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Editorial
Vol. 54 N. 5. Septiembre-Octubre 2011 Los congresos mdicos......................................................................................................... 2
ISSN 0026-1742 The medical congresses
Ruy Prez Tamayo
L os congresos mdicos han cambiado sus funciones a lo largo del tiempo. En sus
principios, tenan como objetivo primario la comunicacin de las ideas y de los
avances en la profesin, tanto en lo conceptual como en la experiencia clnica, diag-
nstica o teraputica. Eran organizados por las diferentes sociedades mdicas nacio-
nales e internacionales, y su financiamiento corra por cuenta de los asistentes, que
acudan atrados por la oportunidad de escuchar a las grandes figuras del momento
disertar sobre los temas de mayor actualidad. El pblico no era muy numeroso y su
participacin activa era muy escasa; la mayora se limitaba a escuchar las conferen-
cias magistrales y a conversar informalmente con colegas sobre distintos temas, sin
la pretensin de disertar en las sesiones o de presentar sus observaciones en forma de
Prevalencia de
sndromes geritricos
En el 2010 en ancianos hospitalizados en el
ABC Medical Center IAPEs
Octavio Lpez
Resumen nuestra poblacin est determinada por el nivel socioeco-
Objetivos: determinar la prevalencia de sndromes geritri- nmico y por la edad (viejos-viejos). El conocimiento de
cos en ancianos de 80 aos o mayores en el ABC Medical los principales sndromes geritricos reportados permite
Center IAP y compararla con la encontrada 5 aos antes. implementar acciones especficas que disminuyan su pre-
Relacionar ambas con la reportada en la literatura geritrica. sentacin, por medio de programas de educacin e infor-
Pacientes y mtodos: estudio retrospectivo, descriptivo, macin dirigidos tanto a mdicos y personal paramdico,
transversal de personas adultas mayores de 80 aos y que como a familiares y los propios pacientes.
ingresaron al ABC Medical Center IAP durante el periodo de Palabras clave: ancianos, hospitalizados, sndromes geritricos.
marzo 2009 a julio 2010, a quienes se les realiz una valora-
cin geritrica completa. Prevalence of geriatric syndrome among
Resultados: se incluy a 369 pacientes, con edad media de elderly patients attended in ABC Medical
84.49 4.4 aos, de ellos 216 eran mujeres (58.5%). La valo- Center, 2010
racin permita identificar 23 sndromes geritricos, el ms Abstract
frecuente fue el de polifarmacia, con prevalencia del 56.91%, Objective: To determine the prevalence of geriatric syndro-
y el menos frecuente fue abuso-maltrato, con 0%. Compara- mes in elderly patients over 80 years of age in the ABC Me-
tivamente con lo encontrado hace 5 aos, se encontr que dical Center IAP, a Private Institution, and compare it with
la mayora de los sndromes disminuyeron; sin embargo, ca- that found five years earlier, and compare both with the one
das, inmovilidad, trastornos de la marcha, deterioro cognitivo, reported in the literature.
desnutricin, obesidad, dficit visual, auditivo, colapso del Patients and methods: A retrospective, descriptive, cross-
cuidador y abuso/maltrato tuvieron una prevalencia similar. sectional study of adults over 80 years of age admitted to
La depresin y el dficit auditivo mantuvieron rangos simila- the ABC Medical Center IAP from March 2009 to July 2010,
res a los reportados en la literatura mdica. who underwent a comprehensive geriatric assessment.
Conclusiones: la prevalencia de los sndromes geritricos en Results: 369 patients were included, mean age 84.49
a
4.4, 216 were women (58.5%). The assessment allowed the
Geriatra ABC Medical Center IAP. Mxico, D.F.
b
Medicina Interna, Hospital Jurez de Mxico. identification of 23 geriatric syndromes; the most frequent
c
Geriatria, ABC Medical Center IA. Mxico, D.F. was polypharmacy with a prevalence of 56.91% and the
Greenside8
less frequent was abuse with a prevalence of 0%. Most syn- entrelazan, producen por su interrelacin una gran
dromes decreased, compared to 5 years ago. However, the cantidad de morbilidad, deterioro de la autono-
prevalence of some geriatric syndromes like falls, immobi- ma y llegan a producir la muerte. Por su frecuente
lity, gait disturbance, cognitive impairment, malnutrition, presentacin y las consecuencias de las mismas a
obesity, poor vision, hearing, caregiver collapse, and abuse/ nivel personal, familiar y social, deben de tenerse
ill-treatment were similar to those reported five years ago. en mente, ya que traducen el estado actual del pa-
Depression and hearing loss maintained similar levels as ciente y su pronstico.
those reported in medical literature. El sndrome de cadas es uno de los ms fre-
Conclusions: The prevalence of geriatric syndromes in our cuentemente reportados, algunas de sus consecuen-
population is determined by the socioeconomic level and cias son inmovilidad, depresin, lesiones, escaras
by age itself (old-old). Knowledge of the main geriatric syn- y fracturas que incluyen aspectos neurolgicos,
dromes allows the implementation of specific actions to re- cardiovasculares y musculoesquelticos. Este sn-
duce their occurrence, through educational and informati- drome ejemplifica la importancia de pensar en l,
ve programs addressed to health professionals, families and conocer su presentacin, su frecuencia, prevalencia
the very patient. y medios de tratamiento, rehabilitacin y, princi-
Key words: geriatric syndromes, elderly, hospitalized. palmente, su prevencin. Es importante valorar los
cambios que se producen con el tiempo en su pre-
valencia para valorar las acciones tomadas para su
INTRODUCCIN control, as como un mecanismo de retroalimen-
Los sndromes geritricos son el conjunto de sn- tacin de las actividades realizadas o aquellas que
tomas y signos que pueden ser manifestaciones de an faltan para implementar en un lugar determi-
una o diversas patologas que frecuentemente se nado: ABC Medical Center IAP.
Abuso/maltrato 0 0.6 35
21.13% (n=78), cadas 20.86% (n=77), constipa- capi por parte de geriatra en la no utilizacin de
cin 18.15% (n=67), trastornos hidroelectrolticos lentes bifocales para andar en las calles y la coloca-
17.34% (n=64), incontinencia urinaria 17.07% cin de barras de sostn en las regaderas. Pensamos
(n=63), patologa dental 16.8% (n=62), fragilidad que todos estos hechos favorecen la disminucin
14.63% (n=54), prdida de la autonoma 2.19% de accidentes.
(n=45), obesidad 11.65% (n=43), sndrome de La depresin es otro de los sndromes que han
inmovilizacin 6.5% (n=24), delirium 4.87% disminuido en nuestro medio, aunque permanece
(n=18), patologa de los pies 4.6% (n=17), colap- dentro de los porcentajes conocidos en la comuni-
so del cuidador 2.43% (n=9), incontinencia fecal dad en general. No tenemos una explicacin clara
2.16% (n=8), escaras 1.89% (n=7), abuso-maltra- de esta disminucin en la prevalencia en nuestro
to 0%. medio, tendremos que seguir valorando los cam-
bios que se presenten.
DISCUSIN La fragilidad ha disminuido de 33.6% a
Los sndromes geritricos son el pilar del estudio de 14.7%, lo que porcentualmente es mucho y se-
adultos mayores; son padecimientos a los que est guimos muy bajos en comparacin al 46% des-
propenso todo individuo, por la misma edad y la crito en la literatura. Si bien estamos frente a una
presencia de mltiples patologas. Representan un poblacin cuidada, vigilada y con recursos, esto
medio para conocer la morbilidad y el pronstico no sera una explicacin por s misma; la tenden-
de la persona en cuanto a calidad de vida. A pesar cia a disminuir las capacidades, la sarcopenia, la
del peso especfico de los mismos, no son utiliza- suma de patologas y la edad de nuestro grupo
dos en el resto de la literatura mdica no geritrica, etreo debera de presentar porcentajes ms altos.
por lo que no suelen diagnosticarse ni tratarse. No Una probable explicacin sera la falta de integra-
conocemos reportes de todos los sndromes en su cin o diagnstico de fragilidad por parte de los
conjunto, salvo el de Garca (2006), proveniente mdicos. Esto representa un foco rojo que habr
de sta misma institucin hospitalaria, ya que se de corregirse haciendo hincapi en su identifica-
suelen estudiar en forma individual y no en su glo- cin para poder actuar correctamente, y es una de
balidad y en adultos ms jvenes, no viejos-viejos las causas de deslizamiento y mortalidad a corto
(mayores a 80 aos). Hay que considerar que el y mediano plazo.
nivel socioeconmico, educativo y cultural que El delirium disminuy significativamente y estu-
nuestra institucin atiende es alto y de aqu que los vo muy bajo comparado con la literatura mundial.
resultados no sean extrapolables a otros sitios con Se han hecho campaas en el hospital y mediante
diferentes caractersticas. La similitud encontrada la presentacin de sesiones generales sobre el tema,
en la prevalencia de algunos de ellos y la reportada las cuales han aumentado las acciones preventivas
en la literatura nos hace pensar que la susceptibi- para delirium por parte de todo el personal. En lo
lidad a los mismos es independiente de estos as- que respecta a los pacientes de reas como terapia
pectos y que pueden relacionarse directamente con intensiva, la presentacin seguramente es mayor
el envejecimiento per se, y son independientes del pero son pacientes a quienes por su inestabilidad, el
acceso a los servicios de salud a los que suele acudir servicio de geriatra no valora.
la poblacin en general. La inmovilidad permanece en nuestro hospital
Las cadas en nuestro medio han ido dismi- con un bajo porcentaje comparado con la literatu-
nuyendo paulatinamente; el hospital ABC cuenta ra, sin embargo, los porcentajes no han cambiado
con un programa especial de cadas llevado a cabo en el transcurso del tiempo en nuestro medio. Este
por enfermera, que pretende tanto disminuir estos mismo hecho va en relacin a la baja presentacin
accidentes en las mismas instalaciones durante la de escaras de decbito que tienen los pacientes, ya
estancia hospitalaria como educar al paciente y a la que la inmovilidad y las escaras van de la mano en
familia para evitar cadas en casa. Se les hace hin- su presentacin.
Los trastornos de la marcha y el deterioro cog- se les ayude parcialmente y los servicios de reha-
nitivo no sufrieron gran cambio en la prevalencia bilitacin temprana facilitan que los pacientes
que se presenta. guarden lo mas posible su autonoma. Parece que
La incontinencia urinaria detectada fue mas los programas implementados han logrado bene-
baja que lo reportado hace 5 aos y menor a lo ficios.
descrito en la literatura. Este resultado puede expli- La desnutricin suele ser un factor a considerar
carse por fallas u omisin en la deteccin al realizar en el retraso de la cicatrizacin, es relevante en los
la historia clnica o valoracin geritrica, lo mismo procesos de rehabilitacin ortopdica y en todas las
sucede seguramente en cuanto a incontinencia fe- patologas en las que se tenga una hospitalizacin
cal, ya que nuestros porcentajes son ms bajos que prolongada. En nuestro medio son pocas las perso-
lo reportado en la literatura mundial. nas que se encuentran desnutridas, los altos niveles
La constipacin es mas baja a la reportada en econmicos y la ayuda que directa o indirectamen-
otros lados, probablemente debido a que la ali- te se encuentra en los hogares de nuestros pacientes
mentacin contiene mayor cantidad de fibra, se hace difcil que exista, sin embargo, existen casos
pide a los pacientes movilidad y se insiste en la in- en donde otros problemas mdicos intervienen en
gesta de lquidos. la aparicin de desnutricin.
La prdida de la autonoma esta ligada a la Por aspectos de envejecimiento en s, la obesi-
movilidad que tienen nuestros pacientes, facilitar dad no se aprecia fcilmente en los pacientes ma-
la misma, pedirles caminatas en los pasillos, insis- yores de 80 aos, esto explica el bajo porcentaje
tir en que hagan las cosas por s mismos aunque que encontramos.
Nayeli Zaragoza
En cuanto a los dficits sensoriales, visual y au- ausencia de piezas dentales y pocas veces se tiene
ditivo, se detectan fcilmente en las personas que la descripcin del estado de las piezas restantes. La
atendemos debido a que son una poblacin sensi- enfermedad periodontal se relaciona con alteracio-
bilizada en estos aspectos. nes infecciosas y con problemas cardiovasculares,
Los trastornos del sueo representan una dis- elevando el riesgo de manera importante para esta
minucin en cuanto a la literatura mundial. Es po- ltima, la relacin de enfermedad periodontal con
sible que el ambiente en que estamos contribuya neumonas o infecciones respiratorias en pacientes
a que las personas tengan un descanso mayor y se que son anestesiados se describe ampliamente en
facilite el sueo. la literatura y sin embargo no ha cobrado la im-
La polifarmacia es encontrada en forma impor- portancia debida en nuestro medio. La prevalencia
tante en nuestro medio (56.9%), ya que la aten- que en algunos estudios llega al 89% comparada
cin mdica es una de las prioridades de nuestra con la descrita en el ABC Medical Center (16.8%)
poblacin, donde las patologas son atendidas en es abismal.
forma oportuna y por el especialista del rea co- Los trastornos hidroelectrolticos son inferiores
rrespondiente. Lamentablemente no existe una a los reportados en la literatura, en nuestro medio
comunicacin entre mdicos, lo que produce in- se pone mucho nfasis en el control hdrico y de
teracciones medicamentosas y efectos secundarios electrolitos, las revisiones peridicas y frecuentes
frecuentes. El nivel econmico permite la adquisi- de las soluciones, as como la correccin de dficits
cin de todos los frmacos recetados y el consumo que se presentan se realizan rpidamente. Prctica-
de los mismos por aos. Es necesario incrementar mente los pacientes en los que se detect el trastor-
la comunicacin entre mdicos, sealar la impor- no ya lo traan al ingreso, pocas veces se desarrolla
tancia de ver a los pacientes como un todo y no durante su hospitalizacin.
solo como rganos enfermos especficos. La diferencia tan importante encontrada en
Los padecimientos poditricos se encuentran abuso y maltrato puede deberse que generalmente
en un porcentaje muy alto, de acuerdo con la li- el familiar no es el cuidador nico lo cual evita que
teratura, cerca del 80% de ellos presenta cuando este colapse y acabe por maltratar a su enfermo.
menos algn problema en los pies; en nuestro es- Comnmente se cuenta con cuidadores pagados
tudio el porcentaje es muy bajo (4.6%) debido a la por la familia, quienes apoyan con los cuidados del
falta de educacin mdica en relacin a la impor- paciente y son sustituidos al primer dato o queja
tancia de buscar ste tipo de padecimientos. En la del adulto mayor. Sin embargo, al no usar habi-
mayor parte de los casos los pies no estn descritos tualmente escalas especificas para valorar colapso
en la historia clnica en forma especfica, se deta- del cuidador y abuso (p. ej. escala de Zarit), no
llan problemas de circulacin o lceras venosas y podemos descartar que exista este problema en
arteriales, pocos mencionan los reflejos aquleos y nuestra poblacin.
solo cuando son muy aparentes los diagnsticos de
onicomicosis. Son escasos los reportes de dedos en CONCLUSIONES
garra, arcos plantares alterados o simplemente la Es importante adaptar la valoracin geritrica a las
presencia de dolor en stos. A pesar de la impor- condiciones de la poblacin que se atiende, me-
tancia y las consecuencias que tiene la patologa de diante el uso de tests o escalas de cuerdo con las
pies, falta mucho por desarrollar en nuestro medio. caractersticas especficas.
Faltan estudios que relacionen la patologa espec- Se enfatiza la importancia de realizar una ade-
fica de los pies con las comorbilidades y su difusin cuada revisin fsica sin olvidar a la boca y a los
para que todos los mdicos otorguen la relevancia pies, debido a la importancia y relevancia que las
que se merecen. patologas de estas 2 zonas anatmicas tienen tan-
Las alteraciones de la boca y sus problemas den- to por s mismas como por sus consecuencias en
tales son olvidados frecuentemente, se especifica la la alimentacin, nutricin, autoestima, movilidad,
dolor, presencia de osteoartrosis de rodillas, cadera Gresset J, Baumgarten M. Prevalence of visual impairment
y columna. and utilization of rehabilitation services in the visually im-
paired. Population of Quebec. Optometry Vision Science.
Las diferencias de prevalencia de los sndromes
2002;79:416-23.
geritricos en esta institucin con la reportada a Hazzard WR, Blass JP, Halter J, Ouslander JG, Tinetti Mary
nivel mundial pueden explicarse por las caracters- E. Principles of Geriatric Medicine & Gerontology. 5th ed.
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tra poblacin. Hirvensalo M, Rantanen T, Heikkinen E. Mobility difficulties
Se requieren estudios como este de los diferen- and physical activity as predictors of mortality and loss of
independence in the community-living older population. J
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fall across the life span: a retrospective hospital-based study.
los mismos.
Perceptual and Motor Skills. 2000;90:62-72.
Es necesario contar con estos estudios ya que Landefeld S, Palmer RM, Johnson MA, Johnston BC, Lyons W.
permiten impulsar polticas, programas y acciones Current Geriatric Diagnosis & Treatment. 1st ed. New-York:
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venirlos. La educacin siguen siendo la base para Lerman-Garber, Villa AR, Martnez CL. The prevalence of obe-
lograrlo, las fallas en la deteccin, los cambios en sity and its determinants in urban and rural aging Mexican
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la prevalencia y la diferencia con otros autores nos McCusker J, Cole M, Dufouil C. The prevalence and correlates
impulsa ha ser mas detallistas en cuanto a la super- of major and minor depression in older medical inpatients. J
visin de los residentes que realizan las valoracio- Am Geriatr Soc. 2005;53:1344-53.
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sndromes geritricos en ancianos hospitalizados Med Interna
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Fragilidad y
sarcopenia
MF-Solrac
Resumen The treatment is focused on increasing muscle mass and
La fragilidad es un sndrome geritrico caracterizado por pr- strength by improving caloric-proteic intake and imple-
dida de peso, cansancio, debilidad, marcha lenta y disminucin menting a physical exercise program. The aim of the pre-
de la actividad fsica. Es ms comn en mujeres, obesos y dia- sent article is to review the current concepts related to the
bticos. Es secundaria a disregulacin endcrina y a un estado definition, epidemiology, pathophysiology and treatment
proinflamatorio y protrombtico. La sarcopenia, prdida de la of frailty syndrome and sarcopenia, as well as its impact on
masa muscular, es caracterstica de la fragilidad. El tratamien- geriatric population.
to est encaminado a incrementar la masa y fuerza muscular Key words: frailty, sarcopenia, aging.
mediante un mejor aporte calrico-protico y un programa
de ejercicios. El presente trabajo tiene como objetivo revisar
conceptos actuales relacionados a la definicin, epidemiologa, INTRODUCCIN
fisiopatologa y tratamiento del sndrome de fragilidad y la sar- A partir de la segunda mitad del siglo XX, se hizo
copenia, as como su impacto en la poblacin geritrica. evidente que el envejecimiento, un proceso univer-
Palabras clave: fragilidad, sarcopenia, envejecimiento. sal, ocurre de manera diferente en cada individuo,
y que dentro de la poblacin geritrica existen
Frailty and sarcopenia subgrupos de pacientes con mayor vulnerabilidad
Abstract fsica y mental, con mayor dependencia de los ser-
Frailty is a geriatric syndrome characterized by weight loss, vicios de salud1.
fatigue, weakness, slow walking and reduced physical ac- El trmino fragilidad hace referencia a un es-
tivity. It is more common among women, obese people tado de vulnerabilidad, debilidad, disminucin de
and diabetic patients. It is secondary to endocrine dys- la reserva fisiolgica presente en algunos pacientes
regulation and a proinflammatory, prothrombotic status. geritricos. Aunque el concepto de fragilidad es
Sarcopenia, loss of muscle mass, is characteristic of frailty. fcil de entender, su definicin operacional es an
controversial2. Woodhouse3 defini un anciano
a
Jefatura del Servicio de Terapia Intensiva. Fundacin Clnica Mdi-
ca Sur. Mxico, D.F. frgil como aquella persona mayor de 65 aos de
b
Medicina Intensiva. Fundacin Clnica Mdica Sur. Mxico, D.F. edad que depende de los dems para llevar a cabo
las labores de la vida cotidiana, y frecuentemente se cos donde se necesita un diagnstico certero, fcil
encuentra bajo cuidados institucionales. Gillick1 y rpido de emitir, incluyendo consulta de primer
enfatiz las repercusiones sociales de esta entidad al contacto para pacientes ambulatorios9 y tamizaje
definir a los ancianos frgiles como aquellos que no de fragilidad en poblaciones seleccionadas como:
pueden sobrevivir sin ayuda sustancial de los otros, pacientes con insuficiencia renal10, mujeres11, mu-
mientras que MacAdam2 y Williams3 resaltaban las jeres obesas12, minoras raciales13, residentes de asi-
determinantes mdicas al definir al anciano frgil los14, pacientes programados para ciruga electiva y
como aquel con condiciones (mdicas) crnicas y pacientes con HIV15.
aquel que requiere hospitalizacin prolongada por Los trabajos que toman como base el ndice de
enfermedades crnicas debilitantes. fragilidad de Mitnitski y Rockwood8, estn ms
Fried4, en 2001, elabor una definicin de fe- enfocados a la presencia de fragilidad como predic-
notipo de fragilidad que consista en la presencia tor de morbimortalidad en estudios de cohorte16,17,
de 3 de 5 elementos a evaluar: 1) prdida no inten- as como en estudios transversales en pacientes que
cionada de 10 libras en el ao precedente, 2) sen- viven en asilos18 o pacientes en el periodo periope-
sacin de estar exhausto reportada por el pacien- ratorio19. El uso de un ndice de fragilidad tambin
te, 3) debilidad (medida por la fuerza del cierre de es til en estudios en los que se busca valorar el im-
puo, 4) marcha lenta y 5) poca actividad fsica. El pacto que tienen sobre la prevalencia de fragilidad
valor predictivo de esta escala fue determinado con factores como: el tabaquismo20, la vulnerabilidad
base en los datos obtenidos en un estudio de cohorte social21, y el ejercicio fsico22.
prospectivo sobre salud cardiovascular en mayores Searle2 investig la estructura y criterios usados
de 65 aos5,6. Se encontr que exista sobreposicin, en diversos ndices de fragilidad reportados en la
pero no concordancia, en la aparicin de fragilidad, literatura, y estableci un procedimiento estn-
comorbilidad y discapacidad, y que este fenotipo de dar para crear un ndice de fragilidad basado en
fragilidad era un predictor independiente, a 3 aos, el nmero de dficits. En este procedimiento, se
de cadas, disminucin de la movilidad, incapacidad establece un conjunto de 40 dficits con que pue-
para las labores de la vida cotidiana, hospitalizacin den evaluarse las deficiencias en la funcionalidad,
y muerte. Adems, se describi que la presencia de cognicin, hbitos de salud y evaluaciones profe-
1 o 2 de estos criterios (llamado por el autor esta- sionales (tabla 1).
dio de fragilidad intermedio) se relacionaba con un Difcilmente, una definicin del fragilidad po-
mayor riesgo relativo de desarrollar fragilidad en los dra ser usada de manera universal, pero cualquiera
siguientes 3-4 aos. de ellas puede ser considerada vlida si cumple con
Basado en el principio de que el nmero de d- el siguiente conjunto de caractersticas23,24:
ficits es un indicador macroscpico que involucra
de manera integral las caractersticas del proceso de I. Validez de contenido:
envejecimiento, y no solo la intensidad de una sola Incluye mltiples determinantes.
deficiencia funcional7, Mitnitski y Rockwood8 de- Es dinmica.
sarrollaron un ndice de fragilidad obtenido a par- Puede sustituir a definiciones previas v-
tir del nmero de dficits acumulados (incluyendo lidas.
signos, sntomas, alteraciones en la funcionalidad y Es vlida en mltiples contextos clnicos.
anomalas de laboratorio). Este ndice es insensible Puede ser adaptada para su uso en progra-
para la determinacin del origen de los dficits en- mas computacionales.
contrados, pero sirve como indicador del estado de II. Validez de constructo
salud del individuo, la severidad de sus enfermeda- Es ms comn en mujeres que en hom-
des y la proximidad de la muerte. bres.
Los criterios de Fried4 han servido de modelo Es ms comn a mayor edad.
para la valoracin de fragilidad en escenarios clni- Est relacionado con discapacidad.
Se relaciona con las comorbilidades y la de las mujeres y 4.1% de los hombres26. En pobla-
autopercepcin del estado de salud. cin asitica, la prevalencia de fragilidad en adultos
de 65 a 79 aos de edad vara de 11 a 14%, segn
III. Validez de criterio el mtodo de evaluacin utilizado27.
Predice mortalidad. En poblacin mxicoamericana28 de 74 aos de
Predice desenlaces adversos (delirium, ca- edad y mayores, se ha reportado una prevalencia
das, disminucin de funcionalidad). de 54% de prefragilidad y 20% de fragilidad. En
Predice la edad a la que toda persona sera poblacin mexicana residente en Mxico, la preva-
frgil. lencia prefragilidad es de 17 a 21%, con una pre-
Aplicable a distintas escalas, desde mode- valencia de fragilidad de 24% en pacientes de 65
los celulares a estudios poblacionales. a 69 aos y de 47.6% en pacientes de 85 aos y
mayores17.
EPIDEMIOLOGA En un estudio transversal basado en el estudio
La prevalencia e incidencia de fragilidad varan se- de salud y envejecimiento en mujeres en Estados
gn la poblacin estudiada y la definicin opera- Unidos (Womens Health and Aging Studies I y II)
cional utilizada. Blaum12 describi que, en mujeres mayores de 79
En el trabajo original de Fried4 se report una aos con IMC mayor a 18.5, la presencia de sobre-
prevalencia de 6.9% en la poblacin ambulatoria, peso (IMC 25-30) se relacionaba con la presencia
con una incidencia de 7.2% a 4 aos. La fragilidad de fragilidad, mientras que la obesidad (IMC > 30)
se relacion con ser afroamericano, menor nivel se relacionaba con la aparicin tanto de prefragili-
educativo, menor nivel socioeconmico, mayor dad como de fragilidad.
nmero de comorbilidades y discapacidad. En el Hubbard20, basado en los datos recabados en el
estudio de salud cardiovascular (Cardiovascular CSHA, describi que en personas mayores de 65
Health Study; CHS), donde se utilizaron los cri- aos, el consumo de una cajetilla diaria por ms
terios originalmente descritos por Mitnitski y Roc- de 20 aos estaba asociado a una mayor nmero
kwood8, 8.7% de los hombres y 15.0% de las mu- de dficits definitorios de fragilidad y a una menor
jeres afroamericanas eran frgiles, en comparacin sobrevida, y Behrman29 describi que el dejar de
con 4.6% de los hombres y 6.8% de las mujeres fumar mejora los resultados obtenidos en evalua-
anglosajonas. ciones de fragilidad y funcionalidad.
En el estudio canadiense de salud y envejeci- Se ha descrito que la diabetes mellitas (DM)
miento (Canadian Study of Health and Aging; est asociada a una aparicin temprana de fragili-
CSHA), un estudio de cohorte a 5 aos, se en- dad30. Hubbard31 report que, en poblacin mayor
contr que en pacientes ambulatorios, 12 de cada de 65 aos, la diabetes est asociada a una mayor
1000 habitantes era muy frgil, y, en personas de mortalidad a mediano plazo, y que los pacientes
85 aos y mayores, 44 de cada 100 eran muy fr- frgiles tienen un riesgo 2.6 veces mayor de tener
giles. El riesgo relativo de institucionalizacin en alguna complicacin de diabetes, independiente-
pacientes frgiles fue reportado en 8.5 y el riesgo mente de la edad, sexo o el nmero de aos con
de muerte fue de 7.325 . el diagnstico de esta enfermedad. En el mismo
En poblacin europea mayor de 50 aos9 la pre- estudio, se report que, a pesar de que el promedio
valencia de prefragilidad en mujeres es de 25.8%, de edad era menor en el grupo de pacientes con
y la de fragilidad es de 7.8%, mientras que en la DM (81.3 frente a 83.3 aos), ambos grupos te-
poblacin masculina, la prevalencia de prefragili- nan una proporcin similar de individuos frgiles
dad es de 14.6%, y de fragilidad 3.1%. De manera (42.2 frente a 43.4%).
similar, en un estudio prospectivo en poblacin de Shlipak25, en un estudio multicntrico en
entre 64 y 74 aos de edad en el Reino Unido, la pacientes con insuficiencia renal crnica mayo-
prevalencia reportada de fragilidad de fue de 8.5% res de 65 aos, encontr que la prevalencia de
PCR Anorexia
IL - 6 Sarcopenia
Inflamacin
Osteopenia
Funcin inmunolgica Debilidad
Cognicin Velocidad de la marcha
Disregulacin Coagulacin Fatiga
neuroendcrina
IGF-1 Metabolismo de glucosa
DHEA-S
Cortisol
Figura 1.
fragilidad es de 15% (en comparacin con con- I. Elevacin de los niveles de biomarcadores de la
troles sanos, donde la prevalencia es de 6%). En coagulacin (factor VIII, fibringeno, dmero
un anlisis multivariado, la presencia de insufi- D).
ciencia renal crnica se relaciona con un riesgo II. Aumento en las cuentas celulares de neutrfilos
incrementado de presentar fragilidad (razn de y leucocitos y anemia33.
momios 1.7). III. Elevacin de los niveles sricos de citocinas pro-
Desquilbet6, en un estudio de cohorte, report inflamatorias como protena C reactiva (PCR)
que la infeccin por HIV previa a aparicin de te- e interleucina 6 (IL-6); esta ltima acta como
rapia antirretroviral altamente efectiva (HAART) un factor de transcripcin y un transductor de
estaba fuertemente asociada con el desarrollo de seales que impacta de manera adversa el ape-
fragilidad (riesgo relativo de 3.38 a 12.95, segn tito, el funcionamiento del sistema inmune, la
duracin de la infeccin). La prevalencia de fragili- cognicin y el msculo esqueltico34,35.
dad en pacientes de 55 aos VIH+ fue igual a la de
los pacientes de 65 aos VIH (3.4%). Sistema endocrino. Mltiples cambios hormona-
En un estudio realizado en mujeres adultas con les que ocurren con el envejecimiento se han rela-
VIH recibiendo HAART se encontr una la preva- cionado a la aparicin de fragilidad:
lencia de fragilidad de 8% en mujeres VIH, 12%
en pacientes HIV+ y de 20% en pacientes VIH I. Esteroides sexuales. Las concentraciones plas-
con cuentas de CD4 < 10032. mticas de esteroides sexuales disminuyen con
la edad; pero hasta el momento no se ha esta-
FISIOPATOLOGA blecido una relacin entre los niveles sricos de
Mltiples alteraciones relacionadas a la gentica, el esteroides sexuales y la presencia de fragilidad.
envejecimiento y las comorbilidades estn implica- En un estudio de cohorte en pacientes ambu-
das en la fisiopatologa del sndrome de fragilidad latorios, Mohr36 encontr que, en hombres
(figura 1). Los sistemas mayormente implicados de 50 a 86 aos de edad, exista una relacin
en la fisiopatologa de la fragilidad son el sistema significativa entre niveles bajos de testostero-
inmune, el endcrino y el musculoesqueltico. na total y la disminucin de la fuerza de pre-
Sistema inmune. Se ha encontrado una asociacin sin y actividad fsica. Se encontr tambin
entre fragilidad, un estado proinflamatorio y la acti- que exista una asociacin significativa entre el
vacin de la cascada de la coagulacin, reflejadas en: aumento de los niveles sricos de protena fi-
jadora de hormonas sexuales (sexual hormones veles diurnos de cortisol estn significativamen-
binding globulin, [SHBG]) y la presencia de te elevados en comparacin con las pacientes
fragilidad, pero no entre las concentraciones de no frgiles41. Hasta ahora, estos cambios son
testosterona total y la aparicin de fragilidad. atribuibles a alteraciones en el eje hipotlamo-
Los niveles sricos del andrgeno suprarrenal hipfisis adrenal (HHA) asociados al envejeci-
dihidroepiandrosterona (DHEA) son signifi- miento. En pacientes frgiles institucionaliza-
cativamente menores en pacientes geritricos dos, los niveles de cortisol tras una prueba de
frgiles que en los no frgiles37. Aunque se ha supresin con dexametasona, son mayores en
demostrado que la suplementacin de DHEA-S comparacin con adultos no frgiles ambula-
en pacientes postmenopusicas aumenta las con- torios; lo que sugiere que en pacientes frgiles
centraciones sricas de DHEAS y disminuye la el umbral para la supresin de cortisol en el eje
concentracin de SHBG, y que dicha suplemen- HHA42.
tacin no afecta marcadores de riesgo cardiovas- IV. Vitamina D. Se ha encontrado que existe una
cular, no se ha demostrado que sea efectiva para asociacin entre bajos niveles de vitamina D en
la disminuir el riesgo de fragilidad38. pacientes geritricos de ambos sexos, tanto am-
II. Hormona del crecimiento (HC). Tanto los ni- bulatorios43 como institucionalizados44. Oku-
veles sricos de hormona del crecimiento como no45, en un estudio de cohorte describi que
los niveles pico registrados por la maana de existe una asociacin entre el hallazgo de nive-
factor de crecimiento similar a la insulina (insu- les de 25(OH)D por debajo de 50.0 nmol/l con
lin-like growth factor-1 [IGF-1]) disminuyen menor movilidad y pobre equilibrio corporal.
con la edad37,39 y, de entre la poblacin geritri-
ca, aquellos pacientes que tienen sndrome de Sarcopenia. La prdida de la masa y fuerza mus-
fragilidad presentan niveles ms bajos de IGF-1 cular relacionada al envejecimiento es un com-
en comparacin a pacientes geritricos no fr- ponente clave de la fragilidad. Ya desde 1931,
giles, y se observa una relacin inversa entre los Macdonald Critchley, neurlogo del Hospital del
niveles de IL-6 y los niveles IGF-1 en pacientes colegio real (Kingss College Hospital) en Lon-
frgiles, pero no en pacientes no frgiles37. En dres, describa que toda la musculatura, con el
las mujeres de la poblacin geritrica, hay una envejecimiento, tiende a involucionar. En 1970,
relacin entre la disminucin en los niveles de Nathan Shock public una serie de artculos so-
IGF-1 y la movilidad37,40. bre la fisiologa del envejecimiento, concluyendo
III. Cortisol. Las variaciones diurnas en los niveles que ningn decaimiento de la estructura y fun-
de cortisol estn aplanadas en mujeres posme- cin es ms dramtica que la prdida de la masa
nopusicas frgiles, en quienes, adems, los ni- muscular relacionada con la edad. Irvin Rosen-
berg, en 1988, viendo la importancia y necesidad
Msculo joven Envejecimiento Sarcopenia de un nombre para este fenmeno, sugiri la pa-
labra sarcopenia, derivada del griego sarx (carne)
y penia (prdida) 46
En humanos, alrededor de los 50 aos de edad,
la masa muscular disminuye de 1 a 2% por ao,
y la fuerza muscular tiene una disminucin anual
de 1.5% entre los 50 y 60 aos de edad, y pos-
teriormente 3% cada ao. Entre 5 y 13% de las
personas de entre 60 y 70 aos de edad y de 11 a
50% de las personas de 80 o ms aos tienen sar-
copenia. La sarcopenia es 2 veces ms prevalente
Figura 2. que la fragilidad, lo que implica que la sarcopenia
Disfuncin
neuroendcrina
Desnutricin
crnica
Envejecimiento M.E.
Anorexia
asociada al Balance energtico y
ENFERMEDAD
envejecimiento nitrogenado (-)
Gasto
energtico Sarcopenia
Inactividad
Metabolismo
Marcha lenta basal
discapacidad
Dependencia
Figura 3.
no es una entidad que por s misma pueda llevar a de estudios poblacionales en gente de 18 a 39
la fragilidad47. aos; para establecer el diagnstico de sarcope-
nia es necesario que la masa muscular del indi-
La fisiopatologa de la sarcopenia incluye48 (figu- viduo se encuentre 2 desviaciones por debajo
ra 2): de la media de la poblacin de referencia. Para
la medicin de la masa muscular, la absorbi-
1. Denervacin de las unidades motoras. metra de rayos X de energa Dual (dual-energy
2. Conversin de fibras musculares rpidas (tipo x-ray absorptiometry [DEXA]) es considerada el
II) en fibras lentas (tipo I). estndar de oro. Otros mtodos para cuantifi-
3. Depsito de lpidos en el tejido muscular. car la masa muscular incluyen la impedancia
bioelctrica, la tomografa computada, la reso-
El Consenso Europeo sobre la definicin y diag- nancia magntica, la excrecin urinaria de crea-
nstico de la sarcopenia sugiere que el diagnstico tinina, mediciones antropomtricas y medicin
de sarcopenia puede establecerse cuando se cum- de activacin de neutrones.
plen 2 criterios49: 2. Baja velocidad de marcha, definida como me-
nor de 0.8 m/seg en la prueba de caminata de 4
1. Baja masa muscular. La masa muscular nor- metros (figura 3).
mal se mide con base en los datos obtenidos
TRATAMIENTO
Existen maniobras teraputicas cuya utilidad ha Estrategias encaminadas a mejorar
sido demostrada tanto en pacientes frgiles como la fuerza y masa muscular, como
en pacientes sarcopnicos: una mayor ingesta protica y un
Muchos estudios han comprobado que en pa- entrenamiento de resistencia y fuerza
cientes geritricos el ejercicio es benfico a mlti- muscular, han demostrado disminuir
ples niveles fisiolgicos. El ejercicio de resistencia
la prevalencia de sarcopenia y
contrarresta la prdida muscular relacionada al
envejecimiento, porque se logra un aumento del fragilidad, as como mejorar la fuerza y
11.4% en el rea transversal de la pantorrilla y del desempeo fsico.
100% en el rea transversal del extensor de la rodi-
lla tras 12 semanas de entrenamiento50. Henwood51
report que un periodo de 24 semanas de entrena- muscular. Sin embargo, el uso de suplementos ali-
miento mejoraba la fuerza muscular y la habilidad menticios podra disminuir el consumo voluntario
funcional en pacientes geritricos, y que la mejo- de alimentos y ser de difcil apego55,56.
ra en cuanto a capacidad funcional persista an La evidencia con respecto al beneficio de la ad-
despus de un periodo de desentrenamiento.51 En ministracin de testosterona como intervencin
pacientes frgiles, el ejercicio de resistencia puede teraputica en pacientes sarcopnicos o frgiles es
aumentar un 3 a 9% el rea muscular transversal y controvertida: algunos estudios reportan mejora
duplica la fuerza muscular48. en la cantidad de masa muscular magra y la fuerza
El metanlisis realizado por Cochrane Databa- de agarre con tan solo 4 semanas de tratamiento,
se of Systematic Reviews52 sobre ejercicio fsico de pero tambin se ha demostrado que el tratamien-
resistencia (EFR) demostr que la realizacin de to con testosterona puede favorecer el crecimiento
una rutina 2 o 3 veces a la semana daba como re- prosttico en hombres, y que el riesgo de adqui-
sultado un incremento pequeo pero significativo rir cncer de prstata en pacientes mayores de 65
de la capacidad fsica, velocidad de la marcha, ca- aos se duplicaba por cada aumento de 0.1 U en
pacidad de ponerse de pie de una silla sin ayuda y las concentraciones sricas de testosterona libre55.
fuerza muscular. El uso de terapia de reemplazo hormonal
En pacientes frgiles, el participar en grupos de (TRH) en mujeres posmenopusicas tambin es
ejercicio fsico supervisado mejora de manera sig- controversial, ya que puede atenuar la prdida de
nificativa los marcadores de fragilidad53. De entre masa muscular en el periodo perimenopusico,
los diferentes programas de ejercicio, aquellos que pero tiene efectos modestos en la composicin
se llevan a cabo de forma supervisada, durante 30 muscular, y no se ha demostrado que esto se tra-
a 45 min 3 veces a la semana, durante al menos 4 duzca en una menor incidencia de fragilidad o
meses, han sido los ms efectivos para mejorar los en una mejora significativa de la funcionalidad.
marcadores de fragilidad54. Por otra parte, el uso de TRH ha sido implicada
Muchos adultos mayores no consumen la can- como factor de riesgo para el desarrollo de cncer
tidad de protena suficiente para disminuir la pr- de mama, y por lo tanto, no se recomienda su uso
dida de la masa muscular; el consumo de protenas como tratamiento para la sarcopenia/fragilidad57.
recomendado en personas de la tercera edad es de
0.8 g/kg/da. El consumo de suplementos calri- CONCLUSIONES
co proticos en residentes de asilos con un aporte La fragilidad es un sndrome geritrico comn, que
extra de 360 kcal diarias por 10 semanas mejor puede ser definido operacionalmente con base en
la fuerza muscular en miembros inferiores. El con- cualquiera de los 2 modelos prototpicos existen-
sumo de suplementos proticos en conjunto con tes: los criterios de fragilidad de Frield, y el ndice
un programa de resistencia fsica mejor la fuerza de fragildad de Mitniski y Rockwoood. Dentro de
la fisiopatologa de este sndrome estn implica- 13. Hirsch C, Anderson ML, Newman A, Kop W, Jackson S,
dos disregulaciones endcrinas, inmunolgicas y Gottdiener J, et al. The association of race with frailty: the car-
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Kconnors
INTRODUCCIN para las naciones en desarrollo como para los pases
El 31 de Mayo del presente ao, se celebr el Da Mundial industrializados. En el ao 2000, el tabaco mat a
sin Tabaco con el tema de la campaa Convenio Marco de casi 5 millones de personas en el mundo y ms de
la OMS para el Control del Tabaco, su objetivo especfico un milln en las Amricas, alrededor de 14,000 per-
es recordar a los pases la necesidad de implementar com- sonas cada da, muchas de estas muertes ocurren en
pletamente el Convenio Marco para proteger a las genera- pases pobres como el nuestro; si no fortalecemos las
ciones actuales y futuras de las devastadoras consecuencias medidas tomadas hasta ahora, el nmero de defun-
sanitarias, sociales, ambientales y econmicas del consumo ciones que produce podra duplicarse en veinte aos.
de tabaco y de la exposicin al humo de tabaco. Fue en El consumo de tabaco es la segunda causa mundial
1987 que se instituy este da por La Asamblea Mundial de de muerte, tras la hipertensin, y es responsable de
la Salud constituida por los Estados miembros de la Orga- la muerte de uno de cada diez adultos.
nizacin Mundial de la Salud, con el objetivo de llamar la El principal componente del tabaco es la ni-
atencin mundial hacia la epidemia de tabaquismo y sus cotina, sustancia que desde el punto de vista far-
efectos letales as como de fomentar un perodo de 24 macolgico activa de doble efecto, estimulante y
horas de abstinencia de todas las formas de consumo de sedante, y la principal responsable de la adiccin
tabaco alrededor del mundo. El consumo de tabaco es la por el estmulo placentero que produce al activar
principal epidemia prevenible a la que se enfrenta la comu- la va dopaminrgica y los receptores colinrgicos y
nidad sanitaria. nicotnicos del SNC.
El consumo de cigarrillos es uno de los princi-
ANTECEDENTES pales factores de riesgo de cardiopata coronaria,
La epidemia del tabaquismo es un fenmeno mun- enfermedad vascular perifrica y cerebral.
dial con efectos destructivos considerables tanto Los tumores malignos ocupan la segunda causa
de mortalidad en Mxico y en su mayora estn re-
a
Direccin de Atencin Mdica. Direccin General de Servicios M-
lacionados con el tabaco, de manera principal el de
dicos. UNAM. Mxico, D.F.
b
Secretara de Gobierno del Estado de Hidalgo. cavidad oral, pulmonar, larngeo, esofgico, cervi-
c
Revista de la Facultad de Medicina, UNAM. Mxico, D.F. couterino y las leucemias. El cncer de pulmn es
22
22 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
H. Rubio Monteverde, T. M. Rubio Monteverde, R. lvarez Cordero
el ms frecuente entre los fumadores y constituye de las cuales la tercera parte ocurre en pases en vas
la primera causa de muerte por cncer en hombres de desarrollo. Los adolescentes son el grupo de alto
y mujeres. riesgo. En tanto, Phillipe Lamy, representante de
El conjunto de las enfermedades broncopulmo- la OMS en Mxico, inform que en este ao, hay
nares ha ido en aumento en Mxico y, como causa alrededor de mil doscientos millones de fumadores
de mortalidad, se encuentra entre el doceavo y de- en el mundo y el costo de la atencin mdica de
cimoquinto lugar. padecimientos asociados rebasa los 200 mil millo-
El sndrome tabaco fetal consiste en restric- nes de dlares.
cin del crecimiento en el DNA. Se relaciona con Mxico fue el primer pas en Amrica en refren-
aumento en frecuencia de abortos espontneos, dar el Convenio Marco de la OMS para el Control
partos pretrmino, placenta previa, hemorragias, de Tabaco, ratificado por unanimidad en 2003.
rotura prematura de membranas y de mortalidad Este convenio proporciona un marco para las me-
perinatal en 25%. didas nacionales de control integral del tabaco.
El impacto del humo del tabaco ambiental so- El Modelo para prestacin de servicios en
bre la mortalidad humana es dos veces mayor que contra del tabaco en Mxico se enfoca de manera
el impacto producido por el conjunto de todos los fundamental en dos aspectos: 1) promocin de la
contaminantes ambientales txicos. La poblacin salud en poblacin abierta y derechohabiente y 2)
infantil es particularmente susceptible. prevencin primaria en grupos de alto riesgo.
La OMS indica que el hbito de fumar cigarri- En el 2000 se decret una modificacin a la
llos es causa directa o indirecta de cerca de 13500 Ley General de Salud, que estableci el deber de
muertes por da y 4.9 millones al ao en el mundo, orientar a la poblacin para abstenerse de fumar
Hammer-nail wax
en el interior de edificios pblicos propiedad del llas o en los muslos. El nombre de esta enfermedad
Gobierno Federal. A partir de 2002, se ejecut el es claudicacin intermitente.
programa de Escuelas Libres de Humo de Tabaco. Desde 1993 la enfermedad cerebrovascular se
A principios del ao 2004 se instaur la Ley de encuentra como la quinta causa de mortalidad en
Proteccin a la Salud de los No Fumadores. Mxico, y se ha comprobado que el tabaco ori-
En el primer nivel de atencin, tanto pblico gina ateromatosis de las arterias cerebrales, pro-
como privado, se solucionan 85 de los problemas voca un riesgo entre dos y tres veces superior a
de salud. Las tres fases esenciales del tratamiento a sufrir trastornos oclusivos y entre cuatro y cinco
cargo del mdico son la valoracin, la intervencin veces para trastornos hemorrgicos; este peligro
y el seguimiento. es significativo en mujeres que, adems de fumar,
toman anticonceptivos, 22 veces ms que las no
ENFERMEDADES OCASIONADAS fumadoras.
POR EL TABAQUISMO
En los ltimos aos se ha descubierto a travs de Carcinognesis. Desde 1990, los tumores malig-
los estudios de investigacin que existen ms enfer- nos se han incrementado y ocupan la segunda cau-
medades ocasionadas por esta adiccin; por lo que sa de mortalidad en Mxico; la mayora de estos
se demostr la importancia de continuar con la cnceres estn relacionados con el tabaco:
investigacin bsica y clnica para generar nuevos Cncer de la cavidad oral. Estudios de cohortes
conocimientos en torno a este problema de salud han demostrado tambin una frecuencia alta de
pblica tan importante. cncer bucal en fumadores. Las zonas afectadas
En Mxico, desde 1980 las enfermedades del pueden detectarse de manera fundamental en el
corazn constituyen la primera causa de mortali- suelo de la boca, base de la lengua, rea retromo-
dad; en 1998 represent 15.4% de todas las muer- lar y arco palatino, en zonas de acumulacin de
tes; ms de la mitad de estos casos corresponden a saliva, donde el agente carcingeno puede perma-
cardiopata isqumica, patologa asociada de ma- necer en contacto con la mucosa durante perio-
nera directa con el tabaquismo. dos prolongados.
Las enfermedades cardiovasculares se producen Cncer de pulmn (broncognico). El cncer
como consecuencia de que las arterias se obstruyen de pulmn es ms frecuente entre los fumado-
(arterias coronarias), haciendo que algunas zonas res. El nmero de casos ha aumentado de forma
del corazn no reciban oxgeno en cantidad su- realmente espectacular en los ltimos aos. Este
ficiente. Se produce primero la angina de pecho, tumor, poco frecuente a principios de siglo, se ha
provocando un dolor torcico intenso; cuando la convertido en la actualidad en la primera causa
falta de circulacin de sangre, y por tanto de ox- de mortalidad por cncer en EUA y diversas zo-
geno, llega a provocar la muerte de los miocardio- nas del mundo. El 85% est relacionado con el
citos, ste es el escenario de un infarto agudo de tabaquismo.
miocardio. La angina o el infarto, en ocasiones, Cncer farngeo y larngeo. El tabaco es el causan-
pueden provocar arritmias que algunas veces pro- te de 82% de los cnceres de laringe; se origina
ducen la muerte inmediata. en las cuerdas vocales, las estructuras fibrosas que
El consumo de cigarrillos es uno de los prin- generan el habla.
cipales factores de riesgo de cardiopata coronaria Cncer de esfago. Los tumores malignos del es-
(estrechamiento de las arterias coronarias), junto fago, en forma predominante, son los carcinomas
con la hipertensin arterial y el aumento del co- escamosos. Estos cnceres aparecen en la membra-
lesterol. na superficial y causan sntomas de obstruccin del
La arterioesclerosis perifrica, en algunos fuma- esfago y dolor retroesternal. El tabaco es respon-
dores, predomina por la falta de riego sanguneo en sable de casi 60% de los cnceres del esfago, en-
las piernas; entonces sienten dolor en las pantorri- fermedad ms frecuente en los hombres.
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Cncer de estmago. Hay estudios que atribuyen el feto de las gestantes fumadoras, algunos autores
al tabaco 20% de los casos de este tipo de cncer. las denominan sndrome de tabaco fetal.
El tabaco es tambin un importante factor en la
aparicin de la lcera pptica. Disminucin de peso. Reduccin del peso y de
Cncer de pncreas. Los fumadores tienen el do- la talla entre 150 y 300 g; ello supone una pr-
ble de posibilidades de sufrir esta enfermedad que dida de 10% del peso esperado. Este bajo pesos
los no fumadores. Las personas que fuman ms de se relaciona con la intensidad del tabaquismo
40 cigarrillos al da poseen un riesgo cinco veces materno.
superior que quienes no fuman. El 25% de los por- Alteraciones endocrinas del recin nacido. Se
tadores de esta neoplasia son fumadores. han encontrado concentraciones elevadas de
Cncer de vejiga y rin. Se atribuye al tabaco casi determinadas hormonas, como prolactina y hor-
50% de las muertes debidas a los cnceres de la mona del crecimiento, entre otras, sobre todo al
vejiga y del rin en los hombres. En las mujeres, final de la gestin.
la proporcin es de 37% para el cncer de la vejiga Mutaciones del DNA en diferentes tipos celu-
y del 28% para el rin. lares debido a la transferencia materna de los
Leucemias. Las leucemias tienen estrecha relacin carcingenos presente en el humo del tabaco
con los efectos del benceno, polonio y radn. a los tejidos fetales, cuyos metabolitos se fijan
Bronquitis crnica, enfisema y obstruccin de al DNA.
las vas respiratorias (epoc). El conjunto de las Aumento en la frecuencia de abortos espont-
enfermedades broncopulmonares ha ido en au- neos, partos pretrmino, placenta previa, hemo-
mento en Mxico y, como causa de mortalidad, rragias, rotura prematura de membranas y de
a partir de 1990 se encuentra entre el doceavo y mortalidad perinatal en 25 por ciento.
decimoquinto lugar, sin embargo, cabe destacar
que el costo social por estos problemas es ele- Tabaquismo en el nio. Una de las metas malignas
vado, ya que incluye disminucin de la produc- de las tabacaleras es atraer por lo menos a 5000
tividad por ausentismo escolar y laboral, gastos nios y adolescentes diarios, para iniciarlos en el
en atencin mdica y prdida en aos de vida tabaquismo, a fin de reemplazar a los fumadores
productiva. que han abandonado la adiccin o que murieron
Segn las previsiones de la OMS, las tasas de por alguna enfermedad producida por el tabaco.
morbilidad y mortalidad por EPOC continuaran Problemas de salud provocados por el tabaquis-
elevndose en los prximos 20 aos y la conver- mo pasivo. La exposicin involuntaria al humo
tirn en la tercera causa de muerte (hoy cuarta) y ambiental del tabaco (tabaquismo pasivo) es un
en la quinta de discapacidad (hoy 12) en todo el serio problema de salud pblica. Esta exposicin
mundo, en Estados Unidos las tasas de mortalidad supone un riesgo considerable por la morbilidad y
por EPOC aumentaron bruscamente entre 1930 y mortalidad que genera en la poblacin no fumado-
1980 y se contina en observacin este preocupan- ra. El impacto que el humo del tabaco ambiental
te incremento. tiene sobre la mortalidad humana es dos veces ma-
En la actualidad, el grupo de fibrosis pulmo- yor que el impacto producido por el conjunto de
nar del Instituto Nacional de Enfermedades Res- todos los contaminantes ambientales reconocidos
piratorias (INER) ha demostrado que al menos como txicos y que son objeto de control.
tres enfermedades intersticiales del pulmn estn Numerosos estudios epidemiolgicos han pues-
relacionadas con fumar cigarrillos: bronquiolitis, to de manifiesto los efectos nocivos que el humo
neumona descamativa intersticial e histiocitosis ambiental del tabaco tiene para la salud de la po-
pulmonar de clulas de Langerhans. blacin no fumadora.
Patologa asociada con el embarazo y desarrollo As, esta poblacin tiene un riesgo mayor de
neonatal. A todas las alteraciones que ocurren en padecer cncer de pulmn, enfermedades respira-
torias y cardiovasculares. La poblacin infantil es, (OMS), es un tratado que nace en 1996, cuan-
de manera ostensible, ms susceptible a la expo- do la Asamblea Mundial de la Salud adopt una
sicin al humo ambiental del tabaco. Sufren con resolucin en la que se peda un convenio marco
ms frecuencia dolencias de tipo respiratorio como internacional para el control del tabaco, con el
neumonas y bronquitis, reduccin significativa de mensaje de que otro mundo es posible, el de la
la funcin respiratoria, asma y otitis. Asimismo, salud pblica globalizada a favor de los intereses
durante el embarazo y la lactancia se han compro- de los ciudadanos y no los de las tabacaleras, fue
bado los efectos nocivos del tabaquismo pasivo en firmado durante la 56th Asamblea Mundial de la
la descendencia de madres no fumadoras. Salud el 21 de mayo de 2003 y fue ratificado por
unanimidad; se trat de un evento histrico para la
Convenio marco de la OMS medicina mundial, ya que el objetivo fue dar prio-
para el control del tabaco ridad al derecho de proteger la salud y entr en
En virtud de que algunos especialistas consideraron vigencia a nivel mundial el 27 de febrero de 2005
al tabaquismo como una epidemia del siglo, se con- y con ello compromete a los pases del mundo de
sider que era de trascendencia reunir a un grupo de incluir cambios en las legislaciones nacionales La
trabajo con representantes de los pases miembros ratificacin de los 191 pases participantes demos-
de la OMS y llevar a cabo un convenio mundial. tr la ms amplia cooperacin internacional para
El Convenio Marco para el Control del Tabaco dar respuesta eficaz a este grave problema de salud
(CMCT) de la Organizacin Mundial de la Salud pblica y en la actualidad se sabe que son 173 pa-
ses que lo han signado. Este Convenio es el primer
instrumento jurdico concebido para reducir en el
planeta la mortalidad y morbilidad atribuibles al
tabaquismo. Sus disposiciones establecen normas
internacionales para el control del tabaco: publici-
dad, promocin, patrocinio, adopcin de medidas
fiscales, precio, empaquetado y etiquetado, el trfi-
co ilcito y proteccin frente al humo de tabaco en
el ambiente. Los gobiernos signatarios representan
a 4,500 millones de personas e intentan conver-
tirse en Partes del Convenio y proteger as a sus
poblaciones frente a las consecuencias sanitarias,
econmicas y sociales del consumo de tabaco y
proporcionar un marco para las medidas naciona-
les de control integral del tabaco que habran de
aplicar los gobiernos a fin de reducir de manera
continua y sustancial la prevalencia del consumo y
exposicin al humo del tabaco.
Mediante la implementacin del CMCT se bus-
ca crear un sistema de regulacin sanitaria que esti-
mule, organice y complemente la poltica sanitaria
nacional y se convierta en un rgimen multinacional
para el manejo integrado del consumo de tabaco,
estableciendo a su vez las bases para fomentar la co-
operacin internacional y la accin nacional.
Alvimann
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H. Rubio Monteverde, T. M. Rubio Monteverde, R. lvarez Cordero
denominado reloj de la muerte, en donde se apre- el grupo de adolescentes, fumaban tres hombres
cian personajes destacados que han muerto desde por una mujer; sin embargo, como se puede ob-
octubre 1999 a mayo 2004; ms de 15 millones de servar, la epidemia se ha feminizado (ENA 2002 y
personas, en el ao 2010, se report la muerte de 2008). La edad promedio en que han consumido
50 millones 964 mil personas por enfermedades por primera vez fue de 13.7 aos (GYTS 2008).
ocasionadas por el tabaquismo; sin duda se trata Ms del 50% de los adolescentes en Mxico han
de cifras alarmantes. experimentado con el cigarro, al menos una vez en
Entre los asistentes por parte de la Delegacin su vida. (ETJ 2008).
Mexicana se encontraban los doctores Julio Frenk En la Ciudad de Mxico, el 60% de los j-
Mora, Secretario de Salud, Guido Belsasso, Comi- venes (de entre 13 y 15 aos) se encuentran ex-
sionado del Consejo Nacional contra las Adiccio- puestos al humo de segunda mano en los lugares
nes, Horacio Rubio Monteverde, Vocal Ejecutivo y pblicos, mientras que el 46% se encuentran ex-
Rafael Camacho Vocal Adjunto y la sede fue en Gi- puestos al humo de segunda mano en el hogar.
nebra en la OMS cuyo embajador en ese entonces 20% de los adultos estn expuestos al humo de
era el Lic. Antonio de Icaza, este acto fue encabeza- tabaco ajeno en su lugar de trabajo y 17% de los
do por la doctora Harlem Brundtland, ex directora adultos estn expuestos al humo de tabaco en
de la Organizacin Mundial de la Salud; su pre- sus hogares.
sencia y liderazgo fueron definitivos para ratificar En nuestro pas se fuman en promedio 9 ciga-
el texto por los Ministros de Salud. Nuestro pas rrillos al da, 470 por persona al ao lo que equi-
fue el primero de Amrica en refrendar este valioso vale a 52,000 millones de cigarrillos por ao, esto
Convenio, hecho que mereci el reconocimiento ha generado un importante problema de salud p-
de la Organizacin Panamericana de la Salud y fue blica que ha llamado la atencin de las autoridades
ratificado por decisin unnime en la Cmara de sanitarias, y las ha llevado a implementar diversas
Senadores el 12 de Agosto de 2003 y publicado el medidas regulatorias para la prevencin del taba-
en DOF EL 12 DE Mayo de 2004, su ratificacin quismo.
obedeci a la actualizacin del mandato constitu- Se estima que 60.000 mexicanos mueren por
cional que consagra el derecho a la Proteccin a la ao debido a enfermedades relacionadas con el ta-
Salud. En la actualidad ha sido ratificado por 173 baco, lo que representa un 10% (165 personas) del
pases. total de muertes.
Se estima que el 72% de los 14 millones de fu-
SITUACIN NACIONAL madores desean dejar de fumar, pero slo el 10%
De acuerdo al GATS, Mxico es un pas con un ha logrado hacerlo (GATS 2009).
porcentaje importante de fumadores, el 15.9% que De 2002 a 2008 se redujo la prevalencia nacio-
son 10.9 millones de adultos los cuales, el 24.8% nal de tabaquismo en poblacin adulta de 26.4% a
(8.1 millones) de hombres y el 7.8% (2.8 millo- 18.5% (ENA 2008), sin embargo se ha incremen-
nes) de mujeres. Existen 14 millones de fumado- tado entre los jvenes: en 2003, 19.9% de los j-
res. Esta cifra es consistente con la prevalencia de venes entre 13 y 15 aos eran fumadores, en 2006
tabaquismo en adultos mostrada en la ENA 2008 creci al 24.9%.
(18.5%). La edad promedio en que la poblacin En 2008, los costos de atencin mdica rela-
adulta consumi tabaco por primera vez fue de cionados con las enfermedades por tabaquismo en
17.4 aos (GYTS 2008). Mxico se estimaron en 75,2 mil millones de pesos
Entre los jvenes (de entre 13 y 15 aos) de la (5,7 mil millones de dlares estadounidenses). Di-
Ciudad de Mxico, ms del 27% fuman cigarri- cha estimacin supone que los costos relacionados
llos con una leve diferencia entre los sexos (varones con los tratamientos por tabaquismo representan
26%; mujeres 27%), cifra que representa un reto el 10% de la totalidad de los costos de atencin
para la Salud Pblica de Mxico. En 2002, entre mdica.
EVOLUCIN DEL PROGRAMA NACIONAL sibilizacin tanto en poblacin abierta como entre
CONTRA EL TABAQUISMO: grupos especficos de poblacin, ampliando en esa
Modelo para la prestacin de servicios en forma los alcances y caractersticas de los servicios
contra del tabaquismo en Mxico del primer y segundo niveles de atencin, en la ta-
Con el objeto de que los servicios de atencin en rea de atenuar o disminuir las condiciones de ries-
materia de tabaquismo del Programa Nacional go para el inicio en el consumo del tabaco. En con-
de Salud estn al alcance de todos los individuos, secuencia, los servicios del segundo y tercer niveles
familias y comunidades, con base en criterios de estarn en condiciones de ofrecer a sectores ms
calidad y calidez y logrando costos accesibles para reducidos de la poblacin un servicio eficiente y de
toda la poblacin, en el presente trabajo se propo- calidad para el tratamiento y la rehabilitacin de
ne un modelo de atencin en el que se requiere de fumadores. A este servicio organizado lo han deno-
la coordinacin institucional, interinstitucional e minado Clnicas de Ayuda para Dejar de Fumar.
intersectorial para la incorporacin de mtodos y Su propsito fundamental es apoyar a todos los
tcnicas apropiadas para cada uno de los tres nive- individuos interesados en dejar de fumar y dismi-
les de atencin en el que est organizado el Sistema nuir los daos en salud ocasionados por el taba-
Nacional de Salud. La ventaja de este modelo es quismo.
que se podran beneficiar de estos servicios, tanto En 70% de los fumadores consulta a un m-
la poblacin abierta, como los derechohabientes y dico por lo menos una vez al ao. Algunas de es-
el sector privado. Ms de 70% de los fumadores ha tas consultas se producen cuando el paciente est
intentado en ms de una ocasin dejar de fumar, asintomtico. En este contexto los pacientes puede
pero ha fracasado. Para reducir y de manera even- ser mejorar de manera sustancial las tasas de aban-
tual eliminar el tabaquismo en Mxico se requiere, dono. Incluso mensajes breves por parte del mdi-
por un lado, impedir la iniciacin entre los jvenes co, en el sentido de que se deje el tabaco, pueden
y, por otro lado, coadyuvar para que los actuales duplicar la tase de abandonos espontneos. El tra-
fumadores dejen de fumar, acorde con las diversas tamiento de la adiccin a la nicotina tiene una re-
estrategias para la atencin de los problemas de sa- lacin costo-eficacia por lo menos tan alta como la
lud, plasmadas en el Programa Nacional de Salud. de tratar otros problemas mdicos comunes, como
Este Modelo tendr que atender al menos los la hipertensin arterial. La adiccin a la nicotina
siguientes aspectos bsicos: 1) promocin de la debe considerase un problema mdico crnico que
salud en poblacin abierta y derechohabiente y tiene una implicacin a largo plazo y requiere tc-
2) prevencin primaria en grupos de alto riesgo. nicas para su tratamiento.
El segundo y tercer niveles de atencin debern En el primer nivel de atencin, tanto pblico
asegurar, tanto la prevencin primaria, como la como privado, se solucionan 85% de los proble-
prevencin secundaria en usuarios de tabaco con mas de salud. En centros que cuentan con un m-
daos moderados en su salud, as como la atencin dico o enfermera, en puestos de salud o servicios
especializada de acuerdo con modelos certificados mdicos dentro de las fbricas o en la Unidad de
de tratamiento y rehabilitacin en tabaquismo. Medicina Familiar que disponen de un servicio de
En este sentido, la funcin de los mdicos es promocin de la salud, medicina preventiva, o am-
fundamental. De aqu se desprende la necesidad bos es donde se debe realizar promocin primaria,
de un programa de educacin y capacitacin para ya que se est en contacto directo con la comuni-
el tratamiento del tabaquismo. Este programa, que dad y grupos de alto riesgo.
deber comenzar desde las facultades y escuelas de Con el seguimiento clnico se mejoran los re-
medicina, tambin tendr que involucrar a los ac- sultados y se puede influir para enva al paciente al
tuales mdicos generales de todo el pas. segundo o tercer nivel de atencin a fin de concluir
La base piramidal del modelo obedece a la ne- el diagnstico de los daos ocasionados por la adic-
cesidad de realizar acciones de informacin y sen- cin e instalar la teraputica adecuada.
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28 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
H. Rubio Monteverde, T. M. Rubio Monteverde, R. lvarez Cordero
OMS, nuestro pas fue el primero de Amrica en ciones y prevenciones deben extenderse a todas las
refrendar este valioso Convenio, hecho que me- formas de consumo del tabaco.
reci el reconocimiento de la Organizacin Pa- El 30 de Mayo de 2008, fue publicada la Ley
namericana de la Salud y fue ratificado por deci- General para el Control del Tabaco, la cual seala
sin unnime en la Cmara de Senadores el 12 de que la Secretara de Salud promover, a travs de la
Agosto de 2003, lo cual obedeci a la actualiza- definicin y puesta en prctica de polticas pbli-
cin del mandato constitucional que consagra el cas, medidas para la proteccin de la salud ante los
derecho a la Proteccin a la Salud. La Asociacin riesgos asociados al consumo de productos de taba-
Mdica Mundial lanz El Manifiesto de los M- co y al humo ajeno, y determina que la Secretara
dicos para el Control Mundial del Tabaco y se ser responsable de proponer y ejecutar medidas
edit el libro El Tabaquismo, en colaboracin que garanticen la reduccin de la demanda. Para
con la Universidad de Las Palmas de Gran Cana- ello, con lo dispuesto en la Ley Federal de Proce-
ria, Espaa. dimientos Administrativos, la Secretara dispuso
En Mxico, en particular en el Distrito Fede- la apertura de la Oficina Nacional para el Control
ral, se instaur a principios del ao 2004 la Ley de del Tabaco, responsable de la implementacin de
Proteccin a la Salud de los No Fumadores, que la LGCT y de los compromisos contrados en el
obliga, entre otras cosas, a no fumar en transpor- Convenio Marco, la SS ha realizado estudios eco-
te pblico , locales cerrados espacios de atencin nmicos que muestran los beneficios para la Salud
como bancos, oficinas de gobierno, comerciales o Pblica por la entrada en vigor de estos ordena-
de servicio, auditorios, bibliotecas, instituciones mientos.
mdicas y de enseanza, restaurantes y bares; y en Como parte de las acciones de prevencin y
el mes de Mayo de ese mismo ao, fue publica- atencin del consumo del tabaco, el Gobierno fe-
do el Convenio Marco en el Diario Oficial de la deral impuls la formacin de la red de servicios
Federacin mismo que entr en vigor en el ao preventivos ms grande de Latinoamrica, integra-
2005. Nuestro pas particip en este derecho in- da por 323 Centros de Atencin Primaria en Adic-
ternacional en forma conjunta con el CONADIC; ciones NUEVA VIDA ubicados estratgicamente
se edit el libro Mxico ante el Convenio Marco en todo el pas los cuales brindan informacin, de-
para el Control del Tabaco INSP; con motivo del teccin oportuna, orientacin e intervencin breve
Da Mundial sin Fumar se llev a cabo el simpo- a toda la comunidad.
sio Convenio Marco Contra el Tabaco y Avances El 26 de Junio del mismo ao y con el objetivo
Recientes Contra el Tabaquismo y cada ao desde de fortalecer a los Centros Nueva Vida, se puso en
el 2001 la SSA, INER y otras instituciones de sa- marcha la Campaa Nacional de Informacin en-
lud han participado en actividades acadmicas con cabezada por la Lic. Margarita Zavala, Presidenta
motivo de ese da. del CCC del DIF, campaa en la que se ha ca-
El 31 de mayo de 2007, se conmemor el Da pacitado y orientado a jvenes, padres de familia,
Mundial Sin Fumar por la organizacin Mundial docentes, lderes comunitarios, personal de salud,
de la Salud (OMS), y el lema fue Ambiente Libre etc. Sobre estrategias de prevencin como la sen-
de Humo de Tabaco, En Mxico, se declar que sibilizacin e informacin sobre las consecuencias
existan nuevas leyes por aprobarse en las Cmaras asociadas al consumo del tabaco y otras adicciones.
de Diputados y Senadores, para la proteccin de El 24 de diciembre de 2008, se public el
la salud de los no fumadores y as lograr espacios Acuerdo Secretarial para la Incorporacin de Pic-
libres de humo. togramas y Leyendas de Advertencias en Cajetillas
Uno de los requisitos ms importantes es que de Cigarros y da a conocer las disposiciones para
los mensajes de prevencin sean colocados en al la formulacin, aprobacin, aplicacin, utilizacin
menos el 30% y preferiblemente el 50% de la ca- e incorporacin de las leyendas, imgenes, picto-
jetilla de cigarrillos en un rea visible, las precau- gramas, fotografas y mensajes sanitarios e infor-
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30 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
H. Rubio Monteverde, T. M. Rubio Monteverde, R. lvarez Cordero
Clarita
macin que deber figurar en todos los paquetes En abril de 2010, el ST-CONADIC y el DIF,
de productos del tabaco y en todo empaquetado y organizaron Foros Regionales y un Foro Acad-
etiquetado externo de los mismo, as como en los mico en varias ciudades de nuestro pas. En esos
establecimientos en los que se comercialicen, ven- foros, se acord fortaleces al ST-CONADIC como
dan, distribuyan, exhiban o suministren productos instrumento para ejecutar y coordinar polticas p-
del tabaco. La adopcin de fuertes imgenes de blicas a travs de la creacin de la Comisin Nacio-
advertencia en las etiquetas de cigarrillos pueden nal contra las Adicciones y el Centro Nacional para
motivar a los fumadores para que dejen de fumar, la Prevencin y el Control de las Adicciones. Una
pueden desalentar a los no fumadores respecto del de las principales acciones del Comisionado Na-
inicio del consumo e impedir que los exfumadores cional es la actualizacin de los Programas Nacio-
vuelvan a fumar. nales contra las Adicciones, que si bien se cuenta
El 30 de Junio de 2009, se public el Regla- con el Programa de Accin Especfico: Prevencin
mento de la Ley General para el Control del Ta- y Tratamiento de las Adicciones 2007-2012, se res-
baco que permite aplicar las disposiciones de la tringe al mbito de la Secretara de Salud, por lo
Ley y cumple con lo dispuesto en el Convenio que se evidenci que es necesario que incluyan la
Marco. participacin de educacin desarrollo social, eco-
Se ha fortalecido la capacidad operativa de los noma, productivo, cultura, deporte y procuracin
Consejos Estatales contra las Adicciones (CECA), de justicia entre otros.
transfiriendo recursos a fin de impulsar polticas A partir de diciembre de 2010 la primera ronda
pblicas en materia de prevencin y atencin y uso de cajetillas con advertencias consta de ocho pic-
del tabaco a travs de los Comits y Redes Munici- togramas con sus correspondientes mensajes sani-
pales contra las Adicciones fundamentalmente en tarios en los que se hace alusin a algunas de las
las zonas de alto riesgo como las fronteras, centros enfermedades originadas por el consumo o exposi-
de crecimiento industrial y turstico, as como zo- cin al humo de los productos del tabaco y se ro-
nas conurbadas de las grandes ciudades. tarn trimestralmente a razn de dos por trimestre
relacionados con los temas de embarazo, accidente Se han impulsado programas institucionales a
vascular circulatorio, cncer de pulmn, de boca, nivel federal, estatal y municipal, enfocados a la
muerte prematura, dao por exposicin al humo promocin de la salud y prevencin para el control
de tabaco y paro cardaco. de tabaco en nios, adolescentes y jvenes de todo
Reciente disposicin de la cmara de diputados el pas, as como de atencin en personas que lo
fue el incremento de precio a la cajetilla, lo cual se- consumen.
gn clculos epidemiolgicos esta medida reducir Mientras que la poblacin todava no est sen-
en consumo en un 15%. sibilizada e informada a plenitud sobre los daos
En enero de 2011, la Comisin Nacional con- que ocasiona el tabaquismo, se han iniciado esfuer-
tra las Adicciones convoc a 52 instituciones a zos serios desde organizaciones de la Sociedad Ci-
participar en la Actualizacin del Programa contra vil, con apoyo de la Secretara de Salud y la Secre-
el Tabaquismo en el que se comprometan a seguir tara de Educacin Pblica para promover estilos
realizando acciones en las vertientes de prevencin, de vida saludable, entre ellos erradicar la adiccin
tratamiento, rehabilitacin, formacin de recursos del tabaquismo.
humanos, investigacin y legislacin. Acciones con Es deber y obligacin de todos los ciudadanos
estrecha coordinacin institucional desde un enfo- ser parte de esta lucha contra el tabaco. Las empresas
que de colaboracin, corresponsabilidad y coope- tabacaleras a toda costa, con un afn mercantilista,
racin en los aspectos internacionales. introducen su producto en nuestra poblacin, bus-
El da 31 de Mayo, se present la edicin del cando los sectores vulnerables de nuestra sociedad:
Programa Contra el Tabaquismo, Actualizacin nios, adolescentes, estudiantes universitarios, mu-
2011-2012 signado por el Secretario de Salud y el jeres, los sectores socioeconmicos bajos y medios.
Comisionado Nacional contra las Adicciones. Este Es de la mayor relevancia incorporar al progra-
Programa deber servir como base para poner en ma de estudios de las escuelas de educacin bsica,
prctica todas las acciones de prevencin y promo- media y superior, informacin sobre el dao que
cin de la salud, deteccin temprana y orientacin ocasiona el tabaquismo, ya que siempre ser mejor
en materia de cesacin para los fumadores, de las prevenir que curar.
enfermedades asociadas al consumo del tabaco, as Tanto mdicos como maestros deben tomar
como al fortalecimiento de las polticas pblicas de conciencia y asumir su funcin como lderes y mo-
control, debe implementar en materia de reduc- delos sociales que contribuyan a la lucha contra el
cin de la demanda, especialmente en los segmen- tabaquismo. Los mdicos gozan de oportunidades
tos ms vulnerables de la sociedad mexicana. nicas y de medios eficaces para promover el aban-
Con estas acciones, Mxico cumple con el Con- dono del tabaco.
venio Marco para el Control del Tabaco, con las En nuestro pas se sigue incrementando el n-
disposiciones de la Ley General para el Control de mero de clnicas contra el tabaquismo, actualmente
Tabaco, y se suma a las naciones que luchan contra 300, las cuales rebasa con mucho las metas estable-
el tabaco en Amrica como Brasil, Canad, Chile, cidas, con el apoyo de 110 Centros de Integracin
Ecuador, Panam, Per, Uruguay y Venezuela. Juvenil, IMSS, ISSSTE, UNAM, y la asesora del
INER, se construy la Red de Servicios de Aten-
Conclusiones cin con los Centros Nueva Vida con casi 330 uni-
En Mxico, las estadsticas demuestran una dismi- dades para dar atencin a las adicciones en general,
nucin en el consumo del tabaco en adultos, en como reflejo del compromiso de evitar el aumento
adolescentes no es as por lo que representa uno de del consumo de tabaco en lugares pblicos y me-
los problemas de Salud Pblica con mayor arrai- didas de apoyo al abandono de su uso y Los profe-
go social, cuyos costos y consecuencias sociales y sionales de la salud han de tener muy presente que
sanitarias que afectan al desarrollo de familias y la reduccin del tabaquismo aportar grandes be-
comunidades. neficios, tanto en la esfera sanitaria, al disminuir la
32
32 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
H. Rubio Monteverde, T. M. Rubio Monteverde, R. lvarez Cordero
mortalidad y morbilidad, como en la econmica, 4. Hammond D, Fong GT, McDonald PW, Cameron R,
al reducir el ausentismo laboral y las pensiones por Brown KS. Impact of the graphic Canadian warning la
validez derivada de afecciones cardiorespiratorias. bels on adult smoking behaviour. Tobacco Control. 2003
Dec;12 (4):391-5.
Es importante precisar que los beneficios obteni- 5. Ocampo Mara Anglica., (2010): Tabaquismo en Mxi-
dos al reducir la incidencia del tabaquismo sern co Cmo evitar 60,000 muertes prematuras cada ao?:
importantes, pero tardarn en apreciarse. Medina-Mora, Coordinadora. Quinta Parte, Prevencin,
Dejar de fumar genera beneficios inmediatos diagnstico y tratamiento, El papel de los profesionales en la
para la salud, como es la reduccin de 300% en atencin del tabaquismo. pp. 539,547. Mxico. El Colegio
Nacional, primera edicin.
el riesgo de sufrir un infarto cardiaco y de 200%
6. Presentation to EU Commission on enforcement of health
de desarrollar enfermedades cerebrovasculares. warnings in Brazil: (2002).
Adems, 95% de las personas entre 15 y 29 aos 7. Rubio H., Rubio A., (2008): Diagnostico y Tratamiento
de edad que abandonen el tabaquismo evitaran la en la prctica mdica: Capitulo 83 pp. 755-764.Mxico. El
muerte por esta causa y agregaran ocho aos a su Manual Moderno, tercera edicin.
esperanza de vida. De lo contrario, si continan 8. Rubio H, Rubio T. (2010): Tabaquismo en Mxico Cmo
evitar 60,000 muertes prematuras cada ao?: Medina-Mora,
con las tendencias actuales, para el ao 2011 se Coordinadora. Primera Parte. Globalizacin y consumo pp.
continuarn acumulando las muertes en nuestro 35. Mxico. El Colegio Nacional, primera edicin
pas relacionadas al consumo de tabaco. 9. Secretara de Salud y Consejo Nacional contra las Adiccio-
Entre las acciones a emprender del ao 2010 al nes (2000).Programa Nacional Contra las Adicciones. Progra-
2020, estn: ma contra el Tabaquismo.
10. Shanahan P, Elliott D. Evaluation of the Effectiveness of
the Graphic Health Warnings on Tobacco Product Packag-
Se elimina en todo el mundo la publicidad y pro- ing 2008 Executive Summary. Australian Government
mocin del tabaco. Department of Health and Ageing; 2009. Available from:
Produccin de una vacuna que anula los efectos http://www.health.gov.au/internet/main/publishing.nsf/Co
de la nicotina. ntent/83F397C5993B9AA4CA2575880078FCF2/$File/
Las facultades de medicina del todo el mundo hw-eval-exec-sum.pdf.
11. Dr. Omar Shafey, Dr. Michael Eriksen, Dr. Hana Ross, Dr.
incluyen e tabaco en sus programas de estudio. Judith Mackay: (2009) The Tobacco Atlas, 3rth. edition
Las zonas libres de humo de tabaco se convierten 12. White V, Webster B, Wakefield M. Do graphic health
en algo normal warning labels have an impact on adolescents smoking-
Todas las instituciones de salud deben ser libres related beliefs and behaviours? Addiction. 2008 Sep;103
de humo de tabaco. (9):1562-71.
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Toolkit: a guide to FCTC article 11. Waterloo: University mx&x=119&y=25
of Waterloo; (2008).
Absceso Hipofisiario:
presentacin de un caso
Fernando Pvel Gonzlez-Ibarraa, Christian Paul Guzmn-Astorgaa,
Elfego Albraham Leyva- lvarezb, Candelario Publio Hernndez-Flixc,
Pedro Daniel Estevan-Ortza, Marcela Gmez Llanos-Navidada.
Ana_Labate
Resumen dimiento arroja el diagnstico y el tratamiento definitivo al
Los abscesos hipofisarios se diagnostican en la mayora mismo tiempo.
de los casos solo despus del drenaje transesfenoidal, el Palabras clave: absceso hipofisiario, drenaje transesfenoidal.
abordaje teraputico de eleccin; son subdiagnosticados
y representan una enfermedad con alta mortalidad sin el Hypophyseal abscess: A case
tratamiento correcto y oportuno. Este es el caso clnico de Abstract
una paciente de 38 aos de edad con amenorrea de un ao Pituitary abscesses are defined as the affection of the pitui-
de evolucin, galactorrea, cefalea y dficit campimtrico tary gland by an intrasellar suppurative process caused by
manifestado por hemianopsia bitemporal. La resonancia an infectious agent. Pituitary abscesses represent less than
magntica nuclear mostr una imagen compatible con 1% of the pathologies of the sellar region, the clinical ma-
adenoma hipofisario, por lo que se realiz abordaje tran- nifestations are due to pituitary dysfunction or mass effect.
sesfenoidal confirmndose por reporte histopatolgico un The diagnosis in most of the cases is only after transsphenoi-
absceso cerebral. Se llev terapia antibitica emprica con dal drainage which is the therapeutic approach of choice,
vancomicina, metronidazol y ceftriaxona a dosis menngeas, being underdiagnosed and becoming a disease with high
sin obtener el agente causal en los cultivos. Se concluy que mortality if the right and appropriate treatment is not ins-
los abscesos hipofisiarios son una patologa potencialmen- tituted. Case report. A case of a 38-year-old-female patient
te curable que al manifestarse como una masa selar la gran with amenorrhea of one year of evolution, galactorrhea,
mayora recibe un abordaje teraputico adecuado por va headache and visual field deficits manifested by bitempo-
transesfenoidal, y en la mayora de los casos dicho proce- ral hemianopsia is reported. Magnetic resonance imaging
showed an image compatible with pituitary adenoma, a
transsphenoidal approach was performed and histopatho-
a
Medicina Interna. Hospital General de CuliacnDr. Bernardo J.
Gastlum, Servicios de Salud de Sinaloa. logic report confirmed a brain abscess. Antibiotic therapy
b
Coordinacin de los Servicios de Medicina Interna e Infectologa. was empirically started with vancomycin, metronidazole
Hospital General de Culiacn Dr. Bernardo J. Gastlum Servicios and ceftriaxone at meningeal doses, failed to get the agent
de Salud de Sinaloa.
c
Jefatura del Servicio de Neurociruga. Hospital General de Culia- in cultures. Conclusions. Pituitary abscesses are a potentially
cn Dr. Bernardo J. Gastlum, Servicios de Salud de Sinaloa curable disease that present as a sellar mass, most receive
INTRODUCCIN
Los abscesos hipofisarios se definen como el com-
promiso de la glndula hipfisis por un proceso
Grietgriet
dicho liquido no se logr aislar el agente infeccioso. pituitaria o por efecto de masa, siendo estos sub-
La paciente curs un periodo postoperatorio diagnosticados y esto lleva a que puedan tener alta
sin complicaciones, y se manej antibiticoterapia mortalidad si no se lleva el tratamiento correcto.
a base de vancomicina, ceftriaxona y metronida- En la actualidad se han descrito aproximadamente
zol con adecuada tolerancia al mismo. En el segui- 104 casos en la literatura2.
miento clnico se mostr la reversin del dficit En 1914, Simonds describi por primera vez
campimtrico antes mencionado y en estudios de un caso de un absceso pituitario. Aos ms tarde
control se identific hipotiroidismo subclnico por en 1977, Domingue y Wilson reportaron una serie
lo que se inici terapia de remplazo hormonal. de 7 casos1, actualmente la serie ms grande repor-
Estudios de resonancia magntica de control tada en la literatura es la serie de Vates de 24 casos.
no mostraron recidiva de la lesin. Actualmente Pueden ser causados por siembra hematgena de la
la paciente se encuentra asintomtica, y lleva solo glndula o por extensin directa desde un proceso
seguimiento por el dficit hormonal. infeccioso adyacente, tales como meningitis, sin-
usitis esfenoidal, tromboflebitis del seno cavernoso
DISCUSIN o fstula de lquido cefalorraqudeo contaminado.
Los abscesos hipofisarios se definen como el com- Los abscesos hipofisarios se clasifican en primarios,
promiso de la glndula hipfisis por un proceso cuando el proceso infeccioso se desarrolla sobre
supurativo intraselar causado por un agente infec- una glndula sana, y secundarios, cuando se de-
cioso. Los abscesos pituitarios representan menos sarrollan sobre una patologa subyacente como un
del 1% de las patologas de la regin selar1. La adenoma, craneofaringioma, quiste de la bolsa de
clnica que provocan se manifiesta por disfuncin Rathke o radiacin4.
reforzamiento en anillo de novo o el antecedente de los abscesos. Tomar en cuenta al absceso hipo-
de una ciruga previa por adenoma hipofisiario2. fisiario dentro de los diagnsticos diferenciales de
El abordaje transesfenoidal para la evacuacin las masas que se localicen en esa regin, aunque la
del absceso pituitario es lo ms recomendado, ya sintomatologa sea muy similar que otras lesiones
que la craneotoma solo se reserva para los pacien- localizadas ah, es muy importante debido a que
tes con lesin supraselar o extensin supraselar de el tratamiento correcto puede hacer la diferencia
un absceso que vuelva poco factible el abordaje y el pronstico de estos pacientes pude llegar a ser
transesfenoidal a fin de lograr evacuacin signifi- favorable.
cativa y descompresin de las estructuras subya-
centes. La reintervencin por absceso recurrente es REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
poco frecuente2. 1. Hanel R, Koerbel A, Prevedello D, Moro MS, Araujo JC.
Los hallazgos transquirrgicos ms frecuente- Primary pituitary abscess: case report. Arq neuro-psiquiatr.
2002;60:861-5.
mente identificados son la presencia de cpsula 2. Vates GE, Berger M, Wilson C. Diagnosis and management
qustica, de diferentes texturas y espesor, que con- of pituitary abscess: a review of twenty-four cases. J Neuro-
tiene en su interior un material denso y cremoso, surg. 2001;95:233-41.
compatible con pus. Las complicaciones posqui- 3. Domingue JN, Wilson CB. Pituitary abscesses. Report
rrgicas ms comunes incluyen meningitis, cere- of seven cases and review of the literature. J Neurosurg.
1977;46:601-8.
britis, fstula de lquido cefalorraqudeo y lesin
4. Jadhav RN, Dahiwadkar HV, alande DA. Abscess forma-
infecciosa vascular. Estas complicaciones fueron tion in invasive pituitary adenoma: case report. Neurosur-
descritas en la serie de Boggan14. Es raro ver descri- gery. 1998;43:616-9.
tas estas complicaciones en la actualidad. Vates et 5. Heary RF, Maniker AH, Wolansky LJ. Candidal pituitary
al reportan una mortalidad del 8.3%2, mucho me- abscess: case report. Neurosurgery. 1995;36:1009-12.
nor a la descrita anteriormente en donde los absce- 6. Thomas N, Wittert GA, Scott G, Reilly PL. Infection of
a Rathkes cleft cyst: a rare cause of pituitary abscess. Case
sos primarios y secundarios no tratados tenan una illustration. J Neurosurg. 1998; 89:682.
mortalidad del 30 y 50% respectivamente14. 7. Jain KC, Varma A, ahapatra AK. Pituitary abscess: a series of
La ciruga mejora de manera importante la six cases. Br J Neurosurg. 1997;11:139-43.
sintomatologa relacionada con la ocupacin se- 8. Arseni C, Dnil L, Carp N, hitescu Ghitescu M, Istrati C.
lar como la cefalea y los dficits visuales, esto no Intrasellar abscess. Neurochirurgia. 1975;18:207-13.
9. Becker GL Jr, Knep S, Lance KP, Kaufman L. Amebic abs-
sucede en el caso de la endocrinopata en donde
cess of the brain. Neurosurgery. 1980;6:192-4.
en la mayora de los casos es necesario el remplazo 10. Fong TC, Johns RD, Long M, et al. CT of pituitary abscess.
hormonal15. Am J Roentgenol. 1985;144:1141-2.
11. Enzmann DR, Sieling RJ. CT of pituitary abscess. A JNR
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES Am J Neuroradiol. 983;4:79-80.
El absceso cerebral es una patologa no muy in- 12. Bassard D, Himed A, Badet C, et al. MRI and CT in a case
of pituitary abscess. J Neurosurg. 1992;46:601-8.
usual. La localizacin ms frecuente es el parn- 13. Abs R, Parizel PM, Verlooy J, et al. Magnetic resonance cha-
quima a nivel de lbulos cerebrales. La localizacin racterization of a long-standing pituitary abscess. J Endocri-
de estos abscesos en la glndula hipofisiaria es muy nol Invest. 1993;16:635-7.
rara. El problema principal con los abscesos hipo- 14. Boggan J, Wilson C. Pituitary abscess. Wilkins RH & Ren
fisiarios es que usualmente se confunden con otras ganchary ss editors. Neurosurgery. New york: mcgraw-hill;
1985. cap. 247, p. 1967-8.
patologas ms frecuentes tales como los adenomas
15. Gatell JM, Esmatjes E, Serra C, Aymerich M, San Miguel
hipofisiarios. Los estudios de imagen pueden ser JG. Diabetes insipidus and anterior pituitary dysfunction
muy tiles para realizar la diferenciacin, pero mu- after staphylococcal meningitis and multiple brain absces-
chas veces an as es difcil. Afortunadamente el ses. J Infect Dis. 1982;146(1):102.
abordaje quirrgico para una y otra patologa es
muy similar, pero un rgimen estricto y prolon-
gado de terapia antibitica es necesario en caso
Haga su
diagnstico
Jos Luis Ramrez Arias*
Imagen otorgada por el autor del artculo
El centenario de la
descripcin de los
cuerpos de Mallory
En 1911 el Dr. Frank Burr Mallory, patlogo noviembre de 1862 y muri en Nueva York el 27
del Boston City Hospital, public en el boletn de septiembre de 1941. Uno de sus bigrafos men-
del Hospital Johns Hopkins un artculo titulado ciona que su padre trabaj durante toda su vida
Cirrosis del hgado. Cinco tipos de lesiones de como marinero en los Grandes Lagos. Por insis-
las cuales puede originarse (figura 1), en el que tencia de su madre, Frank y su hermana Eleanor
describi las cirrosis txica, infecciosa, pigmenta- iniciaron sus primeros estudios. En 1890 Mallory
ria, sifiltica y alcohlica. En los hepatocitos de pa- recibi el grado de doctor en la Escuela de Medi-
cientes con cirrosis alcohlica observ inclusiones cina de Harvard; para pagar sus estudios trabaj
citoplsmicas hialinas que se tean intensamente como histotecnlogo en el departamento de his-
con eosina y hematoxilina fosfotngstica; los hepa- tologa, actividad que despert su inters por las
tocitos eran rodeados y destruidos por leucocitos tinciones histolgicas y seguramente influy en la
polimorfonucleares1 (figura 2). Las inclusiones re- decisin de dedicarse a la patologa. Al concluir sus
cibieron el nombre de cuerpos de Mallory (CM), estudios desempe varios trabajos: fue instructor
hialino-alcohlico o hialino de Mallory. de histologa, alimentaba a pacientes que tenan
Frank B. Mallory perteneci a la primera ge- enfermedades mentales a travs de una sonda gs-
neracin de patlogos de Estados Unidos2 y fue trica en un hospital y durante varios meses intent
el iniciador de una famosa dinasta de patlogos dedicarse a la prctica privada de la medicina; la
de Harvard. Naci en Cleveland, Ohio, el 12 de circunstancia que le hizo desistir de esta ltima ac-
tividad fue que su primera paciente le pidi que
*Facultad de Medicina. UNAM. interrumpiera su embarazo. En 1891 fue contrata-
do como asistente del Dr. William T. Councilman, perfecto poda revelar las alteraciones de cualquier
profesor de patologa de la Escuela de Medicina de enfermedad y, por el contrario, una mala tincin y
Harvard y patlogo del Boston City Hospital. Dos un corte inadecuado slo podran resultar en una
aos despus contrajo matrimonio y en su luna de falsa conclusin. En los inicios de su actividad pro-
miel viaj a Europa, donde permaneci un ao fesional los cortes histolgicos eran de mala calidad.
trabajando con Chiari en Praga y con Ziegler, un En 1897 public, con otro distinguido colega y
prolfico autor de libros de texto de patologa, en amigo, el Dr. James Homer Wright, un libro titu-
Freiburg4. A su regreso a Estados Unidos fue profe- lado Tcnica Patolgica. Un Manual Prctico para
sor asistente de patologa en Harvard; en 1901 fue Tcnicos en Histopatologa y Bacteriologa, que fue
nombrado profesor asociado y en 1908, al retirarse una gua imprescindible de tcnicas histolgicas en
Councilman, ocup el puesto de jefe de patologa. todo departamento de patologa y se reedit 8 veces
En 1932, a los 70 aos de edad, recibi el nom- en el curso de 40 aos4. Mallory desarroll tinciones
bramiento de profesor emrito y consultante del especiales para amibas, neuroglia, tejido muscular,
Boston City Hospital3. tejido fibroso y los CM. Fue uno de los primeros
Mallory era un hombre alto y delgado, de apa- patlogos que utiliz las fotografas en las publica-
riencia severa, con un comportamiento militar, ciones y un experto en fotomicrografa; la calidad de
exigente y minucioso, pero tambin paternal y ge- sus ilustraciones histolgicas era excepcional3.
neroso, especialmente con sus tcnicas4 (figura 3). A diferencia de otros patlogos contempor-
Por su carcter perfeccionista afirmaba que la nica neos, su principal inters no fue la patologa qui-
forma de desempear bien el trabajo era haciendo rrgica sino el estudio de las enfermedades. En
de ste una obsesin y evitando la vida social. Opi- una ocasin expres a uno de sus alumnos: si
naba que la tincin perfecta de un corte histolgico tuvieras la oportunidad de decidir la localizacin
Las alternativas
farmacuticas
(Medicamentos innovadores,
de patente, genricos, similares y otros)
Ronnieb
Desde el principio de la historia el hombre ha buscado aliviar el dolor y curar las
enfermedades, y para eso ha utilizado infinidad de productos animales, vegetales y
minerales, cuyas propiedades curativas pueden o no ser verdaderas; estas prcticas
permanecieron como los nicos medios para aliviar algunos padecimientos, y la
farmacopea de todas las culturas es ahora fuente de estudios histricos.
No fue sino hasta el siglo XIX cuando se comenzaron a aislar pero a partir finales del siglo pasado algunas de las patentes
componentes qumicos; el primer frmaco sinttico fue la de sus productos llegan a su vencimiento y nace una indus-
acetofinidina, comercializada en 1885 como analgsico por la tria paralela; los nombres que se han dado a los productos
empresa Bayer de Leverkusen (Alemania) bajo la marca Phe- han sido motivo de cierta confusin, por lo que se solicit
nacetin, del que deriv el paracetamol. El segundo frmaco la opinin al Dr. Alberto Lifshitz, fundador de la Asociacin
importante comercializado en 1899 fue el cido acetisaliclico de Medicina Interna de Mxico y del Consejo Mexicano de
obtenido por el doctor Flix Hoffman, tambin en los labora- Medicina Interna, gobernador por el Captulo Mexicano
torios Bayer y conocido mundialmente como aspirina. del American College of Physicians, quinto presidente del
En el siglo pasado surgieron decenas de empresas farma- Consejo Mexicano de Medicina Interna, miembro numera-
cuticas: Wellcome, Allen & Hambury, Merck, Hchst, Parke rio de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia
Davis, Warner Lambert, Smith Kline & French, Zeneca, Rh- Mexicana de Ciruga, exdirector general de Medicamentos y
ne Poulenc, Ciba-Geigy, Sandoz, Novartis, Squibb, Rousell y Tecnologas para la Salud de la Secretara de Salud, para que
muchas ms, y en ellas se hace la mayor parte de la inves- con base en su experiencia, explique las caractersticas de
tigacin farmacolgica; la industria farmacutica es una de estos productos.
las ms boyantes en el mundo y sus ganancias son altsimas;
*
Director de la Unidad de Educacin e Investigacin y Polticas en
Salud. Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico, D.F.
46
46 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
A. Lifshitz Guinzberg
Michael S. Richter
El mercado de los productos farmacuticos es uno
de los ms fructferos en todo el mundo, y ello Otras denominaciones que incluyen las
se debe al crecimiento del nmero de pacientes de similares, anlogos, equivalentes,
con enfermedades crnicas, a la aportacin que homlogos no son ms que estrategias
la propia industria ha tenido para la prevencin y
comerciales pero no representan
el tratamiento de las enfermedades, pero tambin
a la amplia publicidad desarrollada mediante es- una autntica variedad distinta de
trategias persuasivas y a la relativa impunidad al medicamentos. El ms popular,
asignar precios. En este sentido vale la pena sealar similares, no es ms que la razn social
que el incremento en los precios de medicamentos de un grupo de farmacias, que se ha
no solo se dispara ostensiblemente del ndice de
precios al consumidor, sino de otros insumos para extendido a otros productos adems de
la salud. En otras palabras, la velocidad de creci- medicamentos, y que vende sobre todo
miento de los precios de medicamentos supera a genricos de marca, aunque tambin
la de cualesquiera otros productos o servicios. Hoy algunos intercambiables.
en da, una proporcin importante de la poblacin
no tiene acceso a ciertos medicamentos que le son
indispensables para mantenerse con vida, a pesar
de los sistemas de seguridad social, entre ellos el buscar alternativas menos costosas pero sin sacrifi-
seguro popular, puesto que lamentablemente an car la eficacia, y as el mercado se ha inundado con
no cubre todas las opciones. Los precios de algu- medicamentos de diversos tipos que, ciertamente,
nos han planteado restricciones en ciertas enferme- representan opciones de las que han sacado ventaja
dades, no se diga cuando el paciente o la familia algunos fabricantes y distribuidores, con la mira no
tienen que asumir los gastos. Esto ha obligado a tanto de volver ms accesibles los remedios indis-
48
48 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
A. Lifshitz Guinzberg
Eldery
Para garantizar que los genricos tengan la sufi- las siglas en ingls Over the Counter) que en es-
ciente calidad farmacutica como para que se pue- paol se conocen como de venta libre, pues la
dan usar con la misma confianza con que se usan ley permite su venta sin receta, ya sea a travs del
los innovadores, se ha propiciado el desarrollo de mostrador o tomados de los anaqueles. Suelen ser
un grupo de medicamentos que se denominan ge- medicamentos con bajo riesgo de efectos adver-
nricos intercambiables y que se identifican con un sos, que se utilizan para molestias comunes me-
logotipo que contiene las siglas GI. Este grupo tie- nores y que suelen llevar un inserto que explica
ne la garanta del gobierno federal de que pueden las dosis y las precauciones que se deben seguir.
sustituir a los innovadores porque se ha demostra- En la ley tambin se hace una distincin de medi-
do en laboratorios autorizados que son efectiva- camentos alopticos, homeopticos y herbolarios;
mente intercambiables, con la ventaja de que su aunque el trmino aloptico es oficial, s cabe
precio es menor, si bien suele ser ligeramente ms la consideracin de que ste es un nombre que
alto que el de algunos genricos de marca. Los GI propusieron los homopatas para distinguirlos de
representan autnticamente una ventaja para los su propia filosofa teraputica, pero evidentemen-
consumidores. te es un nombre incorrecto pues se refiere a que
Otras denominaciones que incluyen las de si- las enfermedades o los sntomas se antagonizan
milares, anlogos, equivalentes, homlogos no son con medicamentos contrarios. Todos los medica-
ms que estrategias comerciales pero no represen- mentos elaborados por empresas de la industria
tan una autntica variedad distinta de medicamen- farmacutica se denominan especialidades farma-
tos. El ms popular, los similares, no es ms que cuticas de tal manera que la denominacin del
la razn social de un grupo de farmacias, que se Diccionario de Especialidades Farmacuticas, que
ha extendido a otros productos adems de medica- es el vademcum ms consultado, es efectivamen-
mentos, y que vende sobre todo genricos de mar- te correcta.
ca, aunque tambin algunos intercambiables. En la confusin de trminos, conviene recor-
Otras variedades de medicamentos que con- dar los innovadores y los genricos intercambiables
viene mencionar aqu son los llamados OTC (de como las variantes ms confiables.
Retencin de restos
placentarios
Importancia del expediente clnico en
la valoracin de la atencin mdica
Caso de la CONAMED
Mara del Carmen Dubn Penichea
Mara Eugenia Romero Vilchisb
Dave
Sntesis de la Queja vivo, en situacin longitudinal, con motilidad es-
La paciente refiri que por encontrase en trabajo pontnea. Vagina elstica, eutrmica, crvix pos-
de parto asisti al hospital demandado, donde se terior dehiscente, amnios ntegro. Se realiz pelvi-
efectu cesrea y fue dada de alta; sin embargo, en metra y se estim que cursaba con desproporcin
su domicilio present fiebre, por lo que acudi a cfalo-plvica. Se tom registro cardiotocogrfico,
otro hospital donde se le diagnostic retencin de el cual fue sugestivo de bienestar fetal (frecuen-
restos placentarios por falta de limpieza durante y cia cardiaca fetal media 140 por minuto). Se so-
despus de la cesrea, siendo necesario que le reali- licitaron estudios de laboratorio clnico (leucocitos
zaran legrado uterino e histerectoma. Despus de- 12,430, hemoglobina 13.6, hematocrito 40.69, plaque-
sarroll tromboembolia pulmonar. Lo anterior fue tas 312,000, glucosa 62, tiempo de protrombina 12.0,
a consecuencia de la negligencia del demandado. tiempo parcial de tromboplastina 37.5), se indic in-
terrupcin del embarazo va abdominal. La impre-
Resumen clnico sin diagnstica era: gesta 2, cesrea 1, embarazo
Del expediente clnico del hospital demandado, se de 40.2 semanas ms desproporcin cfalo-plvica
desprende que el 10 de octubre de 2010, la pa- materna y a expensas del feto.
ciente de 25 aos de edad, fue atendida en la Uni- En la hoja de operaciones del 10 de octubre de
dad de Tocociruga y se report: tensin arterial 2010, se report incisin Pfannestiel e histeroto-
110/70, pulso 80 por minuto, frecuencia respira- ma tipo Kerr. Se obtuvo una recin nacida con
toria 20 por minuto. Gestas 2, cesrea 1 (en 2004 peso de 4,500 kg, talla 53 centmetros, Apgar 8/9,
por desproporcin cfalo-plvica), embarazo de Capurro 40 semanas, y se entreg a pediatra. Se
40.2 semanas. obtuvo placenta, se revis la cavidad uterina de
En la exploracin fsica se encontr: actividad ute- manera manual hasta dejarla limpia, se efectu
rina irregular, salida de tapn mucoso; feto nico, histerorrafia por planos, verificndose hemostasia;
cuenta de material y compresas completa, se sutu-
Direccin de la Sala de Arbitraje Mdico. CONAMED. Mxico, D.F.
a r por planos. En el puerperio quirrgico inmedia-
Subdireccin de la Sala de Arbitraje Mdico. CONAMED. Mxico, D.F.
b
to, la paciente ingres al Servicio de Ginecologa y
Pedro J. Prez
del manejo mdico descrito, deben emplearse los La paciente permaneci hospitalizada, y su evo-
tratamientos quirrgicos, entre los cuales est la lucin fue satisfactoria. Atendiendo a las notas de
histerectoma, pues la hemorragia obsttrica grave, los das 11 y 12 de octubre de 2010, presentaba
representa una urgencia vital, que requiere medios signos vitales dentro de parmetros normales, he-
teraputicos eficaces para obtener hemostasia r- rida quirrgica afrontada, sin secreciones, ni da-
pida. tos de infeccin, tero involucionando, loquios
En el presente caso, el 10 de octubre de 2010, la hemticos escasos, no ftidos y extremidades sin
paciente asisti al hospital demandado refiriendo alteraciones.
embarazo y contracciones uterinas espordicas, fue Fue egresada el 12 de octubre de 2010 con
valorada y se integr un diagnstico de embarazo diagnstico de puerperio fisiolgico mediato post-
de 40.2 semanas con desproporcin cfalo-plvica cesrea; se indic antibitico y analgsico por 7
materna y a expensas del feto. das, cita para retiro de puntos de sutura, as como
La paciente tena antecedente de operacin cita a Urgencias en caso de fiebre, dolor, sangrado
cesrea por desproporcin cfalo-plvica 6 aos transvaginal o por razones necesarias. En ese sen-
antes, adems de datos clnicos para repetir esta tido, se demostr que la atencin brindada por el
patologa durante el embarazo actual, por ello se personal mdico del Hospital demandado, se ajus-
indic la interrupcin del embarazo por va abdo- t a lo establecido por la lex artis de la especialidad.
minal (cesrea). Esto acredita que la paciente fue Ahora bien, durante la instruccin del juicio ar-
atendida oportunamente, efectundose explora- bitral, la paciente manifest que el 20 de octubre
cin fsica completa. As mismo, que se integr el de 2010, asisti al rea de curaciones del hospital
diagnstico y se instaur el plan de tratamiento. Es para el retiro de puntos de sutura, teniendo hasta
decir, el personal mdico atendi sus obligaciones ese momento los malestares propios y normales;
de medios de diagnstico y tratamiento, conforme sin embargo, por la noche present elevacin en la
al cuadro clnico. temperatura corporal hasta 38 C, lo cual relacion
De igual forma, fue demostrado que se realiz con la lactancia, debido a que le comentaron que
registro cardiotocogrfico (registro grfico de fre- poda causarle fiebre.
cuencia cardiaca fetal, movimientos fetales y activi- De igual forma, manifest que por la madruga-
dad uterina), reportado dentro de parmetros nor- da del 22 de octubre de 2010, present fiebre in-
males; monitorizndose al feto mediante registro tensa (40 C.), llegando a bajar sbitamente hasta
intermitente. Esto confirma que el personal mdi- 34 C., as como escalofros y dolor de la cintura
co atendi sus obligaciones de diligencia. hacia abajo, por ello asisti a otro hospital.
El 10 de octubre de 2010, se efectu operacin Al respecto, cabe mencionar, que en la nota de
cesrea, la hoja de operaciones, demuestra que se egreso del demandado, se indic asistir a Urgencias
obtuvo placenta y que se revis cavidad uterina de en caso de fiebre, dolor o por razones necesarias,
manera manual hasta dejarla limpia, realizndose indicacin que no atendi la paciente, quien opt
posteriormente histerorrafia por planos, verifica- por atenderse en hospital distinto al demandado.
cin de hemostasia y cierre de pared abdominal Luego entonces, esto demuestra que la paciente,
por planos, sin complicaciones. En esos trminos, de manera voluntaria, sin que mediara mora, ne-
no se observan elementos de mala prctica, atri- gligencia o negativa del servicio, decidi consultar
buibles al personal mdico del demandado, pues otros facultativos, inhibiendo al demandado para
se demostr que su actuacin se ajust a lo estable- continuar su atencin.
cido por la lex artis especializada. Ante el cuadro El 22 de octubre de 2010, fue valorada gineco-
clnico que presentaba la paciente, estaba indicada lgicamente en el hospital que brind la atencin
la realizacin de operacin cesrea, misma que fue subsecuente, reportndose cuadro clnico de 72 h
efectuada de manera convencional, sin complica- de evolucin, manifestado por escalofros, episo-
ciones. dios febriles asociados a malestar general, sntomas
Ppdigital
Al respecto, los reportes de estudio histopato- lud fue la retencin de restos placentarios, debido
lgico tanto del contenido uterino obtenido en el a falta de limpieza durante y despus de la cesrea
legrado, como del tero extrado mediante histe- efectuada por el personal mdico del demandado.
rectoma, fueron concluyentes para demostrar la Ahora bien, durante el legrado, se present san-
ausencia de tejido placentario en la paciente. grado uterino no controlable, por lo que se realiz
En la especie, el reporte de estudio histopatol- histerectoma total abdominal. El 24 de octubre
gico (legrado uterino instrumentado) concluy: en- de 2010, fue valorada por Medicina Interna por
dometritis aguda y crnica, fragmentos de msculo sospecha de tromboembolia pulmonar, en razn a
liso miometrial con necrosis isqumica e inflama- que present evento de disnea de inicio sbito y
cin aguda y crnica. Se incluy todo el tejido en- taquicardia. La nota de dicho Servicio, establece
viado y no se encontraron restos corioplacentarios. que se efectu tomografa, la cual mostr imagen
Por su parte, el reporte de estudio histopatolgico sugestiva de trombo a nivel de la arteria pulmonar
(histerectoma) concluy: tero postgestacional, he- derecha, en la primera subdivisin del lbulo me-
rida de cesrea con dehiscencia de sutura y necrosis dio, sealando que el diagnstico por imagen no
isqumica, cervicitis crnica y aguda con erosin. era concluyente. Se indic enoxaparina, oxgeno
Nota: no se identifican restos placentarios. suplementario, broncodilatadores, ultrasonograma
En esos trminos, no fueron demostradas las Doppler (para investigar el origen del trombo a
afirmaciones de la paciente en su queja, en el sen- nivel de miembros inferiores), as como ecocardio-
tido de que el origen de la problemtica en su sa- grama transtorcico.
Sobre el particular, el resumen clnico del Ser- al otorgarle jerarqua para valorar la conducta
vicio de Ginecologa y Obstetricia, establece que profesional del mdico.
se complement el estudio de la paciente con an-
giotomografa axial computada, estudio normal, Recomendaciones
sin evidencia de tromboembolia pulmonar, des- La Norma Oficial Mexicana NOM-168-
apareciendo las imgenes bsales bilaterales y el es- SSA1-1998, del expediente clnico, establece
caso lquido pleural, lo cual apoy ms un proceso los criterios cientficos, tecnolgicos y admi-
infeccioso que emblico. Se debe precisar, que esto nistrativos obligatorios en la elaboracin, inte-
no guarda relacin alguna con la atencin brinda- gracin, uso y archivo del expediente clnico.
da por el personal mdico del demandado. Esta disposicin, es de observancia general en
La evolucin de la paciente fue hacia la mejo- el territorio nacional, siendo obligatoria para
ra clnica, por lo que egres del hospital el 30 de todos los prestadores del Sistema Nacional de
octubre de 2010, consciente, hidratada, sin alte- Salud.
raciones cardiopulmonares. Abdomen con vendaje El personal de salud, debe reconocer la impor-
compresivo, herida quirrgica sin sangrado activo, tancia que tiene la integracin del expedien-
bordes afrontados. Se indic cita abierta a Urgen- te clnico, tanto para el proceso de atencin,
cias, cita en una semana para retiro de puntos de como para acreditar su actuacin, en trminos
sutura y en un mes a Consulta Externa. de los principios cientficos y ticos que orien-
tan el ejercicio de su profesin.
Apreciaciones Finales
Las pruebas aportadas en juicio, particular- BIBLIOGRAFA
mente los expedientes clnicos, demostraron Arias F. Complicaciones del postparto en: Gua prctica para el
que en la atencin de la paciente, el personal embarazo y el parto de alto riesgo. 2 edicin. Madrid: Ed.
Mosby; 1995 p. 454-6.
mdico del hospital demandado, cumpli las Dudley D. Complicaciones del trabajo de parto en: Obstetricia
obligaciones de medios de diagnstico y trata- y Ginecologa de Danforth. 10 edicin. Espaa: Ed. Lippin-
miento que el caso ameritaba, no observndo- cott Williams and Wilkins; 2009. p. 431-6.
se elementos de mala prctica a su cargo. Espinosa L. Parto, mecanismo, clnica y atencin. Mxico: Ed.
Al no actualizarse el supuesto previsto en el ar- Manual Moderno; 2009. p. 76-98.
Fuentes L, Enrquez B. Histerectoma puerperal. Estudio de 14
tculo 2110 del Cdigo Civil Federal, el cual
aos. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2005;31(1).
establece que los daos y perjuicios deben ser Gibbs R. Infecciones obsttricas y perinatales en: Obstetricia y
consecuencia inmediata y directa de la falta de Ginecologa de Danforth. 10 edicin. Espaa: Ed. Lippinco-
cumplimiento de la obligacin, fue proceden- tt Williams and Wilkins; 2009. p. 358-62.
te absolver al demandado. Mondragn H. complicaciones obsttricas en: Gineco-obstetri-
No se realizaron pronunciamientos de la aten- cia. Mxico: Ed. Trillas; 2006. p. 532-542
Matijevic R, Knezevic M. Diagnostic accuracy of sonographic
cin subsecuente, brindada por prestadores de and clinical parameters in the prediction of retained products
servicios distintos al demandado, pues sta no of conception. J Ultrasound Med. 2009;28(3):295-9.
form parte de la controversia. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expedien-
El expediente clnico es el documento que es- te clnico, publicada en el Diario Oficial de la Federacin el
pecifica el acto mdico y refleja objetivamen- 30 de septiembre de 1999.
Poggi S. Hemorragia postparto y puerperio anormal en: Diag-
te el curso de la enfermedad del paciente y el
nstico y tratamiento Gineco-obsttricos. 8 edicin. Mxi-
actuar del mdico para su atencin. Se trata co: Ed. Manual Moderno; 2003. p. 591-4, 602-7.
de una gua metodolgica de gran utilidad du-
rante el proceso de atencin, tan es as, que
la propia lex artis, hace patente la necesidad
de su elaboracin. De igual forma, su integra-
cin es avalada por los ordenamientos legales,
Salud y
publicidad Rafael lvarez Cordero
E
n asuntos de salud la publicidad tiene un papel
muy importante, mayor en muchas ocasiones que
la informacin cientfica; un ejemplo de esto son los
anuncios sobre el consumo de tabaco, que en el siglo pa-
sado lo promovieron activamente apelando a sentimientos
personales, y actualmente, con tcnicas de diseo ms mo-
dernas, promueven la abstinencia de este producto.
En los primeros 3 carteles, de los aos 50 del siglo XX, un
beb felicita a sus padres porque fuman, lo que implica que
los buenos padres deben fumar Marlboro; el segundo cartel
habla de la seduccin que causa fumar puros marca Tipalet,
ya que si soplas en su cara te seguir a donde quieras, y en
el tercero, surge la autoridad mdica: ms mdicos fuman
Camel que cualquier otro tabaco.
Pasa el tiempo y a pesar de los obstculos que imponen
las tabacaleras, se difunden los peligros del tabaquismo,
surge la verdad y ahora sabemos que es, de acuerdo con la
Organizacin Mundial de la Salud, la primera causa evitable
de muerte en el mundo; los tres siguientes carteles son ilus-
trativos de esta poltica.
Cabe reflexionar cunta atencin prestamos en la actua-
lidad a los anuncios y la publicidad de productos y medica-
mentos que se pregonan como panaceas en prensa, radio
y televisin.
UNAMEl estudio PET (por sus siglas en ingls) o tomografa por emisin
de positrones, constituye un tipo de diagnstico por imagen dentro de
la especialidad de medicina nuclear.
La medicina nuclear constituye una subespeciali- El estudio tomografa por emisin de posi-
dad en el campo de la imagen mdica, que utiliza trones/tomografa computarizada (PET/CT, por
cantidades muy pequeas de material radioactivo sus siglas en ingls) es la fusin del estudio PET
que se inyecta por va intravenosa para el diagns- con el estudio de tomografa computada de alta
tico de una extensa variedad de enfermedades den- resolucin. Al fusionarse estas modalidades de
tro de las especialidades de oncologa, cardiologa diagnstico combinan la informacin estructural
y del sistema nervioso central. Es una tcnica de o anatmica con la informacin metablica o fisio-
diagnstico no invasiva que se basa en la deteccin lgica que proporciona el PET en un solo sistema
y anlisis de la distribucin de un radioistopo de imgenes.
especfico administrado al paciente y que permite Basados en la sensibilidad y especificidad, los
localizar focos de crecimiento celular anormal en el estudios PET/CT en oncologa son de gran utili-
organismo y evaluar el metabolismo en el interior dad para detectar neoplasias, precisar la extensin
de los tejidos. de la enfermedad y evaluar la respuesta al trata-
miento. En cardiologa el PET/CT se emplea para
*Responsable de La Unidad PET/CT Ciclotrn determinar el flujo sanguneo del miocardio, sig-
Facultad de Medicina. UNAM. nos de enfermedad coronaria y establece las zonas
El Editor
Distinguido Dr. lvarez Cordero:
Me permito dirigirme a usted para saludarlo y al mismo tiempo felicitarle por el gran trabajo que
ha realizado con la Revista de la Facultad de Medicina en conjunto con sus colaboradores; dentro
del contenido de la Revista, destaca el homenaje escrito que se hace a nuestros maestros, justo
reconocimiento en vida de aquellos pioneros o continuadores de la medicina humanstica y pen-
dientes del ejercicio de nuestra profesin bajo los cnones que marca la tica.
Nuevamente felicidades, que quienes somos egresados de la UNAM, siempre estamos atentos a
lo que se realiza en nuestra Alma Mater.
Le agradezco desde ahora la atencin que se sirva prestar a ste correo y le reitero las seguridades
de mi especial consideracin.
Atentamente:
Dr. Fermn Jurado Santa Cruz.
Director del Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua.
Fe de erratas
En el nmero julio/agosto se inform que el ganador del Concurso del Logotipo de la Revista es Alan
Torres Caldern, siendo su nombre correcto Alan Torres Crdenas; ofrecemos disculpas por este imper-
donable error y esperamos que no vuelva a ocurrir.
Normas para autores
La Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM (RFM) es una 4) Autor de correspondencia, indicando nombre completo,
publicacin oficial de la Facultad de Medicina de la UNAM. Su direccin, nmero telefnico, nmero de fax y correo
aparicin es peridica (bimestral) electrnico.
5) Ttulo corto.
Mision y visin de la Revista de la Facultad de Medicina 6) Tres a cinco palabras clave
Visin: Ser el referente nacional de publicaciones de escuelas de 7) Nmero total de pginas, de figuras y de cuadros
medicina, con altos estndares de calidad.
Misin: Ser una publicacin peridica de difusin del conocimien- II. Resumen en espaol. Deber esta ubicado en la segunda pgina.
to mdico para el desarrollo acadmico de los alumnos, docentes III. Resumen en ingls. Estar en la tercera pgina. Se recomienda
e investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad Na- que este resumen sea revisado por un experto en el idioma indi-
cional Autnoma de Mxico y la comunidad mdica nacional, por cado.
medio de reportes de avances contemporneos y significativos en IV. Cuadro de contenido. Los artculos de revisin debern incluir,
todos los campos de la medicina de inters para el mdico general. en la pgina cuatro, un cuadro de contenido con dos niveles de
Por sus altos estndares de calidad, tambin pretende ser el refe- encabezados, lo cual permitir tener una idea clara sobre la es-
rente nacional de publicaciones de escuelas de medicina. tructura de la revisin.
V. Cuerpo del manuscrito. El cual deber iniciarse en la pgina cinco.
Con esta visin y misin, la RFM considerar contribuciones en VI. Cuadros. Los cuadros debern colocarse al final del texto, des-
las secciones que abajo se indican. En todos los casos, los manus- pus de las referencias. Debern entregarse en los archivos ori-
critos debern estar escritos en Word, Times New Roman de 12 ginales del programa donde fueron elaborados; usar nmeros
puntos, doble espacio, mrgenes de 2.5 cm, sin sangras ni justi- arbigos en el orden citado dentro del texto con ttulo en la parte
ficacin derecha. Todos los manuscritos sern revisados, y en su superior. Las notas de pie deben explicar la informacin y el sig-
caso aprobados, por expertos (pares).
nificado de las abreviaturas.
VII. Figuras. Debern entregarse los archivos originales independien-
1. Editoriales
tes de la versin del texto Debern tener las siguientes caracte-
2. Artculos de revisin por invitacin
rsticas: de preferencia en color, en formato .jpg, con un tamao
3. Casos anatomo-clnicos y de imagenologa mnimo de 5 cm de ancho y un mximo de 21 cm de ancho, con
4. Correlaciones histricas con anlisis bsico clnico 300 dpi de resolucin. Las leyendas de las figuras debern estar
5. Medicina traslacional o del laboratorio al paciente en hojas separadas al final del texto, despus de la ubicacin de
6. Novedades en medicina los cuadros.
7. Polticas de salud IX. Conclusiones. Al final, el manuscrito deber describir brevemen-
8. Arte y medicina te las conclusiones ms significativas de la revisin.
9. Profesionalismo y tica en medicina X. Agradecimientos. Si es pertinente, anotar los nombres de perso-
10. Educacin mdica nas o instituciones que brindaron apoyo para la elaboracin del
11. Cartas al editor manuscrito
XI. Bibliografa. La bibliografa deber ser suficiente y adecuada Slo
1. Editoriales incluir referencias pertinentes al tema que sustenten las asevera-
Esta seccin est dedicada al anlisis y reflexin sobre tpicos m- ciones ms importantes del manuscrito.
dicos de inters general. XII. Las referencias de artculos publicados en revistas, captulos de
libros y libros completos se presentarn de segn el estilo Van-
2. Artculos de revisin
couver (ver los ejemplos a continuacin y para instrucciones ms
En su seccin principal, la RFM publica artculos de revisin so- detalladas consultar: www.icmje.org). Se indicarn con nmeros
bre temas mdicos de actualidad y relevantes para el estudiante de arbigos en forma consecutiva y en orden en que aparecen por
licenciatura y para el mdico general; sern escritos por una au- primera vez en el texto.
toridad en el rea motivo de la revisin. Estos artculos sern por A. Revistas peridicas
invitacin del Director de la Facultad de Medicina de la UNAM. Johnson TN, Rostami-Jodjegan A, Tucker GT. A compa-
La extensin de los manuscritos, las secciones y subttulos se- rison of methods to predict drug clearance in neonates,
rn de acuerdo con el criterio de cada autor. Los autores debern infants and children. Br J Clin Pharmacol 2004;57:677-8.
seguir las siguientes instrucciones: B. Las referencias a libros tendrn el siguiente modelo:
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leaderships skills
I. Pgina frontal. La primera pgina deber contener, en el orden
for nurses. 2nd ed. Albany, NY: Delma Publishers; 1996.
indicado:
1) Ttulo del artculo, que debe reflejar fielmente el C. Las referencias a captulos en libros aparecern as:
contenido. Hoffman BB, Lefkowitz RJ. Beta-adrenergic receptor
2) Nombre completo de cada autor (autores), empezando por antagonists. In: The Pharmacological Basis of Therapeutics,
apellidos y, al final, un nmero en superndice. Eight Edition, eds. Gilman AG, Rail TW, Nies AS, New
3) Nombre de la institucin, departamento o laboratorio, York: Pergamon Press, 1990:229-43.
precedido del nmero en superndice que corresponde a D. Congresos
cada autor Ventura-Martinez R, Santiago-Mejia J, Gomez C,
Rodriguez R. Neuroprotective effects of NMDA receptors 10. Educacin mdica
antagonists on neuronal injury induced by intestinal ische- Los artculos sern trabajos de revisin sobre diferentes aspectos de
mia in the isolated ileum of the guinea-pig. Neuroscience la educacin mdica. Estos artculos sern por invitacin del res-
2008. Washington, D.C. USA., 15-19 de noviembre de ponsable de la seccin, previa aprobacin del Editor de la Revista.
2008. Poster 152.11 Los autores decidirn la estructura del manuscrito segn el tema
E. Libros en internet. a tratar, teniendo como premisa que la organizacin del mismo
Lefebvre P. Molecular and genetic maps of the nuclear debe promover la comprensin secuencial del tema.
genome [Internet]. Durham (NC): Duke University,
11. Cartas al editor
Department of Biology; 2002 [modificado 11 dic 2002;
En esta seccin se incluyen comentarios sobre los artculos pre-
consultado 5 sept 2003]. Disponible en: http://www.
viamente publicados en la RFM y opiniones sobre el contenido
biology.duke.edu/chlamy_genome/nuclear_maps.html
de la revista.
F. Comunicaciones personales.
Los datos an no publicados se citarn directamente en el
Notas adicionales
texto. I. Conflicto de intereses. Todos los autores deben firmar una car-
ta de NO conflicto de intereses y declarar que los trabajos que
3. Casos anatomo-clnicos y de imagenologa aqu presenten no han sido previamente publicados ni enviados a
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