de novo vasculogenesis di kulit dan tempat lainnya. Perubahan

 7

dalam jalur negatif mengontrol sinyal vascular endothelial growth factor receptor 2

(VEGFR2) pada sel endotel vaskular tampaknya memainkan peran penting dalam

pengembangan IH dan pertumbuhan yang cepat. Pada beberapa pasien mutasi germline

di VEGFR2 atau tumorendothelial marker 8 (TEM8) menyebabkan abnormalitas sinyal

ini. Dalam penelitian in vitro menunjukkan bahwa hipoksia dan estrogen sinergis

meningkatkan proliferasi hemangioma. Beberapa penelitian telah menunjukkan bukti

Klonalitas di hemangioma, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menunjukkan

apakah tumor ini, terutama ketika dalam pola segmental, benar-benar klonal.4

Tiga tahap dalam siklus hemangioma, masing-masing ditandai dengan kumpulan

penanda biologis dan proses yang unik, yaitu (1) tahap berkembang biak atau disebut

fase proliferasi (0-1 tahun), (2) tahap berinvolusi (1-5 tahun), dan (3) tahap involusi

akhir (> 5 tahun). Tahap ini biasanya tampak secara klinis dan dapat dibedakan secara

mikroskopis dan imunohistokimia. Pada tahap proliferasi, hemangioma terdiri dari

bagian yang membesar, pembelahan sel endotel yang cepat yang membentuk saluran

sinusoidal yang padat. Bahkan pada tahap awal ini, sel-sel endotel mengekspresikan

penanda fenotip endotel matang, selain penanda endotelium diaktifkan. Penanda

angiogenesis urinari, seperti faktor pertumbuhan fibroblast dasar dan high molecular

weight (MW) matrix metalloproteinase (MMPs) biasanya tinggi pada bayi dengan fase

proliferasi hemangioma dan mengurangi ke tingkat normal selama regresi.3

Di fase berinvolusi, ada penurunan proliferasi endotel, peningkatan apoptosis, dan

awal dari fibrofatty penggantian hemangioma. Hasilnya adalah hilangnya volume

tumor dan meningkatkan kelembutan kulit di atasnya. Selama fase involusi akhir,

setelah regresi selesai, semua yang tersisa beberapa kecil kapiler-seperti pembuluh

darah dan pengeringan pembuluh darah (beberapa di antaranya dapat normal) yang

dikelilingi oleh pulau-pulau jaringan fibrofatty bercampur dengan kolagen padat dan
 8

serat reticular. Endotelium yang melapisi pembuluh ini datar dan matang.

Multilaminated basement membrane bertahan disekitar sisa kapiler berukuran kecil.3

IV. MANIFESTASI KLINIK

Hemangioma adalah tumor terbanyak pada bayi dan anak-anak, terjadi pada 4%

sampai 10% dari bayi kaukasia. Lesi ini tiga smapai lima kali lebih umum pada wanita,

dengan dominan lebih tinggi pada wanita dengan hemangioma yang bermasalah atau

berhubungan dengan kelainan structural. Terdapat peningkatan frekuensi hemangioma

pada bayi premature dengan kejadian yang dilaporkan dari 23% pada nenonatus yang

beratnya kurang dari 1200 gram. Hemangioma jarang terjadi pada bayi berkulit gelap.3

Riwayat klinis adalah salah satu kunci yang paling penting dalam mendignosis

hemangioma. Ada atau tidak adanya petanda saat lahir, biasanya pada daerah pucat,

telangiektasis, atau kehitam-hitaman adalah karakteristik, sedangkan pembenukan

massa jaringan lunak pada saat lahir kemungkinan besar bukan IH, tapi anomali

vascular lain atau proses penyakit lainnya.4

Gambaran klinis sangat bervariasi tergantung ukuran tumor, kedalaman dan

stadium klinik/morfologi (dapat dilihat pada gambar 1).3,6 Tanda yang paling dini suatu

hemangioma adalah terlihatnya warna lila pada bagian kulit yang terkena. Hemangioma

jarang menimbulkan rasa sakit kecuali terjadi ulserasi di daerah yang terkena.

Kebanyakan, terutama yang berukuran besar akan terasa hangat jika diraba, bahkan

pada daerah yang banyak aliran darah bisa terdengar suara (bruit). Kondisi seperti ini

merupakan petunjuk bagi kita sedang terjadi fase involusi.6 Ketika terdapat keterlibatan

lapisan superfisial, kulit menjadi terangkat, tegas dan bosselated dengan warna merah

yang jelas. Jika hemangioma terbatas pada dermis yang lebih dalam, jaringan subkutan

atau otot, mungkin hanya sedikit kulit yang terangkat ke atas, hangat, dan memiliki
 9

rona kebiruan. Semua struktur ini mungkin terlibat dalam munculnya komponen diatas

kulit sebagai tumor atau hanya sebagai tumor yang lebih dalam. Hemangioma di

ekstremitas dapat terlihat sebagai makula, penampilan telangiectatic. Kata sifat luas dan

capillary- sebelumnya digunakan untuk menggambarkan dalam dan dangkalnya

hemangioma, masing-membingungkan dan tidak akurat dan dengan demikian harus

dihilangkan.3

Gambar 1. Variasi morfologi hemangioma. Pasien C dihubungkan dengan kejadian

sindrom PHACE(posterior fossa brain malformation, hemangioma of the face,

arterial cerebrovascular anomalies, cardiovascular anomalies, eye anomalies, and

sterna defect or supraumbilical raphe). (dikutip dari kepustakaan 3)

1. Lesi Kulit

Meskipun IH tidak tampak sebagai bentuk tumor pada saat lahir, IH

superficial hampir selalu menjadi jelas dalam bulan pertama kehidupan. Periode

pertumbuhan yang paling cepat biasanya terjadi dalam 5 bulan pertama kehidupan,

dengan presentasi 80% dari pertumbuhan yang komplit pada usia 5 bulan.

Hemangioma yang dalam ditemukan pada perjalanan usia yang agak lambat, rata-

rata 1 bulan lebih lambat dari IH yang superficial dan jarang tidak diketahui sampai
 10

beberapa bulan kehidupan.hemangioma besar, segmental, dalam dan hemangioma

kelenjar parotis mungkin terus membesar perlahan-lahan selama berbulan-bulan

sampai bertahun-tahun lamanya. Fase pertumbuhan ini diikuti dengan fase involusi

lambat yang lamanya lebih bervariasi, yang berlangsung selama berbulan-bulan

sampai bertahun-tahun.4

Gambar 2. Perjalanan alamiah dari hemangioma segmental. Tampak configurasi

geographic seperti plak, A. Usia 11 bulan, puncak fse proliferasi. B. Usia 2 tahun,
fase berinvolusi, apoptosis maksimal. C.Usia 4 tahun, fase involusi lebih lanjut.
(dikutip dari kepustakaan 4)
Bukti adanya involusi yaitu (perubahan warna ke merah kusam, kemudian
abu-abu atau warna putih susu, diikuti oleh perlunakan dan merata) yang biasanya
jelas terlihat dalam usia 1 tahun. Hemangioma kecil biasanya sukar lebih cepat dari
yang sangat besar, tetapi ada pengecualian. Kebanyakan IH akan komplit pada usia
7-10 tahun. Beberapa anak akan memiliki kulit normal stelah involusi sedangkan
sisanya memiliki telangiektasis, atrofi, fibrofatty residuum atau jaringan parut.4
a. Fase proliferasi
Hemangioma yang muncul dipermukaan kulit menyebabkan kulit akan
tampak meninggi, menebal, berates tegas, konsistensi lunak, dan berwarna
kemerahan. Apabila hemangioma muncu di baian subdermis dan subkutis, akan
terlihat sedikit peninggian kulit dan berwarna agak kebiruan.hemangioma pada
fase ini tumbuh lebih cepat pada 6-8 bulan pertama.4
 11

b. Fase involusi
Selama fase berinvolusi, setelah 1 tahun usia, pertumbuhan hemangioma
melambat, dan untuk waktu, sepadan dengan yang anak. Tanda-tanda-tanda
regresi muncul. kulit mulai pucat, biasanya dimulai di tengah lesi dan perubahan
warna kelabu terlihat. Hemangioma lebih lembut pada palpasi. Tahap
berinvolusi memanjang dari 1 tahun sampai 5-7 tahun. Tingkat regresi tidak
terkait penampilan, kedalaman, jenis kelamin, situs, atau ukuran hemangioma.
Biasanya, sisa akhir warna akan hilang dalam 5 sampai 7 tahun.3

c. Fase involusi akhir

Involusi lesi fase akhir tampak 50% pada usia 5 tahun, dan 70% pada
usia 7 tahun. Gambaran klinisnya bias bermacam-macam antara lain mendekati
kulit normal (50%), agak kepucatan, kekuningan, keriput, sis fibrosis jaringan
lemak, dan ada juga yang meninggalkan bekas bila hemangioma tersebut
sebelumnnya mengalami perlukaan dan ulserasi.3

Gambar 3. (a) Usia 3 bulan, hemangioma fase proliferasi, (b) Usia 4 tahun,
fase involusi. (dikutip dari kepustakaan 7)

2. PHACE

Facial segmental hemangioma berhubungan dengan sindrom PHACE, yaitu

sindrom neurokutaneus yng terdiri dari posterior fossa brain malformation,

segmental cervicofacial hemangiomas, arterial anomaly, kelainan jantung atau

coarctasio aorta, anomaly mata, dan kelainan sternum seperti sternl clefting atau

supraumbilical raphe.4
 12

Adapun kriteria diagnostic sindrom PHACE dapat dilihat pada table 5:

Tabel 5. Kriteria diagnostik sindrom PHACE (dikutip dari kepustakaan 4)

3. Periocular hemangioma

Bayi dengan hemangioma periokular beresiko untuk anisometropia dan

amblyopia, yang jika tidak diobati dapat menyebabkan hilangnya penglihatan

permanen. Tekanan langsung pada kornea dapat menyebabkan silindris atau

myopia, dan efek massa tumor itu sendiri dapat menyebabkan ptosis, proptosis,

oklusi sumbu visual, atau strabismus. Setiap pasien dengan hemangioma di

periokular harus memiliki evaluasi oftalmologi resmi dengan kunjungan berulang

selama fase proliferative (3-4 bulan pertama kehidupan). Pencitraan mungkin

diperukan untuk menilai apakah terdapat keterlibatan retrobulbar.4

 13

4. Beard Area Hemangioma

Hemangioma segmental melibatkan preauricular, mandibula, dagu, dan kulit

leher (atau disebut daerah jenggot) memiliki 60% risiko memiliki gejala penyakit

pernapasan. Hemangioma jalan napas sering hadir dengan onset stridor biphasic

berbahaya antara minggu 4 dan 12 hidup dan sering salah didiagnosis sebagai

tracheomalacia, infeksi saluran pernapasan atas, atau croup. Jika hemangioma terus

membesar, gangguan pernapasan dapat terjadi dan mengancam jiwa. evaluasi awal

oleh otolaryngologist dan pengobatan secara dini. Hemangioma juga dapat

melibatkan kelenjar parotid, dan mungkin memerlukan pengobatan karena

pertumbuhan semakin besar, kelainan bentuk struktur yang berdekatan, dan dalam

kasus yang jarang, high-output gagal jantung kongestif.4

5. Multifocal hemangioma

Sekitar 15% bayi akan memiliki lebih dari satu hemangioma, dan bayi

prematur memiliki risiko lebih tinggi mendapatkan beberapa lesi. Dalam kasus yang

jarang terjadi, bayi dapat memiliki ratusan lesi. Sampai pewarnan GLUT-1 diakui

sebagai penanda khusus untuk IH, banyak bayi dengan tumor pembuluh darah

multifokal dan penyakit Extracutaneous digambarkan memiliki diffuse neonatal

hemangiomatosis. Banyak bayi benar-benar memiliki tumor pembuluh darah

lainnya. Bayi dengan 5 atau lebih IH diketahui memiliki peningkatan risiko

memiliki hemangioma hati. Hemangioma visceral termasuk yang mempengaruhi

hati, saluran pencernaan, dan otak, juga telah dilaporkan dengan hemangioma

segmental soliter.4

6. Hepatic hemangioma

Hati adalah situs Extracutaneous paling umum dari IH, Bayi dengan> 5 IH

harus dievaluasi untuk kemungkinan hemangioma hati dengan ultrasound hati.

 14

Bahkan jika ada, hemangioma hati sering tanpa gejala, namun penyebab minoritas

morbiditas, dan dalam kasus yang jarang yang mengancam nyawa. Sebuah

klasifikasi untuk hemangioma hati telah diusulkan oleh Christison-Lagay et al

termasuk tiga jenis hemangioma hati, dua di antaranya adalah benar IH. Jenis yang

paling umum (kehadirana hemangioma hati sedikit atau multifokal) sering tanpa

gejala tetapi dapat menyebabkan output tinggi gagal jantung kongestif. Sebuah

kondisi yang lebih jarang dimana hati yang hampir digantikan oleh hemangioma

disebut penyakit diffuse. Kondisi mengancam kehidupan ini bisa mengakibatkan

sindrom kompartemen abdomen dan bentuk parah hipotiroidisme karena

deiodinasi-tumor terkait hormon tiroid. Jenis ketiga hemangioma hati, dimana

tumor pembuluh darah besar soliter yang biasanya hadir pada saat lahir

berhubungan dengan shunting arteriovenous. Ketika jantung atau hipotiroidisme

berat merupakan komplikasi dari hemangioma hati, intervensi sistemik diperlukan.

Embolisasi dapat membantu jika terdapat kegagalan yang tinggi-output jantung

kongestif. Penggantian agresif hormon tiroid diperlukan dalam kasus dengan

hypothyroidism. Dalam transplantasi hati kasus yang mengancam kehidupan dapat

dianggap sebagai pilihan terapi.4

V. DIAGNOSIS

Hampir pada seluruh kasus, diagnosis dapat ditegakkan secara eksklusif

berdasarkan pemeriksaan fisik dan riwayat penyakit.6,7 Namun demikian, beberapa

hemangioma dapat disalahartikan sebagai malformasi vaskuler atau jenis tumor lain,

sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang sebagai berikut :

 15

1. USG

Ultrasnografi (USG) berguna untuk membedakan hemangioma dari struktur

dermis yang dalam ataupun subkutan, seperti kista atau kelenjar limfe. USG secara

umum mempunyai keterbatasan untuk mengevaluasi ukuran dan penyebaran

hemangioma. Dikatakan juga bahwa USG Doppler (2kHz) dapat digunakan untuk

densitas pembuluh darah yang tinggi (lebih dari 5 pembuluh darah/m2) dan

perubahan puncak arteri. Pemeriksaan menggunakan alat ini merupakan

pemeriksaan yang sensitive dan spesifik untuk mengenali suatu hemangioma

infantile dan membedakannya dari massa jaringan lunak lain.6

2. MRI

MRI (Magnetic Resonance Imaging) merupakan modalitas imaging pilihan

karena mampu mengetahui lokasi, dan penyebaran baik hemangioma kutan dan

ekstrakutan. MRI juga dapat membantu membedakan hemangioma yang sedang

berproliferasi dari lesi vaskuler aliran tinggi yang lain (misalnya malformasi

arteriosus). Hemangioma dalam fase involusi memberikan gambaran seperti pada

lesi vaskuler aliran rendah (misalnya malformasi vena).6

Hemangioma pada MRI memiliki pencitraan bentuk yang padat, khas dengan

intentitas menengah pada gambar T1-weighted spin-echo, yang intensitasnya lebih

tinggi dibandingkan malformasi vaskuler. Hemangioma biasanya memiliki

gambaran isointens atau hipointens pada gambar T1 dan ditingkatkan pada

pencitraan T2.8
 16

(a) (b)

Gambar 5. (a) pasien anak 6 bulan dengan hemangioma bibir bawah (gambar atas), fase

proliferasi usia 16 bulan (gambar bawah). (b) Pencitraan MRI pasien tersebut

(dikutip dari kepustakaan 9)

3. CT scan

Pada sentra yang tidak mempunyai fasilitas MRI, dapat menggunakan CT scan

(Computet Tomografi) walaupun cara ini kurang mampu menggambarkan

karakteristik atau aliran darah. Penggunaan kontras dapat membantu membedakan

hemangioma dari penyakit kgananasan atau massalain yang menyerupai

hemangioma.6

4. Foto polos

Pemeriksaan foto polos seperti foto sinar X, masih bisa dipakai untuk melihat

apakah hemangioma mengganggu jalan nafas.6

5. Biopsy kulit

Biopsi diperlukan bila ada keraguan diagnosis ataupun untuk menyingkirkan

hemangioendotelioma kaposiformis atau penyakit keganasan. Pemeriksaan

immunohistokimia dapat membantu menegakkan diagnosis. Komplikasi yang dapat

terjadi pada tindakan biopsi ialah perdarahan.6

 17

6. Tes laboratorium

a. Tes fungsi tiroid

Hypotiroidisme adalah komplikasi yang jarang pada bayi dengan

hemangioma massif pada hati. Pertamakali dilaporkan oleh Huang dkk, jaringan

hemangioma menunjukkan tingginya level tipe 3 iodothyronine deiodinase

activity, yang mempercepat degradasi hormone tiroid. Bayi dengan hemangioma

yang signifikan harus terus dilakukan evaluasi fungsi tiroid, termasuk T3 (the

hormone comsumed) dan TSH (Thyroid Stimulating Hormone), karena kadar T4

mungkin awalnya tetap normal. Sebaliknya skrining USG hati untuk melihat

hemangioma harus dilakukan pada bayi dengan hipotiroidisme yang tidak

diketahui etiologinya bahkan jika tidak tampak hemangioma pada kulit.

Hipotiroidisme dan kelainan endokrin lain juga telah diaporkan dengan PHACE

sindrom. Bayi dengan sindrom PHACE, hemangioma kutaneus yang besar, atau

hemangioma hati yang luas harus memiliki pemeriksaan fungsi tiroid (TSH, T3,

dan T4) secara rutin.4

VI. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding hemangioma adalah terhadap tumor kulit lainnya yaitu

limfangioma, higroma, lipoma, dan neurofibroma.2 Ada dua ungkapan untuk

mendiagnosis banding lesi vaskuler kulit pada bayi, yaitu tidak semua hemangioma

terlihat seperti strawberry, dan tidak semua kelainan yang tampak seperti strawberry

adalah hemangioma. Hemangioma sering salah didiagnosis. Hemangioma yang dalam,

khususnya di serviks atau ketiak, bisa salah bentuk malformasi limfatik. Sebuah

hemangioma makula dapat memiliki penampilan dari malformasi kapiler. lainnya

infantile tumor pembuluh darah dapat didiagnosa sebagai hemangioma, seperti

fibrosarcoma. Jika terdapat pertanyaan tentang diagnosis klinis, pemeriksaan radiologis

 18

direkomendasikan. Biopsi menjadi penting jika riwayat, pemeriksaan fisik, atau

pencitraan radiologis mengarahkan kecurigaan keganasan.3

Sumber lain mendiagnosis banding hemangioma dengan berbagai kelainan

pembuluh darah lain pada bayi (table 5).6

Table 6. Diagnosis banding hemangioma pada bayi (dikutip dari kepustakaan 6)

VII. KOMPLIKASI

Ulserasi adalah komplikasi terbanyak dari hemangioma, terjadi pada sekitar

15% pasien yang biasanya pada fase prolferasi dengan raata-rata onset usia 4 bulan. Hal

ini paling sering terjadi pada IH segmental dan lokasi yang terkena kelembaban dan

gesekan seperti perioral, perianal, dan lokasi lipatan lainnya. Infeksi sekunder dapat

terjadi tetapi sampai saat ini masih menjadi perdebatan. Hasil kultur biasanya

memperlihatkan pertumbuhan polimikroba yang kemungkinan hasil dari kolonisasi.

 19

Lokasi infeksi akan sering membaik dengan penggunaan mupiron topical atau

metronidazole. Namun jika infeksi lebih dalam dan persisten dicurigai, antibiotic

sistemik harus dipikirkan untuk diberikan.4

Perawatan lokal luka, perlindungn luka, dan kontrol nyeri sangat penting untuk

pengobatan. Salep bio-eksklusif mungkin dapat membantu namun hal tersebut harus

dibatasi penggunaannya pada daerah tertentu karena cara kerjanya yang menyatu pada

kulit tidak begitu baik bila diaplikasikan pada daerah yang berlubang. Dalam area ini,

aplikasi salep berbasis petrolatum yang tebal dapat membantu. Nyeri dapat mejadi

masalah besar dalam penatalaksanaan. Hal ini dapat diminimalkan dengan salep

oklusif, acetaminophen oral dengan atau tanpa kodein, dan penggunaan salep lidokain

topical dalam jumlah yang sangat kecil tidak lebih dari beberapa kali dalm sehari.

Ulserasi umumnya sembuh menjadi jaringan parut dalam waktu 2-3 minggu dengan

perawatan topical. Untuk kasus-kasus refrakter, terapi lainnya termasuk pulsed dye

laser (PDL) atau becaplermin 0,01% gel, sebuah derivat factor pertumbuhan-sintetis

platelet telah dilaporkan efektif. Terapi ditujukan untuk menghentikan pertumbuhan

hemangioma, seperti steroid sistemik, intralesi dan eksisi, mungkin berguna dalam

beberapa kasus.4

Kompikasi lain yang sering dilaprkan dalam berbagai kasus hemangioma paa

bayi yaitu :

1. Perdarahan

Komplikasi ini paling sering terjadi dibandingkan dengan komplikasi lainnya.

Penyebabnya ialah trauma dari luar atau rupture spontan dinding pembuluh darah

karena tipis nya kulit diatas permukaan hemangioma, sedangkan pembuluh darah

dibawahnya terus tumbuh. Ulserasi yang timbul juga dapat berakibat perdarahan

dan anemia. Penanganan pertama adalah dengan penekanan langsung daerah yang
 20

mengalami perdarahan. Selanjutnya dapat menggunakan obat-obatan atau

pembedahan.2

2. Ulkus

Ulkus terjadi biasanya akibat ruptur.2

3. Trombositopenia

Jarang terjadi, biasanya pada hemangioma yang berukuran besar, dapat pula

menyebabkan anemia hemolitik dan koagulopati yang biasa disebut fenomena

kasbach-merlitt. Hal ini dapat terjadi oleh karena dalam jaringan hemangioma

terdapat pengumpulan trombosit yang mengalami sekuesterasi.2

VIII. PENATALAKSANAAN

1. Observasi

Keputusan untuk memulai terapi didasarkan pada banyak faktor, termasuk

ukuran dan lokasi, dampak psikososial, dan risiko serta manfaat terapi yang

diusulkan. Bagi sebagian besar hemangioma kecil, pengamatan dan follow up

adalah pendekatan yang paling tepat. Namun hal ini bukan berarti tidak melakukan

apa-apa. Bayi harus dilihat lebih sering, terutama selama beberapa bulan pertama

(sesuai dengan fase proliferasi). Selama pemantauan tersebut, edukasi tentang

perjalanan alamiah IH dan diskusi tentang dampak psikososial pada anak dan atau

keluarga harus lebih sering. Foto-foto IH biasanya akan banyak membantu dalam

meberikan gambaran. Banyak orangtua mengalami kecemasan dan mungkin

mendapati diri mereka tidak dapat memberikan komentar terhadap orang lain

tentang hemangioma pada anak mereka.4

Kebanyakan orang tua tidak memikirkan akan reaksi anak terhadap

penyakitnya, terutama pada wajah yang dapat memberikan dampak psikologi

 21

setelah anak mencapai usia sekolah. Piihan pengobatan yang tepat harus

diputuskan sebelum anak memasuki usia sekolah. Jika diputuskan bahwa

pengobatan diperlukan, maka pilihannya adalah farmakologi, laser, atau intervensi

bedah. Namun, manajemen tersebut masih kontroversi dengan beberapa studi dan

tidak ada obat maupun makanan pilihan yang disetujui sebagai penangan medis

yang tepat.4

Sebagian besar IH akan mngalami regresi spontan dan meninggalkan

sedikit warna pudar pada kulit. Observasi dan konsultasi ke dokter spesilis bedah

plastic sangat penting apabila lesi tersebut besar, tumbuh cepat, ada ulserasi, ada

perdarahan, lokasi lesi yang berpotensi tersangkut, terkait kardiovaskuler, ada

gangguan penglihatan, terjadi trombositopenia, dan timbul nyeri, serta

kemungkinan komplikasi lainnya.3

2. Pengobatan medikamentosa

a. Terapi pilihan utama

1) Kortikosteroid

Mekanisme yang jelas tentang peran steroid belum diketahui pasti,

walaupun ada dugaan bahwa steroid berpengaruh terhadap hemangioma

dengan cara :6

a) Menghambat kapasitas proliferasi perycite immature

b) Intensifikasi efek vasokonstriksi epinefrin maupun norefinefrin pada

pembuluh darah otot polos

c) Memblok reseptor estradiol pada hemangioma

d) Menghambat angiogenesis

Beberapa penulis mengelompokkan steroid berdasarkan cara

pemberiannya menjadi :
 22

a) Kortikosteroid sistemik

Pemberian kortikosteroid sebaiknya dilakukan pada masa

proliferatif, karena bila diberikn pada masa involusi kurang bermanfaat.

Dosis yang dianjurkan inisial prednisone atau prednisolon 2-3

mg/kg/hari selama 4-6 minggu dengan tapering off. Deksametason

menghambat ekspresi VEGF-A pada proses vaskulogenesis. Waspadai

gejala cushingoid selama penggunaan kortikosteroid jangka panjang.4

Gambar 8. Hemangioma yang membahayakan penglihatan, diterapi dengan kortikosteroid

sistemik. Pada gambar A, belum ada tanda-tanda jelas hemangioma. B, pasien

berusia 3 bulan, hemangioma sudah berkembang luas menuupi lapang penglihatan.

C, kortikosteroid sistemik selama 2 minggu menunjukkan hasil berupa lesi mulai

berkurang dibagian kelopak mata. D, fase involusi pada usia 6 tahun, dengan

sedikit meninggalkan bekas luka pada kulit. (dikutip dari kepustakaan 4)

b) Kortikosteroid topikal

Kortikosteroid topikal biasanya efektif pada hemangiomaa

cutaneus.6

c) Kortikosteroid intralesi

Injeksi intralesi kortikosteroid dapat digunakan untuk lesi kecil di

daerah seperti bibir, ujung hidung, dagu, dan kelopak mata, biasanya

digunakan triamsinolon (25 mg/mL0 3-5 mg/kgBB, diinjeksikan secara

 23

perlahan dengan syringe 3 mL. biasanya dibutuhkan 3-5 kali injeksi

selama 6-8 minggu. Pada kasus terbesar yang dipublikasikan dengan

steroid intralesi menemukan bahwa mayoritas menunjukkan penuunan

ukuran volume lebih dari 50%, dan hasil terbaik adalah pada

hemangioma yang relatif dangkal. Efek samping terjadi pada 6,4%

pasien dan termasuk tampakan chusingoid, atrofi kulit, dan shock

anafilaksis. Beberapa kasus telah dilaporkan tentang manfaat pemberian

korikosteroid topical kelas 1 terutama untuk hemangioma kecil dan

dangkal.4

Dalam penelitian yang dilakukan oleh Najatullah dan Tjipta tahun

2012 tentang terai kortikosteroid intralesi pada hemangioma wajah

dengan follow up selama satu tahun, melaporkan 6 pasien dengan

hemangioma di wajah mendapatkan terai kortikosteroid intralesi, injeksi

kortikosteroid diulang 2-5 kali dengan interval 3 minggu dengan dosis

3-5 mg/kg/kali. Hasilnya, ukuran massa hemangioma mengecil pada

keenam kasus, bahkan pada tiga kasus, pasien mejadi dapat membuka

mata mereka sendiri. Sehingga penelitian tersebut menyimulkan bahwa

terapi dengan menggunakan kortikosteroid intralesi terbukti efektif pada

serial kasus dalam penelitian tersebut.10

 24

Gambar 7. Salah satu kasus dalam penelitian, anak perempuan usia 5 bulan

dengan hemangioma fase involusi komplit pada superior, inferior palpebrae, dan

di region temporal. Setelah 1 tahun follow up, telah dapat membuka

matanya.(dikutip dari kepustakaan 10)

2) Propranolol

Berikut laporan kasus resolusi cepat dari hemangioma pada anak-

anak dengan propranolol untuk cardiomyopathy, propranolol telah

digunakan sebagai pengobatan untuk kondisi ini. Meskipun kortikosteroid

tetap sebagai terapi gold standar saat ini, banyak dokter yang memilih

untuk menggunakan propranolol off-lisensi karena profil efek samping

yang lebih baik. Propranolol telah digunakan untuk hemangioma kulit dan

subglottic / trakea. Mekanisme kerja dari propranolol mungkin termasuk

vasokonstriksi, penurunan ekspresi gen VEGF dan bFGF, penurunan

regulasi jalur RAF-mitogen-aktivasi protein kinase, atau memicu apoptosis

sel endotel. Kebanyakan pengobatan hemangioma tidak diperlukan, namun

hemangioma di beberapa lokasi perlu pengobatan untuk mencegah

 25

komplikasi seperti gangguan terhadap jalur visual, risiko terhadap saluran

napas/makanan, ulserasi, atau kosmetik yang jelek.11

Baru-baru ini, propranolol telah ditemukan menyebabkan

berhentinya pertumbuhan dan penyusutan IH dan telah menggantikan

kortikosteroid sebagai pengobatan lini pertama untuk kebanyakan

deformasi, membahayakan, atau mengancam nyawa. Lebih dari 150 artikel

telah diterbitkan dan sebagian besar dari mereka antusias membuktikan

keampuhan modalitas pengobatan ini.4

Berdasarkan sumber lain, terdapat beberapa indikasi potensial untuk

penggunaan terapi propranolol yaitu 11

a) Subglottis dan /atau hemangioma trakea

b) Periorbital atau hemangioma retrobulbar

c) Hemangioma wajah yang besar (dapat dikaitkan dengan sind.PHACE)

d) Hemangioma perioral

e) Nasal tip, telinga, bibir, pipi, dan hemangioma wajah

f) Daerah popok dan hemangioma fleksor dengan risiko ulserasi

g) Hemangioma lumbosakral

h) Hemangioma visceral

i) Hemangioma ulserasi

Dosis terapi propanolol yaitu 1mg / kg / hari terbagi dalam dua

dosis sebagai dosis awal, kemudian 2mg / kg / hari terbagi dalam dua dosis.

Pada pasien tertentu dipilih dosis yang lebih tinggi sesuai kebijaksanaan

dokter berdasarkan indikasi klinis. Propranolol 4mg / ml (Roxane)

persiapan komersial tersedia pada aplikasi NPPA. Hal ini lebih baik kaena

stabilitas yang lebih baik dan tidak perlu pendinginan. Atau Propranolol
 26

cair 2mg / ml dapat dicampur oleh apoteker dan memiliki waktu

penyimpanan 30 hari. Ini harus disimpan dalam lemari es.11

b. Terapi pilihan kedua

1) Interferon alfa
Terapi interferon- dipersiapkan untuk hemangioma menyebabkan

morbiditas yang tidak responsif terhadap kortikosteroid oral, atau di mana

terapi tersebut adalah terapi kontraindikasi. Hal ini cukup efektif, namun

potensi neurotoksisitas, khususnya spastik diplegia, telah membatasi

penggunaannya. Sebuah meta-analisis dari 441 pasien menunjukkan 11

menjadi diplegia spastik ireversibel dan 16 menjadi gangguan motorik yang

reversibel pada penghentian obat. Semua pasien yang terkena lebih muda

dari usia 1 tahun di mulai terapi, menunjukkan bahwa obat tersebut

mungkin lebih aman setelah usia 1 tahun. evaluasi neurologis juga harus

dilakukan setiap bulan pada anak-anak.4

2) Vinkristin

Vinkristin mempengaruhi mitotic spindle microtubules dan

merangsang apoptosis pada sel tumor in vitro. Dosis yang dianjurkan 1,

mg/m2 per kali suntikan, jika diperlukan dapat diulang satu kali suntikan

lagi dengan interval 2-3 bulan setelah suntikan pertama.6

3) Bleomisin

Bleomisin diberikan pada hemangioma dengan komplikasi seperti

infeksi sekunder, menggaung, dan hemangioma yang tumbuh sangat cepat.

Dosis bleomisin intralesi 2 mg (diberikan dalam larutan 0,4 mg/ml).

suntikan dapat diulang sebanyak 6-10 kali dengan interval 4-6 minggu.6
 27

3. Pengobatan non-medikamentosa

a. Terapi Laser

PDL, awalnya dirancang untuk mengobati portwine stain, telah

digunakan untuk mengobati IH dengan berbagai variasi. Beberapa laporan

menunjukkan peningkatan dalam mengobati hemangioma ulserasi, dan

penggunaannya dalam mengurangi telangiectasias residu dan eritema setelah

involusi diterima dengan baik. Penggunaannya dalam pengobatan proliferasi

hemangioma adalah controversial. Batta et al, dilakukan studi prospektif, acak,

studi terkontrol to date mengenai pengobatan IH di 121 pasien berusia 1-14

minggu, menggunakan PDL 585-nm tanpa pendingin dibandingkan dengan

pengamatan sendiri. Hasil penelitian mereka menunjukkan tidak ada perbedaan

antara pembersihan lengkap dan hampir lengkap dengan laser yang

dibandingkan dengan observasi saja pada usia 1 tahun, dengan tren ke arah

peningkatan hipopigmentasi dan perubahan tekstur pada kelompok laser yang

diobati. Penelitian lain menunjukkan hasil yang baik dengan baik 585-nm PDL

atau 595-nm PDL, dengan berbagai fluens (energi total per satuan luas), namun

beberapa telah menekankan bahwa perawatan bekerja terbaik untuk

hemangioma superfisial dan tidak dapat menghentikan pertumbuhan pada

component yang ulserasi dan jaringan parut, khususnya dalam mengobati

hemangioma segmental selama fase proliferatif, telah dilaporkan pendekatan

konservatif adalah untuk cadangan PDL terutama untuk mengobati ulserasi dan

untuk mempercepat resolusi eritema di IH setelah fase proliferatif adalah

completed.4

PDL dicadangkan untuk hemangioma yang mengalami ulserasi atau

untuk pengobatan persisten telangiectasias berikut involusi. Sebelumnya,

 28

beberapa peneliti menganjurkan lasering cepat dari hemangioma yang baru

lahir dalam keyakinan bahwa ini akan mengurangi pertumbuhan tumor.

Namun, komprehensif studi prospektif kini meyakinkan menunjukkan bahwa

ketika bayi dengan hemangioma baru didiagnosis diacak untuk laser atau

kelompok kontrol, tidak ada efek positif dari laser dalam mengurangi

hemangioma proliferasi.3

b. Bedah eksisi

Indikasi bedah eksisi ialah sebagai berikut :6

1) Hemangioma yang tumbuh secara progresif

2) Hemangioma yang mengalami infeksi berulang

3) Hemangioma yang permukaannya bergaung

4) Mengganggu secara kosmetika

5) Hemangioma yang gagal dengan pengobatan medikamentosa

6) Hemangioma yang bertangkai

IX. PROGNOSIS

Pada umumnya prognosis baik tergantung pada letak tumor, kecepatan

diagnosis, komplikasi serta penanganan yang baik.2 Prognosis IH kebanyakan adalah

baik, dengan involusi spontan dan sedikit atau tidak ada gejala sisa. Tapi minoritas

yang signifikan dari IH mengakibatkan cacat permanen atau gejala sisa. Pertimbangan

pengobatan dini harus diberikan pada hemangioma dengan karakteristik tertentu,

tergantung pada pengaturan klinis tertentu.4

 29

DAFTAR PUSTAKA

1. Buditjahjono S. Tumor-tumor kulit. Dalam Harahap M, ilmu penyakit kulit. Jakarta :

Hipocrates. 2015:206-9

2. Hamzah M. Hemangioma. Dalam Djuanda A,dkk, ilmu penyakit kulit dan kelamin

edisi ke enam. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2010:242-4

3. Marler JJ, Mulliken JB. Current management of hemangiomas and vascular

malformations. Clin plastic Surg 32.2005:99-106

4. Mathes FE, Frieden IJ. Vascular tumor. In Goldsmith,et al. fitzpatricks dermatology

in general medicine Eight edition volume one. New York : Mc Graw Hill. 2012:2072-

83

5. Shimizu H. Hemangiomas and vascular malformation. In Shimizus Textbook of

dermatology. Departemen of Dermatology Hokkaido University Graduate School of

Medicine. diunduh pada 03 Oktober 2016 available from http://www.derm-

hokudai.jp/shimizu-dermatology/index.html

6. Nafianti S. Hemangioma pada anak. Departemen ilmu kesehatan anak Fakultas

kedokteran universitas Sumatera Utara/RSUP Haji Adam Malik Medan : Sari

pediatric vol.12 no 3.2010:204-8

7. Richter GT, Friedman AB. Review article Hmangiomas and vascular

malformations:current theory and management. University of Arkansas for medical

sciences : Hindawi publishing corporation,International Journal of pediatrics volume

2012, artile ID 645678:1-4

8. Zheng WJ, et al. Review article A practical guide to treatment of infantile

hemangiomas of the head and neck. Int J cin Exp Med. 2013:6(10):851-860

9. Cohen M. Plastic Surgery for Hemangioma. Medscape. 2015. Available from

www.emedicine.medscape.com/article/1297001-overview
 30

10. Najatullah, Tjipta A. Facial hemangioma treated with serial intralesional

corticosteroid injection : one year follow-up. Jurnal Praktik Rekonstruksi. 2012.

Volume 1-number 3/www.JPRJournal.com

11. Purvis D, et al. Hemangioma-Propranolol treatment. Starship childrens health clinical

guideline. 2013:1-4
 31

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN REFERAT

RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS OKTOBER 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO

HEMANGIOMA

Oleh :

Isnaeni Azis, S.Ked

K1A1 12 083

Pembimbing :

dr. Hj. Rohana Sari Suaib,Sp.KK

KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO

2016