EDITORIAL / EDITORIAL 7

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 7, Enero - Abril, 2005

Laberintos
Labyrinth

Salud Colectiva es un concepto que el movimiento sanitario brasileo incorpor para

denominar lo que hasta entonces se conoca como Salud Pblica o en sus expresiones crti-
cas como Medicina Social. Algunos de los presupuestos conceptuales de la Salud Colectiva
sobre el Proceso Salud-Enfermedad-Cuidado (PSEC), en los cuales se inscribe esta publicacin
son: la Salud Colectiva es un "campo de prcticas"; el PSEC tiene una dimensin histrica y
no se limita a lo mdico; se jerarquizan los determinantes sociales del PSEC; existe un com-
promiso de produccin de conocimiento para la accin y la eliminacin de desigualdades en
salud y con la lucha por la inclusin social y la construccin de ciudadana social.

El cuerpo editorial de esta revista est integrado por docentes e investigadores de la

Maestra en Epidemiologa, Gestin y Polticas de Salud de la Universidad Nacional de Lans
y acadmicos de Argentina, Brasil, Canad, Colombia, Ecuador, Espaa, Estados Unidos de
Amrica, Inglaterra, Mxico, Per, Repblica Dominicana y Venezuela pertenecientes a cua-
renta y cinco universidades y/o institutos diferentes.

Con este emprendimiento esperamos fortalecer las lneas editoriales en lengua espa-
ola sobre el PSEC, espacio al cual por ms de veinte aos Cuadernos Mdicos Sociales de
Rosario contribuy de manera muy significativa. Sin pretender sentirnos herederos, ni arro-
garnos tal representacin, expresamos, al evocarla, el anhelo de recuperar una lnea editorial
de indiscutible importancia dentro y fuera de nuestro pas, o yendo mas all, aproximarnos a
lo que vienen representando Cadernos de Sade Pblica y Cincia & Sade Coletiva en
Brasil, por citar dos de las revistas del rea que se publican en ese pas hermano.

Esta publicacin se plantea como un espacio para la produccin escrita tanto de tra-
bajadores de la salud como de docentes y alumnos universitarios. Espacio que se inscribe de
manera crtica sobre la idea de conocimiento subyacente en la metfora de Platn y sobre la
cual Cornelius Castoriadis escribe: "pensar no consiste en salir de la caverna, consiste en
entrar al laberinto". A ese laberinto estamos ingresando, sin nimo de encontrar salidas fci-
les, pero s con el deseo de construir caminos colectivos.

El esfuerzo por desarrollar este proyecto no es menor, como tampoco lo es el agra-

decimiento para tod@s aquell@s que lo hicieron posible.

El proceso est iniciado.

Hugo Spinelli
Editor Responsable
 ARTCULO / ARTICLE 9

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005

El Modelo Mdico
y la Salud de los Trabajadores

The Medical Model

and Worker's Health

Eduardo L. Menendez1

1Antroplogo Social RESUMEN En este artculo se describen las caractersticas, funciones y expansin de la biome-
especializado en problemas
de Antropologa Mdica. dicina referidas especialmente a la salud de los trabajadores. La descripcin se realiza a travs
Coordinador del Seminario de cuatro dimensiones: econmico/poltica, institucional, saber mdico e ideolgica. Se anali-
Permanente de Antropologa
Mdica. CIESAS, Mxico. zan algunos de los principales rasgos de la biomedicina, en particular su biologismo, ahistorici-
emenendez1@yahoo.com.mx
dad y eficacia pragmtica, as como las funciones tcnicas y sociales que cumplen las institucio-
nes mdicas y a travs de las cuales se establece la hegemona de las mismas. Se describe espe-
cialmente la expansin del saber e ideologa mdica en las clases subalternas, hasta convertirse
en parte de la cultura de dichos sectores sociales.
PALABRAS CLAVE Modelo Mdico; Biomedicina; Hegemona.

ABSTRACT In this paper we describe the characteristics, functions and expansion of biomedici-
ne, with a special reference to worker's health. We use four dimentions for the description: eco-
nomical/politic, institutional, medical knowledge and ideological. Some of the main features of
medicine are analized here, just like its biologism, ahistoricity and pragmatic efficacy, all toge-
ther with technical and social functions wich perform medical institutions, and by means of
which is established their hegemony. In addition to this, we analyze the expansion of medical
knowledge and ideology, throughout subaltern classes, and coming out as a part of their culture.
KEY WORDS Medical Model; Biomedicine; Hegemony.
 10 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
INTRODUCCIN
La enfermedad y la atencin de sta
constituyen hechos estructurales en toda socie-
dad; expresan no slo fenmenos de tipo epide-
miolgico y clnico sino que tambin expresan
las condiciones sociales, econmicas y culturales
que toda sociedad inevitablemente procesa a tra-
vs de sus formas de enfermar, curar y morir.
Desde esta perspectiva, los procesos y relaciones
laborales son todava en la actualidad (1978)
parte central de las condiciones sociales que
afectan los procesos de salud/enfermedad, por lo
cual la exclusin del trabajo de la descripcin y
explicacin de los procesos personales y colecti-
vos de enfermedad aparece como una clara
caracterstica ideolgica de la mayora de la
investigacin, reflexin e intervencin actual
sobre la salud de los sujetos y grupos sociales.
Por eso nos parece relevante que varios
autores italianos (1) traten de convertir la salud
en un eje poltico en el ms amplio sentido del
trmino, es decir implicando en el proceso
salud/enfermedad las acciones de los conjuntos
sociales, especialmente de los trabajadores. Esta
propuesta no fue generada en abstracto, sino que
es producto de un proceso social e ideolgico en
el cual la salud o ms especficamente, la pro-
teccin frente a la enfermedad aparece como
una preocupacin temprana de los trabajadores y
no slo de los trabajadores industriales, constitu-
yendo parte de sus reivindicaciones y luchas sin-
dicales y polticas. Adems, esta propuesta tiene
como referente la actitud de los trabajadores ita-
lianos durante los 60 y 70 que trataron de
impulsar el non delega (no delegar) no slo res-
pecto del puesto de trabajo, sino tambin de
otras dimensiones bsicas de la vida cotidiana
dentro y fuera de la fbrica (a).
Es este dentro y fuera el que nos inte-
resa recuperar respecto del proceso salud/enfer-
medad, ya que posibilita cuestionar las orientacio-
nes y el papel que cumple la mayora de los pro-
fesionales de la salud, no para negar la especifici-
dad de un saber, sino para incluirlo dentro de las
acciones y concepciones impulsadas por los tra-
bajadores que, no olvidemos, atienden por lo
menos en parte sus enfermedades con el personal
biomdico. Asumir que por lo menos una parte
de los sujetos no delega, significa reconocer que
las explicaciones y las acciones sobre el proceso
salud/enfermedad no slo incluyen al personal de
salud, sino tambin a los grupos sociales, posibi-
litando la legitimacin de una visin no profesio-
nalizada de la enfermedad, de tal manera que el
saber mdico pase a ser slo una parte por
supuesto una parte fundamental del proceso de
atencin y prevencin de la enfermedad.
Posibilita adems referir la enfermedad
de los trabajadores as como tambin la atencin
mdica, a las condiciones sociales dentro de las
cuales operan conjuntamente.
LA EXCLUSIN DE LO SOCIAL
Esta concepcin nos conduce a la nece-
sidad de precisar conceptualmente el proceso
que posibilit la exclusin o secundarizacin de
lo poltico e ideolgico de las problemticas de
salud/enfermedad, lo cual en gran medida se rea-
liz a travs del papel y de las caractersticas que
fue desarrollando el saber mdico, que vamos a
describir y analizar en trminos de lo que llama-
mos Modelo Mdico (de aqu en adelante MM).
En casi toda sociedad, la enfermedad y
los padecimientos son tratados por toda una
variedad de formas de atencin, aunque desde la
perspectiva biomdica el tratamiento de la enfer-
medad ha sido considerado como patrimonio
exclusivo del saber mdico. Dicho rol fue organi-
zado e impulsado a travs de instituciones mdi-
cas especficas, pero fue fundamentado no slo
por criterios profesionales sino por instancias
jurdicas aplicadas por el Estado. Este proceso no
implica que la biomedicina realmente atienda y
se apropie de todo el proceso de salud/enferme-
dad, y menos an que elimine las otras formas de
atencin, sino que indica que el saber y las insti-
tuciones mdicas instituyen su hegemona res-
pecto de los otros saberes que operan simultne-
amente respecto de los padecimientos.
Este proceso de apropiacin y hegemo-
na no slo es impulsado por las instituciones
mdicas, sino tambin por las acciones de la
sociedad dominante e incluso por una parte de
los sectores subalternos, debido a la significacin
social, econmico/poltica e ideolgica que tiene
el proceso salud/enfermedad para la produccin y
reproduccin biosocial de los conjuntos sociales.

Sin embargo estas caractersticas sociales tienden
a ser opacadas en las reflexiones sobre el desarro-
llo del saber mdico; ms an, las instituciones
mdicas han tratado de negar o por lo menos
secundarizar constantemente el papel de los
sujetos y de las condiciones sociales en el proce-
so salud/enfermedad y especialmente en la aten-
cin biomdica, tratando de imponer la existen-
cia de una mirada mdica autnoma, profesio-
nal y cientfica.
Pero ningn saber profesional caracte-
rizado por operar en la cotidianeidad de los
sujetos y grupos sociales puede fundamentar su
autonoma excluyente slo en criterios cientfi-
cos y tcnicos, justamente porque al trabajar
directamente con sujetos y grupos, el personal
de salud incluye casi inevitablemente los dife-
rentes aspectos sociales e ideolgicos que sur-
gen en la relacin institucin/paciente.
El modelo mdico instituido durante
el siglo XIX en pases europeos y americanos no
es slo producto del desarrollo cientfico y pro-
fesional de la biomedicina, ya que sobre todo
en su institucionalizacin y legitimacin inter-
vienen los sectores sociales hegemnicos.
Tambin participa el conjunto de los sujetos y
grupos sociales subalternos que se enferman,
que demandan atencin mdica, que se carac-
terizan por sus formas diferenciales de enfer-
mar y de morir; y que van encontrando en la
medicina aloptica soluciones reales e imagina-
rias a sus principales padecimientos.
En toda sociedad, la enfermedad y la
atencin de la misma constituyen hechos
estructurales, por lo cual la atencin de la
enfermedad expresa las caractersticas de la
sociedad en la cual se desarrolla y opera.
Explicar las caractersticas, desarrollo y funcio-
nes que cumple la biomedicina y por supues-
to, las otras formas de atencin supone tam-
bin describir y analizar los diferentes sectores
sociales que se relacionan a travs del proceso
salud/enfermedad en una sociedad determina-
da. Sin embargo, el anlisis del saber mdico
ha sido reducido al propio saber, escindindo-
lo de sus relaciones sociales, fundando dicha
escisin en la autonoma cientfico/tcnica de
los saberes profesionales.
Si bien es correcto fundar y establecer
diferencias a partir del manejo de saberes tcnicos
EL MODELO MDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 11
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
especficos, ello no supone eliminar el papel de
los sectores y grupos sociales en el desarrollo
de los procesos de atencin de la salud/enfer-
medad, incluidas las acciones y la trayectoria
de los saberes mdicos. Y menos an en el caso
de la enfermedad de los trabajadores, dado que
dicha exclusin posibilita ignorar o negar el
papel de los sujetos que se enferman y de los
condicionantes sociales, econmicos y cultura-
les no slo en la etiologa y desarrollo de los
padecimientos, sino tambin en la atencin y
prevencin de los mismos. Como sabemos, el
saber mdico reduce la enfermedad a signos y
a diagnsticos construidos a travs de indicado-
res casi exclusivamente biolgicos, lo cual
posibilita que tanto el enfermo como su enfer-
medad sean separados de sus relaciones socia-
les concretas. Eso adems orienta a trabajar casi
exclusivamente con la enfermedad y no con la
salud.
Justamente referir la enfermedad, y
sobre todo la salud, a los condicionantes socia-
les que operan sobre las mismas constituye la
posibilidad inicial de definir una poltica para
la salud y no slo para la enfermedad, ya que
hasta ahora nuestros Ministerios y Secretaras
de Salud son realmente Secretaras y
Ministerios de Enfermedad. Implica asumir que
la salud y la enfermedad son emergentes de las
condiciones de vida y de trabajo; que el proce-
so salud/enfermedad no slo es un problema
circunscripto al mbito profesional sino que
implica a los conjuntos sociales; que en la
lucha contra la enfermedad hay procesos que
no se delegan o que por lo menos no deber-
an delegarse.
Asumiendo adems que los procesos
de salud/enfermedad constituyen cuestiona-
mientos potenciales tanto de las instituciones
mdicas como de la sociedad en la cual operan
dichas instituciones, y en las cuales se desarro-
llan y se sufren las enfermedades generadas,
por lo menos en parte, en el proceso laboral.
Desde esta perspectiva la salud/enfer-
medad aparece como un proceso poltico que
el modelo mdico tiende constantemente a
enmascarar. Por lo tanto uno de nuestros obje-
tivos es evidenciar esta orientacin de la bio-
medicina.
 12 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
CARACTERSTICAS DEL
MODELO MDICO HEGEMNICO
Generalmente las instituciones mdicas
han sido descriptas y analizadas exclusivamente
a travs de la mirada mdica, lo cual limita les los mdicos aprendieron anatoma descriptiva
comprender las caractersticas y funciones del
modelo mdico. Lo que actualmente considera-
mos como biomedicina se instituye inicialmen-
te en algunos pases europeos a fines del siglo
XVIII y principios del siglo XIX, y en los pases
americanos, incluido los EE.UU., en la segunda
mitad del XIX. Por lo tanto, el MM se instituye (b)
durante la denominada Primera Revolucin
Industrial, acompaando la constitucin de la
clase obrera, de la nueva ciudad industrial y ms
adelante de la expansin colonial correspondien-
te al perodo imperialista.
Las principales caractersticas estructu-
rales del MM son su biologismo, individualismo,
ahistoricidad, a-sociabilidad, mercantilismo y efi-
cacia pragmtica, y si bien dichos rasgos pueden
ser observados en la medicina practicada antes
del siglo XIX, durante este siglo se profundizarn
y potenciarn esos rasgos hasta convertirse en las
caractersticas dominantes de la biomedicina. Es
importante subrayar que el biologismo articula el
conjunto de los rasgos sealados y posibilita la
exclusin de las condiciones sociales y econmi-
cas en la explicacin de la causalidad y desarro-
llo de las enfermedades. El biologismo es el que
posibilita proponer una historia natural de la
enfermedad en la cual la historia social de los
padecimientos queda excluida o convertida en
variables bioecolgicas.
Para el MM la salud de los trabajadores
no se explicar por los ritmos y tiempos de pro-
duccin ni por las caractersticas y desarrollo de
los procesos productivos, sino por la naturaleza
biolgica y ecolgica de la enfermedad. El biolo-
gismo del modelo supone considerar la evolu-
cin pero no la historia de la enfermedad. La
concepcin evolucionista no slo biologiza y
reemplaza la dimensin histrica, sino que a tra-
vs del darwinismo social desarrolla una de las
principales propuestas ideolgicas que justifica-
ron la explotacin y estigmatizacin de los traba-
jadores a travs de criterios socio-racistas.
Si bien las polticas eugensicas consti-
tuyen la expresin ms conocida y denunciada
de esta orientacin que aparece identificada con
la biomedicina desarrollada bajo el nazismo (2),
me interesa sealar que dichas concepciones
racistas son parte intrnseca de la formacin
mdica universitaria, ya que los textos en los cua-
y patolgica, embriologa y semiologa se carac-
terizaron por estar saturados de descripciones
incluidos dibujos y fotos e interpretaciones
racistas, pero no slo a fines del siglo XIX sino
hasta muy avanzado el siglo XX. Esto podemos
observarlo con notoria transparencia en los textos
iniciticos del aprendizaje mdico; me refiero a
los manuales de anatoma de Testut, y de Testut
y Latarjet en los cuales aprendieron anatoma
generaciones enteras de mdicos franceses y lati-
noamericanos. Hasta la dcada de 1950, por lo
menos, estos manuales eran utilizados en la
mayora de las escuelas de medicina de Amrica
Latina. Y a travs de dichos manuales los estu-
diantes, inclusive los de origen nativo, asumieron
como normales criterios racistas manejados
como informacin cientfico/mdica.
Por lo tanto, el biologismo y evolucio-
nismo del MM excluyeron los procesos histricos
y las condicionantes socioeconmicas, culturales
e ideolgicas respecto de la causalidad y desarro-
llo de los padecimientos. Ms an, la dimensin
ideolgico/cultural fue considerada negativa en
un doble sentido; por una parte porque favoreca
el rechazo de determinados sectores subalternos
hacia la biomedicina dadas las concepciones
dominantes en dichos grupos sociales, cuya cul-
tura operara como una barrera a la expansin
biomdica, tal como lo sostuvieron los tericos
de la aculturacin a partir de la dcada de 1930;
y por otra parte, al pensar la dimensin ideolgi-
ca/cultural como exclusiva de los conjuntos
sociales, y la cientificidad como propia de la bio-
medicina, por lo cual aparecen para los mdicos
alpatas como saberes incompatibles.
La eficacia comparativa de la biomedi-
cina ser uno de los principales rasgos que posi-
bilite su expansin en el conjunto de las clases
sociales; la superioridad de la biomedicina se
basar a fines del siglo XIX en la afirmacin de su
mayor eficacia comparada con los otros saberes
populares y acadmicos (c). Por ltimo el mer-
cantilismo del modelo es parte de un desarrollo
capitalista que considera todo bien, incluidas la

salud y la enfermedad, como valor de cambio,
concepcin que incidir cada vez ms en las for-
mas de operar no slo de la biomedicina sino de
otras prcticas de atencin a la salud, incluida la
denominada medicina tradicional.
Los rasgos enumerados son dinmicos;
es decir, cada uno de ellos se modifica as como
tambin las relaciones entre los mismos, depen-
diendo dicha dinmica tanto de procesos
socioeconmicos e ideolgico/culturales gene-
rales, como de la propia trayectoria del saber
mdico. Un aspecto importante de esta dinmi-
ca refiere al proceso de exclusin/reconoci-
miento de los factores sociales por parte de la
biomedicina, ya que si bien stos suelen ser
excluidos, en ciertos momentos, especialmente
cuando la biomedicina evidencia ineficacia
frente a nuevos problemas, los procesos sociales
tienden ser recuperados o por lo menos invoca-
dos por el saber mdico. Debo subrayar que el
saber mdico siempre ha reconocido la existen-
cia de factores socioculturales y econmicos,
especialmente en el caso de la epidemiologa,
pero una cuestin es reconocer su existencia y
otra es usarlos como factores sociales o cultura-
les en un nivel similar al uso de los factores y
procesos biolgicos, y sobre todo asumiendo la
especificidad de lo cultural y de lo econmico
en las interpretaciones y acciones sobre el pro-
ceso salud/enfermedad.
Esta negacin del MM hacia lo social y
hacia lo histrico, y especialmente hacia las rela-
ciones trabajo/enfermedad, resulta paradjica
sobre todo durante el lapso de la institucionali-
zacin de la biomedicina, dado que el desarro-
llo capitalista haba hecho pasar a primer plano
entre 1830 y 1870 problemas de salud que
haban dado lugar a la produccin de informes
e incluso libros que ponan de relevancia el
papel de las condiciones sociales, laborales y
econmicas en el surgimiento y desarrollo de
la enfermedad. No es slo el libro abusivamen-
te citado de Engels sobre las condiciones de
vida de la clase obrera en Inglaterra, sino toda
una serie de informes, incluyendo varios elabo-
rados desde perspectivas religiosas conservado-
ras, que describan y denunciaban la situacin
negativa de la vivienda obrera, de la familia
obrera, de las condiciones de vida y salud de los
trabajadores urbanos (3,4,5).
EL MODELO MDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 13
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
Estos informes no slo presentaban
datos sobre las desigualdades en mortalidad y
esperanza de vida en las diferentes clases socia-
les, segn los cuales los sujetos pertenecientes a
los estratos altos en Francia o en Inglaterra dupli-
caban la esperanza de vida de un trabajador
urbano, sino que tambin describan la patologa
de la miseria, analizando las polticas sobre la
pobreza impulsadas por dichos pases. A media-
dos y fines del siglo XIX se da una discusin
sobre la cuestin social que tiene como centro
las condiciones de salud de la poblacin y que
conducir a varios gobiernos europeos a comen-
zar a modificar sus sistemas asistenciales as
como a proponer medidas de seguridad social.
Pero adems, ser a fines de dicho siglo cuando
se generen ciertos procesos econmicos que
mejorarn las condiciones de alimentacin y de
higiene de la poblacin en su conjunto y de la
clase obrera en particular.
Este proceso se dar inicialmente en
Inglaterra, donde el incremento de la productivi-
dad y la expansin colonial posibilitarn una acu-
mulacin capitalista que, en funcin de varios
procesos, incluidas las luchas y demandas de los
trabajadores, se traducir en el abaratamiento del
precio de los alimentos, sobre todo de alimentos
ricos en protenas; en el abaratamiento de pro-
ductos textiles, especialmente de telas de algo-
dn que tendern a reemplazar sobre todo en el
caso de la ropa interior a las prendas de lana,
posibilitando un recambio ms frecuente de
dichas prendas. Recambio que se facilita por un
tercer factor, el abaratamiento del precio del
jabn, que incidir tanto en el ms frecuente
lavado del cuerpo como de la ropa. Este no es un
dato secundario, pues estudios histricos y antro-
polgicos demostraron que un trabajador lavaba
todo su cuerpo no ms de diez veces al ao; que
en varios pases prcticamente no se baaban
nunca y reducan su higiene al lavado de cara,
manos y antebrazos. Ms an, slo cambiaban su
ropa interior unas pocas veces al ao, y nos esta-
mos refiriendo a trabajadores de pases como
Alemania, Francia e Inglaterra (6,7). A su vez
algunos de estos cambios son posibilitados por la
transformacin, mejoramiento y extensin de la
infraestructura sanitaria, especialmente en el
aprovisionamiento de agua potable. Estos y
otros procesos conducirn a generar cambios
 14 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
radicales en las condiciones de nutricin, higiene
y salud de las clases subalternas urbanas de los
pases industrializados (8).
Un factor determinante, como ya se
seal, fue el desarrollo de la infraestructura sani-
taria, que evidencia junto con otras acciones y
reglamentaciones la intervencin directa del esta-
do respecto de los problemas de salud, an en
pases que sostienen concepciones capitalistas
liberales. Si bien siguieron persistiendo las condi-
ciones de vida y salud desiguales entre las dife-
rentes clases sociales, estas modificaciones con-
dujeron a mejorar objetivamente las condiciones
de salud de diferentes sectores sociales, incluidos
los trabajadores y sus familias. As el raquitismo,
que constitua un cuadro frecuente de morbimor-
talidad en las clases bajas urbanas, ir disminu-
yendo, y lo mismo podemos decir para toda una
serie de enfermedades carenciales (pelagra) y
trasmisibles (clera), que a la hora en que se apli-
can los nuevos descubrimientos de la medicina
ya estaban prcticamente erradicadas en los pa-
ses europeos de mayor desarrollo capitalista
(9,10,3,4).
Cmo explicamos este proceso? Es
decir, cmo explicamos la negacin de lo social
por parte del saber mdico durante el perodo en
que se instituye, cuando no slo los informes tc-
nicos evidencian la distribucin diferencial de la
mortalidad y de esperanza de vida segn clases
sociales, sino que tambin las condiciones socia-
les y ambientales aparecen como determinantes
en el abatimiento de varios de los principales
problemas de salud. Mckeown y Record (11) han
demostrado que la notable disminucin de la
mortalidad por tuberculosis bronco-pulmonar
entre 1840 y 1870 en Inglaterra se debi al
aumento del nivel de vida, en particular a la
mejor alimentacin de las clases bajas, y no a los
avances biomdicos. Investigaciones realizadas
en los EE.UU. sobre la salud colectiva a princi-
pios del siglo XX en dicho pas llegan a similares
conclusiones.
Un ltimo sealamiento hace an ms
evidente esta aparente contradiccin. En la
segunda mitad del siglo XIX se organiza la Salud
Pblica en los principales pases capitalistas euro-
peos y americanos, lo cual implica el desarrollo
de la epidemiologa como un instrumento indis-
pensable para la descripcin y anlisis de la
morbimortalidad y para la propuesta de acciones
puntuales de prevencin. Pero pese a que la epide-
miologa supona la posibilidad de la inclusin y el
manejo de factores sociales y culturales como hab-
an demostrado los trabajos de Snow y de
Goldberger, y especialmente el notable estudio del
suicidio realizado por Durkheim en 1898, la Salud
Pblica impulsar el desarrollo de una epidemiolo-
ga que aun utilizando variables sociales tiende a
biologizarlas y ecologizarlas. Las principales varia-
bles utilizadas, es decir edad, sexo, localizacin
rural/urbana, sern manejadas desprendidas de sus
caractersticas sociales, econmicas y culturales.
De hecho, la epidemiologa se constituye en una
suerte de demografa deshistorizada; se constru-
yen series histricas y pirmides poblacionales
que son manejadas como fenmenos biolgicos
abstrados de los procesos sociales dentro de los
cuales funcionan. Congruente con esta orientacin,
la variable trabajo ser muy escasamente utiliza-
da por la epidemiologa mdica.
Adems, el desarrollo de la epidemiolo-
ga corresponde a un perodo en que se desarro-
llan nuevas teoras y estrategias sobre el trabajo,
que no slo modificarn el proceso productivo
sino que afectarn la salud de los trabajadores.
Justamente, las mejores condiciones de salubri-
dad, higiene y alimentacin de las clases bajas
urbanas constituan un requisito casi necesario
para la aplicacin de las nuevas tcnicas de pro-
duccin intensiva (taylorismo y fordismo), ya que
requieren de un trabajador sano durante el pero-
do laboral y que adems no debe desviarse, es
decir, no debe alcoholizarse durante el perodo
de descanso y especialmente durante el fin de
semana, no slo para as reparar realmente su
capacidad fsica sino tambin para no caer en el
ausentismo laboral.
Pese a estos procesos, el saber mdico
tanto a nivel epidemiolgico como clnico
excluir el papel de los procesos econmicos y
sociales e impulsar una medicina del trabajador
enfermo reducida al mismo, pero no en cuanto
trabajador sino en trminos de un cuerpo reduci-
do a lo biolgico y separado de su calidad de tra-
bajador. La biomedicina convierte el problema
especfico de salud en un problema abstracto,
donde lo determinante es la enfermedad biolgi-
ca y no la situacin concreta del trabajador y su
enfermedad en el proceso productivo.

El saber mdico, al reducir su mirada a
la enfermedad en s, excluye la red de relacio-
nes sociales y culturales que intervienen en el
proceso salud/enfermedad del trabajador y de su
familia. Si reconocemos que el trabajo constitu-
ye todava el principal articulador de la vida de
los que trabajan; si aceptamos que las condicio-
nes de trabajo siguen siendo las ordenadoras de
los tiempos de trabajo y no trabajo, del tipo de
relaciones intra y en parte extralaborales, as
como de los niveles posibles de consumo; si asu-
mimos que dichos tiempos suponen marcar las
posibilidades de contacto cotidiano con la fami-
lia en trminos de relaciones de pareja y en fun-
cin de las relaciones con los hijos, debemos
reconocer entonces que las condiciones de traba-
jo afectan no slo la salud del trabajador sino
tambin las condiciones de vida de los miembros
del grupo familiar.
Cuando un trabajador metalmecnico
padece saturnismo o un conductor de transporte
colectivo evidencia conductas agresivas hacia los
pasajeros, hacia los transentes y hacia otros
transportes, dichas conductas deben, por lo
menos en parte, ser referidas a la articulacin tra-
bajo/vida familiar. El saturnismo puede generar
una disminucin en el deseo y la actividad sexual
del trabajador; los turnos rotativos que caracteri-
zan el trabajo de los conductores de transporte
colectivo, por lo menos en Argentina, generan
una dislocacin de los tiempos, ritmos y calidad
de las relaciones familiares (d).
Pero estos y otros procesos no sern
asumidos aun cuando pueden ser reconoci-
dos por la biomedicina, sino que al biologizar
todo padecimiento, excluir las causales y con-
secuencias sociales de los mismos, de tal mane-
ra que la enfermedad ser explicada por ella
misma, y la intervencin mdica slo tratar la llo econmico, establecern leyes de seguridad
enfermedad en s.
La perspectiva que estamos proponien-
do posibilita reconocer el impacto del proceso
laboral en aspectos evidentes como son los acci-
dentes laborales, y en consecuencias menos evi-
dentes como son las que inciden en las relacio-
nes del trabajador enfermo con su familia. Pero
esta perspectiva tambin permite incluir toda una
serie de padecimientos que afectan la salud del
grupo familiar y que es generada, por lo menos
en parte, por las condiciones de vida derivadas
EL MODELO MDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 15
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
de la insercin laboral. Con este anlisis no que-
remos disolver la especificidad de la enfermedad
laboral; por el contrario, reconocemos tal especi-
ficidad pero tratando de considerar en toda su
envergadura las consecuencias del proceso de
trabajo que no slo se registra en el trabajador,
sino tambin en su grupo familiar. Desde esta
perspectiva, el proceso salud/enfermedad posibi-
lita observar la articulacin entre trabajo y vida
cotidiana, en lugar de observarlos como mundos
separados.
Si bien la biomedicina desarrollar cada
vez ms una orientacin que excluye lo socioe-
conmico de su marco de accin al concentrarse
en la enfermedad en s, considero que es justa-
mente su focalizacin en la enfermedad lo que
favorecer su demanda por parte de los diversos
conjuntos sociales, incluidos los trabajadores. La
biomedicina aparece acompaando durante el
siglo XX la mejora en las condiciones de vida de
por lo menos una parte de las clases subalternas
urbanas.
Considero que a travs de lo sealado
comienzan a dibujarse algunas de las razones
que explican la expansin del saber mdico a
partir de los objetivos y necesidades de diferentes
sectores sociales. Como ya sealamos, desde
fines del siglo XIX mejoran las condiciones de
salud de los sectores subalternos urbanos por lo
menos en ciertos pases, debido a la inversin
estatal en infraestructura sanitaria, a las conse-
cuencias del desarrollo econmico y a las luchas
de los trabajadores en demanda de mejores con-
diciones de trabajo y de vida. Como parte de este
proceso, algunos estados europeos en funcin de
los intereses empresariales, de las demandas y
luchas obreras y del mantenimiento de la paz
social como condicin necesaria para el desarro-
social a partir de la insercin laboral. El estado
asume las condiciones y demandas sociales,
absorbiendo algunas y rechazando otras; no las
niega, sino que las maneja por encima de las
fuerzas sociales concretas a travs de una mezcla
de mecanismos de coercin y de hegemona.
El Estado, al asumir lo social, evita que
el Sector Salud tenga que reconocer su papel en
el proceso salud/enfermedad. De lo social se
ocupar el Estado y no la biomedicina; de tal
manera, el saber mdico impulsar el tipo de
 16 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
actividad que ms se ajusta a la exclusin de lo
social. Esto se expresa sobre todo en las actividades
clnicas pero tambin en las actividades salubristas.
Y as, en lugar de impulsar una epidemiologa que
incluya lo social en un nivel similar a lo biolgico,
desarrollar una epidemiologa que basar sus
objetivos en la implementacin de instrumentos
devenidos de la investigacin bacteriolgica.
Ms an en ciertos pases se desarrolla-
r una epidemiologa que biologiza inclusive los
indicadores de estratificacin social, lo cual es
notable sobre todo en los EE.UU., donde todava
en la actualidad (1978) las enfermedades son
codificadas y descriptas a travs de categoras
tnico/raciales y mucho menos en trminos de
estratos socioeconmicos, expresando una de las
constantes no slo de la sociedad estadounidense
sino tambin de su biomedicina. Debemos asu-
mir que el racismo interviene en la constitucin y
funcionamiento de las sociedades capitalistas
avanzadas as como en determinadas caractersti-
cas de su produccin cientfica, y especialmente
de la biomedicina (2). Frecuentemente, el biologi-
cismo del saber mdico y el racismo social se
potenciarn para fundamentar las prcticas discri-
minatorias institucionalizadas de la accin mdi-
ca hacia determinados grupos sociales (12).
Lo sealado no supone desconocer el
papel del salubrismo en el ataque y control de
problemas de salud generados por las condicio-
nes ambientales, y que tenan que ver con tres
objetivos bsicos: 1) Convertir en reas producti-
vas ciertas zonas que presentaban condiciones
de salubridad que imposibilitaban su desarrollo
econmico debido a la presencia de factores que
convertan por ejemplo el paludismo, el cle-
ra y la fiebre amarilla en endmicas. 2) Posibilitar
el desarrollo de un trabajador sano no afectado
por este tipo de padecimientos que reducan
enormemente su capacidad productiva. 3)
Proteger al conjunto de los estratos sociales, pero
sobre todo a los sectores dominantes, de contraer
este tipo de padecimientos.
Las diferentes caractersticas del MM no
tienen una importancia similar a travs de la tra-
yectoria de la biomedicina, sino que unas tienen
mayor preponderancia que otras en funcin de
las condiciones econmico/polticas, sociales y
tcnicas dominantes. Lo cual tambin ocurre con
las funciones que cumple la biomedicina.
Potencialmente el MM cumple cuatro
funciones bsicas: a) curativo/preventiva, b) nor-
matizadora, c) de control y d) de legitimacin. La
funcin curativo/preventiva es la generalmente
reconocida por el saber mdico y por los conjun-
tos sociales como la nica o al menos princi-
pal funcin biomdica. Y en gran medida as es,
ya que a nivel manifiesto la curacin y secunda-
riamente la prevencin no slo constituyen las
actividades ms frecuentes, sino que tambin
constituyen aquellas con las cuales se identifica
casi exclusivamente la prctica mdica.
Ms an, todas las otras funciones
deben, en lo posible, operar a travs de la cura-
cin y de la prevencin; la biomedicina slo
puede reconocerlas y asumirlas en la medida que
aparezcan como actividades curativo/preventivas.
Las funciones de normatizacin y de
control forman parte intrnseca del trabajo
mdico, ya que ste las aplica como parte de
sus actividades rutinarias con los pacientes. Al
respecto debemos recordar que el estableci-
miento de un diagnstico o la aplicacin de
medidas preventivas potencialmente normati-
zan y/o controlan comportamientos. Toda una
serie de conceptos y tcnicas mdicos expresan
la existencia potencial de estas funciones, de tal
manera que la mayora de las actividades mdi-
cas implican la posibilidad de cumplir las fun-
ciones sealadas ms all de la intencionalidad
del propio personal de salud.
La ltima funcin, es decir la de legiti-
macin, ser intensamente utilizada al interior de
cada pas y en la comparacin entre pases. Las
tendencias de la mortalidad especialmente de la
mortalidad infantil, el abatimiento de la desnutri-
cin o el incremento de la esperanza de vida
sern utilizados para evidenciar la preocupacin y
eficacia de los sistemas econmico/polticos
dominantes, ya sea regmenes polticos capitalis-
tas liberales, fascistas, socialdemcratas, comu-
nistas o populistas, y tanto a nivel de pases cen-
trales como dependientes. El sector salud ser uti-
lizado como uno de los principales legitimadores
sobre todo a partir de la crisis de 1929, y en par-
ticular evidenciando su papel en el caso de la
salud de los trabajadores. No slo Rusia comunis-
ta, sino tambin Italia fascista y el rgimen nazi
alemn cuestionarn al capitalismo a travs del
establecimiento de polticas de salud centradas en

mejorar la salud de los trabajadores y de sus fami-
lias. Esto implicar el desarrollo de la salud pbli-
ca como espectculo, tal como fue evidenciado
por el sector salud alemn al aplicar a mediados
de los aos 30 la mayor encuesta de masas para
la deteccin de tuberculosis broncopulmonar
aplicada hasta entonces en ningn pas, y cuyo
objetivo, segn la propaganda nazi, era el de
erradicar la tuberculosis broncopulmonar de la
poblacin alemana y especialmente de las fami-
lias trabajadoras.
Despus de la 2a Guerra Mundial, la
legitimacin a travs de la salud se concentr en
la oposicin capitalismo/comunismo, que en
Amrica Latina tuvo expresiones especiales, pri-
mero a travs del manejo de la salud por regme-
nes de tipo populista y luego a travs de la com-
paracin entre el sistema de salud cubano y el
del resto de los pases americanos. La legitima-
cin no constituy slo un proceso ideolgico,
sino que se bas en la aplicacin de polticas,
recursos y actividades que tuvieron un papel sus-
tantivo en el acceso de por lo menos una parte de
las clases subalternas a los servicios de salud y a
la adquisicin de medicamentos, aunque en la
mayora de los pases latinoamericanos estas
posibilidades se deterioraron, desfinanciaron,
redujeron y/o se discontinuaron. No obstante, me
interesa subrayar que la biomedicina se constitui-
r en una de las principales instituciones legiti-
madoras de las sociedades actuales capitalistas y
no capitalistas.
LAS CRTICAS A LA BIOMEDICINA
Si bien despus de la 2a Guerra Mundial
se generaron cambios importantes en el rea
salud, especialmente a travs de la expansin de
la cobertura de diferentes formas de seguridad
social, durante la dcada del 60 emergen hechos
y se generan anlisis que cuestionan el funciona-
miento de la biomedicina. Dichas crticas se
expresan sobre todo a travs de indicadores que
evidencian la ineficacia o escasa eficacia de la
biomedicina para enfrentar algunos de los princi-
pales problemas de salud, as como tambin
otros procesos que indicaran que las actividades
mdicas tienen que ver con funciones de control
ms que de cura. Diversos autores han descripto
EL MODELO MDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 17
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
estos procesos con claridad, y por eso nos limita-
remos a enumerarlos y reordenarlos para presen-
tar una sntesis de los mismos.
Como sabemos, en las dcadas de los
50 y 60 se descubre que la eficacia biomdi-
ca no lo era tanto para problemas como la desnu-
tricin, especialmente en los pases subdesarro-
llados. La desnutricin haba sido redescubierta
a fines de la 2a Guerra Mundial como consecuen-
cia de un conflicto que puso en evidencia la exis-
tencia de mundos diferenciados por muy diversas
caractersticas, pero sobre todo por los indicado-
res de salud, de tal manera que la pertenencia a
un pas desarrollado o subdesarrollado estaba
marcada por diferencias cruciales en trminos de
mortalidad general, mortalidad infantil, muertes
evitables, esperanza de vida o desnutricin.
Durante la segunda posguerra, la desnutricin
emerger como un problema poltico, respecto
del cual las actividades mdicas aparecen como
secundarias y subordinadas. Por lo tanto, la des-
nutricin o el hambre, como se deca entonces
comenz a ser considerada no tanto como un
problema mdico sino como un problema de
economa poltica.
Durante este mismo lapso se seala la
creciente incidencia de la enfermedad mental y
de las patologas sociales, no slo en los pases
capitalistas centrales sino tambin en los perifri-
cos. Durante los 60 se realizan varias reuniones
de especialistas latinoamericanos que ponen en
evidencia la importancia de la enfermedad men-
tal a nivel regional, y en 1973 la Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) publica un infor-
me en el cual da cuenta del notable desarrollo en
la regin de las neurosis y psicosis, y especial-
mente del incremento de la debilidad mental,
epilepsia y alcoholismo.
Estas crticas las podemos observar espe-
cialmente en el caso de la salud de los trabajado-
res, cuya situacin genera una preocupacin espe-
cial en las organizaciones mundiales relacionadas
con el trabajo (Organizacin Internacional del
Trabajo-OIT), aunque no tanto en las dedicadas a
la salud (Organizacin Mundial de la Salud;
Organizacin Panamericana de la Salud). Dentro
y fuera de la OIT se gest la corriente de humani-
zacin del trabajo que constantemente ha descrip-
to el incremento de consecuencias negativas del
proceso laboral en la salud de los trabajadores,
 18 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
incluidas las consecuencias en trminos de
enfermedad mental. Sealan que durante los 60
se incrementan por lo menos algunos proble-
mas de salud laboral, pese a las mejoras genera-
das en las condiciones de trabajo. Segn
Blanchard (13) slo en el sector industrial se esti-
ma en cincuenta millones el nmero de acciden-
tes laborales anuales, considerando que en los
pases desarrollados un trabajador de cada diez
en el sector industrial es vctima de un acciden-
te laboral. El nmero de casos mortales se estima
en 100.000 vctimas anuales. Si bien para los
pases en desarrollo existe escasa informacin,
se considera que en las reas rurales de dichos
pases es donde ms se incrementan los acciden-
tes laborales, y especialmente los accidentes
mortales.
Debemos recordar que adems de los
accidentes existen las enfermedades ocupacio-
nales, cuyo registro y referencia a causalidades
laborales son ms difciles de detectar y sobre
todo de establecer con seguridad diagnstica, lo
cual limita su documentacin. Pero sobre todo
debemos recordar que stas son las enfermeda-
des laborales, es decir los padecimientos de los
que tienen trabajo, y que no incluye las enfer-
medades de la desocupacin que cada vez se
incrementan ms en los pases dependientes.
El papel de la biomedicina halla uno de
sus principales lmites en el evidente desarrollo
de condiciones sociales que potencialmente
favorecen la morbimortalidad, por lo menos res-
pecto de ciertos problemas de salud, y en las difi-
cultades crecientes de demostrar su eficacia a
partir de la aplicacin de acciones exclusivamen-
te biomdicas. Si bien las acciones mdicas inci-
dieron por lo menos en parte en el abatimien-
to de las tasas de mortalidad de determinadas
enfermedades, durante los 60 se observan proce-
sos, incluso en el mundo desarrollado, que cues-
tionan la eficacia del MM. A nivel internacional
se observa que en los varones en edad producti-
va se registran los menores decrementos de las
tasas de mortalidad, y que inclusive en varios pa-
ses se incrementa por lo menos en ciertos grupos
etarios. De tal manera que siguen profundizndo-
se las diferencias de esperanza de vida entre
varones y mujeres a favor de stas, lo cual segn
Berlinger nos orienta nuevamente a encontrar las
explicaciones en los procesos laborales.
Esta situacin se relaciona con varios
factores; en principio, con la creciente incorpora-
cin a los procesos productivos de materiales,
sustancias e instrumentos que son potencialmen-
te nocivos para la salud, lo cual se observa sobre
todo en el caso de las actividades agropecuarias
de los pases subdesarrollados. Tambin incide el
continuo incremento de los ritmos y tiempos de
produccin, as como la reorganizacin de los
procesos productivos que afectan a ramas enteras
de la produccin, y que tienen algunas de sus
principales consecuencias en la salud mental de
los trabajadores, relacionada en parte con el
incremento de la desocupacin de la mano de
obra masculina.
Este incremento de la desocupacin,
tanto en pases centrales como perifricos, ha
conducido en la actualidad (1978) a hablar nue-
vamente del sndrome desocupacional, trmi-
no acuado en los EE.UU. a raz de la crisis de
1929 y su secuela de desocupacin durante la
dcada de los 30, el cual se caracterizaba por la
emergencia de problemas psicosomticos, espe-
cialmente cuadros depresivos, en los trabajado-
res desocupados.
Un tercer factor es el desarrollo dentro
del mundo capitalista perifrico, pero tambin en
pases como los EE.UU., de formas de trabajo
consideradas inicialmente como marginales,
pero que constituyen parte de una nueva estrate-
gia productiva caracterizada por la reduccin o
inexistencia de condiciones mnimas de seguri-
dad social para los trabajadores. Es interesante
sealar que durante estos aos en que se habla
crecientemente de la desaparicin del trabajo,
especialmente del trabajo industrial, de la prdi-
da creciente de la importancia del mismo para el
desarrollo capitalista, se desarrollen simultnea-
mente formas de explotacin laboral que cada
vez recuerdan ms a las gestadas entre mediados
del siglo XIX y principios del siglo XX.
Adems se desarrollan otros hechos
referidos a la prctica mdica que evidencian la
crisis del modelo. En varias huelgas mdicas de
larga duracin gestadas en diversos pases se pro-
dujo un hecho paradjico: la mortalidad tendi a
disminuir. Por supuesto que es demasiado esque-
mtico establecer una correlacin mecnica entre
ambos hechos, pero este tipo de datos debe ser
tomado seriamente en cuenta para relacionarlos

con otros que posibiliten una lectura ms adecua-
da. Cuba se queda sin cuatro mil mdicos al da
siguiente de la Revolucin, los cuales tardarn
aos en ser reemplazados, pero ya en los prime-
ros aos Cuba modifica positivamente su situa-
cin de salud. Anlisis desarrollados en diferen-
tes contextos concluyen que el nmero de mdi-
cos por habitante no supone necesariamente un
mejor estado de salud en la poblacin.
Un factor a relacionar con la eficacia es
el constante incremento del consumo mdico y
del costo de la salud; en Francia, el consumo
mdico pasa de representar el 7% del consumo
total en 1959 a representar el 10% en 1972,
pasando de significar el 4.2% del PBI en 1959 a
constituir el 6.2% en 1972. Mientras en 1959 el
francs medio gastaba 235 francos en salud, en
1972 pasa a gastar 1.148 francos. Entre 1966 y
1972 la tasa de crecimiento de este consumo es
superior a la tasa de consumo global, constitu-
yndose en el cuarto tipo de consumo a nivel
nacional (14,15). Debe subrayarse que este con-
sumo supone un incremento constante del costo
de la salud, as como evidencia el papel de los
mdicos en el incremento del consumo de salud
por parte de la poblacin. La mercantilizacin
del consumo mdico evidencia en toda su desnu-
dez los objetivos econmicos de los diferentes
sectores implicados en el desarrollo de la biome-
dicina, que se pone de manifiesto en la aplica-
cin creciente de criterios empresariales a las for-
mas de atencin y prevencin de la salud.
El conjunto de estos aspectos dar lugar
a procesos de cuestionamiento nunca observados
hasta entonces. Dichos cuestionamientos se
generan desde diferentes perspectivas ideolgi-
co/tcnicas y son referidos a un amplio espectro
de problemas que van desde al uso incorrecto de
los antibiticos hasta las condiciones negativas
de las salas de terapia intensiva, pasando por las
tendencias a la polifarmacia que caracterizan la
prescripcin mdica. De esta manera la eficacia
diferencial que caracterizaba a la biomedicina
comienza a ser cuestionada a travs de diversos
procesos de salud/enfermedad.
Las crticas al MM, especialmente a su
eficacia, se relacionan con el cuestionamiento
durante los 60 del papel y uso de la ciencia,
cuando toda una serie de estudios denuncian la
irracionalidad de la racionalidad cientfica puesta
EL MODELO MDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 19
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
de manifiesto en los usos de la ciencia, especial-
mente por los EE.UU. en la guerra de Vietnam,
donde la investigacin cientfica provee de
algunos de los ms letales instrumentos de
muerte utilizados por el ejrcito de dicho pas.
Se descubre a travs de este conflicto que una
parte creciente de los cientficos norteamerica-
nos, y por supuesto de otros pases, trabajan en
una ciencia y una industria para la muerte como
describe y concluye Henry (16). Esto significa
asumir que las mismas empresas que desarro-
llan medicamentos para la vida, disean y ela-
boran sustancias para la muerte humana y del
medio ambiente.
Pero esta guerra, as como por supues-
to otros procesos, posibilitan observar hechos
que tambin cuestionan el papel de la biomedi-
cina. As, una parte de los estadounidenses
descubren en los 60 y en su propio pas,
situaciones de subdesarrollo caracterizadas por
la alta mortalidad infantil y preescolar; la morta-
lidad por desnutricin, enfermedades infecto-
contagiosas y violencias de diferente tipo, as
como problemas de infraestructura sanitaria y
de dificultades de acceso a la atencin biomdi-
ca por parte de grandes sectores de poblacin.
La antropologa y la sociologa, pero sobre todo
la medicina y psiquiatra de la pobreza (17), evi-
denciarn estos hechos en el pas que no slo
constituye la cabeza del desarrollo capitalista,
sino que tiene el mayor gasto per capita en con-
sumo mdico a nivel mundial.
Esto dar lugar a una nueva reconside-
racin del papel de las condiciones sociales en
el proceso salud/enfermedad, as como a una
lectura poltica de la lucha contra la enferme-
dad, lo cual ser asumido de manera especfica
en los diferentes contextos. Este tipo de proce-
sos ser el que dar lugar en los EE.UU. a la
implantacin de seguros mdicos impulsados
por el Estado para una parte de la poblacin
(Medicare y Medicaid), as como la reformula-
cin de polticas de bienestar en los pases euro-
peos. Pero junto a estas polticas de estado se
desarrollarn corrientes tcnico/polticas que
propondrn modificaciones profundas al enfo-
que biomdico, como lo hicieron los Comits
de Accin en Salud franceses, la psiquiatra radi-
cal desarrollada en los EE.UU. y los grupos que
proponen la reforma sanitaria en Italia.
 20 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
En el caso italiano, una parte de los
cuestionamientos y propuestas refieren a las
condiciones de trabajo y al papel del movimien-
to obrero, tanto en el caso de la salud fsica
como de la salud mental. No es casual que esta
orientacin se diera en Italia, pas con uno de
los mayores dficits en el campo de la salud
dentro del conjunto de pases desarrollados
europeos, pero que tena el movimiento obrero
ms organizado y combativo dentro del mundo
capitalista.
La salud en el trabajo aparece como un
objetivo de las luchas de los trabajadores, y lo
obtenido por stos no debe ser interpretado
como mera concesin del sector empresarial
hacia las demandas economicistas de los obre-
ros, tal como fue explicado por algunas tenden-
cias de izquierda. La salud en el trabajo aparece
ligada a transformaciones inmediatas y en el
largo plazo, pero a partir del desarrollo de
luchas no slo sindicales sino polticas.
Es importante recordar que el conjunto
de estas crticas emerge dentro de un contexto
en el cual se observa una reduccin de las tasas
de mortalidad general y etarias especialmente
en los pases desarrollados, pero tambin en
pases perifricos. Pero justamente varias de las
crticas recuerdan que con la tecnologa mdica ta y MM pueden ser analizadas a travs de dos
actual son curables, abatibles o controlables
algunas de las principales causas de mortalidad
especialmente en los pases subdesarrollados, y
que dicha tecnologa slo se aplica en forma
limitada. Por ejemplo: con la tecnologa indus-
trial actual, pero tambin con la que se podra
aplicar al medio rural, son controlables no slo
la mayora de los riesgos laborales, sino tambin
la generacin de contaminacin ambiental, y
sin embargo dichas tecnologas se aplican en
forma reducida especialmente en el mundo
perifrico. Es decir que el abatimiento de los
daos podra ser mucho mayor, lo cual una vez
ms nos remite a la orientacin dominante de la
biomedicina.
EL DESARROLLO DEL MODELO MDICO
Para una lectura ms sistemtica del
proceso de institucionalizacin de la biomedici-
na, presentar informacin organizada en cuatro
dimensiones que, si bien sern tratadas en forma
esquemtica, espero que permita observar la tra-
yectoria del saber y de instituciones mdicas.
Dimensin econmico-poltica
Esta es la dimensin de mayor generali-
dad, y a travs de la misma observamos la exis-
tencia de procesos similares en el desarrollo de la
biomedicina, y en las estructuras y desarrollo
econmico/polticos de las formaciones capitalis-
tas. Aunque obviamente, es importante recordar
que el surgimiento y desarrollo de la biomedici-
na se dar en los pases de mayor desarrollo capi-
talista. Y si bien es correcto asumir que parte de
los primeros aportes importantes de la investiga-
cin biomdica se dio en pases capitalistas
menos desarrollados en trminos econmicos,
como fue el caso de Italia en los siglos XVII y
XVIII, lo cierto es que a medida que se desarrolla
el capitalismo, la concentracin de las invencio-
nes y propuestas biomdicas de todo tipo se con-
centrarn cada vez ms en un reducido nmero
de pases de alto desarrollo capitalista (Inglaterra,
Francia, Alemania, EE.UU.), desde los cuales se
difundirn hacia los pases perifricos.
Las relaciones entre desarrollo capitalis-
aspectos complementarios. Por una parte, a tra-
vs del desarrollo capitalista segn sus fases de
acumulacin primitiva, etapa de libre cambio,
fase de concentracin oligoplica, incluyendo las
orientaciones que reformulan las relaciones entre
condiciones econmico/polticas y salud a partir
de las propuestas fascistas, populistas y socialde-
mcratas en el poder.
Por otra parte, dichas relaciones pueden
ser observadas a travs de las relaciones diferen-
ciales que se generan entre el mundo desarrolla-
do y el subdesarrollado. En este trabajo no pode-
mos describir ni analizar la mayora de estos
aspectos, sino slo mencionarlos, pero es impor-
tante recordar que frente a las propuestas libera-
les y neoliberales que se oponen o limitan la
implantacin de la seguridad social a cargo del
estado, se desarrollan al interior del capitalismo
propuestas populistas y socialdemcratas que
impulsan otras alternativas dentro del desarrollo
capitalista, y en particular respecto del sector
salud, ya que sern stas las que promuevan la

seguridad social no slo como forma de legitima-
cin poltico/ideolgica de los sectores dominan-
tes, sino tambin para promover formas de vida
que aseguren la reproduccin biosocial del conjun-
to de las clases sociales mediante la instauracin
del denominado estado de bienestar (18).
Estos procesos econmico/polticos
estn en la base de la transformacin de la propia
profesin mdica, desde formas basadas en el
profesional liberal independiente hasta el profe-
sional asalariado de una institucin oficial o pri-
vada de salud. El capitalismo impulsar, como ya
sealamos, el desarrollo de nuevas formas de tra-
bajo, as como el desarrollo de nuevos sectores
sociales que demandarn atencin mdica segn intervencin estatal con fines de asegurar la pro-
sus necesidades y sus posibilidades diferenciales
de consumo. Esto dar lugar al desarrollo de un
sector ocupacional mdico que se incrementar
segn las capacidades de compra de servicios
por parte de los conjuntos sociales, de las polti-
cas de salud y de seguridad impulsadas por los
sectores dominantes as como de las capacidades
organizativas de las clases subalternas.
Debemos subrayar que en un pas
como Argentina, una parte de los trabajadores se
plantearon desde fines del siglo XIX las necesida-
des colectivas de atencin mdica de los trabaja-
dores y de sus familias. Se organizaron en asocia-
ciones de ayuda mutua y sus fondos mutuales
consideraban siempre por lo menos dos tipos de
rubros: uno para huelgas y paros laborales, y otro
para la atencin mdica y gastos funerarios. Es
interesante la lectura de los libros de actas de
estas asociaciones de ayuda mutua y ms an
conversar con viejos miembros de las mismas,
para tener nocin de la importancia dada a la
atencin biomdica por parte de los trabajadores
no slo industriales sino tambin rurales (19).
Los trabajadores libres que el capita-
lismo genera masivamente requieren de atencin
mdica para sus padecimientos y los de los
miembros de su grupo familiar, dada su localiza-
cin en las nuevas ciudades industriales y en fun-
cin de la ruptura o separacin establecida con
formas tradicionales de atencin a la enferme-
dad. Esto se agudiza aun ms en el caso de los
trabajadores migrantes, dado que se reducen las
opciones de atencin desarrolladas en sus comu-
nidades de origen, y esto ms all de la eficacia
de las mismas. Y recordemos que en el inicio de
EL MODELO MDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 21
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
sus respectivos desarrollos capitalistas, la mayo-
ra de los obreros son migrantes externos en el
caso de pases como los EE.UU. o Argentina, y
migrantes internos en el caso de Mxico.
Dadas las consecuencias negativas
generadas en la salud/enfermedad por las nuevas
condiciones de trabajo y de vida cotidiana en las
nuevas ciudades industriales, el estado interviene
estableciendo reformas sanitarias y laborales no
slo para asegurar la productividad laboral, sino
como requisito de proteccin social y sanitaria de
las clases dominantes as como respuesta a las
crecientes y a veces violentas demandas de
las clases subalternas urbanas. La necesidad de
ductividad laboral a nivel de las empresas priva-
das haba sido planteada para Inglaterra por
Chadwick en su famoso informe sanitario de
1842, y reiterado por el mismo en 1862.
Continuando con esta preocupacin los econo-
mistas de la etapa imperialista, especialmente en
las primeras dcadas del siglo XX, desarrollarn
el concepto de capital humano y de la salud
como parte de ese capital, a partir de una con-
cepcin claramente mercantilizada de la fuerza
de trabajo y de su salud (3), que fundamenta la
necesidad de intervencin del estado en el rea
salud aun por los que adheran a concepciones
liberales respecto del desarrollo capitalista.
El siglo XX se caracterizar por un
incremento constante del Sector Salud como
sector de estado, y por un desarrollo de las deno-
minadas industria de la salud e industria de la
enfermedad sobre todo a partir de la segunda
mitad de dicho siglo, hasta constituirse en una
de las ms dinmicas industrias especialmente a
travs de las empresas qumico/farmacutica.
Ambas industrias expresarn no slo la existen-
cia de nuevos y complejos productos diseados
por la investigacin biomdica, sino el incre-
mento del consumo de dichos frmacos y otros
insumos biomdicos, que conduce a que la pro-
duccin y el consumo en salud se vaya constitu-
yendo en uno de los principales rubros tanto del
gasto familiar como a nivel del producto bruto
interno de cada pas.
Desde una perspectiva econmico/pol-
tica el Sector Salud constituir cada vez ms uno
de los ejes de las polticas de bienestar de los pa-
ses capitalistas y socialistas de estado, pero su
 22 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
propia dinmica expansiva generar cada vez
ms problemas econmicos en funcin del cons-
tante incremento del costo de la atencin de la
enfermedad.
Dimensin institucional
El saber mdico se desarroll dentro de
tres instituciones bsicas durante los siglos XIX y
XX: la universidad, el consultorio privado y el
hospital pblico, expresndose en todas ellas las
condiciones de estratificacin social dominantes
en cada sociedad. Como sabemos, los mdicos
fueron aprendiendo algunas de las principales
prcticas de su profesin en los hospitales a tra-
vs de ejercicios teraputicos aplicados sobre
todo a pacientes de estratos bajos.
Estudios como los de Sudnow (20) han
demostrado la persistencia hasta la actualidad de
situaciones y relaciones de clase en la atencin,
inclusive de enfermos terminales en hospitales
norteamericanos.
La atencin biomdica se desarrolla a
travs de su trabajo con sujetos pertenecientes a
diferentes estratos sociales, reforzando y naturali-
zando dicha diferenciacin social, de tal manera
que tanto para el personal de salud como para los
conjuntos sociales estratificados, dicha atencin
diferencial expresa la existencia natural y nor-
malizada de las diferencias socioeconmicas
dominantes. Los pacientes de los hospitales ofi-
ciales fueron sobre todo miembros de los estratos
bajos urbanos, de tal manera que este hospital
form parte normal de la vida y muerte de los tra-
bajadores y de sus familiares. Toda una serie de
refranes y expresiones populares sealan al hos-
pital como lugar de la enfermedad y la muerte,
ms que como lugar de curacin. El hospital apa-
rece como el lugar en que los sujetos de los estra-
tos bajos van a morir de sus enfermedades, y por
eso se observa un fuerte rechazo a la hospitaliza-
cin en las representaciones sociales populares
urbanas hacia el hospital, que inclusive aparece
reiteradamente en el cancionero popular, espe-
cialmente en las dcadas de 1920 y 1930 (e).
El hospital fue el lugar en el cual se des-
arroll el aprendizaje mdico, el lugar de ensayo
y error biomdico que se mantendr articulado
con el trabajo en el consultorio privado, dado
que el hospital oficial seguir siendo el lugar
donde se aprende a hacer manos con la pobla-
cin sobre la cual se puede hacerlo, dada su
situacin de marginalidad y subalternidad. A
fines del siglo XIX se desarrolla una concepcin
que, al mismo tiempo que coloca en el hospital
lo negativo del ejercicio mdico, coloca en el
mdico privado la imagen del buen mdico.
Por supuesto que el hospital ir modificando sus
condiciones de eficacia, de tal manera que duran-
te el siglo XX reducir constantemente el carcter
letal que lo caracteriz especialmente durante el
siglo XIX, pero la diferenciacin entre medicina
hospitalaria y ejercicio privado se mantendr
hasta la actualidad en todos los conjuntos socia-
les, incluidos los estratos sociales subalternos.
Al respecto debemos subrayar que la
representacin negativa de la hospitalizacin no
slo se mantuvo, sino que la propia biomedicina,
a travs de toda una serie de estudios, demostr
a partir de los 40 las consecuencias negativas de
la hospitalizacin; los trabajos sobre hospitalis-
mo evidenciaron que la internacin, por lo
menos en algunos casos, no slo poda retardar
el proceso curativo sino inclusive generar enfer-
medad. Las investigaciones sociolgicas, antro-
polgicas y biomdicas que durante los 50 y 60
describirn las caractersticas restrictivas, represi-
vas, discriminatorias de las instituciones hospita-
larias evidenciarn tambin sus consecuencias
negativas para el proceso curativo.
La persistencia de estas caractersticas,
sin embargo, no desconoce que el proceso capi-
talista, sobre todo en determinados contextos, fue
generando instituciones como el Servicio de
Salud britnico en los 40, o el Instituto Mexicano
del Seguro Social (IMSS) en los 50, que intenta-
ron ofrecer servicios de calidad en los tres niveles
de atencin a toda la poblacin derechohabiente,
que en el caso britnico fue generalizada y en el
caso del IMSS reclut sus derechohabientes
exclusivamente a travs de la insercin laboral.
El proceso de concentracin de la aten-
cin mdica evidenciada especialmente a travs
de la construccin de grandes hospitales, suma-
do a la creciente demanda de atencin por parte
de la poblacin derechohabiente, condujo a
reforzar o a crear rasgos de despersonalizacin y
burocratizacin en la relacin personal de
salud/paciente, y sobre todo en la relacin ms
significativa para los sujetos y grupos sociales, es

decir la relacin mdico/paciente. Este proceso
se dio especialmente en este tipo de institucio-
nes, diferencindose negativamente de las carac-
tersticas que dominaban la relacin
mdico/paciente a nivel de consultorio privado.
Toda una serie de estudios sobre las demandas
de atencin mdica evidencian esta situacin,
por lo menos para Mxico. En ellos se observa
reiteradamente que cuando un paciente de clase
baja o media baja tiene capacidad de compra,
concurre en primera instancia al mdico privado,
aun siendo derechohabiente de un sistema pbli-
co de seguridad social, reservando la utilizacin
de este ltimo para la hospitalizacin o para la
obtencin de medicamentos en la medida que
stos no sean accesibles por su precio.
La evidencia creciente de estas caracte-
rsticas y consecuencias en la relacin
mdico/paciente condujo a proponer soluciones
que en parte fueron de tipo psicolgico, especial-
mente en los EE.UU. Propusieron sobre todo
mejorar la relacin mdico/paciente, favorecien-
do una mejor comunicacin, lo cual implicaba
educar a la poblacin. Si bien estas propuestas
podan ser parcialmente eficaces, las mismas no
modificaban las caractersticas dominantes de la
relacin institucin/paciente, que obedecen a
condicionantes polticos, econmicos y cultura-
les que no pueden ser reducidos a la mejora de
la comunicacin.
La biomedicina tiende a la concentra-
cin monoplica de la atencin de la enferme-
dad, caracterizada hasta ahora (1978) por una
fuerte participacin del Estado en la mayora de
los pases capitalistas centrales, en los estados
populistas latinoamericanos y obviamente en
los pases de socialismo real. Se observa un pro-
ceso que va del dominio de la biomedicina en
trminos de profesin liberal a una etapa que
corresponde al desarrollo de una medicina cor-
porativa tanto oficial como privada. Mientras
que en el primer lapso el MM se reduce casi
exclusivamente al mdico general, el segundo
se caracterizar por el surgimiento de nuevas
profesiones mdicas y paramdicas, algunas de
ellas desvinculadas de la intervencin directa en
la atencin del paciente, como son en gran
medida las actividades de investigacin por una
parte y las actividades de planificacin, control
y administracin por otra.
EL MODELO MDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 23
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
El MM va a ir pasando de un trabajo
artesanal de costo relativamente bajo a una etapa
que podemos denominar industrial, caracteriza-
da, como ya vimos, por un constante incremento
del costo de la atencin de la enfermedad.
Saber mdico
Una descripcin esquemtica del saber
mdico debe por lo menos incluir tres aspectos
bsicos: la teora mdica, la medicina como pro-
fesin y la prctica entendida como lo que hacen
los mdicos. Obviamente todos estos aspectos
estn relacionados, y la separacin se realiza con
fines metodolgicos.
En este texto no desarrollaremos los
aspectos de la teora mdica; los trabajos de Radl,
Rosen, Sigerist, Foucault, Sannazaro y otros auto-
res han evidenciado el dominio de concepciones
biologicistas a travs de toda la trayectoria del
saber mdico, a veces inclusive de tipo vitalis-
ta, pero caracterizado bsicamente por un enfo-
que emprico/positivista/causalista. Durante cier-
tos lapsos se observan influencias de teoras psi-
colgicas y hasta sociolgicas de diferente orien-
tacin, pero que constituyen episodios coyuntu-
rales que son reabsorbidos por las tendencias
biologicistas dominantes a travs de todo el lapso
analizado. Si bien en ciertos momentos, especial-
mente en el lapso 1920/1950, se observa una
notoria reaccin contra el organicismo biologicis-
ta dominante, estas propuestas como sabemos
no modificaron sustantivamente la trayectoria del
saber mdico.
El proceso de profesionalizacin mdico
comienza a organizarse a fines del siglo XVIII y
principios del siglo XIX para establecer sus formas
dominantes durante la segunda mitad del siglo
XIX, especialmente en algunos pases europeos
que sentarn los lineamientos de la formacin
mdica a nivel universitario. La titulacin mdica
universitaria comienza a ser realmente una exigen-
cia durante este perodo. Si bien previamente exis-
tan requisitos para el ejercicio profesional, ser
durante el siglo XIX en pases como Francia,
Alemania e Inglaterra donde se organice la forma-
cin profesional. As, en Inglaterra entre 1830 y
1860 se generan importantes debates sobre la for-
macin del mdico, que establecern cambios
fundamentales en los requisitos de formacin
 24 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
mdica, los cuales se expresan en la Medical Act
de 1858. Dos de los principales requisitos que se
van imponiendo son la extensin del tiempo de
estudios a travs de una serie de materias bsicas,
y la obligacin de realizar prcticas hospitalarias
supervisadas.
Aunque sea obvio, insisto en que estos
desarrollos se dan inicialmente en los pases de
capitalismo avanzado y luego se difunden al
resto de las sociedades capitalistas y tambin no
capitalistas. A travs del proceso de profesionali-
zacin, podemos observar nuevamente el peso
de la dimensin econmico/poltica en el caso de
los EE.UU., quien durante una parte del lapso
sealado no pertenece todava al grupo de pases
de alto nivel de desarrollo capitalista. De tal
manera que este pas se caracteriza por un proce-
so de profesionalizacin mdica ms tardo y
menos riguroso que el de los pases europeos. En
los EE.UU., hasta fines del siglo XIX el ttulo de
mdico se poda obtener comprndolo o yendo
por muy poco tiempo a las escuelas de medicina.
Recin en 1892 la Universidad de Harvard pro-
long a cuatro aos el perodo obligatorio de
estudios que normalmente era de alrededor de
uno o dos aos y exigi exmenes escritos para
obtener el titulo de mdico general. Esto no quie-
re decir que en dicho pas no hubiera buenos
lugares de formacin, pero la mayora de las 150
escuelas de medicina existentes a principios del
siglo XX se caracterizaban por su baja calidad,
pues "...all las tcnicas anticientficas como las
sanguijuelas, las ventosas e incluso las sangras se
trasmitan intactas de generacin en generacin"
(21). Como sabemos, el mejoramiento de la cali-
dad de la formacin mdica en los EE.UU. se
dar durante las dos primeras dcadas del siglo
XX, pero este proceso ser tan rpido y profun-
do que ya en la dcada del 30 la formacin
mdica norteamericana logra equipararse a los
estndares europeos.
Ya sealamos los tres principales mbi-
tos en los que se ejerce y desarrolla la profesin
mdica, subrayando que es en ellos donde se
adquieren, procesan y relacionan los rasgos que
caracterizan estructuralmente al MM. Es en
dichos mbitos que el biologismo, la a-sociabili-
dad y el pragmatismo se constituirn en parte no
slo del acto mdico sino de la subjetividad
mdica. Y todos estos rasgos se adecuarn a las
modificaciones que se dan en la trayectoria pro-
fesional de la biomedicina. Como ya sealamos,
los dos primeros mbitos profesionales son el
hospital y el consultorio privado, que son usados
simultneamente por el mismo mdico en trmi-
nos de un ejercicio liberal profesional. En cierta
medida, estos dos mbitos refieren por una parte
a la consulta de la poblacin indigente y por otra
parte a la poblacin que puede pagar la consulta
mdica. Es importante sealar que la casi totali-
dad de los mdicos en esta primera etapa son
mdicos generalistas, es decir que atienden todo
tipo de enfermedades.
Dado el desarrollo tcnico/cientfico de
la biomedicina, as como del surgimiento de
capas sociales con capacidad de consumo,
durante el siglo XX se ir constituyendo la medi-
cina de especialidades. Si bien las especialidades
ms desarrolladas son las que tienen que ver con
algunos de los principales problemas de salud y
con los adelantos de la tecnologa biomdica, no
obstante debemos reconocer que toda una serie
de problemas prioritarios de salud no dar lugar
al desarrollo de especialidades, o dichas especia-
lidades sern secundarias al interior del saber
mdico, como fueron y son el caso de las enfer-
medades ocupacionales y tambin de las enfer-
medades mentales. Es decir, dos de los cuadros
patolgicos con mayor relacin con las condicio-
nes sociales del proceso salud/enfermedad.
Es a partir de estos hechos que algunos
autores sostienen que el desarrollo de las espe-
cialidades no est determinado por la demanda
de la poblacin ni por el proceso de investiga-
cin biomdica, sino por el proceso de profesio-
nalizacin de la medicina. Durante el siglo XIX y
hasta la dcada de 1930 se observa un escaso y
lento proceso de especializacin que se incre-
mentar sobre todo a partir de la dcada de 1950,
impulsando una concepcin que, si bien exista
dentro del saber mdico, se potenciar hasta con-
vertirse en hegemnica. La biomedicina tena
una nocin mecanicista del cuerpo como suma
de partes, de all que ciertas metforas domina-
ban el lenguaje mdico al identificar el cuerpo
humano con una mquina. Pero el desarrollo de
especialidades conducir a desarrollar una divi-
sin del cuerpo a extremos inimaginables a prin-
cipios del siglo XX para la propia biomedicina. En
la medicina de especialidades, el cuerpo pasar

de ser considerado una suma de partes a ser redu-
cido a una parte aislada, donde cada una tiene la
denominacin de la especialidad que se hace
cargo de la misma.
Esta tendencia que no sabemos bien
donde concluir, fue reiteradamente cuestionada
por la propia biomedicina, especialmente a tra-
vs de reiterados intentos desarrollados especial-
mente en nombre de la medicina psicosomtica.
Pero el proceso de profesionalizacin,
articulado fuertemente con el de mercantilizacin,
impusieron cada vez ms esta organizacin de la
medicina y del cuerpo de los sujetos enfermos.
El desarrollo de los sistemas de bienes-
tar primero, y de las corporaciones mdicas pri-
vadas despus, darn lugar a la aparicin del pro-
fesional mdico asalariado as como al incremen-
to en nmero y variedad del personal de salud,
tanto en el rea tcnica biomdica como en las
reas administrativa y de mantenimiento.
Hay un penltimo proceso que incide
en el desarrollo de la profesin mdica; me refie-
ro al surgimiento de un tipo de profesional con-
centrado en tareas de investigacin biomdica,
que se ir convirtiendo en un asalariado en trmi-
nos directos o indirectos de las corporaciones
econmicas estatales o privadas, especialmente
de la industria qumico/farmacutica.
Inicialmente, durante el siglo XIX la casi
totalidad de los investigadores son mdicos clni-
cos que realizan sus investigaciones en hospitales
oficiales; salvo excepciones no existe el investi-
gador de tiempo completo. Alemania ser el pri-
mer pas que institucionalice durante el siglo XIX
una formacin mdica basada en la existencia de
un cuerpo de profesores caracterizados por ser
clnicos e investigadores simultneamente. Ms
adelante, toda una serie de procesos econmi-
co/polticos y tcnicos favorecern el desarrollo
de la investigacin en salud de tiempo completo
hasta convertirla en uno de los principales cam-
pos de la investigacin cientfica a nivel del con-
junto de la actividad cientfica, y en uno de los
que reporta ms beneficios econmicos a los pro-
motores de las investigaciones y secundariamen-
te a los investigadores (f).
Una parte de los estudios sobre la tra-
yectoria de la ciencia ha evidenciado que su gran
desarrollo, sobre todo a partir de 1930 y despus
de la 2a Guerra Mundial, obedece a que la misma
EL MODELO MDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 25
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
fue decisiva no slo para el desarrollo del capita-
lismo especialmente en la esfera productiva, sino
tambin porque reducira el efecto negativo de
problemas estructurales en las sociedades capita-
listas, lo cual se expresa paradigmticamente a tra-
vs de la investigacin y produccin biomdica.
El incremento constante del personal
de salud como profesionales y tcnicos asalaria-
dos, conducir a la emergencia de procesos que
vinculan an ms al MM con las condiciones
socioeconmicas de la sociedad de la que
forma parte. Me refiero a que emergern
demandas laborales por parte de este personal,
que conducir en algunos casos a huelgas, tra-
bajo a reglamento u otro tipo de acciones de
tipo sindical, dado que slo en muy contados
casos nos encontramos con acciones de tipo
poltico.
En el caso de los pases dependientes,
y en particular de Amrica Latina, el proceso de
profesionalizacin y la prctica mdica seguirn
los pasos marcados por los pases capitalistas de
punta, modificndose el pas de referencia que
durante el siglo XIX y primera dcada del siglo
XX fue bsicamente Francia, y desde los 50 o
60 pasa a ser los EE.UU. Esta modificacin se
observa en todos los aspectos del saber biom-
dico desde las orientaciones clnicas, el tipo de
hospital o la formacin de postgrado. Si bien
hay desarrollos autnomos en funcin de la
existencia de problemas y procesos particula-
res, dicha posibilidad estar sujeta no slo al
desarrollo socioeconmico y profesional de cada
pas dependiente, sino a que en el mismo surjan
procesos poltico/ideolgicos que posibiliten el
desarrollo de orientaciones propias, lo cual no es
lo dominante, por lo menos hasta ahora.
De tal manera que la dependencia
econmica hallar su correlato en la dependen-
cia tcnica y profesional, la cual tender a incre-
mentarse durante todo el lapso analizado. Este
proceso puede ser percibido con mayor claridad
a travs de la investigacin biomdica, la cual
estuvo siempre concentrada en unos pocos pa-
ses europeos. A partir de los 30 se incluye a los
EE.UU., quien despus de la 2a Guerra Mundial
pasar a encabezar la investigacin biomdica
en casi todas sus ramas, de tal manera que la
casi totalidad de la investigacin en este campo
estar concentrada en cuatro pases. Considero
 26 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
que es en el mbito de la trayectoria de la inves-
tigacin biomdica donde se observan con
mayor transparencia las diferenciaciones entre
pases desarrollados y subdesarrollados, as
como las relaciones de dependencia de los
segundos respecto de los primeros.
Pero el desarrollo de la investigacin
tendr su principal efecto profesional en la con-
versin del mdico general y del especialista en
sujetos que dependen cada vez ms de lo que la
investigacin mdica genera, dado que en ella
reside el principio de eficacia diferencial de la
medicina clnica. Los resultados de las investiga-
ciones se autonomizan respecto del saber mdi-
co y bajan al mdico como instrumentos que l
solamente aplica. Pero esto establece una situa-
cin paradojal, dado que el mdico que investi-
ga es un mdico que cada vez est ms separa-
do de la clnica, y sin embargo ser quien dise-
e y desarrolle los productos que sern utiliza-
dos por los mdicos clnicos. Los productos de la
investigacin biomdica constituyen uno de los
principales factores que posibilitan la hegemo-
na biomdica, y por eso el investigador se va
constituyendo a su vez en el profesional hege-
mnico, lo cual a nuestro juicio expresa simb-
licamente la creciente despersonalizacin de la
prctica mdica. Obviamente, dicha despersona-
lizacin no es slo simblica sino que es produc-
to de los procesos de burocratizacin as como
del desarrollo de un profesional que, cada vez
ms, opera como una correa de transmisin entre
sus pacientes y las tcnicas diseadas fuera del
mbito inmediato de su trabajo como mdico.
Este proceso conduce no slo a la subor-
dinacin de la clnica, sino a una descalificacin
constante de la misma, ya que las caractersticas y
procesos personales tanto los del paciente como
los del mdico (el ojo clnico) que tenan sig-
nificacin en la relacin mdico/paciente desapa-
recen cada vez ms en la prctica, y no slo por
el desarrollo de una medicina de masas regida
por criterios de productividad, sino por el reem-
plazo de la actitud clnica por la actitud farmaco-
lgica, que deposita en la prescripcin de frma-
cos su principal objetivo y su mayor identifica-
cin tcnico/profesional.
El paso a primer plano de la investiga-
cin dentro del saber mdico potenciar aun
ms algunas de las caractersticas estructurales
del MM. Y as la metodologa empirista y positi-
vista, la objetividad cientfica, la neutralidad
valorativa respecto de los sujetos y objetos de
estudio, y la identificacin exclusiva con la racio-
nalidad cientfica favorecern la a-historicidad, la
a-sociabilidad, el biologismo y la mayora de los
otros rasgos del MM. Una de las tendencias ms
negativas es la cosificacin del sujeto de investi-
gacin, el cual es convertido en objeto de inves-
tigacin ajeno a las caractersticas personales y
sociales diferenciales que lo constituyen no en
cualquier sujeto, sino en un objeto de investiga-
cin. Y da la casualidad que los sujetos de inves-
tigacin no pertenecen casi nunca a los estratos
sociales medios y altos, sino que en su mayora
son indigentes, poblacin cautiva (presos, solda-
dos, nios de orfelinatos) o al menos pertenecen
a los estratos ms bajos de la poblacin. La bio-
medicina tard mucho tiempo en plantearse que
los sujetos sobre los cuales realizaba sus experi-
mentos controlados, sus ensayos y errores no
son objetos abstractos, homogneos, insensibles,
sino que son personas diferenciadas que pertene-
cen casi exclusivamente a determinados grupos
sociales. Estos sujetos son sacados de sus relacio-
nes sociales e histricas concretas para ser con-
vertidos en objetos de investigacin.
La dimensin ideolgica
Como ya lo sealamos, la biomedicina
se constituye e instituye en los pases capitalistas
centrales simultneamente con el proceso de
obtencin no slo del poder econmico/poltico
sino tambin de la hegemona por parte de la
burguesa, y cuando la relacin de clases funda-
mentales se establece a travs de las relaciones
burguesa/proletariado.
La biomedicina se constituye en fun-
cin del conjunto de las clases sociales, y no slo
en funcin de las clases dominantes. Ms an,
como vimos, el desarrollo de la biomedicina apa-
rece asociado a la lucha y abatimiento de una
serie de padecimientos que impactaban sobre
todo a las clases subalternas. Las enfermedades
infectocontagiosas que constituan las principales
causas de mortalidad a fines del siglo XIX, si bien
afectaban al conjunto de las clases sociales, ten-
an sus consecuencias ms negativas en las clases
bajas urbanas.

Por eso, cuando dichas enfermedades
comienzan a ser abatidas, bsicamente por otros
factores, sin embargo la biomedicina, la sociedad
dominante y las clases subalternas atribuirn a la
medicina el papel fundamental en el abatimiento
de sus daos, en la reduccin de la mortalidad y
en el incremento de la esperanza de vida. De all
que para sus principales problemas de salud, los
trabajadores urbanos demandarn cada vez ms
atencin biomdica.
La percepcin positiva de la medicina
cientfica por parte de los trabajadores urbanos
tiene que ver con procesos tcnicos e ideolgicos
que operan a nivel de la sociedad global, pero
tambin con procesos que tienen que ver directa-
mente con sus actividades laborales. Como sabe-
mos, los padecimientos que los trabajadores ms
relacionaban con su trabajo eran los accidentes
generados durante el proceso productivo, los
cuales, dadas las escasas condiciones de seguri-
dad dominantes en las fbricas y en las minas, se
caracterizaban por su frecuencia y gravedad. Y es
para estos cuadros que la biomedicina evidencia
mayor eficacia a travs del avance de las tcnicas
quirrgicas, de elementos de apoyo diagnstico
como los rayos x, del descubrimiento de anest-
sicos y del desarrollo de condiciones de asepsia.
Estos procesos deben ser relacionados
con aspectos de la vida cotidiana que posibilitan
entender la racionalidad de la percepcin positi-
va y el incremento de la demanda biomdica por
parte de los sectores subalternos. La desocupa-
cin cclica y la imposibilidad de trabajar por
enfermedad constituyeron dos de los ms graves
problemas de las familias trabajadoras urbanas
durante el siglo XIX y parte del siglo XX. La des-
ocupacin conduca a la espera, al multicham-
bismo, a la migracin, a la prostitucin e inclu-
sive a la pequea delincuencia hasta que se gene-
rara una nueva demanda laboral. Pero en el caso
de la enfermedad deba ser rpidamente solucio-
nada a travs de diferentes acciones que incluan
cada vez ms la intervencin mdica.
Tanto el tiempo comparativamente largo
con que la familia obrera tarda en reconocer la
enfermedad del sujeto que trabaja, como la
demanda urgente de solucin una vez reconocida
dicha enfermedad, tienen que ver con un condi-
cionamiento econmico/ocupacional del tiem-
po, ya que el enfermarse y sobre todo asumir
EL MODELO MDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 27
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
estar enfermo implicaba dejar de trabajar, afec-
tando directamente la supervivencia del trabaja-
dor y de su familia. La restauracin de la salud o
la reparacin de la enfermedad deben ser inme-
diatas para poder retornar a trabajar en el merca-
do libre laboral. Desde esta perspectiva, la
medicina cientfica es percibida como ms rpi-
da, como ms eficaz, especialmente respecto de
ciertos padecimientos vinculados a la esfera labo-
ral. Es una medicina de urgencia, y no una medi-
cina de espera.
Esto no significa ignorar la existencia de
otras formas de atencin comunitaria a travs de
hueseros y curanderos, o de la aplicacin familiar
de ventosas, cataplasmas, rodajas de papa en la
frente o bolsas de agua y fomentos relacionados
con padeceres directamente vinculados a esfuer-
zos laborales.
Considero que la demora en demandar
atencin mdica del trabajador dado que, por las
razones sealadas, slo decide atenderse cuando
ya no aguanta ms, es una de las caractersticas
que ha conducido a crear la imagen del varn
como reacio a la atencin mdica, sobre todo en
comparacin con la mujer.
Me interesa subrayar que la mayor efica-
cia y rapidez de la biomedicina constituye una
mezcla de elementos reales e imaginarios, ya que
dicha concepcin se constituye a travs de la apli-
cacin de tcnicas y productos biomdicos real-
mente eficaces, pero tambin de la utilizacin de
productos y tcnicas inocuos e inclusive negati-
vos. Pero siempre a travs de la constante pro-
puesta ideolgica de la capacidad biomdica dife-
rencial para solucionar o paliar los problemas de
salud. En consecuencia, la biomedicina ser cada
vez ms aceptada como el medio ms eficaz para
curar o contener determinadas patologas graves.
Dicha percepcin ser reforzada en el caso de los
trabajadores, porque prcticamente la mayora de
sus lderes polticos y sindicales, as como los ide-
logos del papel de la clase obrera, considerarn
a la medicina cientfica como progresista y como
un aliado natural del socialismo, sobre todo en
el caso del socialismo cientfico.
Debemos reconocer que esta capacidad
diferencial se ir acentuando con el tiempo, dada
la incorporacin de frmacos caracterizados no
slo por su capacidad para enfrentar enfermeda-
des hasta entonces incurables, sino por la rapidez
 28 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
con que los mismos actan. Esta capacidad se
observa sobre todo a partir de las dcadas de
1930 y 1940 con la aparicin y desarrollo de las
sulfamidas y los antibiticos, especialmente para
padecimientos respiratorios agudos y crnicos,
pero tambin se observa a travs de la aplicacin
de productos como el DDT y el clorofenicol que
en forma rpida posibilitaron, por lo menos
durante un tiempo, reducir el impacto de enfer-
medades endmicas y mortales.
Es a partir de estos datos que debemos
asumir que la biomedicina es la forma de aten-
cin a la enfermedad que ms se expande a nivel
mundial en los diferentes conjuntos sociales.
Actualmente la casi totalidad de las investigacio-
nes especficas demuestran que son los estratos
sociales ms bajos, los pobres, las comunida-
des marginadas de Amrica Latina, las que ms
demandan atencin biomdica en trminos
comparativos.
Es importante sealar que la dimensin
ideolgica podemos observarla tanto en los
saberes de los sujetos y conjuntos sociales sobre
los procesos de salud/enfermedad, como tam-
bin en los saberes del personal de salud, inclui-
dos los mdicos. Mientras que la primera afir-
macin es fcilmente aceptada, la segunda es
rechazada especialmente por los mdicos que
niegan la injerencia de procesos sociales e ide-
olgicos en su saber profesional. Sin embargo,
la investigacin actual evidencia la presencia de
lo ideolgico, no slo en los pacientes sino tam-
bin en el personal e instituciones de salud.
Pero desgraciadamente, los mismos no asumen
que muchas de sus acciones son aplicadas a par-
tir de concepciones ideolgicas asumidas como
criterios tcnicos. As, el Sector Salud (SS) suele
tener una concepcin negativa sobre algunas
actitudes de los conjuntos sociales, dado que
por ejemplo considera que los mismos no slo
no tienen ni suelen utilizar acciones preventi-
vas, sino que son reacios a las mismas, lo cual
est basado en presupuestos ideolgicos y en
los criterios de prevencin utilizados por el SS.
ste tambin tiene una concepcin de la pobla-
cin como pasiva, pero ocurre que cuando este
Sector aplica acciones de participacin social,
se caracterizan por su verticalismo, autoritaris-
mo y asimetra, ya que quien convoca, estable-
ce las reglas y da las orientaciones es el SS. Por
lo cual la biomedicina se queja de la pasividad
de los grupos sociales, y simultneamente
impulsa un tipo de participacin que favorece
dicha pasividad.
MODELO MDICO:
COMO CONTROL SOCIAL?
Varios de los procesos analizados indi-
can que el personal de salud, incluidos los mdi-
cos, constituye un sector en constante incremen-
to en las sociedades capitalistas y las socialistas
de estado. Es uno de los sectores ocupacionales
que ms se incrementa, sobre todo en trminos
de personal asalariado. Si bien todava en ciertos
contextos el mdico es un profesional liberal, en
la mayora de ellos tiende a convertirse en un
profesional asalariado, lo cual se refleja no slo
en el surgimiento de la desocupacin mdica,
sino en el desarrollo en algunos pases latinoame-
ricanos de movimientos de mdicos desocupa-
dos. La cuestin es si esta nueva situacin, auna-
da con la evidencia de que los problemas priori-
tarios de salud se relacionan con condiciones
econmico/polticas y socioculturales, dar lugar
o no a formas de accin profesional y no profe-
sional que cuestionen la orientacin actual de la
biomedicina, incluida la desocupacin endmica
que comienza a caracterizar esta profesin.
Esta posibilidad aparece para algunos
autores como dudosa, ya que una masa creciente
de investigacin y de reflexin propone a la bio-
medicina como una de las principales institucio-
nes de control social en las sociedades actuales.
Nosotros no negamos esta funcin, por
otra parte evidente, sino que consideramos que
las actividades biomdicas necesitan ser descrip-
tas y analizadas para determinar en cada contex-
to la existencia de dicha funcin.
Los psicoterapeutas radicales norteame-
ricanos estaban preocupados en la dcada del
60 por el desarrollo de una psiquiatra comuni-
taria que se extenda por las comunidades norte-
americanas, especialmente en las que viven los
sectores sociales bajos y marginales, lo cual posi-
bilitaba el manejo de informacin no slo sobre
problemas de salud, sino de informacin de tipo
social y poltico respecto de estas comunidades.
Tambin denunciaron las acciones de control

social de pacientes y no pacientes a travs del
apaciguamiento obtenido mediante la aplicacin
de psicofrmacos. Por otra parte, antipsiquiatras
como Szasz (22,23), llevan a sus ltimas conse-
cuencias la teora del etiquetamiento al sealar
que toda enfermedad mental constituye una
enfermedad construida profesionalmente, con-
cluyendo en consecuencia que las principales
funciones de la psiquiatra son de control social e
ideolgico.
Si bien no niego la existencia de estas
funciones, que autores como Glucksmann (24)
elevan a categora persecutoria universal, consi-
dero que debemos tener un mnimo de responsa-
bilidad en el manejo de la informacin o por lo
menos en el manejo de nuestras fantasas, como
para no convertir todo acto mdico en un acto de
control social. Desde esta perspectiva reconoce-
mos que las instituciones biomdicas a travs de
actividades de atencin, hospitalizacin y pre-
vencin han aplicado normalizadamente meca-
nismos de control como parte de sus acciones
tcnicas con el objetivo de solucionar los proble-
mas de los pacientes, pero tambin de asegurar el
funcionamiento de las instituciones biomdicas.
El desarrollo y orientacin de las instituciones
biomdicas expresan las necesidades de las
sociedades de las que son parte, necesidades no
slo referidas a los objetivos explcitos (curar/pre-
venir) sino a las funciones de control social que
cumplen a travs de la institucionalizacin de
reglas represivas y restrictivas que, ms all de
constituir requisitos tcnicos, como lo analiza
ejemplarmente Goffman (25), contribuyen a un
determinado tipo de funcionamiento social.
La trayectoria de la salud pblica evi-
dencia la persistencia de estos objetivos institu-
cionales, ya que debido a razones objetivas
como pueden ser epidemias, condiciones de
insalubridad o mejoramiento del ambiente, se
han aplicado cuarentenas, vacunacin obligato-
ria, inspecciones en mataderos (rastros), centros
de trabajo y tambin en viviendas, una parte de
las cuales supone intromisiones legitimadas en el
dominio privado. Ahora bien, estas acciones de
control ms o menos planificadas y a travs de
formas centralizadas o descentralizadas de opera-
cin, son producto normal del desarrollo capita-
lista y obviamente tambin de los pases de
socialismo real para asegurar un mnimo de
EL MODELO MDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 29
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
salubridad y proteccin a la salud de los conjun-
tos sociales, lo cual no niega que tambin consti-
tuyen medidas reales o potenciales de control
social e ideolgico.
Este tipo de actividades ser comple-
mentado desde fines del siglo XIX y sobre todo
desde principios del siglo XX, por otras acciones
que suponen trabajar directamente con las
comunidades y especialmente con los grupos
familiares. El desarrollo del trabajo social como
parte de las ideologas humanitarias procedentes
tanto del liberalismo como del cristianismo
impulsar la presencia de tcnicos en las propias
comunidades, siendo importante sealar que, en
el caso de pases como los EE.UU., dichos tcni-
cos manejarn una concepcin de la comuni-
dad, de los sujetos, de la causalidad de las pato-
logas que no slo operan como control social
sino sobre todo como control ideolgico. Para
ellos, la explicacin de las patologas radica en
las caractersticas individuales de la madre solte-
ra, de la prostituta o del alcohlico, y no en las
condiciones sociales donde viven los sujetos. En
consecuencia, promueven un tipo de acciones
basada en la salvacin individual, dado que para
ellos el problema no est en el sistema social
sino en el individuo (26).
El mayor desarrollo del trabajo social se
da a travs de las denominadas economas de
bienestar, y en gran medida a travs del desarro-
llo de sistemas de seguridad social en los cuales el
Sector Salud es central, de tal manera que ser a
partir de la dcada de los 50 que observemos un
constante desarrollo del trabajo comunitario basa-
do en las polticas estatales. Pero tambin desde
los 50 y sobre todo durante los 60, y en gran
medida relacionado con las propuestas desarro-
llistas, la extensin comunitaria en el tercer
mundo se aplicar a la educacin, al desarrollo
econmico rural o la animacin cultural. En el
caso del proceso salud/enfermedad, el trabajo
comunitario se aplicar por ejemplo en Mxico
a la formacin de parteras empricas para mejo-
rar las condiciones de embarazo, parto y puerpe-
rio, mientras que en pases como Inglaterra e
Italia dar lugar al desarrollo de estrategias de
intervencin en salud mental a travs de un
espectro de propuestas que van desde las tem-
pranas de Marwell Jones hasta las recientes de
Basaglia.
 30 EDUARDO L. MENENDEZ
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
Si bien la mayora de estas acciones son
impulsadas por el Estado, debemos sealar que
otros trabajos comunitarios sern desarrollados a
partir de sectores de la sociedad civil que pro-
mueven concepciones sociales e ideolgicas que
no slo tienen que ver con la enfermedad y su
forma de atenderla sino tambin con propuestas
sociales e ideolgicas alternativas. Ms an,
desde dentro de las propias instituciones estatales
se generarn algunas de estas propuestas que
conduce a la necesidad de que tengamos una
visin crtica, pero tambin amplia de estas pro-
puestas, dado que algunas cuestionan en forma
radical no slo las formas de atender, sino el tipo
de modelo mdico y de sociedad que avala
dichas formas de atencin. Sealo esto porque
diversos autores, tanto a nivel de los pases cen-
trales como perifricos, formulan una concep-
cin esquemtica y unilateral del control social
ejercido por las instituciones, lo cual no slo
limita la posibilidad de pensar y aplicar propues-
tas como las de Basaglia respecto de los hospita-
les para enfermos mentales, sino tambin cues-
tiona algunas de las propuestas de salud popular
desarrolladas en pases de Amrica Latina (27).
No cabe duda de que las formaciones
capitalistas generan instituciones que pueden
desarrollar funciones de control social e ideolgi-
co; ms an, dichas funciones pueden ser lleva-
das a cabo a travs de su trabajo institucional por
los propios profesionales radicales, dado que
dichas funciones son parte de su propio trabajo
mdico. Pero la posibilidad y orientacin de las
funciones de control depender de las fuerzas
sociales que estn operando en una situacin
social especfica, y es a partir de este reconoci-
miento que deberamos llegar a conclusiones
sobre el papel de las instituciones en el control
social e ideolgico de los sujetos y conjuntos
sociales.
Considero que nuestra aproximacin
puede evitar un tipo de anlisis e interpretacin
que podemos denominar estructural/paranoide.
Esta manera de pensar se basa frecuentemente en
hechos objetivos y a veces desgarrantes que van
desde las actividades de control fsico cuya
expresin ms lacerante es la tortura controlada
por mdicos, hasta las acciones de esteriliza-
cin no voluntaria, como ocurri en varios pa-
ses europeos y en los EE.UU. desde principios
del siglo XX hasta la actualidad; pasando tam-
bin por el desarrollo de actividades comunita-
rias de control social e inclusive poltico a travs
de programas alimentarios. Si bien stas y otras
actividades existen, la mayora de las actividades
mdicas no son de este tipo, y adems las accio-
nes del personal de salud pueden tener otras
orientaciones, especialmente en determinadas
coyunturas sociales, por lo que deberamos
incluirlas por lo menos dentro de nuestro marco
de expectativas.
Justamente en la lucha por la propia
salud de los trabajadores y por supuesto de
otros sectores y grupos sociales, hallamos una de
las lneas que posibilita pensar en otras alternati-
vas de organizacin de la salud, as como un
cuestionamiento de las interpretaciones que pro-
ponen reiteradamente una visin cerrada de lo
que se puede hacer respecto del proceso
salud/enfermedad. Debemos asumir que las
acciones que en algunos momentos constitu-
yen luchas de los diferentes grupos y sectores
sociales, han conducido a modificar las condi-
ciones de trabajo y a desarrollar leyes de protec-
cin de la salud de los trabajadores, no slo en
los pases capitalistas centrales sino tambin en
los perifricos. Son estos procesos los que han
posibilitado experiencias como la de Gorizia en
el tratamiento de la enfermedad mental, que si
bien pueden aparecer limitadas y hasta frustra-
das, sealan no obstante una alternativa al trata-
miento mdico asilar.
Si bien el MM est fuertemente institu-
cionalizado en las sociedades capitalistas, debe-
mos entender no slo las razones de su institucio-
nalizacin sino tambin el hecho de que varias
de las principales caractersticas de la biomedici-
na forman parte de la cultura de los diferentes
estratos sociales, incluidos los subalternos.
Pero adems debemos buscar tanto en
el saber mdico como en el saber de los sujetos
y grupos, las orientaciones y prcticas que posi-
bilitan pensar y desarrollar otras alternativas de
atencin y prevencin.

NOTAS FINALES
a. Este trabajo fue concluido a mediados de
1978 y publicado a fines de ese ao como pre-
facio del libro de Basaglia (1). Si bien yo vena
elaborando la propuesta de Modelo Mdico
Hegemnico desde fines de los 60 y principios
de los 70 a partir de la situacin argentina, fue
en ste y en otros trabajos publicados en
Mxico y en Cuadernos Mdico Sociales de
Rosario (Argentina) entre 1979 y 1983, que ela-
bor mi propuesta de modelos de atencin,
especialmente de Modelo Mdico Hegemnico
y de Modelo de Autoatencin pensados a travs
de una perspectiva gramsciana que trat de
incluir el proceso salud/enfermedad/atencin
dentro de las relaciones de hegemona/subalter-
nidad que operan a nivel general y sobre todo
en contextos especficos. Para esto, fue decisiva
la inclusin de la situacin mexicana a partir de
mi residencia en dicho pas desde 1976 hasta la
actualidad. Debo subrayar que, si bien a travs
de mis investigaciones y supervisin de proyec-
tos de investigacin yo ira modificando y preci-
sando las caractersticas y funciones de los
modelos as como las transacciones observadas
entre los diferentes saberes, considero que la
perspectiva redactada a fines de los 70 y princi-
pios de los 80 sigue siendo vigente en trminos
tericos y metodolgicos para comprender algu-
nos de los aspectos ms decisivos del proceso
salud/enfermedad/atencin, pese a las modifica-
ciones existentes especialmente en el mundo
del trabajo y en el papel de los trabajadores. Por
eso, en funcin de la publicacin de esta nueva
revista de Salud Colectiva, me parece importan-
te recuperar dicha propuesta a partir de este
texto inicial y en cierta medida inicitico.
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EL MODELO MDICO Y LA SALUD DE LOS TRABAJADORES 31
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 9-32, Enero - Abril, 2005
Quiero adems subrayar que el texto que ahora
se publica tiene notorias modificaciones de esti-
lo y de ordenamiento de informacin que con-
sidero mejoran su comprensin, pero en lo bsi-
co constituye el texto original. Ms an, este
texto incorpora algunos anlisis que no fueron
publicados en la versin de 1978, dada la exten-
sin que haba adquirido mi introduccin a la
salud de los trabajadores.
b. Por supuesto que siempre puede datarse la
institucionalizacin en una fecha anterior, pero
en funcin de este trabajo la localizamos en el
lapso sealado.
c. Como son por ejemplo los casos de la medi-
cina homeoptica, la medicina naturista, la bal-
neoterapia o la medicina denominada tradicio-
nal.
d. Informacin surgida en investigaciones des-
arrolladas entre 1971 y 1974 por equipos inter-
disciplinarios en los cuales trabaj, en el
Instituto de Medicina Ocupacional de la
Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Buenos Aires.
e. De ello es expresin paradigmtica el tango
de S. Espaventa titulado La cama vaca, cuyos
dos primeros versos dicen:"En un ttrico hospi-
tal donde se hallaba internado, mi viejo amigo
rodeado de un silencio sepulcral".
f. Esto no desconoce la existencia de apoyos eco-
nmicos desde la segunda mitad del siglo XIX a
la investigacin biomdica, expresado sobre todo
en los estudios sobre enfermedades tropicales en
Francia o en los trabajos de Liebig, en Alemania.
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 ARTCULO / ARTICLE 33

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005

Vida. Seas de Identidad
(Miradas al Espejo)

Life. Signals of Identity

(Glances at the Mirror)

Mario Testa1

1Doctor Honoris Causa RESUMEN El trabajo es una mirada sobre la vida, en sus mltiples expresiones y desde distin-
Universidad Federal de
Baha. Brasil tas atalayas, sealando las contradicciones que se generan al enfocar el tema de esta manera. Se
Profesor Titular de la utilizan las nociones piagetianas de "intra", "inter" y "trans", en comparacin con los "momen-
Maestra en Epidemiologa,
Gestin y Polticas de tos" del pensamiento segn Hegel, para destacar los aspectos de proceso dialctico que se
Salud. Universidad
Nacional de Lans. enfrenta al vivir, tanto en sentido biolgico como social, y la relacin con el "en s" y "para s"
Argentina. marxianos. Se menciona el significado como lgica de la vida, junto a la necesidad de construc-
mtesta@mail.retina.ar
cin de sentido que es lo que conforma la identidad, que aparece ligado a los problemas de
organizacin individual y social. Las nociones de "sujeto" e "intermediacin" completan el arse-
nal categorial, que se organiza en un doble eje: niveles y estado, donde se articula el proceso
de constitucin del sujeto y para lo cual se intenta responder a las preguntas quin, cmo y para
qu se organiza? Por ltimo, se examina el papel de la vida cotidiana y del espacio pblico en
esta construccin, para terminar con la relacin entre identidad e ideologa.
PALABRAS CLAVE Vida; Sujeto; Significado; Sentido; Organizacin; Constitucin; Identidad;
Ideologa.

ABSTRACT The paper is a gaze upon life, in its multiple expressions and from different points
of view, pointing at the contradictions generated under such approach.
The notions "intra", "inter" and "trans", taken from Piaget, in comparison with the "moments of
thinking" taken from Hegel, are used to emphasize the dialectical process of living, both in the
biological and social sense, jointly with the marxists concepts of "in itself" and "for itself".
Meaning is mentioned as the logic of life, together with the necessity of the building of feeling
which is what conforms the identity, related to problems of individual and social organization.
Notions of "subject" and "intermediation" complete the arsenal of categories, organized in a
double axis: levels and state, where the process of constitution of the subject is articulated, for
which the question of whom, how and for what organizes? intents to be answered. At last, the
role of everyday life and public space are examined in this construction, to end with the rela-
tion between identity and ideology.
KEY WORDS Life; Subject; Meaning; Feeling; Organization; Constitution; Identity; Ideology.
 34 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
PARA EMPEZAR
Un soneto me manda hacer Violante
que en mi vida me he visto en tanto aprieto;...
Sombras nada ms
entre tu vida y mi vida...
Caen las grandes torres desde donde casi se puede
tocar el cielo y La Vida cambia para siempre.
(11/IX/2001)
El tema que nos convoca hoy puede ser
considerado desde muy distintos puntos de vista.
Desde la vida propia de cada uno de nosotros, la
que a veces compartimos durante algn tiempo
con otro/a, como sugiere la estrofa de la cancin
arriba, o como la que compartimos con el resto
de la humanidad, como nos recuerda la terrible
frase que le sigue.
Esa consideracin de mltiples enfo-
ques se coloca en el centro de una contradiccin
al tener que compatibilizar el estudio de un obje-
to epistmico muy concreto y especfico en tr-
minos de tiempo, lugar, condiciones de contor-
no, con una mirada desde distintos puntos de
observacin en el que un mismo observador
necesita ubicarse.
Ya nos lo haba enseado Marx cuando
dijo que lo concreto es la sntesis de mltiples
determinaciones lo que, directamente, alude a
los mltiples enfoques mencionados, e indirecta-
mente a la necesidad de diversas disciplinas que
son las que nos permitirn la mirada plural.
Reaparece entonces la contradiccin sealada,
porque la ciencia nos lo dijo Piaget no admite
esa fragmentacin disciplinaria. La ciencia, como
categora analtica, se ve implementada median-
te las disciplinas que aparecen, entonces, como
conceptos operacionales. En el dilogo que se
genera entre ambas se encuentra la respuesta a
los interrogantes planteados (se "resuelve" la con-
tradiccin marcada).
Lo dice de esta manera John Berger, en
el ensayo que dedica al arte de Durero:
Por qu se pinta un hombre a s mismo? Uno
de los motivos, entre otros muchos, es el
mismo que el que lleva a cualquier persona a
querer que la retraten. Para producir pruebas,
unas pruebas que seguramente le sobrevivan,
de que ha existido. Su mirada permanece; y el
doble sentido de la palabra inglesa "look", que
significa tanto "aspecto" como "mirada", sugiere
el misterio o el enigma contenido en esa idea. Su
mirada interroga a quienes contemplamos el
retrato intentando imaginar la vida del artista.
Algunos de esos puntos de vista o
niveles de observacin son ms pertinentes u
obvios para los trabajadores de salud, como por
ejemplo el biolgico, ecolgico, psicolgico,
demogrfico y epidemiolgico, pero otros
menos pertinentes pueden resultar ms signifi-
cativos, como el filosfico, antropolgico o
sociolgico.
Como consecuencia de esta multiplici-
dad, considerar slo algunas de esas discipli-
nas, las ms cercanas a mi prctica. Por otra
parte, es de sobra conocido que la parcialidad
en la eleccin del punto de vista tiene conse-
cuencias serias sobre la manera en que tratamos
los problemas que se confrontan en la realidad,
pero por lo mismo (es decir porque es conocido
y se encuentra incorporado en lo que es el
conocimiento comn) podemos, en esta cir-
cunstancia, dejarlo de lado. Baste mencionar
como ejemplo lo que se conoce como "modelo
mdico hegemnico", cuyo fundamento princi-
pal es la parcialidad de lo biolgico.
En lo que sigue, intentaremos conser-
var cierta homogeneidad metodolgica a
sabiendas de que vamos a traicionar ese sano
propsito que consistir en poner ejemplos
para cada una de las afirmaciones que realice-
mos, como acabamos de hacerlo en el prrafo
anterior.
Lo anterior sugiere que es necesario
adoptar algn procedimiento que nos oriente
en lo concerniente a la ubicacin conceptual
desde la que observamos el tema y sus implica-
ciones. Es decir, no es lo mismo pensar la vida
desde la biologa que hacerlo desde cualquier
otra disciplina, aunque tambin es menester
reconocer que desde cualquiera de ellas estare-
mos observando el mismo "objeto" o pensando
el mismo tema general. Como ejemplo retrico:
la vida de la clula, es compatible con el signi-
ficado de vida para la religin? (alguna reli-
gin). Si esta pregunta suscita alguna confusin
o inquietud, pinsese en las discusiones y/o
opiniones desencadenadas a partir del anuncio
realizado a fines de noviembre de 2000, respec-
to a la clonacin de embriones humanos.

Para poner en evidencia esta contradic-
cin y poder analizarla, utilizar una categoriza-
cin que facilite la tarea. Por eso, y tambin para
intentar llenar el vaco habitual entre las distintas
disciplinas tributarias de un problema con lo
que se restablece la continuidad de las discipli-
nas cientficas, dividir esta presentacin en
torno a las nociones de "intra", "inter" y "trans".
Estas nociones, derivadas de Piaget, se
refieren a "procesos" de pensamiento, que en el
texto que se cita a continuacin son descritas de
la siguiente manera:
El segundo mecanismo de pasaje... es el
proceso que conduce de lo intra-objetal (o anli-
sis de los objetos), a lo inter-objetal (o estudio de
las relaciones y transformaciones) y de all a lo
trans-objetal (o construccin de las estructuras).
Desde el punto de vista general, la suce-
sin intra-, inter- y trans-, que reencontraremos
en todos los dominios y en todos los niveles, es
la expresin de las condiciones que las leyes de
asimilacin y de equilibracin imponen a toda
adquisicin cognoscitiva. Cada vez que el suje-
to aborda un dominio nuevo, se encuentra en
primer trmino con la obligacin de asimilar los
datos a sus propios esquemas (de accin o con-
ceptuales...) De aqu surge el carcter intra- de
estos comienzos de conocimiento. Pero los nue-
vos esquemas as construidos no podran perma-
necer aislados: tarde o temprano el proceso asi-
milador conducir a ciertas asimilaciones rec-
procas, y las exigencias de equilibracin impon-
drn a los esquemas o subsistemas as vincula-
dos formas ms o menos estables de coordina-
ciones y de transformaciones. De aqu surge el
carcter inter- de esta segunda etapa. Pero una
tercera forma de equilibrio tendr lugar necesa-
riamente, a su vez, puesto que la multiplicacin
de subsistemas amenazar la unidad del todo,
mientras que las diferenciaciones obligadas
sern contrarrestadas por las tendencias integra-
doras... De aqu surgen las estructuras de con-
junto, de carcter formador, que caracterizan el
nivel trans- (1). (nfasis en el original)
Encuentro que estas ideas presentan
una similitud tal vez un homomorfismo con la
nocin hegeliana de "momentos" del pensa-
miento (2). Samaja la describe de la siguiente
manera:
La concepcin de primero constituye el
primer momento de todo pensamiento, en la
que el ser de algo se determina slo como un
puro ser-en-s; como puramente posible, pero sin
VIDA. SEAS DE IDENTIDAD (MIRADAS AL ESPEJO) 35
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
que pueda constatarse ese ser en ninguna de sus
manifestaciones todava de manera particular...
La concepcin de segundo se presenta
como un segundo momento en el desarrollo del
pensamiento y en ella, el ser se afirma como mani-
festacin, como reaccin a toda accin; como ex-
istencia (sic); como saliendo "fuera de s" y actuan-
do... En el paso de la primeridad a la segundidad
vamos de la cosa en s, al fenmeno...
La concepcin de tercero es el momento
del desarrollo del pensamiento que se alcanza
cuando se determina el ser de algo como aque-
llo que llega a la existencia como resultado
necesario del sistema completo de las relaciones
en el que est inserto, de modo que su existen-
cia es el resultado necesario o la expresin
misma de las posibilidades que ya estaban dadas
en sus vnculos con las restantes cosas. El trnsi-
to de la segundidad a la terceridad se expresa
como el paso del fenmeno a la ley del fenme-
no. (nfasis en el original).
Comprense las dos citas anteriores y se
podr constatar una parcial coincidencia, aunque
los conceptos implicados fueron planteados en
contextos diferentes: la psicognesis y la historia
de la ciencia, frente a la reflexin filosfica o
epistemolgica.
Esta formulacin (la hegeliana) fue utili-
zada especialmente por Marx en relacin con su
estudio sobre las clases sociales (3), dando a la
idea de clase "en s" el significado de pertenecer
"objetivamente" a una determinada clase social.
En cambio, la clase "para s" correspondera a la
existencia en sus componentes de una "concien-
cia de clase". Ambos aspectos han sido definidos
por otros autores posteriores como "situacin de
clase" y "posicin de clase" (4,5).
La decisin de utilizar la formulacin
de Piaget y Garca corresponde a lo que entien-
do una mayor adecuacin con el problema a
tratar, debido a que el proceso descrito no se
detiene al llegar a la fase "trans", sino que se
contina mediante la vuelta al inicial "intra",
constituyndose as un movimiento dialctico
"espiral", sin lmites en su evolucin posible, tal
como la vida misma.
LA VIDA EN PROCESO
Qu es la vida? un frenes
Qu es la vida? una ilusin
 36 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
Si nos atenemos a la definicin previa
segn la presentacin de Piaget y Garca, la vida
intra no se refiere al fenmeno de la vida sino a lo
que precede a su manifestacin como tal, es decir,
a las consideraciones interpretativas acerca de lo
que eso "es" (la vida "en s", segn Hegel). Pero
resulta difcil pensar en esos trminos, como ya
nos lo avis Popper al cuestionar el "esencialismo"
(6). Sin embargo, es fcil percibir que el tema se
despeja si pensamos en trminos de disciplinas, ya
que aparece con claridad como el objeto de estu-
dio de la biologa.
El inicio para pensar la vida es lo que
estudia la biologa y tal vez el aspecto de la misma
que mejor se adapte a la concepcin de primero,
en la definicin hegeliana, sea la base codificada
de la vida contenida en el ADN (puro ser-en-s...
sin que pueda constatarse ese ser en ninguna de
sus manifestaciones todava de manera particular),
de manera que no hay una diferencia radical en el
fundamento de la misma para cualquier nivel de
expresin en el que se manifieste esa existencia,
desde "la bacteria ms aburrida en el intestino de
una gallina" al decir de Marcelino Cereijido (7)
hasta el ms culto y sabio de los seres humanos.
Avancemos al nivel ecolgico para decir
que su consideracin resulta no slo pertinente
sino tambin significativa, dado el nivel de agre-
sin que la ecologa viene sufriendo desde hace
dcadas (a), an por aquellos pases que dicen
defenderla. O los que, algo ms sinceros, declaran
que no van a atender los reclamos que los ecolo-
gistas, pero no slo ellos, dirigen a quienes toman
las decisiones al respecto. Esto ha hecho hace
poco el presidente de los Estados Unidos de
Amrica, al rechazar frontalmente los acuerdos
alcanzados en Kyoto.
Hemos cambiado la fase del proceso,
pasando de lo "intra" a lo "inter", ya que la eco-
loga es una expresin clara del "para s", puesto
que representa un fenmeno relacional "inter-
objetal" que se manifiesta no slo en los equili-
brios que ocurren entre los diferentes componen-
tes sino en las relaciones que sostienen la cadena
trfica de la vida.
El tema de la ecologa podra presentarse
diciendo que la vida no tiene un propsito pero s
una lgica, y que si nuestro propsito es defender la
vida debemos respetar su lgica. El irrespeto a la
lgica de la vida es tanto individual como colectivo:
fumamos tabaco sabiendo el dao que produce,
pero... fumar es un placer, genial, sensual...
No respetar esa lgica en forma colecti-
va, como es habitual en muchos de los pases del
mundo, es arriesgar el futuro y en algunos luga-
res, el presente de la humanidad (el agujero de
ozono amenaza en especial al hemisferio sur, por
el uso indiscriminado, sobre todo en el hemisfe-
rio norte, de los tetrafluorocarbonados; esa es
una poltica suicida, ya que lo ecolgico no tiene
fronteras geogrficas, y menos polticas).
Pero la ecologa tampoco es el mirador
que vamos a elegir. Introdujimos esa breve refle-
xin para poder afirmar la ausencia de un prop-
sito para la vida, para sealar ahora que esa
ausencia de propsito no comporta la ausencia
de significado, y tampoco la de sentido.
Hablar de sentido es cambiar la escala
para pasar a lo estrictamente humano, ya que es
difcil percibir ese sentido (en la forma que utili-
zo este trmino, que ser explcito ms adelante)
en otros niveles de la vida.
Decir que la vida no tiene un propsito
no significa que ninguna vida lo tenga, sino que
no hay algo intrnseco o trascendente que forme
parte de cualquier vida humana, aunque esta afir-
macin sera cuestionada por muchos, en espe-
cial los partidarios de alguna religin para quie-
nes el propsito se sintetiza en la sigla AMDG
(Ad majorem Deus gloriam). Al decir esto, cam-
biamos de nuevo de lo "inter" a lo "trans", donde
ya no estamos hablando de "fenmenos" sino de
las leyes no slo cientficas sino tambin meta-
fsicas que los rigen.
Tambin numerosos filsofos o pensado-
res sobre estos temas han afirmado que el propsi-
to de la vida es la bsqueda de la felicidad (8), o
algn otro objetivo de ese tipo, lo que ha dado ori-
gen a distintas corrientes filosficas a lo largo de la
historia. Y en ese sentido comparto la crtica de la
felicidad (9)(b), que hacen Benasayag y Charlton,
basada en recuperar la categora tiempo en una
forma similar a la que utilizo en mis textos.
Comenta Abelardo Castillo acerca de Chejov:
"Su nica teora esttica era que sus persona-
jes no deban ser actuados, sino vividos, senci-
llamente porque la verdadera vida es as: lo
que ms hace la gente es comer y hablar ton-
teras; no anda declarando su amor todo el
tiempo o cortndose el pescuezo."

O, en palabras del autor:
"Es preciso hacer una obra donde la gente entre
y salga; coma y hable del tiempo, juegue a los
naipes, que todo sea tan complicado y al mismo
tiempo tan sencillo como la vida. La gente
come, no hace otra cosa que comer, pero mien-
tras tanto va forjando su destino dichoso o des-
truyendo su vida."
SIGNIFICADO...
El significado de la vida no es otro que la
lgica que la sustenta, de manera que toda y cual-
quier vida tiene significado.
Y tomamos el trmino como lo hace Juan
David Garca Bacca: "...un singular determinado y
coherente... que proviene de la estructura de la
cosa misma... y mantiene su unidad a lo largo de la
historia de la humanidad y de la biografa del indi-
viduo" (10). En esta definicin, hemos tomado tres
frases del autor citado que, a nuestro juicio, sinteti-
zan de manera adecuada la idea de significado. En
primer lugar aparece lo concreto (un singular o
sea nico, no plural determinado preciso, defini-
do y coherente sin heterogeneidad), luego se
insiste en la firmeza del origen (porque proviene de
la estructura de la cosa misma, no inventado por el
investigador o el observador sino formando parte
del fundamento propio su "ser en s" del fenme-
no que se observa o investiga), por fin la permanen-
cia sin cambios histricos ni biogrficos. En este
ltimo punto hemos expresado nuestro desacuerdo
con el autor citado por las razones que damos en
otro lugar (11).
La forma en que Garca Bacca define el
significado lo hace similar a una posible respuesta
"esencialista" (dira Popper) a la pregunta qu
es...? (donde los puntos suspensivos tienen que ser
cambiados por: el significado). Sin embargo, tam-
bin hay una correspondencia entre esa definicin
y la "categora analtica" (11), que defin como
explicativa y abstrada de la realidad. Una reflexin
adicional a este respecto corresponde a la manera
en que son "descubiertas" las categoras analticas
como una forma de "iluminacin", como una per-
cepcin del "ser en s" o la esencia de las mismas,
que se aleja de las concepciones ms duras de la
epistemologa para acercarse al "lado oscuro de la
razn". Pero no invadamos territorios ajenos (12) y
volvamos a la vida.
VIDA. SEAS DE IDENTIDAD (MIRADAS AL ESPEJO) 37
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
...Y SENTIDO
Este regreso nos devuelve a la otra cate-
gora que habamos postulado como constituyen-
te del propsito de la vida, que es el sentido de
la misma. Volviendo a Garca Bacca, diremos
que el sentido es "...un plural inconexo y folcl-
rico tal como es el campo de los sentimientos",
de donde se deduce que ya no podemos atribuir-
le un nico significado, porque es plural, ni tam-
poco que sea coherente, porque es inconexo, y
adems que se encuentra estrechamente ligado a
cada quien, ya que es folclrico y est ligado al
campo de los sentimientos. Cul es, entonces, el
sentido de la vida?
O, para ponerlo en otros trminos, es
posible concebir la vida sin sentido? Sin duda
que s, como nos lo demuestra todos los das el
conocimiento de seres particulares que deambu-
lan sin propsitos y sin destino, seres para quie-
nes vivir es reproducir una cotidianidad monto-
na en la que nunca se cuestiona nada, donde
todo lo que existe es lo que debe existir porque
as lo dictamina una tradicin que se entiende
como lo que la moral y las buenas costumbres
han decidido para marchar por la vida. Pero esto
no nos da respuesta a las vidas que s tienen sen-
tido, ya que no hemos logrado definir cul sera
este, lo que intentar dilucidar en lo que sigue.
Voy a aprender a llorar sin sufrir,
sin detenerme a mirar una flor,
a encallecer lentamente,
igual que la gente sin alma y sin voz.
Voy a entender que se puede morir
y latir... al comps del reloj,
como una mquina fiel,
igual que un robot... sin piel.
MARCHAR POR LA VIDA
Marchar por la vida nos hace recordar al
Canguilhem de Lo normal y lo patolgico (13) (c),
donde ese modo adquiere otro significado al adju-
dicarle nada menos que la capacidad de decidir
acerca de lo que es "normal", lo que por lo tanto
nos lleva a reconocer que la normalidad, en el
sentido en que lo plantea este autor, se encuentra
ligada no a una nocin abstracta de individuo,
sino a una identidad como caracterstica propia e
 38 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
irrenunciable, de ese particular individuo que
lo distingue frente a todos los dems. Y esto es
as porque se puede "marchar por la vida" de
diferentes maneras, cada una de las cuales deja-
r su marca identificatoria (es difcil eludir el
trmino) sobre la persona en cuestin, sobre
"su" normalidad.
La identidad es, al mismo tiempo, intra-
objetal y trans-objetal, lo que equivale a decir
que es un comienzo y un resultado: como
comienzo es algo sobre lo que se construyen sus
manifestaciones, inexistentes para el puro con-
cepto por lo tanto un "en s", como resultado
es aquello a lo que se llega como construccin a
lo largo de la vida de cada cual claramente un
"para s", de manera que se completa la espiral
dialctica que se menciona ms arriba en este
texto.
Si es cierto que la identidad es, al
mismo tiempo, intra y trans-objetal, tambin
debe, por necesidad, ser inter-objetal, (no se
puede pasar de lo intra a lo trans sin la interme-
diacin de lo inter) es decir, que establece una
relacin con otras identidades ajenas a la propia.
Ajenas?, pero entonces el inter perdera sentido.
Este dilema slo puede resolverse si admitimos
que la identidad es el resultado de una construc-
cin social, es decir colectiva o que se da en los
espacios de encuentro de diferentes individuali-
dades. Y ya que, como sabemos, la espiral dialc-
tica no tiene fin, tampoco lo tiene esta construc-
cin. O s?
No cabe duda de que el fin de cual-
quier construccin que tiene que ver con indivi-
duos es la muerte; de s mismo pero no de lo que
se construye. Todo esto apunta a la direccionali-
dad de esta construccin (d), para la que propon-
go algo a mi juicio inalcanzable, que es la conti-
nuidad de sentimiento, pensamiento, discurso,
accin (pienso lo que siento, digo lo que pienso,
hago lo que digo) (e), secuencia que fue afirmada
por el comandante Ernesto Guevara como carac-
terstica central del hombre nuevo (y entindase
"hombre" segn su significado genrico, como
sin duda el mismo Che lo hubiese querido).
Una de las maneras de andar por la vida
es aceptar lo que las costumbres arraigadas nos
imponen, que incorpora sin crticas comporta-
mientos que "siguen la corriente". Seguidismo
que desde hace varias dcadas tiene expresiones,
diramos, paradigmticas, todas las cuales obede-
cen a un patrn comn, posible de percibir en
diferentes manifestaciones de la vida cotidiana.
As, hemos aceptado una pauta general
que se ha impuesto como si fuera la manera lgi-
ca que debe regir todas nuestras formas de actuar
en muy diversos mbitos de nuestra vida social.
La pauta es la desconexin con los otros. Su ori-
gen es difcil de rastrear, pero es fcil seguir sus
manifestaciones: los mercados de bienes de con-
sumo, por ejemplo, se han transformado en luga-
res donde no es necesario ningn intercambio
verbal con nadie; entramos, recogemos un carro
para colocar las mercancas, recorremos los pasi-
llos tomando lo que deseamos adquirir, lo depo-
sitamos en el mostrador donde un/a silencioso/a
cajero/a registra con una mquina los precios
marcados en los paquetes y nos entrega el recibo
donde figura el total (alternativa: puede mencio-
nar la suma requerida), entregamos el dinero,
recibimos el vuelto, colocamos los paquetes en
la bolsa que est a nuestro alcance (no hace falta
pedirla) y nos retiramos sin haber tenido la nece-
sidad de pronunciar una sola palabra.
Volvamos a casa, donde a la hora del
almuerzo o de la cena podremos sentarnos fren-
te al televisor (no frente al otro comensal) mien-
tras ingerimos el alimento, y habremos eliminado
tambin la necesidad de hablar con nuestros
familiares. Y podramos seguir con los juegos,
cada vez ms centrados no en lo ldico (que
requiere bsicamente de la comunicacin con los
otros) sino en lo competitivo (para lo que es
necesario concentrarse en uno mismo), o con la
comunicacin, realizada en su mayor parte va
correo electrnico (no cara a cara, no telefnica,
no epistolar).
En el pasado quedaron las conversacio-
nes sobre la vida y la muerte que se mantenan
con las personas que nos facilitaban las compras
en el almacn (ya casi desaparecido) o los
comentarios con familiares o amigos durante la
comida, o los juegos de saln donde se tramaban
complicidades que facilitaban el enfrentamiento
con los avatares cotidianos.
Solo, increblemente solo
como estn los que se mueren,
los que sufren, los que quieren
as estoy, por tu impiedad

Dije que el origen de la pauta de desco-
nexin es difcil de rastrear. Rechazo la idea de
un deliberado maquiavelismo que podra funda-
mentarse diciendo que hablar es el principio
bsico y la herramienta que permite "ponerse de
acuerdo", pero no puedo dejar de notar que
existe un paralelismo con la organizacin de tipo
burocrtica de los procesos de trabajo, base fun-
damental de la prioridad de la eficiencia (normal
o patolgica) de los mismos, en la que tampoco
es necesario hablar para que las instituciones fun-
cionen, ya que la cadena de gestin slo requie-
re la circulacin de expedientes o memorandos
entre funcionarios, no el contacto entre seres
humanos.
Lo que surge de la descripcin anecd-
tica de mercados, hogares y juegos, sumado a la
breve reflexin acerca de los procesos de trabajo,
nos est indicando que "hablar", o mejor "dialo-
gar", es el primer paso hacia la conformacin de
una organizacin, de manera que uno de los
resultados del comportamiento sealado es difi-
cultar la organizacin de personas o grupos que
puedan proponerse objetivos comunes.
Hablemos de un amor
seremos ella y l
El tema de la organizacin adquiere
entonces una dimensin muy significativa para
nuestro propsito de analizar el tema que nos
hemos propuesto. Ello nos lleva a formularnos
algunas preguntas que nos permitan ordenar
nuestro pensamiento. Quin organiza?, cmo?,
para qu?
PARA QU
Comenzando por el ltimo interrogante
resulta claro que no todos los espacios donde se
plantea la cuestin tienen la misma importancia
o significacin. Los procesos de trabajo han sido,
por lo menos desde los inicios del capitalismo,
una arena fundamental en relacin con los pro-
cesos organizativos en cuanto herramienta cen-
tral de los aspectos bsicos del funcionamiento
capitalista: la produccin de excedente (ms o
menos equivalente a plusvala en la terminologa
marxista), la acumulacin de capital, el control
del proceso productivo, la productividad, la
VIDA. SEAS DE IDENTIDAD (MIRADAS AL ESPEJO) 39
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
competitividad y la permanente contradiccin a
veces transformada en conflictos entre el capital
y el trabajo. Sobre la organizacin de los proce-
sos de trabajo se construye, entonces, todo el
aparato conceptual y tcnico del desarrollo
capitalista, pero no slo de ste.
Junto a las consecuencias econmicas de
esa organizacin, aparecen tambin las correspon-
dientes a los aspectos sociales en forma de valores,
ideologas y toda una constelacin de comporta-
mientos y modificaciones de la subjetividad de
las personas y de los colectivos que acompaan
a los aspectos organizativos propiamente tales
(14). Quiere decir que la respuesta a nuestra pre-
gunta respecto de los procesos de trabajo no
puede ser respondida con un sencillo argumento
"econmico": se organiza para aumentar la pro-
ductividad a lo que se agrega, por aadidura, los
otros aspectos mencionados. Porque hay cuestio-
nes subjetivas en ese para qu, cuya respuesta
establece un mundo de diferencia, como intenta-
remos mostrar en el curso de este texto.
CMO
Cmo se organiza? es la pregunta del
milln, a cuya respuesta estn destinadas bibliote-
cas de literatura de organizaciones que, en gene-
ral, no contextualizan histricamente la situacin
que en teora resuelven. Pero aqu la teora "pura"
no alcanza para dar cuenta de una situacin que
excede lo terico o, mejor dicho, una cierta con-
cepcin de lo terico que se fundamenta en la
ausencia de intermediaciones canalizadas por los
sujetos que conforman el problema (f).
Los aparatos conceptuales
Para tomar debidamente en cuenta esa
circunstancia, vamos a completar nuestro aparato
conceptual, planteando un doble enfoque analti-
co cuyo ncleo ser, por una parte, la categora
"sujeto" y, por la otra, la consideracin explcita
de las intermediaciones que intervienen en los
procesos de transformacin de unos sujetos en
otros. Esto significa, implcitamente, que ambas
categoras sujeto e intermediacin son "cate-
goras analticas", es decir, que permiten la com-
prensin del problema bajo estudio.
 40 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
Esas intermediaciones van a aparecer
como el momento particular del sujeto genrico,
conformado por los niveles comunitario, institucio-
nal y poltico, dentro de los cuales el papel ms
destacado va a estar a cargo del segundo, y en
especial de la relacin que se establece entre los
conceptos de institucin y organizacin, que repre-
sentan lo potencial y lo constituido en ese nivel
(ver Cuadro 1).
A su vez, el nivel comunitario, a travs
de la agrupacin, es el intermediario entre el
sujeto especfico y la organizacin, en tanto que
el militante del nivel poltico juega el mismo
papel entre la organizacin y el actor social en el
Estado. Pero estas caracterizaciones quedarn
aclaradas (espero) ms adelante, al realizar su
descripcin de manera precisa.
Los niveles y el estado de organizacin
Para intentar aclarar los procesos de
transformacin voy a utilizar un primer aparato
conceptual con una visin mltiple, construida
por cinco niveles desde los cuales observar la
gnesis, la posicin y el significado del sujeto en
cuanto a sus estados organizativos. El proceso
gentico estar contenido en la transformacin,
para cada nivel de observacin, del sujeto poten-
cial desorganizado en un sujeto organizado, lo
que le permitir asumir su papel fundamental.
Es necesario aclarar, en el contexto en
el cual trabajo, lo que significa para m el trmi-
no "sujeto", dado que el mismo admite varias y
encontradas acepciones, como lo sealan las
siete del Diccionario de la Lengua de la Real
Academia Espaola (vigsima edicin, Madrid,
1984), o mejor an las veinte de la tercera edi-
cin del Novo Aurlio Sculo XXI (Rio de
Janeiro, Nova Fronteira, 1999) para el "sujeito"
del idioma portugus.
En este ltimo texto, las seis primeras
acepciones se refieren al individuo que est
impedido de actuar ("sbdito, esclavizado,
constreido, obediente, dependiente, pasivo")
en tanto que la duodcima se refiere al que
acta ("el individuo real, que es portador de
determinaciones y que es capaz de proponer
objetivos y realizar acciones"), generando una
dificultad de comprensin que responde a con-
diciones objetivas, para referirnos con este otro
trmino (tambin ambiguo) a lo que la realidad
nos muestra en la vida cotidiana.
El cuadro donde se presentan los com-
ponentes y sus articulaciones contiene una serie
de definiciones implcitas. La primera lnea
corresponde al sujeto potencial (g) o estado de
organizacin catica (esta adjetivacin es sin
duda exagerada, pero entindasela con el signifi-
cado de la definicin adoptada). La segunda lnea
presenta el resultado de la constitucin del suje-
to en su forma ms desarrollada. Una tercera
lnea define como singular el nivel individual,
particular los niveles comunitario, institucional y
poltico y universal el correspondiente al Estado.
Las flechas sealan las posibilidades de
transformacin, que comienzan con el individuo
y sus potenciales desplazamientos a "masa",
"funcionario", "consumidor votante" o "habitan-
te" en su misma lnea, pero tambin su transfor-
macin en "sujeto" al atravesar la barrera entre lo
potencial y lo constituido. Ese mismo pasaje exis-
te para los niveles comunitario e institucional,
pero no para el poltico y estatal, lo que significa
que la transformacin en "participante", "militan-
te" o "luchador", requiere la transformacin pre-
via en "sujeto constituido".
Es imposible enfatizar en exceso esta
ltima afirmacin ya que significa, nada
menos!, que la principal actividad de la poltica,
o la construccin de su base firme, se realiza en
los niveles no polticos individual, comunita-
rio, institucional de estas consideraciones acer-
ca del sujeto (15). Es como decir que, una vez
que se llega a los niveles poltico y estatal, la
poltica ya est.
Ntese el doble uso del trmino "suje-
to" como definicin general que abarca tanto lo
potencial como lo concretado y como la forma
que asume esa generalidad en el nivel individual.
Otro componente bsico del cuadro
son las flechas; no por lo que sealan sino por-
que introducen en forma grfica la idea de pro-
ceso, de gnesis y en particular de gnesis hist-
rica. Dicho en otros trminos: qu es lo que
determina la transformacin de individuo en
sujeto, de masa o comunidad en agrupacin, de
institucin en organizacin?, o bien cmo se
pasa de individuos a masa o comunidad, de
stos a instituciones, a consumidores votantes o
a poblacin?
 VIDA. SEAS DE IDENTIDAD (MIRADAS AL ESPEJO) 41

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005

Cuadro 1. NIVELES Y ORGANIZACIN DEL SUJETO

NIVELES Estado de
SUJETO organizacin
Individual Comunitario Institucional Poltico Estatal

Individuo Masa Institucin Receptor Poblacin

(funcionario) (consumidor)
Potencial Catica
(votante)

(habitante)

Sujeto Agrupacin Organizacin Participante Actor social

(analizador) (militante)
Constituido Organizada
(luchador)

(decisor)

Concepto Singular Particular Universal

Fuente: Elaboracin propia.

Y tambin: cules son las condiciones
que hacen que los sujetos se agrupen, las agrupa-
ciones se organicen, las organizaciones deven-
gan en militantes y stos en actores? Estos interro-
gantes, derivado del original acerca de cmo se
organiza, sern dilucidados ms adelante.
La relacin institucin/organizacin
Otro de los aparatos conceptuales con
que se puede pensar la respuesta al interrogante
planteado, parte de considerar una diferencia-
cin entre el continente de los procesos de traba-
jo, que siempre es una institucin, de las formas
organizacionales que ocasionalmente contiene.
Lo que identifica en esas formas su principal
componente: el sujeto.
El sujeto de la relacin institucin/orga-
nizacin (Cuadro2), es siempre un sujeto com-
puesto o colectivo. Entiendo entonces por tal a un
agrupamiento de individuos que puede asumir
una de dos formas principales: organizacin o
institucin (16). Como este uso del lenguaje no
es el habitual, me veo obligado a aclarar de
nuevo el significado que asigno a estos trmi-
nos.
En ambos casos se trata de un grupo de
personas, pero la organizacin es un agrupa-
miento de individuos con un propsito comn;
se renen para alcanzar algn objetivo en torno
al que generan consenso. Institucin es tambin
un agrupamiento de individuos sometidos a una
norma que los obliga a ciertos comportamientos
"institucionales". Se renen porque estn obli-
gados a hacerlo (i).
Ambas caracterizaciones son indepen-
dientes; una organizacin puede ser una institu-
cin (si se formaliza) y una institucin puede ser
una organizacin (si se organiza, es decir, si
encuentra la manera de generar consenso en
torno a objetivos propios, ms all de las obliga-
ciones fijadas por las normas). En sntesis:

Cuadro 2. RELACIN INSTITUCIN - ORGANIZACIN

Relacin Institucin Institucin
Organizacin S NO

S Consenso formal Consenso informal

Organizacin
NO Formal sin consenso Grupo vaco

Fuente: Elaboracin propia.

 42 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
El consenso formal de la celda superior
izquierda puede ser alcanzado por cualquiera de
las vas que se identifican en el cuadro: una orga-
nizacin que se formaliza o una institucin que
se organiza. Ambas definen cuestiones y gnesis
distintas: en el primer caso, un grupo que se
rene sobre la base de intereses comunes, en
algn momento de su existencia informal resuel-
ve pasar a regirse por un conjunto de normas que
lo institucionaliza (se representa en el cuadro por
el pasaje de la celda superior derecha a la supe-
rior izquierda), en tanto que el segundo es la con-
quista de una mstica de trabajo por una institu-
cin cuya creacin no implica esa especial visin
de una misin que se debe cumplir ms all de
las obligaciones que fijan los reglamentos (des-
plazamiento de la celda inferior izquierda a la
superior en la misma columna).
Por ltimo, el grupo vaco es un grupo
sin consenso ni formalizacin, cuyo ejemplo
podra ser lo que se conoce como masa y tal
vez tambin comunidad, pero con la potencia-
lidad de adquirir una o ambas de esas caracte-
rsticas (por eso el nivel "comunitario" del cua-
dro anterior forma parte del momento particu-
lar del sujeto, o de la intermediacin que ya
sealamos).
Ya tenemos un principio de respuesta
para nuestra segunda pregunta: se organiza
mediante la bsqueda de consenso para lo que,
como es obvio, no existen respuestas obvias pues
circunstancias diferentes darn origen a formas
diversas para encontrar los caminos necesarios
del acuerdo.
Sin embargo, es posible decir algo
ms, ya que en cualquier caso se requiere, de
parte de los involucrados en la situacin, de un
compromiso con la organizacin, junto a la
responsabilidad por el cumplimiento de los
objetivos institucionales. A su vez, de parte de
la institucin, es menester que se reconozca la
subjetividad an la presente en forma de
deseo de los trabajadores involucrados, con
sus necesidades que van ms all de los obje-
tivos institucionales. Esta relacin de ida y
vuelta entre los trabajadores y la institucin
juega un papel bsico en una teora organiza-
cional que supere las tradicionales carencias
que presentan las teoras formuladas en los pa-
ses capitalistas desarrollados (11, 17).
El principio de organizacin va ms all
de la bsqueda de consenso, ya que rige tambin
para situaciones en que la conciencia no forma
parte del problema. Tal vez el mejor ejemplo lo
constituya el hecho de que los mismos compo-
nentes que conforman la base del ADN existen en
todos los niveles de la vida biolgica. La diferen-
cia, como es obvio, no puede estar dada sino por
la organizacin de esos componentes. Este fen-
meno, cuya frecuencia en la naturaleza es prcti-
camente infinita, es la manifestacin ms potente
de la capacidad antientrpica de la naturaleza y a
fortiori de la vida. Afirmacin que contradice una
de las ms frecuentes opiniones acerca de la
sociedad y su naturaleza entrpica, que se repite
con insistencia y, dira, irresponsabilidad por
muchos trabajadores de las ciencias sociales que
postulan la vigencia del difcil segundo principio
de la termodinmica, vlido para los sistemas fsi-
cos con clausura (j), para los sistemas sociales.
QUIN
Vayamos entonces a nuestra tercera
pregunta, acerca de quin es el organizador. Si
volvemos al Cuadro 1, correspondiente al primer
aparato conceptual, percibiremos que hay una
doble posibilidad, representada por las flechas
verticales y horizontales; es decir, se puede orga-
nizar para modificar el estado de organizacin, o
se puede cambiar de nivel, o las dos cosas. En
ambos casos se trata de un proceso que requiere
de alguna instancia que se ocupe de orientar,
dirigir o administrar el mismo.
De potencial a constituido
Veamos en primer lugar lo que corres-
ponde al trnsito entre lo potencial y lo constituido:
(individuo sujeto, masa o comunidad agrupa-
cin, institucin organizacin).
Nivel individual
En el nivel individual, la responsabili-
dad de la transformacin se encuentra en el indi-
viduo mismo que se transforma; es lo que desde
el punto de vista de la psicologa se conoce como
construccin de subjetividad.

El individuo es el organizador de su
transformacin en sujeto, y a pesar de que puede
ser ayudado en esta tarea, no puede eludir su
responsabilidad sobre la misma. Esto genera una
uniformidad que no se va a repetir en los restan-
tes niveles, de modo que su estudio puede resul-
tar muy significativo para el anlisis del fenmeno
que llamo "constitucin del sujeto" y al que vol-
ver a referirme ms adelante.
Nivel comunitario
En el nivel comunitario las cosas se pre-
sentan con mayor complejidad, entre otras cosas
por la ambigedad del concepto de comunidad.
Admito la existencia de dos colectivos dentro de
este nivel: por una parte, el sealado en el cuadro
con el trmino "masa" y por otro, el que corres-
ponde a "comunidad". Ya los habamos encontra-
do en el otro aparato conceptual como el grupo
vaco de la relacin organizacin/institucin.
Entre ambos existe una diferencia signi-
ficativa, ya que el primero se conforma por el
simple agregado de individuos, de inicio sin ele-
mentos integradores claros (aunque el hecho de
estar juntos debe significar algo), en tanto que
para el segundo es imprescindible algn compo-
nente integrador, algn inters comn, por
impreciso y an conflictivo que sea; por ejemplo,
una "comunidad" de vecinos, cuyo nico inters
comn puede ser el de una convivencia sin ten-
siones desagradables. En otros casos el inters
puede identificarse mejor, como en una comuni-
dad de trabajadores.
La imprecisin de los conceptos utiliza-
dos en este nivel (tanto "masa" como "comuni-
dad" no tienen una definicin precisa en el sen-
tido estructural, como puede serlo la nocin de
"clase social" en la literatura sociolgica o pol-
tica), adems de su papel mediador secundario,
hace que no se pueda establecer un significado
definitivo para esta categora, como puede verse
si se replantea la posicin que ocupa separando
un nivel para "masa", ms prximo a individual,
y otro para "comunidad", que sera intermedio
entre el anterior y el institucional.
Si adoptramos esa posicin, la "masa"
tendra una similitud con el "individuo" del
nivel anterior sin trazas de identidad, en tanto
que la "comunidad" habra alcanzado un nivel
VIDA. SEAS DE IDENTIDAD (MIRADAS AL ESPEJO) 43
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
organizativo superior, al existir la posibilidad de
una identificacin parcial, aunque no completa
(la comunidad podra autoafirmarse como "esta
comunidad", aun sin estar organizada como se
refiere a continuacin).
La diferencia sealada tiene su correla-
to en lo relativo a la instancia organizadora en
cada caso. Para la masa, el organizador es exter-
no, viene de afuera. El texto donde Sigal y
Vern analizan los discursos de Juan Domingo
Pern (18), seala como una de las caractersti-
cas centrales del personaje que se trataba de
alguien que "vena de afuera", de la institucin
militar en sus primeros perodos de gobierno o
del exilio en Espaa en su ltimo perodo presi-
dencial, y que por lo tanto no estaba inserto o
formando parte del grupo cuya organizacin
comandaba.
La relacin lder-masa que se establece
bajo estas circunstancias no tiene parangn con
ninguna otra de las situaciones examinadas aqu.
Pero constituye un factor bsico de la aglutina-
cin de la clase obrera que, a pesar de frondosos
antecedentes en ese sentido, nunca haba alcan-
zado la representacin que logra establecer
durante la vigencia del rgimen peronista (k).
En cuanto a la comunidad, la diferencia
es que el potencial organizativo, de manera simi-
lar al caso del individuo-sujeto, se encuentra en
la comunidad misma, lo que no significa que esa
posibilidad se concrete. La concrecin del poten-
cial auto-organizativo depende de otras circuns-
tancias, tambin externas, lo que establece una
similitud parcial con el caso de la masa. La cir-
cunstancia externa vara en cada caso, pero siem-
pre es algo que pone en tensin el inters comn
de la comunidad (l).
Ningn organizador externo aparece en
el caso de las Madres o Abuelas de Plaza de
Mayo, pero el factor que produce la tensin es
claro: el reclamo por la "desaparicin" de sus
hijas/os o nietas/os en un ambiente social indife-
rente u opuesto, y en un ambiente poltico fran-
camente hostil hasta el nivel del terrorismo, sim-
bolizado en la siniestra figura de uno de los
representantes de la marina: el asesino Alfredo
Astiz, "obediente debido". As, la comunidad de
madres o abuelas se conforma como agrupacin
y genera una dinmica que va mucho ms all
del reclamo.
 44 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
Nivel institucional
Para el nivel institucional ya se han dis-
cutido sus aspectos principales sobre la base del
otro aparato conceptual. Resta sealar que el
organizador de la transformacin es el analizador,
tal como lo define Lourau (19). El analizador
puede ser externo a la institucin o interno a la
misma; es decir, puede ser un funcionario que
asume ese papel, lo que conlleva cierto riesgo si
es interpretado como una amenaza por los grupos
directivos, que puede estar dirigida contra esos
grupos o contra la misin o las funciones institu-
cionales. En cualquier caso, el funcionario puede
confrontar el riesgo de despido o de limitacin de
sus actividades por desplazamiento a otras posi-
ciones para impedir su acceso a lugares desde
donde realizar su actividad organizadora. Cuando
el organizador es externo, generalmente debe
mediar un "contrato", no necesariamente formal,
entre los funcionarios que intentan crear una orga-
nizacin intrainstitucional y el organizador.
Los niveles institucional, comunitario y
poltico son espacios de intermediacin que, por
lo tanto, juegan un papel bsico en los procesos
transformadores. Esa intermediacin se realiza
entre lo que ocurre con los individuos y su posi-
ble transformacin en sujetos, tal como se detalla
previamente, y los siguientes espacios que son
los directamente implicados en los procesos his-
tricamente significativos, aunque no puede des-
cartarse que las transformaciones que acabamos
de considerar como intermediarias no tengan sig-
nificado histrico, sino que el mismo se manifies-
ta en los espacios de lo cotidiano, o lo que gnes
Heller llama el "pequeo mundo", sobre el que
har comentarios ms adelante.
Niveles poltico y estatal
Reitero que en los niveles poltico y
estatal no existen organizadores que motoricen
el pasaje de potencial a constituido (de "consu-
midor" o "votante" a "militante" o "luchador" o
de "habitante" a "actor social" o "decisor"), sino
que la aparicin de un sujeto constituido, y no
un mero receptor o poblador, requiere de su
conformacin como sujeto en alguno de los
niveles anteriores: individual, comunitario o
institucional.
El tema aqu no es la transformacin
del sujeto potencial en constituido, sino la de
una verdadera participacin, no manipuladora,
simbolizada en la capacidad de acceso a la posi-
bilidad de decisin en las cuestiones polticas,
es decir, en las que afectan significativamente la
vida de la gente, de toda la poblacin, constitui-
dos o no como sujetos sociales. Pero esta posi-
bilidad requiere de pasos previos, algunos de
los cuales ya he descrito antes y otros lo sern a
continuacin.
Como se ve, eludimos intencionalmen-
te el trmino "ciudadana", tanto para el sujeto
potencial como el constituido, correspondientes
a la poltica o al Estado (14), por las ambiguas
connotaciones de dicho trmino centradas habi-
tualmente en la enumeracin taxativa de deberes
y derechos, mientras que aqu intentamos separar
la capacidad para introducir temas de debate en
la agenda del Estado, que caracteriza al actor
social segn nuestra concepcin del mismo (n),
del habitante o poblador, quien carece de esa
capacidad, junto a las luchas pertinentes para
alcanzarla.
En consecuencia, estos niveles, es
decir el Estado y la poltica como accin direc-
ta, son el ncleo duro sobre el que se asienta
la poltica en su sentido ms amplio y sustanti-
vo, mucho ms all de las representaciones a
travs de los partidos polticos y otras formas
indirectas de expresin de las voluntades,
mayoritarias o no.
Y aqu no existe un organizador identi-
ficable en el afuera, como en los anteriores nive-
les comunitario e institucional, sino que se trata
de la capacidad de auto-organizacin que pose-
en o crean los grupos de poblacin que se agre-
gan en torno a algn inters comn, tal como lo
hemos definido para la "comunidad" (cuyo signi-
ficado no es otro que el de comunidad de intere-
ses). La diferencia consiste en que la comunidad
existe "en s", en tanto que estos grupos no son
espontneos sino "para s", constituidos sobre la
base de su conciencia de s.
La existencia de un grupo "para s" no
alcanza para su conformacin como sujeto
social; adems debe adquirir en forma concreta
la capacidad de introducir temas de debate en la
agenda del Estado, que es una cuestin de poder,
no de constitucin del grupo.

De individual a estatal
A partir de aqu examinaremos el otro
eje del cuadro, donde se postulan pasajes que
cambian de nivel: (individualcomunitario
institucionalpolticoestatal), en lugar de
transformar lo potencial en constituido (20).
Comenzando por el principio dir que,
si en el caso anterior del cambio de estado se
trataba de formas de organizacin ms comple-
jas, ahora lo que est implicado es una cuestin
de espacios. Y aqu es claro que se pueden ocu-
par varios espacios simultneamente o, mejor
dicho, lo normal es que se ocupen varios espa-
cios de manera simultnea. De modo que la pre-
gunta inicial acerca de quin es el organizador,
debiera transformarse en quin organiza el espa-
cio de referencia?
En los dos primeros niveles (individual,
comunitario) puede afirmarse la ocurrencia de
una auto-organizacin del espacio, con la dife-
rencia de que se trata de un proceso inconscien-
te en el sujeto potencial, y consciente o delibera-
do en el constituido, pero en ambos casos no
existe un organizador externo al espacio.
A partir del siguiente nivel (institucio-
nal), la situacin experimenta significativas dife-
rencias dada la cualidad definitoria de lo institu-
cional en la vida moderna: se institucionalizan
individuos, comunidades o masa, en todos los
casos a travs de alguna intervencin que casi
nunca parte del grupo que se institucionaliza.
De todas maneras, el inicio siempre se
encuentra en el individuo, lo que destaca la fun-
damental importancia de ese objeto de preocu-
pacin, muchas veces, o mejor dicho casi siem-
pre, desconsiderado en la reflexin en torno a la
poltica.
El espacio estatal, en sus dos modalida-
des, resume todo lo que corresponde a la temti-
ca del Estado, su conformacin, sus funciones y
el papel que le corresponde en las actuales cir-
cunstancias internas y externas (21).
La transformacin de lo potencial en lo
constituido adquiere importancia, ya que no es
lo mismo pasar de individual a comunitario si se
trata de un sujeto potencial que si ya se est
constituido en ese carcter. La diferencia, ya
insinuada en afirmaciones anteriores, estriba en
que cuanto antes se realice la transformacin, el
VIDA. SEAS DE IDENTIDAD (MIRADAS AL ESPEJO) 45
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
comportamiento va a estar regido, en todos los
casos, por la preocupacin y el compromiso
con lo poltico.
El sujeto en potencia
Cada individuo recibe el espacio de su
vida cotidiana como algo dado, aunque su
transcurrir en el mismo lo va modificando segn
una dinmica que, al mismo tiempo, acta
sobre el mundo exterior y sobre la particulari-
dad de cada quien (22).
Los individuos se juntan para conformar
una masa o una comunidad, movidos por razo-
nes histricas que, como sabemos, son general-
mente inconscientes, conformando lo que los
fenomenlogos llaman un "motivo porqu" (23).
En las instituciones, los individuos
ocasionalmente una comunidad son incorpo-
rados a una propuesta que surge a partir de un
proyecto que tiene en su base un "para qu", de
modo que existe algo nuevo respecto de los nive-
les previos.
A partir de aqu habr siempre un
"porqu" y un "para qu", aunque ello no defi-
na necesariamente la existencia de una organiza-
cin con sentido. Se puede funcionar en las insti-
tuciones (eso es lo que indica el trmino "funcio-
nario"), en la poltica y en el Estado y es fre-
cuente que ello ocurra sin que ello signifique la
existencia de sentido (o).
El organizador del espacio institucional
es el o los autores o ejecutores del proyecto que
crea o reforma la institucin, a partir de las nor-
mas que definen sus funciones y misin. El fun-
cionario cumple con las normas y percibe por
ello lo que estipula el contrato de incorporacin.
Este espacio, que puede ser pblico o
privado, garantiza que los procesos productivos
y reproductivos fundamentales de la sociedad
se mantengan sin altibajos importantes (14), lo
que no quiere decir sin cambios, sino que es en
los espacios institucionales donde la sociedad
"funciona".
El sujeto poltico potencial es un sim-
ple receptor (en la sociedad actual o posmoder-
na, casi un espectador), que en el terreno eco-
nmico aparece como consumidor de mercan-
cas y en el terreno poltico stricto sensu, como
votante ocasional.
 46 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
...Hay tantas maneras de no ser
tanta conciencia sin saber,
adormecida...
El organizador es doble, segn se trate
del espacio econmico o poltico. El primero, en
la actualidad va a estar en dependencia estricta del
"mercado", o mejor dicho de los mercados, que
abarca no slo los comerciales donde realizamos
nuestras compras cotidianas, como los financieros,
donde los poderosos (en dinero) realizan las trans-
acciones de papeles que ordenan a veces de
manera perversa, como sabemos en los pases del
capitalismo subdesarrollado dependiente los pro-
cesos sociales en la sociedad actual. El segundo
est en dependencia del Estado, cuya actividad
principal en este sentido va a ser, por lo general,
tratar de impedir la conformacin de nuevos suje-
tos sociales que obliguen a su redefinicin.
En lo que corresponde al espacio estatal
como sujeto potencial, se trata de la poblacin
que ocupa el espacio geogrfico poltico que el
Estado define como Nacin, aunque puede ocu-
rrir que otros estados entren en contradiccin con
la definicin (por ejemplo en las Islas Malvinas).
Poblacin no significa ciudadana (14),
sino que est conformada por los individuos que
ocupan el espacio territorial. No est conforma-
da por los niveles comunitario ni institucional;
no hay pasaje desde esos niveles a la poblacin.
El personaje caracterstico es el habitante y su
organizador son los aparatos de gobierno como
manifestacin significativa del Estado. La accin
de gobierno a este respecto ser definitoria para
la posibilidad de que los habitantes generen con-
diciones de vida y de trabajo adecuadas a sus
necesidades.
La importancia de este espacio, enton-
ces, es que se trata del lugar donde se desarrolla
la vida cotidiana, pblica o privada. Esta impor-
tancia, en consonancia con la caracterstica gene-
ral de la lnea correspondiente del cuadro, es
potencial; es decir, que la vida cotidiana puede
generar otros espacios o circunstancias donde se
revele, en los hechos, la significacin asignada,
incluida la posibilidad de creacin de sentido
para sus actividades.
...a pesar de todo me besa tu risa
y el duende y el ngel del vino y la brisa.
El sujeto constituido
Los sujetos se asocian para realizar una
obra en comn ("motivo para"). El espacio que
crean define no slo el significado de la agrupa-
cin, sino tambin su forma o estructura organi-
zativa que responder a las caractersticas del
objetivo buscado: club para jugar al ftbol o al
pquer, grupo mafioso para delinquir (que en el
lenguaje legal se conoce como "asociacin ilci-
ta") (p), agrupacin de profesionales para defen-
der la salud de la poblacin, sindicato de trabaja-
dores para pelear por condiciones de vida y de
trabajo, partido poltico para intervenir en la
lucha por el poder formal, banco comercial para
el lavado de narcodlares, etctera.
No es indiferente la va por la que se
llega a la agrupacin, ya que existe la posibili-
dad del trnsito desde el nivel anterior, o el
pasaje desde lo potencial a lo constituido. Esa
importancia se manifiesta con claridad cuando
se piensa que las transformaciones se van a rea-
lizar con mucha mayor facilidad cuando ocurre
inicialmente la transformacin de individuo en
sujeto, ya que la ausencia de "motivos para" y
la incomprensin y descontrol de los procesos
inconscientes atenta contra la realizacin de las
transformaciones necesarias.
La transformacin de una agrupacin
en una organizacin presenta aspectos contra-
dictorios, ya que la idea de agrupacin, que
como dijimos admite un "para qu", implica,
de alguna manera, la existencia de alguna
forma de organizacin. Sin embargo, la idea de
organizacin es la que se expresa en este
mismo trabajo cuando se refiere la existencia
simultnea de institucin y organizacin (en
relacin al otro aparato conceptual), donde esta
ltima asume el papel de un excedente libidi-
nal, tal como se lo plantea en el trabajo recin
mencionado (14).
La diferencia con la organizacin del
espacio institucional es que el organizador no
es externo al espacio que se organiza, constitu-
yndose en base a la misma agrupacin que se
transforma en algo ms slidamente estructura-
do, o para decirlo con palabras institucionales,
con una misin ms fuerte, a partir de asumir
cada funcionario un compromiso explcito con
el mbito organizacional.

El espacio originario que se organiza
puede estar constituido no por agrupaciones
sino por sujetos, aunque este caso es similar al
anterior ya que implica la existencia virtual de
una agrupacin. El hecho de que la organizacin
sea un espacio virtual, a diferencia del institucio-
nal que casi siempre tiene una sede material, es
significativo en relacin a la idea de compromiso,
ya que sta no se concibe en trminos materiales
sino ideolgicos. En cualquier caso, se trata de
procesos conscientes cuya determinacin princi-
pal su categora analtica es el propio sujeto en cuyos mecanismos difieren para los diferentes
su carcter individual o colectivo. Pero as como
la institucin siempre tiene funcionarios, la orga-
nizacin que es tambin una institucin siempre
contiene a uno o ms "analizadores", cuya pre-
sencia ayuda a profundizar el proceso organiza-
dor y su continuidad.
Defino al sujeto poltico como militante
o luchador, se entiende que reivindicando cuestio-
nes "polticas" (11,15). De manera ms rigurosa,
puede afirmarse que este sujeto es el que intervie-
ne en la lucha por transformarse en sujeto social,
es decir, en acceder primero a su incorporacin al
Estado e intervenir despus en las decisiones que
se toman en ste. El organizador del espacio pol-
tico es cada uno de los sujetos constituidos en los
niveles previos, sea sujeto individual, agrupacin
comunitaria u organizacin institucional.
Afirm que no hay pasaje de potencial
a constituido en este nivel. Ello quiere decir que
la conformacin de sujeto no ocurre como apela-
cin desde el mismo nivel poltico, por ejemplo
desde un partido poltico, sino que requiere de
ese pasaje previo, en especial como forma del
compromiso (q), en el que cada uno de nosotros
asume una "identidad de sentido".
Vayamos por fin al espacio estatal en su
capacidad de decisor. Debe entenderse que no
se trata de decisiones como las que toman los
funcionarios en las instituciones, sino del Estado
como "lugar" de la decisin que hace a las polti-
cas que se ponen en vigencia. Esto no quiere
decir que haya una formalidad para tomar esa
decisin, sino que se genera la posibilidad, para
el actor social, de introducir temas de debate en
la agenda de discusin del Estado.
A diferencia del cambio de nivel para el
sujeto potencial, aqu el espacio de origen inclu-
ye no slo el mismo nivel potencial, sino todos
VIDA. SEAS DE IDENTIDAD (MIRADAS AL ESPEJO) 47
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
los niveles previos en cuanto sujetos constitui-
dos. Por lo tanto, el actor social puede ser previa-
mente un sujeto individual, una agrupacin, una
organizacin o militantes polticos, tal como han
sido descritos estos niveles y circunstancias.
El organizador del actor social es el suje-
to de los niveles previos, en la medida que consi-
ga apropiarse de la capacidad que se requiere
para acceder a la agenda. Insistimos en que no se
trata de una cuestin formal. Nadie autoriza ese
acceso, sino que es una conquista de hecho,
sujetos en consideracin.
La transformacin de un sujeto indivi-
dual en actor social es excepcional. Casi nunca
ocurre y si lo hace es de tal visibilidad que no
pasa desapercibida para nadie (el caso de Eva
Pern es paradigmtico). Y aun cuando ocurra,
una vez que se ha realizado generalmente se crea
una agrupacin o institucin que le da apoyo y
permanencia (la Fundacin). Por lo comn,
entonces, la transformacin de un sujeto indivi-
dual en actor social pasa por la fase intermedia
de una agrupacin u organizacin, incluida la
militancia poltica. El elemento central que inter-
viene es alguna forma de poder.
Lo que interesa destacar es que este
espacio se encuentra en permanente conforma-
cin. No hay una forma definitiva para el Estado,
en cuanto espacio de confluencia de todos aque-
llos que intervienen en los debates que abren el
camino para las decisiones de polticas. La entra-
da o salida de sus constituyentes es permanente,
debido a circunstancias externas internaciona-
les o internas nacionales producidas por los
avatares econmicos, polticos o sociales.
Volvamos a nuestra preocupacin ini-
cial, para buscar nuevas relaciones de sentido
acerca de la vida. Ello nos llevar a considerar no
slo las preguntas de para qu, cmo y quin es
el organizador del sujeto en los diversos niveles
en que ello ocurre, sino aproximarnos a lo que
llam el sentido.
LA VIDA COTIDIANA COMO ESPACIO
DE CONSTRUCCIN DE IDENTIDAD (r)
Vida cotidiana es lo que hacemos todos
los das. Su significado dijimos su lgica no es
 48 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
otro que las articulaciones que se establecen
entre sus distintos momentos como algo dado,
que no admite cuestionamientos en sus prcticas.
Pero ms all de estas prcticas, que
podramos llamar la cotidianidad "vulgar", existe
otra que no tiene la misma visibilidad pero que
se vuelca de inmediato sobre nosotros mismos
para cuestionarnos desequilibrarnos, dira
Piaget, de manera que golpea sobre aspectos de
lo que somos en su nivel ms profundo, menos
exterior, llegando en ocasiones a desestructurar-
nos para exigir una respuesta que logre re-equili-
brar lo que somos. Entiendo que esto es lo que
los trabajadores de salud mental llaman construc-
cin de subjetividad y que yo prefiero llamar
construccin de identidad.
Tal vez haya una diferencia entre ambos
trminos. Pienso que subjetividad se refiere a lo
que ocurre en lo ntimo de cada persona, en lo
que le es propio, en su "ser en s". En cambio,
entiendo identidad como algo que excede ese
nivel restringido ya que se encuentra inextricable-
mente entrelazado con lo social; no hay identidad
sin socialidad, como muy bien lo expresa la her-
mosa expresin con que el comandante Ernesto
Guevara describa al "hombre nuevo".
La continuidad entre sentimiento, pen-
samiento, discurso y accin, puede ser considera-
da como una identidad "plena", cuya posibilidad
en el capitalismo es inexistente en la prctica, ya
que el poder de dominacin, caracterstica cen-
tral del mismo, requiere la fragmentacin de esa
continuidad (si digo lo que pienso, o hago lo que
digo, pierdo poder)
...faz o que eu digo
no faz o que eu fao...
de manera que en esta sociedad en que vivimos,
la poltica central del capitalismo es la de impedir
la construccin de esa identidad plena.
La mejor expresin de esa poltica no es
otra que el desarrollo histrico de las formas de
organizacin del trabajo, signada por la perma-
nente fragmentacin de su proceso, primero a tra-
vs de la expropiacin de las herramientas de tra-
bajo del trabajador directo y despus del conoci-
miento del mismo proceso lo que, afirma Marx,
fragmenta la personalidad del trabajador. Es decir,
la poltica central del capitalismo no es otra que
la alienacin, la fragmentacin de lo que est
integrado. Su consecuencia no puede ser otra que
la de producir individuos alienados, divididos, sin
identidad plena y, en el extremo, sin identidad.
En el capitalismo slo pueden existir,
si acaso, identidades parciales, a partir de dis-
continuidades en la secuencia aceptada para la
identidad plena. Veamos las posibles consecuen-
cias, en la medida en que esas discontinuidades
puedan ser consideradas "tolerables".
La primera separacin, entre sentimiento
y pensamiento, parece ser una condicin para la
existencia de la sociedad, puesto que abre la posi-
bilidad al clculo "racional" que nos permite salir
del estado de naturaleza cuyo destino no parece
ser otro que la lucha de todos contra todos.
Sin embargo, la fractura en ese nivel no
puede ocurrir sin consecuencias individuales
una inevitable prdida de "animalidad" o, si se
quiere, del "en s" biolgico, para ingresar sin
retorno en la dimensin de lo intelectual, o
colectivas (el "malestar en la cultura"?). Este
carcter de condicin necesaria justifica su falta
de inclusin en la secuencia definida por Ernesto
Guevara.
Por otra parte, la discontinuidad recupe-
ra parcialmente la situacin que experimenta el
nio antes de adquirir el lenguaje o, mejor dicho,
es imposible que el problema se formule antes de
esa incorporacin. Las secuencia para el infante
corresponde a: pulsin accin (20).
La segunda discontinuidad posible es
entre pensamiento y discurso, ya no una condi-
cin de existencia, pero una presencia casi per-
manente en el capitalismo subdesarrollado
dependiente, ahora como condicin de la cons-
truccin de poder, es decir, con claro contenido
estratgico. No decir lo que se piensa es una de
las maneras de construir poder, como es fcil
comprobar en las prcticas polticas de los pases
del CSD.
El hecho de que esto sea habitual en la
prctica poltica de estos pases no lo hace menos
cuestionable desde la propia poltica ni desde la
tica:
llorar es un sentimiento, mentir es pecado
(Sal "querido" Ubaldini al presidente Ral Alfonsn)
desde la poltica porque, en el mediano plazo, dis-
minuye la legitimidad del emisor, a veces inclu-
yendo a todo el grupo de pertenencia del mismo.

El caso de Argentina en los ltimos tiem-
pos (ltima dcada del siglo XX, primeros aos del
XXI) es paradigmtico de esa deslegitimacin que
ha alcanzado un nivel que hace difcil pensar en
su recuperacin.
Sin embargo, el cuestionamiento a esta
discontinuidad tiene sus lmites, puesto que, como
he argumentado en otro lugar (15), dicha disconti-
nuidad es una condicin de la accin estratgica,
por lo menos en el CSD.
Pero surge de inmediato la pregunta:
dnde est el nuevo lmite que separa la tica, que
apoya al cuestionamiento, de la conveniencia pol-
tica? En este pantanoso terreno quedan embarrados
muchos de los autoconvocados dirigentes de nues-
tros pases, que confunden a sabiendas la conve-
niencia personal con conveniencia poltica.
Por supuesto que esta segunda disconti-
nuidad no es patrimonio exclusivo del mbito pol-
tico, sino que encuentra expresiones en casi cual-
quier otro mbito de la vida social, donde se repro-
ducen los mismos problemas mencionados en
prrafos precedentes.
Nuestra tercera discontinuidad es la que
existe entre discurso y accin. Lo que aqu aparece
es la ineludible relacin con el afuera, puesto que
cualquier accin que yo realice impacta de alguna
manera en el afuera (mi pequeo mundo o mi gran
mundo), en particular a los otros que ocupan esos
espacios. Y tanto el mundo, grande o pequeo,
como los otros condicionan mi accionar, de modo
que este condicionamiento pone fuera de m la
posible continuidad que estamos discutiendo.
Quiere decir que la continuidad discurso
accin es una construccin social, ya que me plan-
tea el problema de lo que tendra que hacer antes
Cuadro 3. TRNSITO DEL SENTIMIENTO A LA ACCIN
Sentimiento Pensamiento
La primera fragmentacin es la La segunda est en relacin
condicin de existencia de la con la subjetividad y la tica
sociedad y la cultura
Fuente: Elaboracin propia.
VIDA. SEAS DE IDENTIDAD (MIRADAS AL ESPEJO) 49
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
de realizar la accin que me propongo, de manera
de obviar las dificultades previsibles que el afuera
o los otros formulan. Por eso la accin entra en el
terreno de lo social: lo que es posible construir
como viable.
Veamos en el Cuadro 3, un mapa de la
secuencia y algunas de sus determinaciones y con-
secuencias.
Es obvio que la linealidad del mapa es
incorrecta, pues esta secuencia presenta obvias
recursividades. No es posible que nuestras accio-
nes no tengan repercusin sobre nuestros senti-
mientos, lo mismo que nuestros pensamientos o
discursos. De todos modos, el resultado final de
las idas y vueltas no es otro que la construccin
social que realizan nuestras acciones en los espa-
cios que sealamos antes para el desarrollo de
sujetos sociales.
De modo que esta simultnea construc-
cin de subjetividad y de lo social tiene estrechos
puntos de contacto con las respuestas alcanzadas
hasta ahora, ya que los espacios donde se desen-
vuelven son los mismos. La interseccin de estas
construcciones es la de la identidad.
Merecer la vida no es callar y consentir
tantas injusticias repetidas...
es una virtud, es dignidad
y es la actitud de identidad
ms definida
EL ESPACIO PBLICO
Hasta hace algn tiempo, lo pblico
era un lugar de encuentro y dilogo para tratar
los temas de inters tanto para la vida cotidiana
Discurso Accin
La tercera es expresin de lo social
como posible construccin de lo viable
 50 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
privada como para la vida de los conjuntos socia-
les; en suma, se trataba del espacio de construc-
cin de la historia.
Lo pblico de ahora, en cambio, se ha
transformado en un lugar de no encuentro, o un
"no-lugar". Es decir, un lugar sin identidad,
donde las personas que concurren a esos sitios
permite identificarlos como "no personas" (s).
Por eso es que en la actualidad contem-
plamos el triste espectculo del deterioro de algu-
nos de los espacios pblicos importantes (15), de
lo que ha sido constitutivo de la vida social de
nuestros pases, en especial los que correspon-
den a la salud y a la educacin.
Ese deterioro se produce, sin embargo,
en lo que es, literalmente, el terreno de disputa
de una de las ms enconadas luchas dentro de la
clase dominante, ya que se trata de uno de los
negocios ms redituables para los inversores
internos para no llamarlos "nacionales", que no
lo son o externos. En ese contexto es que se pro-
duce la estructuracin del espacio urbano, de la
mano de quienes se conocen como organizado-
res del mismo ("urban developers"), es decir, de
quienes se ocupan de la incorporacin de tierra
urbana para la vida social.
Cul es la razn de esta disputa en
torno al espacio? Se trata de ganarlo para una
de las dos funciones que cualquier sociedad
debe cumplir, que son su propia produccin y
reproduccin.
Ambas funciones se encuentran relacio-
nadas: la produccin de valor implica la de valores
de uso, o sea, la de objetos que se utilizan en la
reproduccin de los sujetos, que a su vez se utilizan
como trabajadores en la produccin de los objetos.
Esto pone en evidencia que produccin
y reproduccin no son ms que fases de un
mismo proceso sin discontinuidades. De manera
que resulta ms claro hablar de fase productiva,
Cuadro 4. FASES Y FUNCIONES DEL PROCESO PRODUCTIVO
Sociedad
Funcin Fase productiva
Productiva Objetos [consumo]
Reproductiva Objetos [capital]
Fuente: Elaboracin propia.
durante la que se producen los objetos, y fase
reproductiva, donde los objetos se consumen
para producir los sujetos que intervienen en la
fase productiva (Cuadro 4).
En la actualidad, y sobre todo en los
pases capitalistas subdesarrollados dependien-
tes, ambos trminos, que siguen expresando las
dos funciones ms importantes de la sociedad,
deben ser resignificados pues abarcan procesos
sin cuya comprensin no puede entenderse el
funcionamiento y las necesidades que correspon-
den a nuestras circunstancias.
Para esto, el enfoque econmico es
insuficiente: adems de la produccin de valor,
hay que tomar en cuenta la produccin de senti-
do. Adems de la reproduccin del capital, hay
que tomar en cuenta la reproduccin de las con-
diciones de vida.
Una redefinicin est ligada a la otra, ya
que si hay que considerar el sentido, ello implica
radicalmente las condiciones de vida. Pero esta
relacin es ms compleja que lo expresado hasta
aqu, puesto que la produccin de sentido est
contenida en la fase reproductiva ms que en la
productiva. Y lo contrario sucede con la repro-
duccin de las condiciones de vida.
Nuestra argumentacin central es que la
funcin productiva en la fase reproductiva del pro-
ceso, que corresponde a la produccin de sentido,
pertenece en forma necesaria al mbito pblico.
Los otros componentes de la matriz
pueden considerarse como sistmicos: hay una
relacin obligatoria que articula la produccin de
objetos de consumo con la reproduccin de suje-
tos trabajadores, puesto que stos no podran
reproducirse sin esa produccin, y esta reproduc-
cin con la produccin de los objetos de consu-
mo y la reproduccin de objetos de capital, sin la
que no podran producirse los objetos para la
reproduccin de los trabajadores.
Proceso
Fase reproductiva
Sujetos [sentido]
Sujetos [trabajadores]

Esta circularidad sistmica excluye la
produccin de sentido, porque toda la articula-
cin mencionada puede realizarse como una
simple lgica de funcionamiento es decir, como
un significado que es, de hecho, lo que postula
la ideologa del capitalismo: la produccin de
sentido no entra en sus consideraciones.
Los intentos de desideologizacin con
que los tericos del capitalismo avanzado nos
bombardean en forma ininterrumpida son la
expresin ms clara de esta lgica del significa-
do. La argumentacin es irrebatible, el nico pro-
blema que genera es que sin el espacio pblico
el de la construccin de la historia la vida no
tiene sentido.
Lo que asume mayor importancia es
que, tal como se presenta el cuadro, la ubicacin
de la produccin de objetos y la reproduccin
de sujetos pueden ocurrir tanto en el espacio
privado como en el pblico o en ambos en forma
simultnea. Esto crea dudas en torno a la diferen-
ciacin estricta de estos mbitos, dudas que ya
hace un tiempo circulan en los ambientes acad-
micos y polticos, como consecuencia de los
debates que se han abierto en forma reciente, a
partir del muro pero tambin de otros avatares sin-
tetizados en la onda neoliberal que como moder-
no fantasma de la modernidad recorre el mundo.
Siglo XX cambalache
problemtico y febril...
LA VIDA COTIDIANA
Los espacios donde se desarrolla la vida
cotidiana son los que componen lo que gnes
Heller llama el "pequeo mundo", que no es otra
cosa que el mundo familiar que conocemos, al
que llegamos inesperadamente y que se conforma
de circunstancias individualizadas, ya que es dife-
rente para cada uno de nosotros, como es fcil de
comprobar si se contrastan las vivencias de quie-
nes han estado presentes en algn episodio que en
lo sucesivo resulta familiar, o en alguna circunstan-
cia comn para algunos y extraa para otros.
Qu significa Boca Juniors para un
habitante de Reykjavik? Qu significa la des-
aparicin de las Torres Gemelas para quien
nunca sali de Tucumn, comparado con un
vecino de Manhattan?
VIDA. SEAS DE IDENTIDAD (MIRADAS AL ESPEJO) 51
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
Me morira de una muerte cotidiana
Si no te viera cuando subo las persianas
En la vida cotidiana, dice Heller, el
particular se reproduce a s mismo y a su
mundo (el "pequeo mundo") directamente y el
conjunto de la sociedad (el "gran mundo") de
modo indirecto (24). Esto apunta a que debe dis-
tinguirse el concepto de vida cotidiana, si acep-
tamos la propuesta de Heller, de "lo que ocurre
todos los das", pues la reproduccin incluye
sucesos que no cumplen con ese criterio, como
son el nacimiento y la muerte, como la misma
autora seala.
El debate sobre estos aspectos no est
terminado; por el contrario, perdura de diversas
maneras que no permiten una conclusin defini-
tiva. Lo que est en juego no es slo una defini-
cin de un concepto clave para el anlisis de la
sociedad desde alguno de los puntos de vista
posibles, sino lo que se ha mencionado previa-
mente como el sentido de la vida.
Una de las opiniones interesantes, tam-
bin citada por Heller, es la de Henri Lefbvre,
quien afirma que la vida cotidiana es la media-
dora entre la naturalidad y la socialidad del hom-
bre (24), lo que es criticado por la autora porque
no todas las mediaciones entre la naturaleza y la
sociedad son cotidianas y porque la vida cotidia-
na no se agota en este papel de mediacin.
Comparto con fuerza la idea de la vida
cotidiana como espacio de mediacin, pero creo
que debe especificarse mejor las caractersticas
de la misma. Para hacerlo intentar una reflexin
basada ya lo haba anunciado en algunos
ejemplos.
La vida cotidiana
y no cotidiana de Galileo (25)
La extraordinaria biografa que Dava
Sobel escribe sobre Galileo incluye reproduc-
ciones de numerosas cartas que su hija Virginia
(sor Mara Celeste) le enva desde el convento
donde se encuentra recluida (las cartas de
Galileo a su hija no se hallaron). En ellas hay
una permanente oscilacin entre los comenta-
rios referidos a la vida cotidiana en su significa-
do ms habitual: el lavado de ropa, la prepara-
cin de comidas:
 52 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
De las cidras que me mandasteis para hacer con-
fitura, seor, slo he podido devolveros estos
trocitos que ahora os envo porque me temo que
la fruta no estaba suficientemente madura como
para confitarla... Os devuelvo el mantel en el
que envolvisteis el cordero que envibais; y vos,
seor, tenis una funda de almohada nuestra
que dejamos debajo de las camisas en la cesta
de la ropa limpia...
Y las cuestiones que han perdurado en
la historia como uno de los logros ms importan-
tes de la historia de la ciencia, reconocido por la
Iglesia catlica 350 aos despus de ocurridos
los hechos:
...Tampoco creo lo ms mnimo que estis
tachado, como vos decs, del libro viventium, ni
siquiera en la mayor parte del mundo o en vues-
tro propio pas; por el contrario y por lo que s,
me parece ms bien que aunque podis haber
sido eclipsado o apartado brevemente, en este
momento ya habis vuelto a ocupar vuestro
lugar y sois reconocido, lo cual es algo que me
asombra porque s bien lo que se dice normal-
mente: Nemo propheta acceptus in patria sua.
La vida de todos los das de Galileo
tena que ver con cidras y sbanas (su "pequeo
mundo" y su "naturalidad"), pero tambin con la
observacin del cielo con un rudimentario (para
los patrones actuales) telescopio (el "gran mundo"
que construa y su "socialidad"), y resulta difcil
ver que tiene que ver una cosa con otra, de modo
que en esa vida cotidiana no se percibe reflejada
la intermediacin postulada por Lefbvre.
Pero tambin haba un aspecto no coti-
diano en la vida de Galileo, que no tena que ver
con su reproduccin pero s con el "gran mundo"
que estaba construyendo de una manera tal que
iba a modificar la cotidianidad de todos sus con-
temporneos y hasta la nuestra propia:
Tan sbita e inesperadamente como las noticias
de vuestro nuevo tormento llegaron hasta m,
seor, as desgarr mi alma dolorosamente el
hecho de conocer la sentencia que finalmente se
ha dictado y por la que se os censura a vos tan
severamente como a vuestro libro.
La diferencia entre la vida de un perso-
naje excepcional como Galileo frente a la gente
comn es que todos nosotros tenemos una vida
cotidiana, aunque pocos construimos desde ella
el gran mundo que es privilegio de pocos. Y
menos an participamos de la vida no cotidiana
que ocasionalmente, para bien o para mal, toca
la vida de los elegidos.
De todas maneras, la vida de Galileo es
ejemplar tambin en otro sentido: el de demostrar
como el poder de las cpulas en este caso de la
muy catlica, apostlica y romana Iglesia intervie-
ne con la intencin de provocar discontinuidades
en la secuencia identitaria que, en algunos casos,
llegan al extremo de la prdida absoluta y total de
la identidad: la muerte. De eso se trata lo que sigue.
La vida en ese infierno (26)
Me resulta difcil recordar un libro tan
humano como el que acabo de citar. El dilogo
de esas mujeres en una situacin por la que
nadie deseara pasar, pero que muchos hemos
fantaseado, revela una faceta de la vida difcil de
soportar, como lo muestra la cita inicial recogida
del testimonio de Gertrud Kolmar, una escritora
juda asesinada en Auschwitz:
De modo que, para contar mi historia, aqu estoy.
Ustedes me escuchan hablar, pero...
me escuchan sentir?
Tal vez la forma ms clara en que se
expresa ese sentimiento de desconexin, de
ausencia, de soledad, es el agradecimiento de
Liliana, dirigido a Cristina, Elisa, Miriam y Mun.
Y sin embargo est presente la necesidad de dar
testimonio, de contar, para que se conozca, para
que no se olvide, para que no se repita.
Debo decirlo, llor leyendo alguna de
esas pginas, aun cuando saba lo ocurrido, haba
odo los relatos, las culpas, los sufrimientos, las
dudas, los arrepentimientos y el terror cotidiano.
Qu dicen esas mujeres que dialogan en medio
de la agona?
El relato, a veces aterrorizado, otras casi
trivial, se desenvuelve en un ambiente gris, por
momentos siniestro, donde el significado no est
me parece contenido en lo que se dice sino en
el contexto espacial y social.
No se trata exactamente de una crcel
(no hay rejas), sino de algo peor, ya que la muer-
te tiene presencia todo el tiempo que all transcu-
rre. Pero no es precisamente la muerte lo que

asusta; por el contrario, a veces se manifiesta el
deseo de que se haga presente lo antes posible.
Lo que estos dilogos nos muestran es
el intento deliberado que hacen los torturado-
res y asesinos de conquistar las mentes de sus
prisioneras, de hacerles perder la voluntad de
resistir y de quitarles su identidad para transfor-
marlas en dciles serviles de sus propios
deseos.
Lo seala de esta manera Len
Rozitchner en el prlogo que escribe:
...Podemos sealar cuatro de estas agresiones,
quiz las ms crueles que ellas vivieron y que,
expandidas, se encuentran ahora como amenaza
latente en cada uno de nosotros:
-Quitarle todo sentido a la vida
-Predominio del poder de darnos muerte
-Complicidad de las instituciones disciplinarias
(para el caso, la Iglesia Catlica)
-Identificacin con el represor
Es verdad, eso es exactamente lo que
dicen esas cinco mujeres, donde el poder de
dar muerte y la complicidad de las instituciones
disciplinarias es instrumental para quitarle sen-
tido a la vida, casi equivalente a la identifica-
cin con el represor, porque significa la prdi-
da de la propia identidad. Prdida que encuen-
tra su lgica conclusin en la prdida de la
vida, punto.
La vida en "ese infierno" es un caso
extremo que revela con prolija minuciosidad lo
que ocurre con la vida en "este infierno" cuan-
do no somos capaces de construir un sentido
para nuestra propia vida. Lo que pone a su vez
en claro que el espacio de la vida cotidiana
tiene sentido como el lugar donde se construye
y en ocasiones reconstruye, como consiguen
hacerlo esas cinco mujeres una vez fuera de esa
dolorosa y trgica situacin nuestra identidad.
Eso es lo que constituye el sentido de la vida.
VIDA... Y MUERTE?
Las dos secciones anteriores pueden
ser malinterpretadas, en el sentido de inducir a
pensar que la muerte es lo opuesto de la vida. Y
no es, de ninguna manera, mi intencin afirmar
tal cosa.
VIDA. SEAS DE IDENTIDAD (MIRADAS AL ESPEJO) 53
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
Hay un tema que usted suele tratar y que, a
m, me gusta especialmente. Me refiero al
tema de la muerte. Recuerdo un viejito agoni-
zando en su cama. La muerte se acerca. El vie-
jito la agarra de un manotazo y se acuesta con
ella. Luego aparece la muerte por ah, con gua-
daa y todo, empujando un cochecito. Me
sent feliz.
En cambio, hay gente que se angustia con ese
tema. Hice una tira con viejitos que, en lugar de
estar en "el otoo de la vida" estn en "la prima-
vera de la muerte". Una seora me llam y me
dijo: "Le hablo como madre, no tiene derecho a
amargarme la vida". (Entrevista a Quino de
Mara Esther Gillio)
En la pelcula Tierra de Sombras, el
personaje de Anthony Hopkins se enamora del
que interpreta Debra Winger. Ella enferma y va
a morir, y ante el sufrimiento de l ella dice: lo
que hay que entender es que el sufrimiento de
entonces (para cuando ella muera) es parte de la
felicidad de ahora. Y despus de morir ella,
queda l desconsolado con el hijo de ella hasta
que consiguen hablar y l le dice al nio: el trato
es que el dolor de ahora es parte de la felicidad
de entonces.
Es verdad, ese es el trato. La muerte no
es "lo otro" de la vida sino parte de la misma.
Tanto as que puede servir como la prueba ms
importante de una identidad bien constituida.
La buena muerte no es sino el signo que
confirma una vida plena. Y siguiendo con el cine,
en la pelcula Kaos, donde los hermanos Taviani
rinden homenaje a Luigi Pirandello presentando
varios de sus trabajos, uno de los episodios mues-
tra el significado exacto de lo que llamo "buena
muerte". Una aldea en lo alto de una montaa
espera la muerte de su viejo fundador y patriarca
quien est sentado al lado de la tumba abierta
que lo va a recibir, rodeado por toda su gente,
muchos de ellos de su propia familia, con sus
nios y su dolor, pero tambin su esperanza.
Esa tumba inaugura el cementerio que
consolida definitivamente el establecimiento
de la aldea en ese lugar, que ha sido invadido
por quienes lo ocupan, lo que suscita una inter-
vencin de las autoridades para desalojarlos,
pero que se retiran cuando presencian el espec-
tculo de esa poblacin que forja de esa mane-
ra una identidad duramente conseguida. Buena
muerte, sin duda.
 54 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
IDENTIDAD E IDEOLOGA
Pienso que soy lo que pienso. Si esto es
verdad, mi identidad tiene todo que ver con la
ideologa que construyo para m o que comparto
con otros. Ideologa palabra prismtica, porque
se refleja en muchas direcciones, dijo Ludovico
Silva (27,28) que tiene mltiples races, algunas
de ellas indeterminadas aunque conectadas entre
s, como los mitos (antiguos o modernos), la reli-
gin (las religiones) o la historia, y otras que deri-
van casi linealmente de las prcticas profesiona-
les o sociales que realizamos.
Cuanto ms plena la vida, que es como
decir cuanto ms firme la identidad que construi-
mos, las races de la ideologa se desplazan
desde los mitos a la religin y a la historia, aun-
que posiblemente siempre conservemos residuos
previos de cada uno de esos componentes, aun-
que no en la misma forma o a travs de la misma
expresin (de los mitos, por ejemplo).
Ideologa no es equivalente a identidad,
pero es una parte muy importante de ella. Y
corresponde ahora corregir lo que dije al iniciar
este acpite. Soy, tambin, lo que hago (un obje-
to en este caso yo en cuanto objeto dice Piaget,
significa lo que se puede hacer con l). Lo que se
puede hacer con lo que soy son las prcticas que
realizo. Ese es, entonces, mi significado.
La ideologa que construyo forma tam-
bin parte del sentido que he caracterizado como
una construccin histrica en el espacio pblico.
La identidad se encuentra conformada,
entonces, tanto por la ideologa como por las
prcticas y por las interrelaciones que las ligan de
Cuadro 5. ESPACIOS PARA LA CONSTRUCCIN DE IDENTIDAD
Externalizacin de la subjetividad
El espacio de la vida donde
se construye la identidad Institucionalizacin
Socializacin Escuela
Internalizacin
de la realidad
Sujeto Trabajo
Expresiones Profesin
Fuente: Elaboracin propia.
manera necesaria, perceptible en la definicin
establecida por Ernesto Laclau como "prctica
constructora de sujetos" (29).
Los prrafos anteriores abren la temti-
ca o tal vez debiera decir: continan con la
temtica de lo subjetivo y lo objetivo. El comen-
tario que interrumpe esta frase se debe a que no
hemos hecho otra cosa que hablar de eso, si
repasamos con ms rigor el contenido de los tr-
minos utilizados, ya que la sociedad es una reali-
dad objetiva y subjetiva simultneamente, como
lo sealan y lo detallan Berger y Luckmann en la
obra citada.
Para completar lo ya dicho (22), en el
captulo III del libro citado: "La sociedad como
realidad subjetiva", el tema central es la interna-
lizacin de la realidad, bsicamente mediante la
socializacin, y la identidad. Por otra parte, en el
captulo II "La sociedad como realidad objetiva",
los temas son la institucionalizacin y la legitima-
cin. La interaccin entre esos cuatro temas no es
otra cosa que la vida. Hay un paralelismo entre
ambos pares: la identidad es a la socializacin lo
que la legitimacin a la institucionalizacin. Y
estas dos ltimas son comparables a la externali-
zacin de la subjetividad.
En el Cuadro 5, reemplazo lo que los
autores definen como "identidad" con el trmino
"sujeto", ya que, para m, un "sujeto" no es otra
cosa que un individuo con identidad. La identi-
dad, a su vez, es lo que se construye en todos los
espacios que aparecen en las intersecciones que
conforman el cuadro y que, a manera de ejemplo,
son las instituciones ms representativas pero
sin duda no las nicas donde se desarrollan las
Expresiones
Legitimacin
Familia Comportamiento
Sociedad Sentido
Significado Vida

actividades representadas por el cruce correspon-
diente. As, la escuela es la socializacin institu-
cionalizada, cuyo resultado visible es un compor-
tamiento y una profesin.
Sirva como ejemplo de esta difcil
nocin de identidad la manera en que se intent
identificar a quienes formaban parte de un grupo
indgena, a travs de componentes "objetivos":
hablar un mismo lenguaje (como lengua mater-
na, o hablada en el hogar, o tener capacidad para
hablar una lengua indgena), tener antecedentes
familiares dentro del grupo, compartir una cultu-
ra, ocupar un territorio. Cada uno de esos crite-
rios generaba una solucin diferente para la pre-
gunta acerca de quines pertenecan al grupo en
cuestin. La solucin "subjetiva", en cambio,
consisti en otorgar identidad al grupo que se lla-
maba a s mismo "nosotros" (30).
En este dilogo, entre el adentro y el afue-
ra, est lo ms humano de cada uno de nosotros,
NOTAS FINALES
a. Sus consecuencias son cada vez ms eviden-
tes, poniendo en serio riesgo el futuro de la
humanidad.
b. Algunos ttulos del ndice: "La felicidad es siem-
pre para maana", "Felicidad inmvil y tiempo sin
fallas", "El tiempo como moneda intercambiable o
hacia un tiempo estallado", "Tiempo libre, tiempo
alienado", "Un paisaje irregular del tiempo",
"Pensar el tiempo", "Tiempo de ruptura, tiempo de
lo nuevo, nuestra encrucijada". No resisto la tenta-
cin de citar, (pgina 124): ...En la actualidad todo
ocurre como si nos encontrramos en el piso vig-
simo de un edificio en llamas, cuyas salidas estar-
an irremediablemente clausuradas. En varias opor-
tunidades, en el curso de los ltimos sesenta aos,
grupos de personas saltaron por las ventanas cre-
yendo encontrar en ello una salida vlida. Y se
estrellaron... Despus del 11 de setiembre de
2001 habra que agregar el "tiempo milagro"!
VIDA. SEAS DE IDENTIDAD (MIRADAS AL ESPEJO) 55
nicos animales capaces de construir el mundo
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
que nos contiene y nos construye.
El otro nombre del dilogo es una pala-
bra conocida: amor.
Cerrar podr mis ojos la postrera
sombra que me llevare el blanco da
y podr desatar esta alma ma
hora, a su afn ansioso, lisonjera.
Ms no de esotra parte en la ribera
dejar la memoria en donde arda;
nadar sabe mi llama la agua fra
y perder el respeto a ley severa.
Alma, a quien todo un Dios prisin ha sido,
venas, que humor a tanto fuego han dado,
mdulas, que han gloriosamente ardido,
su cuerpo dejarn, no su cuidado;
sern cenizas ms tendrn sentido:
polvo sern, ms polvo enamorado.
c. "He aqu quiz por qu la patologa ha tomado
tan poco en cuenta hasta el presente ese carcter
propio de la enfermedad que consiste en ser ver-
daderamente para el enfermo otro modo de andar
de la vida" (pgina 62, nfasis en el original).
d. Vade retro!, vuelve a aparecer aqu, inespera-
damente, la idea de una imagen objetivo, tan
duramente rechazada en todos mis otros trabajos.
e. La frase recuerda en el nivel colectivo a la
comunidad ideal de dilogo de Habermas, lo que
es prueba de su imposibilidad, por lo menos en
el CSD!; Teora de la accin comunicativa,
Taurus, Madrid, 1987; original alemn de 1971.
f. Como consecuencia de la inscripcin casi uni-
versal de la teora de organizacin en el mbito
epistemolgico funcionalista, donde las interme-
diaciones funcionan como "caja negra" (esta es la
razn por la que la teora de sistemas es tan cara
para ese mbito).
 56 MARIO TESTA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
g. Hugo Spinelli ha insistido en la categora de
"potencia" que yo entiendo como forma de
poder pre-existente "en s" o "intra" o no
desarrollada, pero que en ciertas circunstancias
adquiere la capacidad a la que se refiere la
nocin de poder. Spinelli no est de acuerdo con
esta interpretacin, por entender que tambin el
sujeto constituido dispone de potencia, o que
tambin hay potencia en el poder. Esta concep-
cin (la de Spinelli) es ms dialctica que la ma,
al proponer implcitamente que la categora ms
desarrollada poder conserva, anula y supera
los dos polos de la contradiccin "potencia-no
potencia".
h. Vase el 91 de la Lgica Breve de Hegel, (ori-
ginal alemn de 1817; la versin actual es una
traduccin del francs realizada por Juan Samaja)
en la tercera parte del texto Semitica y
Dialctica, op.cit. (Tercera parte "El concepto",
Primera seccin, pgina 261 y siguiente).
i. Los trminos "para" y "porqu" tal como se los
utiliza aqu, originarios de la fenomenologa,
sugiere una similitud con los debidos recaudos
con la formulacin hegeliana "en s y para s". Para
profundizar en su examen consultar la Lgica de la
Propedutica o Lgica Breve de Hegel en el texto
de Samaja citado y el captulo "Conciencia de
Clase", en el volumen 1 de Historia y Conciencia
de Clase, Georg Lukcs, op.cit.
j. Y sin embargo... La nocin fsica de "clausura"
como "cierre" implica la ausencia de comunica-
cin de lo clausurado con el exterior. La similitud
con la pauta de desconexin descrita sugiere que
cuanto mayor sea sta, ms se aproxima la socie-
dad a una situacin entrpica.
k. La "doctrina" peronista est contenida en los
libros escritos por el lder de ese movimiento. En
lo que respecta al papel de Juan Domingo Pern
como organizador de masas, sus consideraciones
forman parte del libro La comunidad organiza-
da escrito en la dcada del 40.
l. La descripcin realizada de este nivel muestra
cmo las discontinuidades establecidas entre
niveles y entre estados de organizacin no se
corresponden con la realidad, que funciona
sobre la base de transformaciones continuas o
con mltiples intermediaciones.
m. "Se denominar analizador a lo que permite
revelar la estructura de la institucin, provocar-
la, obligarla a hablar." Pgina 282 (nfasis en el
original.)
n. No slo lo caracteriza, sino que se constituye
como una de las categoras analticas de lo polti-
co. Vase la entrevista a Guillermo O'Donnell
por Nora Veiras Hay sntomas de muerte de
nuestra democracia, publicada en Pgina 12 el 6
de junio de 2001: ...Cuando se estrecha as la
agenda y todos los contenidos que podran ser de
transformacin social quedan excluidos por
supuesto que los conservadores ya ganaron. En
poltica uno sabe que el gran elemento del poder
es controlar la agenda: si yo logro sacar los temas
que al otro le interesan y dejo solamente los mos
y despus digo: "Ven y discut", ya gan.
o. No hay duda de que para los argentinos, en la
segunda mitad del ao 2001, la ausencia de sen-
tido al nivel de la poltica y el Estado no requiere
de mayor demostracin. La indiferencia frente a
las elecciones del 14 de octubre es claramente
visible en la propaganda de casi todos los parti-
dos polticos, bsicamente destinada a tratar de
disminuir la masiva eleccin por el voto en blan-
co o alguna de sus variantes.
p. Muy frecuente en Argentina durante las lti-
mas tres dcadas, como lo muestran los numero-
sos juicios que se tramitan en la actualidad por
ese motivo.
q. "La poltica comienza cuando uno se propone
no representar a las vctimas, proyecto en el cual
la vieja doctrina marxista quedaba prisionera del
esquema expresivo, sino ser fiel a los aconteci-
mientos donde las vctimas se pronuncian. Esta
fidelidad slo es sostenida por una decisin. Y
esta decisin, que no promete nada a nadie, no
est a su turno ligada sino por una hiptesis. Se
trata de la hiptesis de una poltica de la no-
dominacin, de la cual Marx ha sido el fundador
y que se trata hoy de re-fundar... El compromiso
poltico no es inferible de ninguna prueba, ni
tampoco es el efecto de un imperativo. No se

deduce ni se prescribe. El compromiso es axio-
mtico". Alain Badiou, "La tica", Acontecimiento
N 8, Buenos Aires, 1994.
r. Muchos escritores han tratado el tema, pero tal
vez pocos como el novelista suizo Max Frisch, de
quien recuerdo dos ttulos en los que desarrolla
ampliamente sus ideas al respecto: No soy Stiller
y Pongamos que me llamo Gantenbein.
s. Creo que una buena manera de identificar un
"no-lugar" es considerarlo como el espacio
donde todo lo que sea "social" (definido escueta-
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la ciencia. Mxico: Siglo XXI; 1987.
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Barcelona: Orbis; 1985.
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1988.
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Taurus y Alianza; 1984.
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Buenos Aires: Nueva Imagen; 1978.
8. Guerrero FG. La cultura anestesiada del
Tamagotchi. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq 1999;
XIX (70): 245-249.
9. Benasayag M, Charlton E. Crtica de la felici-
dad. Buenos Aires: Nueva Visin; 1992.
10. Garca Bacca JD. Curso Sistemtico de
Filosofa Actual. En: Ciencia. Caracas:
Universidad Central de Venezuela; 1969. p. 29 y
siguientes.
11. Testa M. Pensar en Salud. Buenos Aires:
Lugar Editorial; 1993.
VIDA. SEAS DE IDENTIDAD (MIRADAS AL ESPEJO) 57
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 33-58, Enero - Abril, 2005
mente por la relacin entre personas) o "natural"
(definido no menos escuetamente por la relacin
con la naturaleza) ha desaparecido para ser reem-
plazado por lo construido o artificial, donde la
relacin no es entre personas sino entre, por
ejemplo, "consumidores" y "proveedores".
Comprese lo que ocurre en una plaza (juegos),
una "Reserva Ecolgica" (contacto con la natura-
leza) o un bar (contactos sociales), frente a lo que
sucede en un aeropuerto (espera) o un centro de
compras (donde hasta los nios pasan a ser
"pequeos consumidores", segn los defini un
experto en "marketing").
12. Samaja J. El lado oscuro de la razn. Buenos
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 ARTCULO / ARTICLE 59

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 59-67, Enero - Abril, 2005

Paideia y Gestin:
Un Ensayo sobre el Soporte Paideia en el
Trabajo en Salud

Paideia y Gestin:
An Essay about Holding in Health Work

Gasto Wagner Sousa Campos 1

1Profesor titular del RESUMEN Este ensayo presenta una funcin gerencial original denominada Soporte Paideia.
Departamento de Medicina
Preventiva. Universidad Se trata de una metodologa constructiva para ampliar la capacidad de anlisis y de interven-
Estadual de Campinas. cin de equipos y gerentes de salud en situaciones complejas, y en la elaboracin de planes,
UNICAMP. Brasil.
gastaowagner@mpc.com.br proyectos de intervencin sobre procesos salud-enfermedad individuales o colectivos, y eva-
luacin de acciones de salud. Esta metodologa considera los efectos interactivos de los recur-
sos de poder y de conocimiento, como as tambin los efectos de los afectos sobre el trabajo y
la gestin en salud.
PALABRAS CLAVE Gestin en Salud; Funciones Gerenciales; Salud Pblica.

ABSTRACT This essay presents a management function named Paideia Holding. It is about a
methodology able to increase the capacity of health teams and managers to deal with complex
situations. A constructive conception is suggested to build plans, therapeutics projects and eva-
luation of health care. With that purpose, resources of power, knowledge and emotion are
analyzed and used.
KEY WORDS Health Management; Management Functions; Public Health.
 60 GASTO WAGNER SOUSA CAMPOS
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 59-67, Enero - Abril, 2005
ACERCA DEL CONCEPTO SOPORTE
El Soporte Paideia es una postura meto-
dolgica que busca reformular los tradicionales
mecanismos de gestin. No se trata de una pro-
puesta que busque suprimir otras funciones
gerenciales, sino un modo complementario para
realizar la coordinacin, planificacin, supervi-
sin y evaluacin del trabajo en equipo. En gene-
ral, estas funciones son ejercidas con un impor-
tante grado de distancia entre los ejecutores de
las funciones de gestin y los operadores de acti-
vidades finales.
En resumen, se podra afirmar que el
recurso de Soporte procura escapar a la tenden-
cia comn de varias escuelas de gerencia que
intervienen sobre los trabajadores y no de mane-
ra interactiva con ellos. En realidad, se considera
que el saber gerencial no escap a la tendencia
predominante en la ciencia de suponer una rela-
cin casi asptica entre aquellos que ejercen fun-
ciones de conduccin y los ejecutores de tareas.
Una reiteracin de la separacin entre el sujeto
del conocimiento y del poder y el objeto a ser
conocido y manipulado (1,2).
El Soporte parte de la presuposicin
que las funciones de gestin se ejercen entre
sujetos, aunque con distintos grados de saber y
de poder.
Por otro lado, asume que todo trabajo
tiene una triple finalidad y produce efectos en
tres sentidos distintos: primero, objetiva e inter-
fiere con la produccin de bienes o servicios para
personas externas a la organizacin se trabaja
para un otro en referencia a los equipos de ope-
radores; segundo, procura siempre asegurar la
reproduccin ampliada de la propia organiza-
cin; y tercero, termina interfiriendo en la pro-
duccin social y subjetiva de los propios trabaja-
dores y de los usuarios. La gestin tradicional, al
lidiar con los trabajadores y con los usuarios
como objeto, centra los esfuerzos en las dos pri-
meras finalidades, descuidando la tercera (3).
En realidad, al no reconocer que toda
gestin es producto de una interaccin entre
personas, con frecuencia se verifica una tenden-
cia a la reproduccin de formas burocratizadas
de trabajo, con empobrecimiento subjetivo y
social de los trabajadores y de los usuarios. El
Soporte Paideia procura compatibilizar estas tres
finalidades, reconociendo que la gestin produce
efectos sobre los modos de ser y de proceder de los
trabajadores y de usuarios de las organizaciones.
En este sentido, el Soporte Paideia
rene una serie de recursos metodolgicos que
permiten lidiar con estas relaciones entre sujetos
de un modo diferente. Un modo interactivo, un
modo que reconoce la diferencia de roles, de
poder y de conocimiento, pero que busca esta-
blecer relaciones constructivas entre los distintos
actores sociales. As, la supervisin y evaluacin
deberan comprometer a los propios evaluados
tanto en la construccin de los diagnsticos
como en la elaboracin de nuevas formas de
accionar; o sea, formas democrticas para coordi-
nar y planificar el trabajo. Formas que aprove-
chen y consideren la experiencia, el deseo y el
inters de sujetos que no ejercen funciones tpi-
cas de gestin. El Soporte Paideia depende de la
instalacin de alguna forma de cogestin.
El trmino Soporte pretende capturar
todo este significado: no se tratara de comandar
objetos sin experiencia o sin inters, sino de arti-
cular los objetivos institucionales a los saberes e
intereses de los trabajadores y usuarios. Tampoco
se apuesta solamente a los recursos internos de
cada equipo. El trmino Soporte indica una pre-
sin desde afuera, implica traer algo externo al
grupo que opera los procesos de trabajo o que
reciben bienes o servicios. Quien es soporte sus-
tenta y empuja al otro. Siendo, en consecuencia,
sustentado y empujado a su vez por el equipo
"objeto" de la intervencin. Todo junto y al
mismo tiempo.
Sera importante elaborar tambin algu-
nos comentarios acerca del sentido de la metodo-
loga Paideia.
EFECTO PAIDEIA Cmo provocar el efecto
Paideia en personas y agrupaciones?
Antes que nada, qu es el Efecto
Paideia? El trmino Paideia es de origen griego, y
dentro del perodo clsico designaba uno de los
componentes considerados esenciales de la
democracia ateniense. Exista el concepto de ciu-
dadana, que aseguraba derechos a aquellos con-
siderados personas; el de gora, que indicaba un
espacio y un modo para el ejercicio del poder
 PAIDEIA Y GESTIN: UN ENSAYO SOBRE EL SOPORTE PAIDIA EN EL TRABAJO EN SALUD
compartido entre gobernantes y ciudadanos; y
exista el concepto de Paideia, que significaba la
necesidad de educacin integral de las personas,
crendose un proceso continuo de ampliacin de
la capacidad de participar de la vida social, inclu-
sive ocupando un lugar en el gora (4). En este
caso, se realiza una adaptacin del concepto ori-
ginal, conservndose, no obstante, sin el sentido
principal. En esta metodologa de trabajo con
grupos y equipos, se considera el Efecto Paideia
como un proceso social y subjetivo en que las
personas amplan su capacidad de buscar infor-
maciones, de interpretarlas, buscando compren-
derse a s mismas, a los otros y al contexto,
aumentando, en consecuencia, la posibilidad de
accionar sobre estas relaciones.
Existen tres formas bsicas de accionar:
las prcticas sociales algunas estructuradas,
como la clnica, la pedagoga, el trabajo en gene-
ral, y otras caractersticas de la vida cotidiana,
como las relaciones amorosas, familiares, etc.,
la poltica y la gestin de colectivos organizados.
Ntese que existe una graduacin de escalas
entre estas formas de accionar sobre el mundo:
las polticas se refieren a la dimensin macro-
social, las prcticas a lo micro, y la gestin sera
un modo de mediar entre estas esferas.
Ciertamente existe comunicacin e interferencia
entre estas esferas: una condicionando, y produ-
ciendo las otras. En este sentido, habra que tra-
bajar con la concepcin de inter-produccin; o
sea, la gestin o las prcticas nunca sern slo un
desdoblamiento de la poltica, existe una autono-
ma relativa de cada una de esas esferas. Dicho
de otra manera, existe una dependencia relativa
entre cada una de esas dimensiones.
El Mtodo Paideia se aplica a la polti-
ca de posicin, buscando evitar la guerra de
movimiento. Antonio Gramsci adapt estos con-
ceptos, oriundos de la estrategia militar, para
repensar modos de hacer poltica donde la cons-
truccin de consensos negociados resulte en
mayor beneficio y menor dao a la sociedad.
Segn l, en la guerra de movimiento se anhelan
cambios mediante la destruccin de los adversa-
rios, y en poltica existen momentos en que
situaciones de esta ndole se imponen a los acto-
res sociales. Sera el caso de la guerra civil,
donde se avanza hacia la eliminacin completa
del poder del adversario, algunas veces con la
61
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 59-67, Enero - Abril, 2005
muerte de millares de personas. Existen, tam-
bin, formas ms civilizadas de polticas de
enfrentamiento, por ejemplo, en elecciones
democrticas: aunque no est prevista la elimina-
cin fsica del opositor, los electores estn obliga-
dos a elegir entre personas y proyectos distintos.
El juego es uno u otro, estando, por lo tanto, den-
tro de la lgica de la lucha de movimiento. En la
poltica de posicin se busca la composicin de
intereses y de proyectos, y el resultado es consi-
derado positivo cuando se logra el establecimien-
to de contratos sociales que incluyan intereses de
segmentos y clases menos favorecidas por los
contratos anteriores (5). El Mtodo Paideia es til
para la construccin de polticas de posicin.
En regmenes democrticos, una vez
pasadas las elecciones, los plebiscitos y otras
situaciones de confrontacin, se torna necesaria
la gestin de las instituciones segn la nueva
correlacin de fuerzas. En estos casos, mante-
nindose la estrategia de guerra de movimiento,
se avanza hacia situaciones que paralizan la vida
social. En realidad, se podra llegar a la conclu-
sin de que si en la poltica existen inevitables
situaciones donde diferentes bloques se enfren-
tan, obligando a la sociedad a escoger entre una
u otra alternativa, en la gestin y en el trabajo es
siempre ms adecuado buscar estrategias de posi-
cin, creando mecanismos para que los conflic-
tos se expresen, pero, al mismo tiempo, para que
exista construccin de contratos y de compromi-
sos entre los distintos actores. En este sentido, el
Mtodo Paideia es particularmente til para pen-
sar la gestin de las ms diversas prcticas socia-
les. Para que el statu quo no se mantenga, para
aumentar el poder de contratacin de los menos
favorecidos, es necesario que estos segmentos
amplen su capacidad de comprenderse a s mis-
mos insertos en el mundo y que se valgan de esa
comprensin para tomar decisiones y para inter-
venir sobre las relaciones sociales.
Comprenderse implica analizar la din-
mica del deseo y de los intereses personales;
visualizando, al mismo tiempo, el deseo y el inte-
rs de los otros, todo esto inmerso en una din-
mica histrica y social: la materialidad de las
necesidades y el poder de las instituciones.
Ahora, esto es tan slo una descripcin sofistica-
da del simple ejercicio de la vida humana; o sea,
vivir es realizar estas operaciones de forma ms o
 62 GASTO WAGNER SOUSA CAMPOS
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 59-67, Enero - Abril, 2005
menos consciente. Estamos siempre inmersos
en esta dinmica, estamos siempre aprendiendo
de la vida.
El Mtodo Paideia es un reconocimien-
to de este hecho, pero es tambin una tentativa de
sistematizar modalidades de intervencin de
forma deliberada en esa dinmica. Pensar y accio-
nar con deliberacin es actuar segn finalidades,
buscando algn sentido para la vida. El Efecto
Paideia ocurre sin que tomemos conciencia,
aprendemos viviendo. Sin embargo, se puede
buscar este efecto segn valores e intenciones
previas. Reconociendo que el control sobre este
proceso ser siempre parcial, ya que existen, al
mismo tiempo, innumerables factores producien-
do efectos sobre personas e instituciones.
La humanidad ya "invent" varios mto-
dos para interferir en ese proceso: la poltica, la
gestin, la regulacin y el control, la pedagoga y aumentar el control sobre los sujetos. En reali-
la clnica son algunos ejemplos.
El control social sobre las personas es el
resultado de la continua produccin interactiva
de afectos, de conocimientos y de poder. La pol-
tica enfatiza modalidades de operar con el poder;
la pedagoga, la propaganda, los medios de
comunicacin y la informtica, con el conoci-
miento; las terapias de la subjetividad, las religio-
nes y el arte, con el afecto. Estos campos discipli-
narios separan estas tres dimensiones cuando en
realidad actan de forma conjunta, simultnea.
La constitucin de sujetos, de las necesidades
sociales y de las instituciones es producto de las
relaciones de poder, del uso de conocimientos y
de modos de circulacin de afectos.
El Mtodo Paideia es el reconocimiento
de que somos producidos de esa forma. Sin
embargo, es tambin el reconocimiento de que
cada sujeto, cada colectivo, puede valerse de
esas lneas de fuerza para construir nuevas insti-
tuciones, nuevas necesidades sociales y nuevas
personas. Para esto necesitamos de una pedago-
ga, de medios de comunicacin, de instituciones
comprometidas con el Efecto Paideia y no sola-
mente con el control social. Esto slo ser posi-
ble mediante la democratizacin de esas institu-
ciones, o sea, mediante su reforma por una pol-
tica de posicin.
El Mtodo Paideia es una tentativa de
pensar reformas y de accionar considerando
estas tres dimensiones. Y ms an, acrecienta
una finalidad adicional a toda agrupacin huma-
na: la del desarrollo de sus integrantes segn
estas tres perspectivas; o sea, es el esfuerzo por
construir una nueva capacidad de pensar y de
accionar, sea colectivamente o de cada una de
las personas involucradas. La novedad es la inte-
gracin de estas tres dimensiones: la libertad, o la
ciudadana, o la salud, todo depende de la capa-
cidad de lidiar con los afectos, con saberes y con
el poder.
En toda institucin ocurren mltiples
sntesis de los efectos de esos tres factores; sin
embargo, la racionalidad gerencial hegemnica
piensa la gestin de organizaciones como una
continuidad del poder poltico, y como un espa-
cio donde los patrones de conocimiento y de cir-
culacin de afectos considerados adecuados esta-
ran fijos. Los gestores intentan articularlos para
dad, se construy el imaginario de que la gestin
no interferira con estas dimensiones, apenas
administrara lo dado a priori: la gerencia sera un
desdoblamiento "natural" del poder constituido,
un poder delegado por la propiedad privada o
por el Estado; el conocimiento sera trado hacia
las organizaciones desde afuera, inyectado por
medio de cursos de formacin regular u otras for-
mas de capacitacin y de asesora; en cuanto a
los afectos, cabra a los sujetos "adaptarse" a la
lgica de cada organizacin, acomodndose a las
relaciones de poder y protegindose de la com-
petencia, de los conflictos, etc.
El Mtodo Paideia imagina contaminar
la poltica, la gestin, la pedagoga, la clnica y
la salud pblica con la lgica de esta triple deter-
minacin: en todas estas formas de accionar
sobre el mundo se mezclan poder, saber y afec-
tos. Vale sealar que esa mezcla sucede de for-
mas diferentes, algunas veces una dimensin
predominando sobre la otra. En general, se
puede afirmar que el accionar poltico tiene
como ncleo especfico el tema del poder, es en
su campo de fuerzas donde circulan saberes y
afectos. La pedagoga tiene como ncleo lo cog-
nitivo, la propaganda, mientras que los medios
tienen como ncleo la comunicacin y el con-
vencimiento, y en ese campo es que giran el
poder y los afectos. Las terapias de la subjetivi-
dad y el arte tienen en el ncleo los afectos y en
el campo, el poder y lo cognitivo.
 PAIDEIA Y GESTIN: UN ENSAYO SOBRE EL SOPORTE PAIDIA EN EL TRABAJO EN SALUD
Es interesante resaltar que en varias
prcticas sociales, particularmente en aquellas
constituidas a partir de una pretensin exagerada
de objetividad, ni siquiera se admite que habra
influencia de factores polticos, cognitivos o afec-
tivos. La Gestin, la Salud Pblica y la Clnica,
por ejemplo, operan como si hubiese una dilu-
cin de la influencia de estos factores; el saber de
los tcnicos actuara mejor "libre" de la poltica,
del conocimiento no cientfico o de afectos
"inconvenientes". Este es el ncleo del pensa-
miento tecnocrtico: la tentativa de reducir per-
sonas a la condicin de objeto, rechazando la cir-
culacin de afectos y la "contaminacin" de las
prcticas por el poder o por el saber de los "lai-
cos", todos alcanzados por las medidas genera-
das en apenas uno de los polos de la relacin de
poder (6).
RECURSOS METODOLGICOS PARA EL
SOPORTE PAIDEIA Cmo operar con la fun-
cin de Soporte Paideia?
En primer lugar, involucra el intento de
ampliar la capacidad de las personas para lidiar
con el poder, con la circulacin de afectos y con
el saber. Lidiar mientras estn haciendo cosas,
trabajando, cumpliendo tareas. En el fondo, es
una forma de radicalizar la construccin de ciu-
dadana y sociedades democrticas.
El lugar de Soporte no es un lugar orga-
nizacional especfico, aunque pueda serlo even-
tualmente (en la Secretaria de Salud de
Campinas/SP, en el ao 2000, optamos por cam-
biar el nombre y el modo de actuar de los anti-
guos supervisores de distrito y de programas,
denominndolos soportes institucionales). En el
ejercicio de cualquier rol dentro de un colectivo
se puede actuar segn la perspectiva de Soporte
Paideia. Esto es posible, aunque deba considerar-
se la funcin de cada uno en la estructura de
poder, como as tambin el dominio de teoras y
de mtodos y las relaciones de afecto, ya que
todo eso influencia fuertemente la capacidad y
las posibilidades de soporte; o sea, existen varia-
ciones obligatorias en el modo de proceder
segn el lugar institucional del supuesto soporte.
Consideremos algunos lugares institucionales
desde donde se puede realizar Soporte Paideia:
63
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 59-67, Enero - Abril, 2005
desde un lugar de poder institucional: un diri-
gente de una organizacin, de un equipo o de un
movimiento social puede, sin abandonar su rol,
ser soporte de sus dirigidos. Cmo un director,
un supervisor o un auditor conseguiran ampliar
su modo de actuacin, no slo controlando, fis-
calizando y dando rdenes, sino dando soporte a
sus supervisados?
desde un lugar de supuesto saber: alguien
externo a la agrupacin, alguien que es procura-
do en funcin de un presunto conocimiento (ase-
sor, consultor, alguien con dominio de un mto-
do, o de alguna experiencia previa, analista o
soporte institucional) podra accionar, esencial-
mente, valindose de la metodologa de soporte.
desde un lugar de supuesto saber y, al mismo
tiempo, de poder institucional: un profesional
(clnico, pedagogo, sanitarista, etc.) puede ejercer
sus funciones especficas modificndolas en fun-
cin de ofrecer soporte a los usuarios.
desde un lugar de paridad (supuesta horizonta-
lidad) desde el colectivo: un miembro de un equi-
po o de la comunidad, al participar de espacios de
cogestin e incluso en el cotidiano, puede funcio-
nar como soporte Paideia para sus pares.
Ciertamente, existen diferencias en el
modo de realizar el soporte si se ocupa un rol de
director, de soporte externo, de operador de
punta o de miembro de un equipo. Los dirigentes
tienen ms poder, pero en compensacin estn
condicionados por un mayor compromiso con la
eficiencia y eficacia organizacional. Siempre que
ingresan a una rueda lo hacen con ese sesgo. Esto
es un problema, pero, al mismo tiempo, enrique-
cen al grupo al aportar a la rueda temas del con-
texto y otros especficos de su funcin. Un jefe
mantiene su poder aun cuando se incorpore a
una rueda de discusin; esto no anula la eficien-
cia de ese mecanismo de gestin.
Soportes externos (consultores, analis-
tas, etc.) tampoco son neutros: en general, traen
un referencial terico y una experiencia que con-
dicionan su visin. Esto no debe ser silenciado; al
contrario, debe ser examinado y analizado, ya
que puede ser un elemento enriquecedor para el
grupo y para los dirigentes. Por otro lado, en
 64 GASTO WAGNER SOUSA CAMPOS
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 59-67, Enero - Abril, 2005
general, estn menos condicionados que los diri-
gentes y miembros del equipo en las disputas
internas por el poder y por la circulacin viciada
de afectos. Pueden ayudar al grupo a visualizar y
a trabajar situaciones problemticas fundadas en
esa dinmica.
Los operadores de punta, en general, y
particularmente en el rea de servicios, salud y
educacin, tienen contacto directo con los usua-
rios. Cmo ser soporte de comunidades, pacien-
tes o alumnos? Ciertamente, no renunciando al
saber tcnico o a la necesidad de intervenir,
pero, tal vez, interactuando con los usuarios
tanto en el momento del diagnstico del proble-
ma, como en la definicin del proyecto de inter-
vencin. Lo fundamental, en ese caso, es mante-
ner siempre la preocupacin de aumentar la
autonoma de los usuarios, o sea, ampliar la capa-
cidad de autocuidado por parte de ellos, tanto
elevando su capacidad de comprender el proble-
ma en cuestin como de accionar sobre l.
Por ltimo, cmo ejercer la funcin de
soporte en una situacin de paridad: el soporte al
propio equipo de trabajo, o, siendo usuario, el
soporte a otros miembros de la comunidad y de
los propios equipos. Aqu est la esencia de la
democratizacin de las instituciones, ya que eso
slo ocurrir cuando exista la posibilidad de que
todos ejerzan la gestin. En el fondo, aunque la
funcin principal de esos sujetos no sea la geren-
cia, se parte del supuesto de que participar de la
gestin forma parte del campo de responsabilida-
des de todos los implicados en un proceso de tra-
bajo. Al integrarse a un grupo, un consejo, o una
asamblea, es fundamental la postura de abrirse a
la influencia de los otros sin renunciar a los inte-
reses y las experiencias personales. Desarrollar
capacidad para construir anlisis y soluciones
compartidas. Combinar firmeza con apertura a la
creacin de intereses y de una visin del mundo.
Capacidad para reconocer autoridad en otros sin
someterse a ella. Reconocer el lmite impuesto
por el colectivo sin desistir de la singularidad de
sus deseos y de concepciones.
Enumeremos algunos recursos metodo-
lgicos tiles para la funcin de soporte.
PRIMERO: construir ruedas. Siempre, en todas
estas posibilidades, el Soporte debe contribuir
activamente a la creacin de espacios colectivos;
o sea, de escenarios o dispositivos (settings) que
propicien la interaccin inter-sujetos. Ms an,
espacios donde el anlisis de situaciones y la
toma de decisiones sean posibles. Instituir el
hbito de evaluar los procesos y las tareas, rede-
finindolos conforme lo acordado. Resumiendo:
el objetivo de esas ruedas es la construccin de
Proyectos de Intervencin; o sea, se analiza para
decidir y definir contratos que se desdoblan en
responsabilidades y tareas. La evaluacin del
resultado de las intervenciones es fundamental
para "abrir" posibilidades y superar los conflictos
institucionales. Una especie de planificacin
constructiva y progresiva.
SEGUNDO: incluir en el anlisis las relaciones
de poder, de afecto y la circulacin de conoci-
mientos. El Soporte y el proceso de Soporte tam-
bin deben ser sometidos a evaluacin y correc-
cin de rumbo. As, el diagrama de relaciones de
cada organizacin debe ser llevado a la rueda. El
Soporte debe permitir, acordar y hasta buscar
activamente incluirse en esos procesos; o sea,
sufrir el Efecto Paideia. Para esto es fundamental
desmentir la falacia de la neutralidad, explicitan-
do el lugar y el modo de vinculacin de cada
uno. Lo que significa analizar las relaciones de
poder, de conocimiento y de afecto involucradas.
Los analistas institucionales denominan este pro-
ceso de anlisis de implicancia. Y esto no tiene
por qu ocurrir de un modo salvaje, todo al
mismo tiempo, transparencia total desde el
comienzo. No, esto sera un desastre! El grado
de profundizacin de los temas se subordina a la
tarea y al propio grupo, lo que es o no necesario
y soportable en cada momento. Esto se descubre
en aproximaciones sucesivas.
TERCERO: traer hacia el trabajo de coordinacin,
planificacin, supervisin y evaluacin la lgica
de la triple finalidad de las organizaciones.
Analizar los procesos segn los tres objetivos
bsicos, a saber: calificar el accionar institucional
para el cumplimiento de finalidades externas al
grupo producir valores de uso para otros, para
la defensa y reconstruccin de la propia organi-
zacin, y para asegurar el desarrollo y la realiza-
cin personal y profesional del grupo receptor
del soporte. Operar con esa lgica ampla la
comprensin y la capacidad operacional de los
 PAIDEIA Y GESTIN: UN ENSAYO SOBRE EL SOPORTE PAIDIA EN EL TRABAJO EN SALUD
colectivos. Los trabajadores, los militantes de un
movimiento, todos son medios para conseguir
algn resultado, pero, al mismo tiempo, son tam-
bin un fin de todo y cualquier emprendimiento
humano. Esta es la clave de seguridad, sin la cual
ni se puede comenzar a realizar la funcin de
Soporte Paideia.
La vida es lo real, concreto y ocurre en
el medio, ya que el comienzo o el origen son
puro recuerdo historia, y el futuro es fantasa
pura. No se est aqu negando la importancia de
la historia o de las utopas y de los sueos; lo que
se afirma es la importancia de valorizar las poten-
cialidades del presente. Sin esta directriz es en
el presente que se analiza y se decide, no exis-
te el soporte Paideia, aunque pueda ocurrir una
serie de efectos interesantes.
Ciertamente, personas con mayor poder
institucional, dirigentes, gerentes, tienen dificul-
tades adicionales para ser coherentes con esta
directriz. Su papel estructural los condiciona a
valorizar la produccin de valores de uso en
detrimento de los intereses de los trabajadores.
Adems tienden a reducir el coeficiente de anli-
sis, ya que estn preocupados con la conserva-
cin de su propio poder. No obstante, se puede
recrear la lgica de estos lugares con el objetivo
de constituir sujetos autnomos, ya que operado-
res ms analticos suelen ser, en general, ms efi-
caces, una vez que se comprometen de un modo
creativo con la produccin de valores de uso.
CUARTO: Trabajar con una metodologa dialc-
tica que traiga Ofertas externas y que al mismo
tiempo valorice las Demandas del grupo. El
Soporte debe construir y acercar a las ruedas
sugerencias en cuanto a modos de analizar y de
intervenir sobre la vida. Adems de esto, debe
recoger las Demandas del grupo y de aquellos
con que est interactuando. Y aqu la primera
Oferta es ofrecerse como Soporte, no hay cmo
escapar de esto. Explicitar: existe un mtodo,
existen temas prioritarios, hay no dichos, hay
resistencias, bloqueos, hay correlacin de fuer-
zas, existe la necesidad de establecer contratos
con otros intereses, otras culturas, etc. Y toda
oferta es una oferta interesada, revela las relacio-
nes de poder, afectivas y los campos de conoci-
miento del Soporte. Ofertar es revelarse, es expo-
nerse a la evaluacin ajena, es un ejemplo
65
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 59-67, Enero - Abril, 2005
Paidia, un estmulo para superar la inercia del
grupo. Nadie se sale de s, tirndose de los pelos
como "el varn mentiroso".
Por otro lado, las demandas del grupo
funcionan como ofertas para el soporte, son los
escalones desde donde partir hacia el estableci-
miento de nuevos compromisos y contratos,
comprometerse con los otros y consigo mismo.
Sera importante profundizar mtodos
para ofertar cosas y para incorporar las demandas
del equipo y de los usuarios. Existen tres campos
desde donde se originan las ofertas y las deman-
das: uno relativo a lo que viene desde fuera de
las organizaciones, o sea, a la produccin de
valores de uso y a las formas de comprometerse
con los otros. El segundo se refiere a las institu-
ciones, el contexto donde se trabaja. En estos
casos, el soporte debe ofertar y sustentar el deba-
te sobre modelos de atencin en salud, modelos
pedaggicos, formas de organizar el trabajo, los
movimientos, etc. Pero comprometerse de forma
crtica, tensando lmites, explorando posibilida-
des de realizar tareas de un modo diferente. El
tercer campo es el relativo a la ampliacin de la
autonoma del grupo, aprender a circular, a tran-
sitar, crear alas, depender menos del soporte. Y
aqu otra directriz Paideia: el soporte funciona
solamente cuando el grupo consigue ampliar sus
referencias, y ms an, cuando consigue lidiar
con estas referencias de un modo crtico, o sea,
como otras ofertas; o sea, con generosidad crti-
ca; o sea, sin adhesin automtica y sin paranoia.
QUINTO: apoyar al grupo tanto para construir
Objetos de inversin como para crear compromi-
sos y contratos con otros. La vida, mientras, ocu-
rre: sin disfrutar el cotidiano, no hay sentido para
la vida. La postura burocrtica trascurre, en gran
medida, apostando todo al futuro. La construc-
cin de objetos de inversin exige que el grupo
se autorice a ser feliz, a realizarse personal y pro-
fesionalmente en el contexto real en que traba-
jan. El resentimiento o la culpa, la no apropiacin
de nuevos conocimientos, la concentracin de
poder, todos son factores o sntomas que impi-
den la constitucin de objetos de inversin, y, en
estos casos, el efecto Paideia se cumple de forma
precaria, limitada. Una de las tareas del soporte
se refiere exactamente a capacitar a las agrupa-
ciones para que depositen afectos positivos en
 66 GASTO WAGNER SOUSA CAMPOS
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 59-67, Enero - Abril, 2005
objetos (cosas) fuera de s mismos, aunque refe-
renciadas por el deseo e inters de cada uno.
Sentir placer por lo que se hace, apostar a proyec-
tos, en la construccin de nuevas relaciones de
afecto y de poder. Disfrutar el placer de saber. La
construccin de este objeto de inversin depen-
de de factores polticos, cognitivos y afectivos.
Hay que lidiar con esta mezcla.
Por otro lado, accionar en funcin de
otros, estableciendo compromisos y contratos; o
sea, sin renunciar de modo alguno al deseo o al
inters particular; muy por el contrario, accionar
tenindolos como referencia, para crear espacios
y modalidades de accin que establezcan
mediaciones entre el inters de los usuarios y el
principio de realidad, el contexto histrico y
social.
SEXTO: Pensar y hacer junto con las personas, y
no en lugar de ellas: para que esto ocurra no
alcanza con que el soporte imagine que sabe
cules seran los contratos o los objetos de inver-
sin ms adecuados. Es importante que procure
saber sobre esto, sin lo cual no sabr cmo rea-
lizar ofertas. Mientras tanto, lo importante es que
d soporte al grupo para que ellos sepan sobre
esto, a la manera de ellos, dialogando con el
supuesto saber del soporte.
SPTIMO: ampliar los espacios donde se aplica
el Mtodo. Preguntarse siempre: dnde y cun- desdoblamiento de estos actos puedan constituir-
do es importante actuar de modo Paideia? En
reuniones, seguramente, pero no solamente.
Trabajar juntos, estimulando espacios de refle-
xin. Ofertar experimentando. Unir la modali-
dad del soporte con la del grupo. Antes, durante
y despus del hacer, analizar, reflexionar en
base a los resultados, en base a la prctica. Ese
hacer reflexivo es muchas veces un modo eficaz
para quebrar resistencias e inseguridades que el
dilogo terico jams resolvera. hacer cosas. Y qu es el Mtodo? Pasa por la
En este caso, alcanzar el anlisis de
relaciones de poder y de afecto depende tanto
de la capacidad de escucha de otros discursos
como de observar a otros realizando o sufriendo
impactos de la prctica. Para ampliar la capaci-
dad de anlisis de los grupos es fundamental que
aprendan a escuchar, a observar el resultado de
sus intervenciones y a leer textos tericos, meto-
dolgicos o de relatos de experiencias.
OCTAVO: Autorizar a los grupos a ejercer la cr-
tica generosa y a desear cambios: las institucio-
nes controlan personas, desautorizndolas a
tomar iniciativas que no estn previstas en los
reglamentos. El funcionamiento psquico y las
ideologas bloquean el deseo y hasta la compren-
sin de s mismos y de las relaciones sociales. La
Oferta de temas, o de fragmentos de anlisis, bus-
can ampliar la capacidad de las agrupaciones de
lidiar con estos impedimentos: la tarea de colocar
en anlisis temas sagrados, no-dichos, relaciones
encubiertas, derechos no ejercidos, etc.
NOVENO: Autorizarse a ser agente directo y no
solamente soporte de equipos: el dirigente, el
profesional y an un miembro del grupo forman
parte del Colectivo al cual quieren dar soporte.
Aquel que realiza un soporte institucional espec-
fico se vincula al colectivo durante un cierto per-
odo y despus se va. En este sentido, tiene como
funcin central valerse del mtodo para trabajar
con el grupo. Los otros no pueden actuar todo el
tiempo en base a la metodologa Paideia, hay
momentos en que el dirigente ejerce acciones
administrativas, el profesional realiza sus tareas
respectivas. En este sentido, existen espacios de
accin en los cuales cumplirn sus funciones
especficas sin la necesidad de ruedas previas o
de espacios en donde estn discutiendo todo a
cada momento, aun cuando la evaluacin y el
se en temas de las ruedas.
Un ejemplo: un dirigente pretende con-
trolar una epidemia de dengue. Cmo efectuar
el combate al problema segn la perspectiva del
Soporte Paideia?
Primero, valerse del Mtodo Paideia,
recordando que existen otras posibilidades para
capacidad de analizar, reconocer la red de
poder, de afectos, el compromiso con valores
(finalidades) y con campos de conocimiento. En
este sentido, el dirigente debe reconocerse como
alguien distinto al equipo de tcnicos o usuarios.
No puede renunciar a su lugar de poder, negar
la jerarqua, la diferencia de roles; supuestamen-
te, l tiene un compromiso con los resultados,
un tiempo definido por factores universales,
 PAIDEIA Y GESTIN: UN ENSAYO SOBRE EL SOPORTE PAIDIA EN EL TRABAJO EN SALUD
externos en relacin al grupo de tcnicos, dife-
rente de otros agentes implicados. Para el
Mtodo no existe neutralidad: el mejor remedio
para atenuar los conflictos con este tipo de facto-
res es explicitndolos, dejar claro desde dnde se
est hablando, con qu objetivo, qu se busca,
con qu velocidad, etc.
Mientras tanto, se debe actuar segn el
concepto de triple objetivo en cualquier empren-
dimiento social: buscar valores de uso controlar
la epidemia, pero asegurar el Efecto Paideia
sobre los sujetos comprometidos con el proyecto
y con la prctica. Para esto, es fundamental cons-
truir el proyecto diagnstico de situacin y defi-
nicin de tareas segn la metodologa Paideia.
O sea, tomar tambin como finalidad que el
equipo y los usuarios se apropien de un modo de
pensar y de accionar que procure conocer y
modificar tanto el ambiente como a los propios
sujetos comprometidos.
Y el tiempo de control de la epide-
mia? Ser equivalente al de la constitucin de
nuevos sujetos? No, con certeza: nunca corres-
ponden claramente. Lo que significa, en alguna
medida, que siempre se podr crear algn tipo
de compromiso o de contrato entre las distintas
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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sobre el taylorismo, el fordismo y la produccin
en masa. Madrid: Siglo Veintiuno; 1992.
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Bertrand Brasil; 2003.
3. Campos GW. Um mtodo para anlise e co-
gesto de coletivos. So Paulo: Hucitec; 2000.
67
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 59-67, Enero - Abril, 2005
perspectivas. Para adecuar estos tiempos, le
cabe al dirigente valerse de su poder constitui-
do para acercar Ofertas: presentar las modalida-
des de accin contra el dengue considerados
tradicionales, aportar informaciones sobre las
presiones polticas, anlisis sobre el riesgo de
sufrimiento y muerte, etc. Pero tambin abrir
espacios, colocando en anlisis afectos y rela-
ciones de poder.
La reunin es un espacio de anlisis, lo
otro es el hacer. Estimular al equipo para que
arme ruedas con usuarios, para que agrupacio-
nes armen ruedas con otras agrupaciones, expe-
rimentando, ellos tambin, el Mtodo. Y actuar
segn las posibilidades, no esperar el gran da
porque nunca llegar, jams! Y si por casuali-
dad llega, con seguridad, slo nos daremos
cuenta muchos aos despus, en general,
lamentando lo que no supimos reconocer y
aprovechar.
Por ltimo: todo Soporte mnimamente
sabio descubre que slo se consigue ser soporte
cuando nos autorizamos a que el grupo a quien
pretendemos ayudar sea nuestro soporte. Un
buen dirigente dirige y es dirigido, comanda y
es comandado por aquellos con los que trabaja.
4. Jaeger W. Paidia: a formao do homem
grego. So Paulo: Martins Fontes/UnB; 1986.
5. Gramsci A. Concepo dialtica da histria.
Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira; 1978.
6. Onocko Campos R. O planejamento no
Labirinto: uma viagem hermenutica. So Paulo:
Hucitec; 2003.
Recibido el 25 de enero de 2005
Versin final presentada el 3 de febrero de 2005
Aprobado el 11 de febrero de 2005
 ARTCULO / ARTICLE 69

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 69-78, Enero - Abril, 2005

Relaciones entre Procesos Sociales,
Violencia y Calidad de Vida

Relationship between Social Processes,

Violence and Quality of Life

Maria Ceclia de Souza Minayo1

1Investigadora titular y RESUMEN Este artculo propone una reflexin sobre la violencia y su impacto sobre la salud y
coordinadora del Centro
Latino Americano de la calidad de vida. Comienza con una exposicin sobre las dificultades de inclusin del tema en
Estudios sobre Violencia el rea de la salud. Critica las visiones que absolutizan el sentido de la violencia, considerndo-
y Salud (CLAVES) de la
Escuela Nacional de la como un proceso a-histrico y por encima de las conciencias y de la sociedad. Dentro de una
Salud Pblica de la
Fundacin Oswaldo perspectiva histrica, busca situar el tema en el campo social y en el de la salud, advirtindose
Cruz / Ministerio de el riesgo epistemolgico y prctico de reduccionismo cuando se trata ese fenmeno como una
Salud. Rio de Janeiro,
Brasil. E-mail: epidemia, o sea, proponiendo criterios descriptivos y analticos utilizados para la comprensin
ceclia@claves.fiocruz.br
de las "enfermedades". Muestra que la violencia es un fenmeno mucho ms complejo. Y en
ltima instancia se configura como termmetro social y un indicador de calidad de vida. Incluye
algunos datos generales, y llama la atencin hacia los caminos de posibilidad de accin secto-
rial e intersectorial.
PALABRAS CLAVE Violencia y Salud; Violencia Social; Abordaje Interdisciplinario; Causas
Externas.

ABSTRACT This article seeks to present some reflections about violence and its impact upon
Health Services and quality of life. It starts with a critical comment about points of view giving a
sense of absoluteness to violence by considering it an ahistorical process beyond conscience and
society. Secondly, it alerts to the epistemological and practical risk of reductionism occurring in
the health sector, dealing with the phenomenon as it were an epidemic, that is, considering vio-
lence as a "disease". It shows that the phenomenon is much more complex than that. Violence
is a social problem, a thermometer and an indicator for the quality of life. This text includes some
general data and calls attention to the possibility of sectorial and intersectorial actions.
KEY WORDS Violence and Health; Social Violence; Interdisciplinary Approach; External
Causes.
 70 MARIA CECLIA DE SOUZA MINAYO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 69-78, Enero - Abril, 2005
INTRODUCCIN
En este artculo se busca discutir la par-
ticipacin del sector salud en el abordaje terico
y prctico de la violencia. Para ello, se articulan
los conceptos centrales de anlisis, intentando
provocar un debate necesario en la agenda tradi-
cional del rea, frecuentemente volcada hacia los
trminos biomdicos referidos a la salud fsica y
a la historia natural de las enfermedades.
Son de Arendt (1) las instigadoras pala-
bras: "la violencia dramatiza causas". Esa autora,
que en sus reflexiones filosficas posee uno de
los ms vigorosos pensamientos sobre el tema,
considera que ningn historiador o politlogo
debera ser ajeno al inmenso papel que la violen-
cia siempre desempe y se sorprende por lo
poco que el asunto es puesto en cuestin y explo-
rado por los cientficos. "La violencia, siendo ins-
trumental por naturaleza, es racional. Ella no
promueve causas, ni historia, ni revolucin, ni
progreso, ni retroceso; pero puede servir para
dramatizar causas y traerlas a la atencin pbli-
ca"(2). Sin embargo, sus consideraciones estn
volcadas hacia el campo poltico y social. En el
rea de la salud pblica, las discusiones tericas
estn apenas comenzando y por estadios.
Si es verdad que a partir de las dcadas
del 60 y 70 hubo en los pases de Amrica feminista. Su filosofa y mtodo de trabajo, bus-
Latina un gran esfuerzo terico-metodolgico
para comprender salud como una cuestin com-
pleja, resultante de determinaciones y de condi-
cionantes sociales, nunca un tema provoc tanta
resistencia para su inclusin en la agenda sanita-
ria como la violencia. Las razones son muchas, y
algunas son tradicionales. Este tema ha sido trata-
do generalmente en el mbito del derecho penal
y de la seguridad pblica. Desde su constitucin,
los Estados Modernos asumieron para s el mono-
polio legtimo de la violencia, retirndola del
arbitrio de los individuos, haciendo de la coer-
cin un servicio pblico exclusivo de las polic-
as, milicias, ejrcitos y la justicia penal (3).
Otros motivos vienen del campo espe-
cfico de la salud, terreno casi monoplico del
modelo mdico y biomdico, cuya racionalidad
tiende a incorporar lo social slo como variable
ambiental de la produccin de las enfermedades.
Sin embargo, como dijo William Forge, citado en
una revista de la OMS (4), conmemorativa del
Da Mundial de la Salud en 1993, dedicada a la
prevencin de accidentes y traumas: "desde tiem-
pos inmemoriales, las enfermedades infecciosas
y la violencia son las principales causas de mor-
talidad prematura". Sin embargo, hasta hace muy
poco, el sector salud observ el fenmeno de la
violencia como un espectador, un contador de
eventos, un reparador de estragos provocados
por los conflictos sociales (considerados exter-
nos a l), tanto en las situaciones cotidianas
como en las de emergencia, provocadas por
catstrofes, guerras, genocidios y terror poltico.
Esa visin comienza a cambiar en la
dcada del 60, en una de las especialidades ms
sensibles del campo mdico. La pediatra ameri-
cana pasa a estudiar, diagnosticar y medicar el
llamado sndrome del beb golpeado, planten-
dolo como un serio problema para el crecimien-
to y el desarrollo infantil. Una dcada despus,
ya varios pases haban creado, dentro de los sec-
tores sociales y de la salud, programas asistencia-
les y preventivos de violencia intrafamiliar, con-
virtiendo en pblico y pasible de intervencin un
problema hasta entonces tratado como pertene-
ciente al foro ntimo y privado.
Otro proceso importante se intensifica a
partir de los aos 70, que tambin influencia el
sector, teniendo como vector al movimiento
cando sensibilizar a las mujeres y a la sociedad
en contra de la opresin y la dominacin patriar-
cales, han generado cambios esenciales en el
abordaje de la salud. De esta forma, la violencia
fundamentada en el gnero, incluyendo agresio-
nes domsticas, mutilaciones, abuso sexual, psi-
colgico y homicidios, pasaron a ser parte en
varios pases de la agenda pblica de los servicios
de salud. Tal conquista poltica y de cuidados
especficos propici la elaboracin de muchas
investigaciones y redund en la creacin de
mtodos y estrategias de diagnsticos y de aten-
cin a lesiones fsicas y emocionales sufridas por
mujeres e incorporando prcticas de prevencin.
En toda Amrica Latina, slo a partir de
la dcada del 80 la agenda del sector tiende a
incorporar con timidez, de forma ms amplia, la
problemtica de la violencia. Esa direccin
puede ser comprendida y sintetizada bajo dos
parmetros. Por un lado, se observa la propia
ampliacin contempornea de la conciencia del

valor de la vida y de los derechos de ciudadana,
sucediendo a los perodos de autoritarismo pol-
tico en la regin. Por otro, se constatan cambios
en los perfiles de morbimortalidad, que en la
mayora de los pases latinoamericanos sealan
una transicin epidemiolgica desde las antiguas
enfermedades infectocontagiosas y parasitarias
hacia un cuadro de muertes y lesiones provoca-
das, principalmente, por problemas sociales y
estilos de vida, con relevancia de la violencia. La
Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha
tenido un papel fundamental en la sensibiliza-
cin sobre esa problemtica y en la inclusin del
tema en la agenda del sector, consolidando docu-
mentos especficos, discutidos en sus asambleas
anuales.
La Asamblea de 1994 fue de importan-
cia fundamental (5), ya que trat especficamente
el tema. Tambin la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS), en su 49 Asamblea, reafirm el
tema como una de sus prioridades de actuacin.
Esta Organizacin coloc a la violencia como
uno de los cinco problemas principales a ser
objeto de polticas especficas para Amrica
Latina, en los diez primeros aos del siglo XXI
(6). En 2002, la OMS public un extenso docu-
mento dejando en claro a sus pases miembros
que haba incluido, definitivamente, la violencia
entre los agravios que hacen mal y perjudican la
salud y la calidad de vida en el mundo (7).
El eje central de cualquier reflexin
sobre la violencia se fundamenta en la compleji-
dad, polisemia y controversia de ese objeto. Por
eso mismo, la violencia genera sobre s muchas
teoras, y con frecuencia casi todas son parciales.
A los efectos de este trabajo, y teniendo en cuen-
ta lo que ocurre en la prctica, es utilizada aqu la
definicin del documento denominado Poltica
Nacional de Reduccin de la Morbimortalidad
por Accidentes y Violencia del Ministerio de
Salud Brasileo (8), elaborado por un equipo de
especialistas, que define: "la violencia consiste en
acciones humanas individuales, de grupos, cla-
ses, naciones, que ocasionan la muerte de seres
humanos, o afectan su integridad fsica, moral,
mental o espiritual". Dicho documento agrega
que las expresiones de violencia presentan un
profundo enraizamiento en las estructuras socia-
les, econmicas y polticas, y tambin en las con-
ciencias individuales, existiendo una relacin
RELACIONES ENTRE PROCESOS SOCIALES, VIOLENCIA Y CALIDAD DE VIDA 71
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 69-78, Enero - Abril, 2005
dialctica entre vctimas y agresores, y entre los
aspectos colectivos, objetivos y subjetivos.
Similar es la definicin de la Organizacin
Mundial de la Salud, que define el fenmeno de
la siguiente manera: "Uso intencional de la fuer-
za y del poder, real o en grado de amenaza, con-
tra la propia persona, contra otros, contra un
grupo o una comunidad, que resulte en lesiones,
muerte, daos fsicos, psicolgicos, deficiencia
de desarrollo o privacin" (9).
Adems de la violencia, el documento
del Ministerio de Salud brasileo define acciden-
te (un fenmeno tratado juntamente con el pri-
mero en los captulos de la clasificacin interna-
cional de enfermedades CID), como un even-
to no intencional y evitable, causador de lesiones
fsicas y/o emocionales en el mbito domstico y
en otros espacios sociales, como el del trabajo, el
del trnsito, el de deportes y esparcimiento, entre
otros. Este texto oficial, considerando la dificul-
tad de evidenciar el carcter de intencionalidad
de los agravios, observa que, tanto los datos
como las interpretaciones referentes a violencias
y accidentes, comportan siempre un cierto grado
de imprecisin.
Los accidentes y violencias configuran
as un conjunto de eventos y lesiones que pueden
o no llevar al fallecimiento, reconocidos en la
Clasificacin Internacional de las Enfermedades
(CID) como causas externas. Respecto a la morbi-
dad, se incluyen las lesiones fsicas y psquicas, los
envenenamientos, las heridas, las fracturas, las
quemaduras y las intoxicaciones. Es impropio
hablar sobre la violencia como una epidemia, aun-
que tenga un profundo impacto sobre el sector,
constituyendo en pases como Brasil y Colombia
la segunda causa de mortalidad, pues sera redu-
cirla a un concepto estricto del campo mdico. Esa
reduccin podra repercutir inclusive en las formas
instrumentales de abordarla, sin tomar en conside-
racin los mltiples factores eminentemente socia-
les que configuran sus expresiones.
LA VIOLENCIA COMO PARTE
DEL PROCESO HISTRICO-SOCIAL
Uno de los problemas principales
enfrentados por aquellos que estudian y discuten
la violencia es su etiologa y su pluricausalidad.
 72 MARIA CECLIA DE SOUZA MINAYO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 69-78, Enero - Abril, 2005
Fenmeno eminentemente social, naci con la
sociedad. Todos los mitos originarios conocidos
de la humanidad hablan, en alguna medida, de la
lucha fratricida como elemento constitutivo de
las organizaciones sociales. La historia de Can y
Abel en la Biblia es ejemplo de cmo es casi
imposible hablar de cualquier trayectoria huma-
na sin reconocer la convivencia con el uso de la
fuerza, de la experiencia de dominacin y de las
tentativas de exclusin del otro. Sin embargo, si
es simple decir que la violencia se enraza en los
fundamentos de las relaciones sociales, es muy
difcil determinar sus causas y emitir un juicio de
valor sobre su sentido. Basta frecuentar las pgi-
nas de los grandes diarios que publican debates
de especialistas en el tema para advertir la dificul-
tad de consenso en las interpretaciones. Ms que
eso, con relacin a ella, la suma de las verdades
individuales no reproduce la verdad social e his-
trica, y los mitos y las creencias que existen res-
pecto suyo suelen distorsionar la realidad. Ello
retira de su definicin cualquier sentido positivis-
ta y le confiere el status de fenmeno complejo.
He algunas interpretaciones a continuacin.
En la perspectiva de Arendt (1), la vio-
lencia tiene un sentido instrumental, es un medio
para la conquista del poder, que necesita orienta-
cin y justificacin de los fines que persigue. Su
posicin se funda en el debate con filsofos
importantes que presentan una visin teleolgica
del asunto. Por ejemplo, Arendt discute la teora
de Engels (10), quien valoriza la violencia como
un acelerador del desarrollo econmico. Se
opone a la visin de Fanon (11), quien la define
como la venganza de los desheredados. Critica a
Sorel (12), quien la considera como el mito nece-
sario para el cambio con relacin a la sociedad
burguesa. Y tiene reservas respecto a las explica-
ciones de Sartre (13), quien la analiza en el uni-
verso de la escasez y de la necesidad.
En su tratado Violencia: Ideologa y
Poltica, Denisov (14) reconoce a la violencia
como un concepto multifactico por sus caracte-
rsticas externas (cuantitativas) e internas (cualita-
tivas). Encuentra su expresin en el hecho de que
individuos, grupos, clases, instituciones, empleen
diferentes mtodos y medios de coercin y ani-
quilamiento directo o indirecto (econmico, jur-
dico, militar, social, psicolgico) sobre sus seme-
jantes, con la finalidad de retener o conquistar
poder, posesin y privilegios. Por su parte,
Domenach (15) subraya en sus escritos, en espe-
cial, el hecho de que la violencia est inscripta y
arraigada en las relaciones sociales y en las con-
ciencias, no pudiendo, por tanto, ser tratada slo
como una fuerza exterior imponindose a otros
como vctimas.
Freud (16) presenta varias interpretacio-
nes del tema en diferentes etapas de su pensa-
miento. En primer lugar, asocia la violencia a la
agresividad instintiva del ser humano, lo que lo
inclina a hacer sufrir y a matar a su semejante. En
un segundo momento, la define como instrumen-
to para arbitrar conflictos de inters, siendo por
tanto un principio general de la accin humana
frente a situaciones competitivas. En una tercera
etapa, avanza hacia la idea de construccin de
identidad de intereses. Es justamente esa identi-
dad la que hara surgir vnculos emocionales
entre los miembros de la comunidad humana.
Los conflictos de inters seran mediados en las
sociedades modernas por el derecho y por la ley;
y la comunidad de intereses, por la identidad y
por la bsqueda del bien colectivo.
Si la dificultad de definicin es grande,
mucho ms complicado ha sido discutir la causa-
lidad de la violencia. En el campo acadmico hay
por lo menos tres corrientes de pensamiento en
disputa. Por un lado estn las que entienden a la
violencia como resultante de necesidades biol-
gicas. All se encuentran varios sociobilogos,
que se apoyan en los hallazgos de Konrad Lorenz
(17) y consideran que sus expresiones son resul-
tantes de los condicionamientos biogenticos
que se procesan en los individuos, siendo por
tanto un fenmeno inherente a la naturaleza
humana. Por otro lado, algunos tericos explican
el fenmeno exclusivamente a partir del arbitrio
de los sujetos, como si los resultados socialmen-
te visibles dependiesen de la suma de los com-
portamientos individuales. Por ltimo, otros la
reconocen como un fenmeno de origen nica-
mente social, provocado ya sea por disrupcin
del orden, venganza de los oprimidos, o debili-
dad del Estado.
Se entiende aqu que la violencia, por
su naturaleza compleja, abarca a las personas en
su totalidad biopsquica social. Sin embargo, el
locus de su realizacin es el contexto histrico-
social, donde las particularidades biolgicas y de

personalidad encuentran las condiciones socio-
culturales para su manifestacin. Las explicacio-
nes biolgicas como determinantes pueden ser
aceptadas slo en los casos patolgicos, en los
cuales los individuos deben ser juzgados con ins-
trumentos comprensivos especficos.
Desde el punto de vista sociolgico, no
hay conocimiento de sociedad humana sin algn
tipo de violencia. Sin embargo, el nivel de exa-
cerbacin de esa expresin relacional entre los
seres humanos es muy diferenciado en el tiempo
y en el espacio. En muchas culturas predominan
valores de convivencia y de tolerancia, anhelan-
do una calidad de vida superior. En otras, la
competencia y la agresividad relacional son
incentivadas. Por lo tanto, autores como
Chesnais (18) y Burke (3) reafirman la idea de
que no se puede estudiar la violencia fuera de la
sociedad que la genera, porque ella se nutre de
los hechos polticos, econmicos y culturales,
traducidos en las relaciones micro y macro-
sociales. De la misma forma, esos autores insis-
ten en que hay que buscar la inteligibilidad de
ese fenmeno, tratndolo de forma compleja,
histrica, emprica y especfica, porque la vio-
lencia, o mejor dicho, las violencias no son un
ente abstracto.
Algunos autores han sealado la impor-
tancia de analizar las nuevas formas de presenta-
cin de la violencia en el contexto de los acele-
rados cambios en el mbito de las fuerzas pro-
ductivas, de las relaciones de produccin, de la
cultura, y de las subjetividades, que algunos
denominan sociedad posindustrial, posmoderna
(19;20) y otras. La ruptura de las polaridades
representadas por el comunismo y por el capita-
lismo tiene su smbolo en la cada del muro de
Berln en 1989. Sin embargo, su ncleo duro son
las profundas transformaciones en todos los
niveles de la realidad, mediadas por los veloces
avances tecnolgicos de la informacin, de la
informtica y de la comunicacin. Aunque sea
muy difcil explicar totalmente lo que las macro-
transformaciones provocan, hay algunos factores
que pueden ser detectados en los mbitos insti-
tucionales, relacionales y polticos que contribu-
yen a los cambios en la subjetividad y en la cul-
tura, incluyndose el aumento de la violencia
social y el fuerte sentimiento de inseguridad que
se deriva de ella.
RELACIONES ENTRE PROCESOS SOCIALES, VIOLENCIA Y CALIDAD DE VIDA 73
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 69-78, Enero - Abril, 2005
Un autor contemporneo, Michel
Wieviorka (21), intenta interpretar esa violencia
"posmoderna", diferencindola de expresiones
de pocas anteriores como, por ejemplo, la que
estuvo ms presente en Amrica Latina en los
aos 60 y 70. En esas dcadas, en general, los
conflictos polticos, las formas de protesta y sub-
versin y hasta la lucha armada, estaban vincula-
das a propuestas revolucionarias de toma del
poder del Estado, en nombre de los proyectos de
liberacin y del desarrollismo, sea de pases, sea
de contingentes poblacionales. La violencia tpi-
ca de entonces tena motivaciones y opona dos
campos polticos. Propuestas nacionales de cam-
bio hicieron alistarse a gran parte de la juventud.
En su anlisis el autor dice que, aunque
en varias partes del mundo an sucedan expe-
riencias de violencia poltica, hoy la tendencia se
traslada hacia formas de violencia de orden eco-
nmico-financiero. A los generadores de esa vio-
lencia, al contrario de los que luchaban en la
poca anterior, les gusta actuar lejos o a la som-
bra de la poltica. Esa especificidad de las formas
ms comunes de violencia en la actualidad est
ligada a la degeneracin del fenmeno poltico
en s, a favor de la bsqueda de la privatizacin
de los aparatos del Estado. Apunta a los objetivos
de ganar mucho dinero rpidamente, de tener
acceso a los bienes de consumo de forma inme-
diata y tambin de venganza social.
La estrategia de la violencia actual no es
cambiar al Estado, como queran los revoluciona-
rios, sino mantenerlo a distancia, debilitarlo, pri-
vatizarlo o corromperlo para crear una autono-
ma de actividades econmicas al margen de
todo el aparato legal. El juego financiero, espe-
culativo o proveniente del trfico de drogas, de
armas, de objetos robados o contrabandeados,
entre otros, sobrevive mejor sin regulacin, apro-
vechndose de la debilidad de los estados nacio-
nales. Las guerrillas tpicas del final del siglo XX
y actuales de los aos 90 son las de las pandillas,
tendiendo a apoyarse en verdaderos sistemas de
trueque y de produccin. Por ello, sus organiza-
ciones ms expresivas no estn en las reas ms
pobres sino en las regiones dinmicas, donde al
lado de un conjunto de oportunidades se proce-
sa intensa actividad econmica y financiera.
Pero la violencia "posmoderna" incluye
tambin a los pobres que se alistan en los grandes
 74 MARIA CECLIA DE SOUZA MINAYO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 69-78, Enero - Abril, 2005
proyectos de forma marginal y entran en los con-
flictos, en el front de los combates, buscando
acceso a bienes econmicos y de consumo. Este
fenmeno crece y se torna endmico en una
coyuntura en la cual el desempleo estructural
(relacionado a la reestructuracin productiva) y la
exclusin (resultante de la exacerbacin de la
cuestin social) crecen en todo el mundo, de
forma tan acelerada como los cambios en las
relaciones de produccin. As, desde el punto de
vista poltico, las formas de violencia hoy vividas
en varios pases de Amrica Latina denuncian el
fin de una poca desarrollista y la descomposi-
cin de los sistemas sociales, polticos y estatales.
Tomando como ejemplo el caso brasile-
o, lo que ms preocupa es el persistente creci-
miento de las tasas de homicidios, en la mayora
de las grandes ciudades. Aunque el perfil de las
muertes violentas, sobre todo de los homicidios,
siga la tendencia mundial, como se ver a conti-
nuacin, segando principalmente a los jvenes
de sexo masculino, aqu las vctimas preferencia-
les son hombres, pobres, de baja escolaridad y
con poca o ninguna calificacin profesional, y
que habitan las periferias de las grandes metrpo-
lis. Esos homicidios, en su conjunto, no forman
una totalidad homognea, pero los resultados de
las investigaciones ya realizadas reafirman los
fuertes componentes de clase, de gnero, de
edad, de ocupacin de espacios degradados de
las ciudades y de exclusin social de sus vcti-
mas. Muestran tambin que estn bsicamente
relacionados a conflictos con la polica, a desave-
nencias entre bandas de jvenes, a pandillas
organizadas y a desentendimientos interpersona-
les. La mayora de estos homicidios se comete
con armas de fuego, cuyo uso se ha multiplicado
en muchas grandes ciudades, junto con el contra-
bando de drogas y otras mercaderas, que tam-
bin creci como un gran negocio ilegal lucrati-
vo. Siendo vctimas y actores preferenciales, esos
jvenes pobres acaban, conforme resalta
Vethencourt (22) al analizar la violencia social y
psicolgica en Venezuela, exterminndose entre
ellos mismos o son vctimas de las fuerzas repre-
soras del Estado, aun cuando no presentan prue-
bas de delincuencia.
Desde el punto de vista de los procesos
excluyentes, la muerte de los jvenes pobres
constituye una segunda seleccin social, ya que
la primera ocurre, para los segmentos populares,
por la seleccin de la mortalidad infantil. En esos
grupos las personas viven en condicin de violen-
cia, sea desde el punto de vista estructural, sea en
las expresiones de arbitrio y autoritarismo de la ley
o de los delincuentes, de los cuales son vctimas.
A su vez, la impunidad y la naturaliza-
cin de las infracciones de las clases pudientes ali-
mentan una ciudadana forjada en la arbitrariedad
y en los privilegios que gozan, preservando un
lugar social considerado ms all de cualquier sos-
pecha, fuera de control e imponindose sobre la
sociedad. Los crmenes econmicos y polticos,
las conspiraciones entre la legalidad y la ilegalidad
que alimentan y son alimentados por las extremas
desigualdades sociales, son el contrapunto desas-
troso que instiga la mala conciencia de una elite
que se cierra con rejas, vigilantes y sistemas de
seguridad, temerosa de los que ella misma exclu-
ye: "la violencia dramatiza causas" (2).
El crecimiento de las violencias en
varios pases de Amrica Latina y de forma parti-
cular en Brasil muestra, en su sntesis, un proceso
de exacerbacin de las relaciones sociales, que
afecta inexorablemente a la poblacin ms pobre
e indica el aumento de las desigualdades, del
efecto del desempleo creciente, de la falta de
perspectiva del mercado de trabajo, del aumento
del contrabando de armas y del nmero de armas
en poder de la poblacin civil, de la organizacin
del crimen, de la impunidad, de la arbitrariedad
policial, y de la ausencia u omisin de las polti-
cas pblicas. Esa parte del mundo que presenta
las mayores expresiones de exclusin social y
moral, junta problemas estructurales crnicos de
desigualdad, pobreza y miseria, con nuevos pro-
cesos de exclusin generados por la reestructura-
cin productiva, como el crecimiento del desem-
pleo y de la informalidad de las ocupaciones (23).
Estudios del BID (24) asocian el aumen-
to de la violencia con el incremento de proble-
mas sociales, econmicos y polticos en Amrica
Latina. Esto puede ser mostrado con datos sobre
delincuencia: en 20 aos, los homicidios crecie-
ron el 50% en la regin, considerada, tambin,
una de las ms violentas del mundo. Es la prime-
ra causa de muerte entre jvenes del sexo mascu-
lino de 15 a 29 aos en Colombia, Brasil,
Mxico, Venezuela y El Salvador. Hay prolifera-
cin de uso de armas de fuego en varios pases

del continente. En Brasil, por ejemplo, el empleo
de armas de fuego para cometer homicidios cre-
ci el 90% en las dos ltimas dcadas (25).
Las tasas de homicidio de la regin son
casi el doble del promedio mundial, aunque exis-
tan significativas diferencias internas entre los
pases: Colombia lleg al final del siglo XX con
tasas de 137/100.000; El Salvador, 139/100.000;
Venezuela, 30/100.000; Brasil, 25,3/100.000;
Mxico, 16,8/100.000. En la Argentina, las tasas
de homicidio son bajas, casi semejantes a las
europeas, pero en la ltima dcada, debido al
descalabro econmico del pas en detrimento de
los trabajadores y de los pobres, sus tasas se
duplicaron y ms, pasando de 2,1 a 4,5/100.000.
Entre los pases con las tasas ms bajas y estables
se encuentran Per, 4,1/100.000 y Chile,
2,3/100.000 (7,23).
En todos los pases de la regin, las
muertes y la criminalidad se concentran en las
regiones urbanas con grandes aglomerados
demogrficos. En Brasil, por ejemplo, dichas
regiones responden por el 75% de todas las
muertes por causas externas. Son reas que hoy
conviven, por un lado, con el dinamismo y la
velocidad de los mercados globales que enrique-
cen elites extranjeras y nacionales, y por otro,
con el mercado del crimen organizado (narcotr-
fico, contrabando de armas, robo de autos y car-
gamentos, entre otros).
Sin embargo, es preciso resaltar que,
aunque la forma de violencia social ms cruel
que se procesa hoy en Amrica Latina sea la de
los pobres contra los pobres, la fenomenologa
de la delincuencia actual no permite decir que
exista una relacin directa entre violencia y
pobreza. Pases pobres de Amrica Latina como
Bolivia y Per tienen bajas tasas de homicidios. Y
en Brasil y Venezuela, por ejemplo, los estados y
provincias ms pobres, comparados internamen-
te, tambin tienen las tasas ms bajas.
Ese proceso de exacerbacin conflicti-
va, siguiendo la hiptesis de Wieviorka (21), deri-
va del debilitamiento del Estado, del crecimiento
del crimen organizado, de la generalizacin cre-
ciente y desenfrenada de la criminalidad comn,
y no de los conflictos sociales y polticos volca-
dos hacia el cambio social como la historia mos-
tr en la segunda mitad del siglo XX en varios
pases de la regin. El crimen organizado que
RELACIONES ENTRE PROCESOS SOCIALES, VIOLENCIA Y CALIDAD DE VIDA 75
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 69-78, Enero - Abril, 2005
acta en las periferias de las ciudades germina
junto con opiniones totalmente negativas por
parte de la poblacin pobre que vive en esas
reas, respecto a la actuacin del Estado en gene-
ral y sobre todo de su brazo represor que es la
polica. Muchos traficantes o jefes de pandillas
frecuentemente son vistos en sus reas de
influencia como bienhechores que tienen recur-
sos y son generosos en el atendimiento a las
necesidades de la poblacin, necesidades bsicas
no atendidas por los sucesivos gobiernos.
Es importante resaltar, sin embargo, que
las expresiones relevantes y actuales de violencia
no son slo instrumentales. Subsisten tambin,
mayormente en parte de la juventud latinoameri-
cana, formas tradicionales de trasgresin y vio-
lencia. Ese grupo social siempre tuvo un gusto
por el riesgo, por la aventura, dirigido a producir
algn sentido, o por el puro placer de manifestar
la contestacin. La historia viene mostrando (3)
que, en la actual coyuntura, tales caractersticas
estn potenciadas por las condiciones socioeco-
nmicas y polticas. Ello se expresa en el caso de
los conflictos en partidos de ftbol provocados
por grupos de hinchadas rivales, en las pintadas
en paredes y edificios, en los disturbios en los
grandes amontonamientos como bailes popula-
res, en las infracciones al cdigo de trnsito, en
las expresiones de violencia fsica que pueden o
no tener vinculacin con las formas organizadas
ms frecuentes. Es necesario recordar tambin,
en relacin con el mercado de la violencia, que,
con frecuencia, sus organizaciones viven y sobre-
viven por su imbricacin con la legalidad, sobor-
nando, comprometiendo y corrompiendo a los
propios poderes del Estado o las instituciones pri-
vadas del mercado.
Resumiendo, se observa hoy en la
sociedad latinoamericana, sobre todo en las
regiones metropolitanas y en los grandes centros
urbanos donde la violencia tiende a germinar
persistente y vigorosamente, el crecimiento de su
expresin instrumental, como recurso para acce-
der o conquistar mercados de bienes y de poder.
Ello se expresa en un contexto de desfasaje de la
oferta pblica de oportunidades, de condiciones
y espacios en una sociedad cada vez ms compe-
titiva con relacin a demandas subjetivas de per-
sonas y grupos no contemplados en la direccin
de las nuevas formas de desarrollo. Segn
 76 MARIA CECLIA DE SOUZA MINAYO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 69-78, Enero - Abril, 2005
Wieviorka (21), la violencia es tambin la voz de
los sujetos no reconocidos, rechazados, prisione-
ros de las masas desdeadas por la exclusin y
por la discriminacin social.
Por lo tanto, la llamada violencia tradi-
cional, aquella que resalta los conflictos comunes
entre los ciudadanos y entre gneros, los hurtos
provocados por el hambre, necesidad o vicio, todo
eso contina existiendo, pero su lugar y su espacio
aparecen subsumidos por los gritos de un nuevo
momento histrico, an no del todo claro ni com-
prendido para ser enfrentado por las fuerzas polti-
cas (nuevas fuerzas polticas) renovadoras.
VIOLENCIA Y SALUD
La violencia, como muestra la argumen-
tacin presentada, es una cuestin social pluridi-
mensional y, por lo tanto, no es un objeto propio
del sector salud. La violencia se torna un tema de
ese campo en dos sentidos: 1) por el impacto que
provoca en la calidad de vida de las personas;
por las lesiones fsicas, psquicas, espirituales y
morales que acarrea; y por las exigencias de aten-
cin y cuidados de los servicios mdico y hospi-
talarios; 2) en segundo lugar, porque hace parte
de las preocupaciones cuando se trabaja el con-
cepto ampliado de salud. Ese concepto est vin-
culado a la idea de promocin, tan bien expresa-
do en la Carta de la Conferencia de Otawa en
1986 (26), que incluye en el contexto de su defi-
nicin la necesidad de tener en cuenta el
ambiente y el estilo de vida as como tambin la
participacin comunitaria para el avance del pro-
ceso de construccin de vida saludable. Adems,
por supuesto, de contemplar los marcos tradicio-
nales del desarrollo de la biologa, de la biotec-
nologa y tambin del sistema mdico, pero sin
restringirse a ellos. De esta forma, la violencia es
un problema de la sociedad, requiere ser tratado
de forma intersectorial, integrando el campo
mdico-social. En la medida en que el sector
asume ese fenmeno como algo que tambin le
concierne, tiene el papel de elaborar estrategias
de prevencin y superacin, interactuando con la
sociedad civil y con otros campos institucionales.
Dice Agudelo que: "la violencia afecta
a la salud porque ella representa un riesgo mayor
para la realizacin del proceso vital humano:
amenaza la vida, produce enfermedad y provoca
la muerte como realidad o como posibilidad cer-
cana"(27).
La Organizacin Panamericana de la
Salud (5) resalta que:"la violencia, por el nmero
de vctimas y la magnitud de secuelas fsicas y
emocionales que produce, adquiri un carcter
endmico y se convirti en un problema de salud
pblica en varios pases (...) El sector salud cons-
tituye la encrucijada hacia donde confluyen
todos los corolarios de la violencia, por la pre-
sin que ejercen sus vctimas sobre los servicios
de urgencia, de atencin especializada, de reha-
bilitacin fsica, psicolgica y de asistencia
social".
Los accidentes de trnsito y los homici-
dios constituyen ms de la mitad de las muertes
traumticas por factores sociales en Amrica
Latina. El impacto de esas muertes puede ser ana-
lizado por medio de un indicador desarrollado
por la Epidemiologa, relativo a Aos Potenciales
de Vida Perdidos (APVP). Por incidir particular-
mente en los grupos de adolescentes y jvenes
del sexo masculino, los accidentes y violencias
son responsables del mayor nmero de aos
potenciales de vida perdidos, cuando se observa
el cuadro general de los decesos. En Brasil, por
ejemplo, ese indicador aument ms del 30% en
las ltimas dos dcadas (28).
En relacin con la morbidad por causas
externas, el conocimiento es an bastante preca-
rio. Sin embargo, es posible hacer algunas aproxi-
maciones. Estudios del BID (24) estiman que los
gobiernos de la regin gastan entre 5% y 25% de
su PBI en represin o en consecuencias de los cr-
menes. Los gastos crecen 16,8 millones de dla-
res por ao con las resultantes de la violencia.
Las informaciones aqu contenidas cier-
tamente no reflejan la magnitud ni todas las
expresiones de la violencia hoy existente en
Brasil. Este fenmeno es mucho ms amplio y
mayor. No se hizo referencia, por ejemplo, al
peso de la violencia domstica que ocurre silen-
ciosa e insidiosa en los hogares brasileos,
reproduciendo una estructura de patria potestad
y de races patriarcales, muchas veces extrema-
mente cruel, provocando lesiones y muertes.
Estudios a travs de encuestas domiciliarias del
IBGE (Instituto Brasileo de Geografa y
Estadstica) estimaron en 20% el nmero de

nios y adolescentes que hoy son vctimas de
violencia, tema analizado con detenimiento por
Assis (29). No se discurri sobre la violencia con-
tra las mujeres que, segn Heise (30), correspon-
de a cerca del 35% de los motivos que las llevan
a buscar los servicios de salud en el mundo. No
se desarroll el anlisis de la violencia contra los
ancianos que se expresa en las institucionaliza-
ciones en geritricos y hospitales, en los abando-
nos, en su desnutricin en casa o en las interna-
ciones, en los accidentes y cadas, frecuentemen-
te denotando abuso econmico-financiero, omi-
siones o malos tratos tanto en las esferas familia-
res como en las instituciones llamadas geritricas.
Y, sobre todo, no se abordaron los efectos de las
diversas formas de violencia en la salud mental
de las vctimas y en la sociedad en general.
Por eso es preciso aclarar que, adems
de las notificaciones de los eventos que se tornan
pblicos, hay un desconocimiento muy grande
de todas las formas insidiosas, silenciosas y natu-
ralizadas con las cuales la sociedad convive y
que, con seguridad, tienen impacto en la salud.
Es necesario, por lo tanto, que sean afinados los
instrumentos y sea ejercitada una fina sintona
para la comprensin y la transformacin de las
condiciones sociales generadoras de todas las
formas de violencia. Muchas de ellas son pasibles
de ser abordadas en el mbito del sector salud,
que, siendo la encrucijada hacia la cual conver-
gen es, tambin, vctima de la exacerbacin de
los conflictos y partcipe de la produccin de ese
fenmeno.
CONCLUSIONES
Las expresiones de violencia actuales
en Amrica Latina dramatizan problemas del
pasado y del presente, denunciando el fin de la
poca desarrollista y la descomposicin de los
sistemas y los aparatos formales de los estados
nacionales. Se vive un momento de transicin en
el cual estn surgiendo nuevas formas de sociabi-
lidad (individualismo exacerbado, consumismo e
inmediatismo, por ejemplo).
La violencia, antes de ser un problema
intelectual es una cuestin de la praxis sociopol-
RELACIONES ENTRE PROCESOS SOCIALES, VIOLENCIA Y CALIDAD DE VIDA 77
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 69-78, Enero - Abril, 2005
tica que afecta materialmente a los servicios de
salud, sus costos, su organizacin y abarca tam-
bin a los profesionales como vctimas (muchas
veces objeto de la delincuencia que penetra los
espacios de los servicios), pero tambin como
actores que reproducen, contribuyen para supe-
rar o exacerban sus expresiones. A pesar de la
agudizacin de este fenmeno, no se debe com-
partir el imaginario de la inevitabilidad y la falta
de control. La historia ha mostrado que es posi-
ble cambiar (18). Desde el punto de vista social,
lo contrario de la violencia no es la no-violencia,
sino la ciudadana y la valoracin de la vida
humana en general y de cada individuo en el
contexto de su grupo. Jean Claude Chesnais (18),
estudiando dos siglos de violencia en Europa,
muestra que las luchas de los trabajadores por
mejores condiciones de vida y ampliacin de sus
derechos, la institucionalizacin de la educacin
formal y del Estado Democrtico, fueron las
variables fundamentales de la disminucin
incuestionablemente significativa de la criminali-
dad, de la delincuencia y de las muertes violen-
tas en todo Occidente.
En el mbito de la salud, es fundamen-
tal establecer un dilogo entre los servicios
mdicos, clnicos y de emergencia y la salud
pblica, superando la tentacin de medicalizar
la violencia (6). Al mismo tiempo, es importante
buscar una especializacin mayor en la atencin
a las vctimas para: monitoreo de las ocurren-
cias; sistematizacin, ampliacin y consolida-
cin de la atencin prehospitalaria, asistencia
hospitalaria a los lesionados y a los traumatiza-
dos; estructuracin y consolidacin de la aten-
cin post-hospitalaria; capacitacin de recursos
humanos y, todo esto, acompaado por estudios
e investigaciones que delimiten y evalen las
acciones del sector. Entre la salud y otras reas,
dependiendo de las situaciones concretas, las
acciones colectivas demandan entendimiento
con la educacin, los servicios sociales, la justi-
cia, la seguridad pblica, el ministerio pblico,
el poder legislativo y, siempre, con los movi-
mientos sociales, teniendo en vista la promocin
de una sociedad cuyo valor primordial sea la
vida (y no la muerte) y la convivencia saludable
de sus ciudadanos.
 78 MARIA CECLIA DE SOUZA MINAYO
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 69-78, Enero - Abril, 2005
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 ARTCULO / ARTICLE 79

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005

El Viaje Al Centro.
"Tsicas, Costureritas y Milonguitas
en Buenos Aires, 1910-1940"

The Journey from the Barrio to the City Center.

Tsicas, Milonguitas and Costureritas
in Buenos Aires, 1910-1940"

Diego Armus1

1Profesor de Historia RESUMEN En las primeras tres dcadas del siglo XX, y al calor de los cambios urbanos
Latinoamericana.
Swarthmore College (USA) que haran de Buenos Aires una metrpolis, la poesa, el cine, el teatro y las letras de
darmus1@swarthmore.edu tango trabajaron con insistencia la trayectoria protagonizada por la muchacha de
barrio que, lanzndose al mundo de la noche y el cabaret del centro, apostaba a sacar
ventajas de una sociedad donde el ascenso social, limitado pero real, era parte de la
experiencia urbana. Las letras de tango, escritas mayoritariamente por hombres, hablan
de ese viaje en clave de condena, y la tuberculosis aparece como la materializacin
de un castigo para esas mujeres jvenes que han osado desafiar su lugar en el mundo
domstico y barrial. As, el tango ofrece a su audiencia no slo un registro fuertemen-
te moralizante sino tambin la imagen de una enfermedad que parece ser exclusivo
patrimonio femenino cuando, en realidad, se trataba de una enfermedad que afectaba
tanto a hombres como a mujeres.
PALABRAS CLAVE Tuberculosis; Tango; Gnero; Representaciones Culturales;
Urbanizacin.

ABSTRACT During the first three decades of the 20th century, and in the midst of the
fervor of urban change that transformed Buenos Aires into a metropolis, poetry, cine-
ma, theater and tango lyrics repeatedly portrayed the path of neighborhood young
females who, by immersing themselves in the downtown nightlife, placed their stakes
on a society where social mobility -limited yet real- was part of the urban experience.
For the most part written by men, tango lyrics depicted these journeys in a critical
tone, and tuberculosis was cast as a form of punishment for these young women who
dared to question their assigned place and role in the domestic and neighborhood
worlds. Thus, tango lyrics not only offer a highly moralizing account but also paint an
image of an illness that seems to be feminine although in fact it was one that affected
male and women alike.
KEY WORDS Tuberculosis; Tango; Gender; Cultural Representations; Urbanitation.
 80 DIEGO ARMUS
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
Entre los personajes literarios del
Buenos Aires de las primeras dcadas del siglo
XX "la costurerita que dio aquel mal paso" es uno
de los que con ms xito ha logrado sobrevivir el
paso del tiempo. Se trata de una expresin acua-
da a partir del poema que escribiera Evaristo
Carriego hacia finales de la primera dcada del
siglo y que, sin duda, se ha cristalizado en la
memoria colectiva de la ciudad (1). Es un modo
de referirse a la trayectoria, definitivamente melo-
dramtica, de la joven que abandona la vida sen-
cilla y de trabajo en el barrio para lanzarse a la
vorgine del centro, donde los placeres, tentacio-
nes y riesgos terminan condenndola a la prosti-
tucin, la miseria y la tuberculosis.
La presencia de esta enfermedad en la
vida de la ciudad fue a un mismo tiempo difusa
pero imposible de ignorar. Adems de haber sido
entre 1870 y 1950 una de las ms significativas
causas de muerte, la tuberculosis fue tambin un
tpico recurrente en la cultura. Su historia es,
entonces, no slo la realidad del bacilo sino tam-
bin de los discursos, de las metforas e ideas
que buscaron darle sentido y del mundo de expe-
riencias vividas por los enfermos y los que tem-
an contagiarse. Durante gran parte del siglo XIX
estuvo signada por el misterio y poco, o nada, se
saba sobre su orgen y sus vctimas. En los crcu-
los mdicos y cientficos apareca como la enfer-
medad de las mil causas, todas ellas flotando en
un mar de endebles teoras mdicas que busca-
ban vanamente explicarla. A partir de la dcada
de 1860 con las investigaciones de Villemin
sobre la contagiosidad de la enfermedad y fun-
damentalmente con la exitosa irrupcin de la
bacteriologa moderna y el descubrimiento del
bacilo de Koch dos dcadas ms tarde, parte de
ese halo de misterio empez a develarse. Sin
embargo, la impotencia frente a los nuevos des-
afos no slo explicar el contagio y la predispo-
sicin al contagio, sino tambin buscar una cura
efectiva hizo redoblar, como nunca antes, una
incesante serie de esfuerzos explicativos que
iban de las interpretaciones basadas en las tesis
hereditarias a otras especialmente atentas a las
dimensiones psicosomticas o sociales de la
enfermedad.
No debe sorprender entonces que la
tuberculosis haya motivado un sinfn de asocia-
ciones y metforas. A lo largo del siglo XIX fue
fundamentalmente una enfermedad romntica.
Con el despuntar del siglo XX, a este registro se
sumaron otros que destacaban el creciente peso
de la tuberculosis como enfermedad social. Estos
cambios, que dan cuenta de los distintos modos
en que la sociedad y la cultura lidiaron con lo
que se llam la peste blanca, parecen haber
sido un rasgo del ciclo de la tuberculosis en la
modernidad de occidente (2-6). As, el uso meta-
frico que se ha hecho de esta enfermedad des-
cubre una infinidad de imgenes, algunas de pre-
sencia efmera y otras de notable perdurabilidad
en el tiempo, que dieron sustancia a una suerte
de "subcultura de la tuberculosis" que no siem-
pre se articul del mismo modo ni se vali de los
mismos recursos y asociaciones en todos lados.
En Buenos Aires, tanto la literatura, el
cine y el teatro como las revistas y diarios de cir-
culacin masiva, las publicaciones mdicas y de
la salud, las letras de tango, la poesa y el ensayo
sociolgico aludieron a la tuberculosis, la regis-
traron como un dato de la realidad y tambin la
usaron como un recurso metafrico o ideolgico
para hablar de muchas cosas.
En Peregrinaciones de un alma triste, de
1876, Juana Manuela Gorriti se vale de Laura,
una joven tsica, para cuestionar y desafiar el
saber mdico y el poder patriarcal que la niegan
como sujeto autnomo (7). La dama de las came-
lias, de Alejandro Dumas hijo, no faltaba en el
repertorio que ofrecan las companas europeas
en los teatros de Buenos Aires durante la segun-
da mitad del siglo XIX, algo que siguieron
haciendo las compaas nacionales, como las de
Blanca Podest, Elsa OConnor y Camila
Quiroga, en los aos veinte, treinta y cuarenta.
En 1918 Mundo argentino, un diario de gran tira-
da, publicaba un cuento corto donde la melan-
clica beatitud de un tuberculoso internado en
un hospital destacaba toda la carga romntica
asociada a la enfermedad y, slo unos meses ms
tarde, el mismo diario entregaba a sus lectores
una serie de artculos que explicaban a la tuber-
culosis como una enfermedad social (8). En La
gallina degollada, un cuento de Horacio Quiroga
escrito en 1925, la enfermedad articulaba los fan-
tasmas de la herencia cuando un padre intentaba
explicar la meningitis e idiotismo de sus hijos
recordndole a su mujer su condicin de tuber-
culosa (9). Al despuntar el siglo XX, el peridico
 EL VIAJE AL CENTRO. "TSICAS, COSTURERITAS Y MILONGUITAS EN BUENOS AIRES, 1910-1940"
anarquista LAvvenire hablaba del microbio de
la tuberculosis anrquica que terminara con la
injusticia reinante y abrira paso a la aurora liber-
taria (10). Tambin en esos aos, y haciendo un
uso definitivamente ideolgico de la enferme-
dad, el ensayista Carlos Octavio Bunge celebraba
en Nuestra Amrica que la tuberculosis hubiera
diezmado a indgenas y negros, y facilitado un
eficaz proceso de purificacin social y europeiza-
cin de la poblacin (11). Y hacia finales de la
dcada del treinta, la revista Viva 100 aos difun-
da con entusiasmo la idea de la salud positiva, el
ejercicio, la vida al aire libre y el optimismo
advirtiendo que quienes no se plegaban a ese
estilo de vida era futuros tuberculosos (12). Los
ejemplos pueden seguir y slo refuerzan la male-
abilidad con que diversas narrativas hicieron uso
de esta enfermedad.
En las primeras tres dcadas del siglo
XX, y al calor de los cambios urbanos que haran
de Buenos Aires una metrpolis, la poesa, el
cine, el teatro y las letras de tango trabajaron con
insistencia la trayectoria protagonizada por la
muchacha de barrio que, en su viaje al centro, se
deja morir. Sobre ese viaje y su fuerte asociacin
con la tuberculosis tratan estas notas.
BUENOS AIRES,
ENTRE LOS BARRIOS Y EL CENTRO
La poblacin de Buenos Aires creci de
modo espectacular entre 1880 y 1930. De los
286.000 habitantes con que contaba en 1880,
pas a 649.000 en 1895 y a 2.254.000 en 1930.
Este crecimiento demogrfico fue animado fun-
damentalmente por la inmigracin ultramarina,
alterando la trama social de un modo y a una
velocidad desconocidos. Los inmigrantes no slo
renovaron las clases populares tradicionales sino
tambin protagonizaron el primer encuentro
entre extranjeros recin llegados y criollos. De
ese conglomerado nacieron los sectores trabaja-
dores manufactureros que daran vida a un muy
dinmico movimiento obrero liderado por anar-
quistas, socialistas y anarcosindicalistas. Sin
embargo, y ms all que en ocasiones pudiera
participar activamente o apoyar con entusiasmo
los esfuerzos colectivos desplegados por las orga-
nizaciones obreras, la mayora de esos nuevos
81
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
sectores populares apost al ascenso social por la
va ms individual del ahorro y el trabajo.
Mientras esto ocurra, la ciudad comenzaba a
expandirse sobre la pampa por la actividad de
rematadores que vendan lotes a pagar en cuotas
y el deseo de muchos aspirantes a ser casapropis-
tas. Surgieron entonces los vecindarios y, ms
tarde, los barrios familiares, de gente honesta y
trabajadora, expectante de poder participar de
algn modo de las oportunidades ofrecidas por
una sociedad relativamente abierta. El ascenso
social, limitado pero real, pareca convocar a
todos y quedaba asociado a una trayectoria, un
viaje, que empezaba en el centro y terminaba
exitosamente en los barrios.
En relativamente poco tiempo la socie-
dad portea se diversific y complejiz. El
mundo de los nuevos barrios busc diferenciarse
del mundo del centro. Pero entre ambos se fue-
ron entrecruzando "mil sutiles hilos" que, hacia
1930, ya habran de consolidar una trama comn
y compartida (13). Mientras esto ocurra, el
mundo del barrio devino en uno de los escena-
rios claves de la integracin social y la argentini-
zacin, dos experiencias desde donde era posi-
ble imaginar un futuro individual o familiar dis-
tinto. Esa apuesta al ascenso social encontr en
los valores de la familia, el trabajo, el ahorro, la
higiene y la educacin recursos a los que se afe-
rraron la gente de los barrios, ms all de las par-
ticularidades resultantes de su condicin de inmi-
grantes, criollos, artesanos, obreros, pequeos
comerciantes o empleados estatales.
En la aventura del ascenso cont, en pri-
mer lugar, la educacin formal ofrecida por la
escuela pblica, confesional o de comunidad, y
tambin la educacin ms informal vinculada a
las bibliotecas populares, ciclos de conferencias,
lectura de los nuevos medios impresos diarios
de gran tirada, diarios barriales, revistas semana-
les y, algo ms tarde, la radio. Tambin jug un
papel la cada vez ms sofisticada vida pblica
local, significativamente dinamizada por organi-
zaciones sociales como las sociedades de fomen-
to, los partidos polticos y los clubes de barrio. Y
mientras la educacin y la vida pblica local
incorporaban socialmente a muchos, la amplia-
cin del tiempo libre fuera del mundo hogareo
ofreca nuevas oportunidades de encuentro a
muchos ms. Algunas de ellas estaban dominadas
 82 DIEGO ARMUS
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
por los hombres, como el ftbol o la vida de caf.
Otras eran ms familiares, como el cine, la vida
religiosa en la parroquia o ciertos bailes (10-21).
Fue en este contexto, de cambios rpi-
dos, que el barrio avanz sobre el centro. A par-
tir de la dcada del veinte, cuando muchos de los
barrios ya se haban consolidado y en algunos
aspectos modernizado, las letras de tango, el cine
y la literatura retomaran, reformulando en parte,
la mirada pionera y sentimental del Evaristo
Carriego de los primeros aos del siglo y sus
"costureritas". Escritores y artistas que vivan en
los barrios encontraran all el espacio fsico,
social y cultural apropiado para desplegar un rico
repertorio de evocaciones intimistas y nostlgi-
cas. Tambin quienes escriban en los nuevos
diarios como Crtica o El Mundo trabajaran,
desde el centro, el tema del barrio. Todos ellos,
tanto los que dejaron una marca en el periodismo
o en la literatura naturalista o realista como los
que nunca lograron el reconocimiento y la con-
sagracin, animaron una dinmica cultura barrial
donde no faltaba el pblico consumidor, esto es
la gente comn que escuchaba y bailaba tangos,
lea diarios, revistas y libros en ediciones baratas,
iba al cine, frecuentaba nuevos o renovados
mbitos de socializacin, del club barrial a la
sociedad de fomento y el bar.
La expansin de la red de transportes
facilit un sinnmero de intercambios entre el
mundo de los barrios y el del centro. Buenos
Aires no slo haba crecido sino tambin estaba
ms comunicada. La calle Corrientes, en el cora-
zn mismo de la ciudad, devino en una suerte de
"territorio neutral" donde la cultura del centro y
la de los barrios se "encontraban a gusto" (13).
Estos procesos de creciente integracin genera-
ron tensiones pero ganaron un lugar cada vez
ms ostensible en la vida de la ciudad. Algunos
hombres de los barrios muchos ms que en el
pasado empezaron a ir con cierta frecuencia a
los cafs y cabarets del centro, los polticos cami-
naban los barrios interesados en armar maquina-
rias electorales y buscar votos, el acontecer coti-
diano de los barrios apareca en los diarios que,
escritos y producidos en el centro, se lean en
toda la ciudad. Fue en ese mundo de intercam-
bios donde tom forma la historia de la cada
moral de las costureritas de barrio en la vorgine
del centro y, tambin, su final tuberculoso, su
"plido final", tal como Alfredo Roldn titul uno
de sus tangos (22,23).
A "la costurerita que dio aquel mal
paso" el personaje de los poemas de Carriego de
la dcada del diez las letras de tango, el teatro,
el cine y la literatura de los aos veinte y treinta la
rebautizaron "milonguita". Ambas ilustran ese
proceso de integracin social y territorial del
barrio con el centro y descubren algo de la histo-
ria ntima de los avatares del ascenso social, de
sus xitos y fracasos. Con sus viajes al centro rea-
les o imaginarios "costureritas" y "milonguitas"
contribuyeron a tejer una urdimbre que acercaba
y al mismo tiempo separaba esos dos mundos.
TSICAS Y COSTURERITAS
Con Evaristo Carriego, el barrio asumi
dimensiones literarias; l fue "el primer especta-
dor de los arrabales, su descubridor, su inventor"
(24). En sus poemas, el barrio es la geografa
emotiva de los pobres. Es tambin un refugio, un
espacio amable fuertemente impregnado por la
hospitalidad del hogar, el calor maternal, la tran-
quilidad y seguridad de la infancia. En los barrios
de Carriego, en sus poemas, transitan el organi-
llero, el nio del conventillo, la comadre, el
parroquiano de cantina, el marido borracho, la
novia frustrada, el ciego, la vieja que se est
muriendo.
Junto a ellos tambin estaban la "tsica"
y la "costurerita", los dos personajes, mujeres, en
torno a los cuales Carriego arm su discurso
sobre la tuberculosis en el barrio. Pero la "tsica"
y la "costurerita" no son lo mismo. La "tsica" vive
y muere en el barrio, es el resultado de un proce-
so de deterioro. La "costurerita", en cambio, es
una trayectoria que va del barrio al centro y
muchas veces, no siempre, culmina en un final
penoso. La "tsica" remite a la tuberculosis como
enfermedad del sobretrabajo y como tristeza
local. La "costurerita" es la protagonista de un
viaje, de una aventura existencial que aparece
asociada a la tuberculosis como una enfermedad
de las pasiones mundanas y de la degradacin, la
culpa y la condena moral.
Las tsicas del barrio buscan inspirar sim-
pata, reclaman compasin, despiertan emociones
solidarias. En Residuo de fbrica la tuberculosis
 EL VIAJE AL CENTRO. "TSICAS, COSTURERITAS Y MILONGUITAS EN BUENOS AIRES, 1910-1940"
empieza en las rutinas del taller: "El taller la
enferm, y as, vencida // en plena juventud, qui-
zs no sabe // de una hermosa esperanza que aca-
ricie // sus largos sufrimientos de incurable. Y
del taller la tsica se traslada al hogar, donde des-
quicia el cotidiano familiar y termina siendo
rechazada: "Ha tosido de nuevo. El hermanito //
que a veces en la pieza se distrae // jugando, sin
hablarle, se ha quedado // de pronto serio como
si pensase...// Despus se ha levantado, y brusca-
mente // se ha ido, murmurando al alejarse, // con
algo de pesar y mucho de asco:// -que la puerca,
otra vez escupe sangre..." (25).
En El alma del suburbio Carriego recrea
el tradicional registro romntico de la enferme-
dad que permea a muchas de las novelas europe-
as decimonnicas, con sus mujeres intensas,
extremadamente sensibles: "la tsica de enfrente"
mastica su amor no correspondido mientras
carga una "dulce melancola de aquel verso olvi-
dado, pero querido, que un payador galante le
cant un da". Algo parecido se sugiere en El
ensueo, cuando la joven tuberculosa trata de
ignorar los gritos de su padre borracho pensando
"en el dulce sueo, irreal, que soara al recuer-
do de aquel muchacho que vio junto a la cama
de su vecina, en la tarde de un jueves de hospi-
tal". En Las manos se trata de "las romnticas
manos de las tsicas que, // en la voz moribunda
de un arpegio, como conjuro agnico angustia-
do, // llamaron a Chopin, desfalleciendo". El
registro romntico aparece an con ms nitidez
en La viejecita; all, Carriego se las ingenia para
situar en el ambiente austero de los barrios por-
teos, y en clave plebeya, a sus mujeres tubercu-
losas: "qu de heronas, pobres y oscuras, en
esos dramas!, // cuntas Ofelias! los arrabales tie-
nen sus puras, tsicas Damas de las Camelias".
Las tsicas son, entonces, ciudadanas del mundo
del trabajo, de la tristeza y la humildad, de las
desventuras siempre ancladas en el mundo
barrial. No son necesariamente o terriblemente
pobres y las manos de una de esas tsicas tocan-
do Chopin revelan que al menos algunas de ellas
ya han comenzado a incorporar lo que sera con
el tiempo un dato el piano, infaltable en cual-
quier hogar que aspirara a participar de los valo-
res y hbitos de los incipientes sectores medios.
Son, en definitiva, enfermas de tuberculosis que
no tienen nada que ver con la bohemia, una
83
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
dimensin que s va a aparecer, con fuerza, cuan-
do la "costurerita" emprenda su viaje del barrio al
centro.
Es en torno a la figura de la "costurerita"
donde se cruza el cotidiano laboral con las peri-
pecias del ascenso social y la vida nocturna. En
La costurerita que dio aquel mal paso Carriego
da color local a una trayectoria firmemente insta-
lada en la literatura occidental. De ella se ha
dicho que es "la biografa de esplendor, desgaste,
declinacin y oscuridad final de una mujer de
todos". Se trata del viaje de una joven de barrio,
ingenua, con un origen humilde pero digno, que
despus de una breve estada en el mundo de la
noche termina en los amargos territorios de la
prostitucin y la enfermedad. La queja tambin
trabaja esta trayectoria. En este poema, Carriego
se refiere a la prostituta como una "mujer golpe-
ada, ...bestia sufrida, pobre bestia reventada"
para quien la tuberculosis es, a un mismo tiempo,
impotencia y venganza. Es impotencia cuando la
prostituta tuberculosa "grita su queja intil,
...inconsolable, ...aciaga, ...inofensiva" Y es ven-
ganza cuando con "rencores de sublevada" y
"loca de rabia, embravecida, con todo su asco" le
escupe "su sangre insana" al "canalla" que la
explotaba.
En La costurerita que dio aquel mal
paso Carriego refuerza la dimensin amable del
barrio. De una parte, el narrador se pregunta por
qu "la caperucita roja" se tienta con las luces del
centro cuando en verdad el barrio supuestamen-
te le ofrece todo. El viaje al centro es, entonces,
un salto al vaco, una peregrinacin innecesaria.
De otra, el barrio y el hogar se revelan leales y
acogedores a quien los abandonara sin razn. El
"mal paso" no es irreversible, y el regreso a los
orgenes es posible. El barrio ofrece, entonces, la
compasin del buen samaritano que, en vez de
castigar, brinda la comprensin y el sosiego nece-
sarios para los que vuelven de los territorios de la
perdicin: "Entra sin miedo, hermana: no te dire-
mos nada, // los menores te extraan todava, y
los otros vern en t la hermana perdida que
regresa; // puedes quedarte, siempre tendrs entre
nosotros un lugar en la mesa".
Algunas de las vicisitudes del "mal paso"
tambin recorren la poesa de Andrs Cepeda. A
diferencia de Carriego, Cepeda no sobrevivi a la
implacable seleccin que inevitablemente hace la
 84 DIEGO ARMUS
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
historia de la literatura. Fue un poeta popular,
que circul en el mundo de los arrabales, estuvo
varias veces detenido por robo y logr cierta
notoriedad cuando algunos de sus versos y can-
ciones fueron musicalizados y cantados por
Carlos Gardel (26). Muri asesinado en 1910, y
por lo menos dos de sus poesas adelantan
muchos de los temas y asociaciones que recorren
la obra de Carriego y las letras de tango de los
aos veinte y treinta. En Marta, la tsica el narra-
dor se encuentra con la mujer que tiempo atrs lo
dej por uno de sus amigos y que luego la aban-
donara por "otra ms joven." Marta se enferma,
mendiga por las calles y, antes de morir, recibe
el llanto comprensivo de quien en su momento la
am "con el alma" pero fue abandonado. En esta
sucesin de abandonos el hombre sufre pero no
se enferma. La mujer abandonada, en cambio,
termina tsica y muere. En La tsica el narrador es
doblemente "traicionado", por un "falso amigo" y
por "la ingrata" a quien am "como slo se ama
a los veinte aos". Con el tiempo, ella "pierde su
vista en el precipicio" y se "hunde en el vicio".
"Abandonada en la inclemencia", sola, "maldice
al seductor", "cae presa de la tisis" y ahora est
"agonizante en un hospital". Es entonces cuando
quien fuera abandonado reaparece como un
hombre comprensivo, conmiserativo, capaz no
slo de perdonar y olvidar sino tambin de acom-
paar "con nobleza" la muerte de la que en su
momento lo abandon (27,28). En Cepeda, la
tuberculosis es una enfermedad de las pasiones,
de mujeres perdidas que terminan tuberculosas y
hombres abandonados capaces de perdonar,
todos ellos registros que retomarn, casi obsesi-
vamente, las letras de tango y el cine de los aos
veinte y treinta.
Pero si las "tsicas" de Cepeda son
mujeres que circulan por los mrgenes geogrfi-
cos y sociales, las de Carriego son mujeres de
barrio. Curiosamente, Carriego no las sita en el
conventillo sino en las modestas viviendas de los
barrios. Por eso lo que las marca no son las estre-
checes, la promiscuidad y el hacinamiento del
lugar donde viven, sino las rutinas laborales. Esta
asociacin entre trabajo excesivo y tuberculosis
no fue una originalidad de Carriego. Se fue ges-
tando desde fines del siglo XIX y sigui presente
hasta bien entrada la dcada del cincuenta.
Entenda la enfermedad como resultado de un
exceso no elegido. Por eso el sobretrabajo no era
parangonable a otros excesos en el sexo, la
bebida o la vida disipada donde las culpas o res-
ponsabilidades individuales terminaban ofrecin-
dose como explicaciones del contagio. Por el
contrario, la tuberculosis como enfermedad del
sobretrabajo y la fatiga se apoyaba en un discur-
so que, segn lo formularan mdicos, higienistas,
ensayistas, dirigentes sindicales o periodistas,
poda ser resultado del entorno medioambiental
el taller, la fbrica, el cuarto donde se realizaba
el trabajo domiciliario, el tipo de actividad
adelantando lo que ms tarde devendra en el
concepto de enfermedad profesional o la explo-
tacin capitalista cargando la responsabilidad
en el sistema social imperante. De modo que la
tuberculosis apareca una y otra vez, directa o
indirectamente, cuando se discuta el acorta-
miento de la jornada laboral, el trabajo nocturno,
el trabajo a destajo, el trabajo domiciliario, la fati-
ga, la higiene industrial, el descanso y los ritmos
de produccin (29).
Hacia el final del siglo XIX Jos
Ingenieros encontr en la crtica al sobretrabajo y
la fatiga un tpico en torno del cual era posible
articular un programa regenerador, de mejoras
posibles, que buscaba abrir paso a ese nuevo
"derecho de los intereses sociales que priman
sobre los intereses individuales" (30). Y en 1910,
en un informe solicitado por el gobierno nacio-
nal, Augusto Bunge retomaba esos argumentos y
se refera a las "afecciones por sobrecargo" deri-
vadas de "la intensidad del trabajo y las jornadas
demasiado largas" y "la privacin de aire puro,
hacinamiento, polvos, falta de ventilacin y de
luz". Adems de esta sobrecarga muscular, men-
cionaba una "sobrecarga nerviosa", la as llamada
"neurastenia obrera", resultante del "aumento de
intensidad de la labor" y no tanto de una "com-
pleja y excesiva actividad mental" (31). En este
contexto, la fatiga apareca como un "factor" que
predispona a contraer una serie de malestares
asociados a estados anmicos generalizados
cuyos diagnsticos, con frecuencia, superponan
o mezclaban la neurastenia con la tuberculosis, la
clorosis, la histeria y otras tantas enfermedades.
Carriego es, entonces, parte de este
clima de ideas que, a su modo, registrara la pre-
sencia de la tuberculosis entre las mujeres traba-
jadoras, no tanto como una condena a quienes se
 EL VIAJE AL CENTRO. "TSICAS, COSTURERITAS Y MILONGUITAS EN BUENOS AIRES, 1910-1940"
han animado a salir del tradicionalmente asigna-
do horizonte domstico sino como una evidencia
de la injusticia social. En los aos veinte algunas
letras de tango como Obrerita (Eugenio
Crdenas, 1926) y Fosforerita (Amaro Giura,
1925) insistirn en el tema. En Camino al taller
(Ctulo Castillo, 1925) trabajo y enfermedad pre-
figuran un final fatal inevitable: "Caminito al con-
chabo, caminito a la muerte // bajo el fardo de
ropas que llevas a coser // quien sabe si otro da
como este podr verte // pobre costurerita, cami-
no del taller". En Mueca de percal (Nilo Russo,
1928) la asociacin es la misma: "Muy de maa-
na va camino del taller // donde la mquina con
su ruido infernal // ensombrece todos tus sueos
de mujer// el destino te castiga con la cruz de
su rigor // sos la mujer que en una msera buhar-
dilla // sufre una cruel tuberculosis incurable //
hasta que llegue un da la muerte con carro fune-
ral" En Cotorrita de la suerte (Jos P. de
Grandis, 1927) la enfermedad enhebra las conse-
cuencias del sobretrabajo y las del amor no
correspondido: "Como tose la obrerita por las
noches // tose y sufre por el cruel presentimiento
// de su vida que se extingue y el tormento // no
abandona a su tierno corazn// Esperando al
bien amado ansiosamente // y la tarde en que
mora, tristemente // pregunt a su mamita, no
lleg?".
Para esos aos la literatura ya incorpo-
r, es cierto que con registros no necesariamente
coincidentes, a las mujeres trabajadoras como
uno de sus personajes. Josu Quesada y Julio
Fingerit escribieron relatos cortos incluidos en la
La Novela Semanal donde apareca el trabajo de
costureras y talleristas en una clave que no haca
ms que expandir la trillada imagen anunciada
por Carriego (32,33). Alfonsina Storni public en
la seccin de "Bocetos Femeninos" del diario La
Nacin una serie de notas sobre costureras a
domicilio y otras mujeres trabajadoras que, en
clave irnica, terminaban desarticulando esa ima-
gen estereotipada (34). Y en una de sus ms con-
sagradas Aguafuertes, "La muchacha del atado",
Roberto Arlt explor las rutinas laborales, sinsa-
bores, sobreesfuerzo y necesidad del trabajo
femenino hogareo y extrahogareo (35).
Ms all de estas diversas imgenes, es
obvio que al despuntar el siglo la mujer era parte
del mundo laboral. En efecto, para esos aos casi
85
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
tres cuartos de las mujeres que realizaban traba-
jos extrahogareos lo hacan en el servicio
domstico o como costureras, modistas, plancha-
doras, sombrereras, o lavanderas a domicilio. Le
seguan, y muy por debajo en nmeros relativos
y con diferencias segn el ramo, las obreras
empleadas en establecimientos fabriles grandes
dedicados a la industria textil e indumentaria, la
alimentacin, el tabaco y el fsforo. Luego ven-
an las maestras, empleadas de comercio, enfer-
meras y otras ocupaciones en el sector servicios.
Por ltimo, las ocupadas en los as llamados
empleos "modernos", como telefonistas o emple-
adas de oficina (36-38).
Del trabajo a domicilio, un informe del
Departamento Nacional del Trabajo deca en
1901 que se trataba de "un auxiliar oportuno" uti-
lizado para reforzar presupuestos familiares casi
asegurados. No faltaron "jefas de hogar" que car-
gaban con todo el peso de los gastos. Pero todo
indica que el trabajo domiciliario femenino fue
mayoritariamente complementario, basado en
ocupaciones la prostitucin incluida que no
slo eran parte de un mercado laboral del que se
poda entrar y salir con facilidad, sino tambin
que ofrecan cierta flexibilidad en los horarios y
por eso la posibilidad de acomodarlos o superpo-
nerlos a las tareas del hogar. Entre las trabajado-
ras a domicilio, por cuenta propia o ajena y sin
las rutinas reglamentadas de una fbrica, la tuber-
culosis no era un dato desconocido. Adems de
los factores predisponentes que contaban para
cualquier individuo condiciones de vida, sala-
rios, vivienda en el caso de las trabajadoras a
domicilio se sumaba el sistema a destajo y el
sedentarismo de la actividad. El trabajo a destajo
o sobre pedido estaba marcado por la inestabili-
dad, la incertidumbre y las oscilaciones, tanto en
los ingresos como en la demanda de esfuerzo fsi-
co, en particular cuando se trataba de cumplir
con los plazos de entrega. Las costureras, se
deca, sobreexigan a su cuerpo de un modo
inadecuado, en una rutina laboral signada por la
monotona, la repetitividad de los movimientos y
una postura que dificultaba las funciones respira-
torias (39-42).
Un estudio de 1915 sealaba que, con-
trario a lo que muchos mdicos higienistas y
periodistas indicaban casi con obsesin y que
muchos historiadores repetiran con similar
 86 DIEGO ARMUS
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
enfoque pietstico el factor predisponente a la
tuberculosis entre las costureras no era el enrare-
cido ambiente del cuarto de conventillo, puesto
que la mayora trabajaba en un patio o junto a
una puerta o ventana. El problema radicaba, en
cambio, en los recargos estacionales de trabajo y
los salarios, frecuentemente disminuidos por la
competencia de los magros pagos que reciban
las mujeres empleadas en las fbricas y los talle-
res de confeccin controlados por las institucio-
nes de caridad (41). Ambos factores tambin
afectaban a las costureras que trabajaban en las
fbricas y en los talleres de confeccin de las
grandes tiendas que desde la crisis de 1890 ten-
dieron a satisfacer la demanda local masiva de
artculos no lujosos. Por ello, y ms all de los
reparos que las estadsticas de la poca puedan
motivar, las conclusiones de un estudio de 1912
sintonizan bastante bien con la ostensible presen-
cia que tiene la tuberculosis en la vida de las
jvenes de barrio que pueblan los poemas de
Carriego; en efecto, el 32,7% de la mortalidad de
las mujeres ocupadas en la industria de la confec-
cin (el 40,9% si se consideran los casos catalo-
gados como enfermedades del aparato respirato-
rio) se deba a la tuberculosis (43).
Pero si las tsicas se enferman por el tra-
bajo excesivo y por los males del alma sin aban-
donar el universo amable del barrio, "las costure-
ritas que dieron aquel mal paso" protagonizan
una viaje alimentado por los deseos y sueos del
ascenso social rpido que casi inevitablemente
transformarn a la "costurerita", dejndola en la
intemperie de la prostitucin y la tuberculosis.
El mundo del barrio, inocente y virtuo-
so, es el punto de partida de esa trayectoria defi-
nitivamente melodramtica donde, como es de
esperar, el tono lo da la polarizacin moral, las
situaciones intermedias estn ausentes y todo es
emocin o lamento. La salida del barrio como
resultado del engao, la ambicin o el amor es
el momento en que se interrumpe una vida
comn, que debera transcurrir sin mayores
sobresaltos ni sorpresas. La salida del barrio es
tambin el momento de la traicin al origen, al
hogar, al amor maternal. Cambia el escenario, y
en ese cambio, comienza a alterarse la identi-
dad de la "costurerita", ahora lanzada a vagar
por un mundo que el narrador, las ms de las
veces, no se resigna a dejar de calificar como
extrao y cruel. Pero a diferencia de otros melo-
dramas, la trayectoria de la "costurerita" no
tiene suspenso (44).
MILONGUITAS
En los aos veinte y treinta, el legado
costumbrista de Carriego es retomado por las
letras de tango, el cine y la literatura. Lo hacen en
una clave tal vez menos sentimental y ciertamen-
te mucho ms nostlgica, en gran medida porque
algunos de los barrios de Carriego no todos ya
se haban modernizado o estaban en vas de
hacerlo. Samuel Linnig, Jos Gonzlez Castillo,
Hctor Pedro Blomberg, Enrique Gonzalez
Tun, Celedonio Flores, Jos A. Ferreyra y tan-
tos otros trabajaron con insistencia lo que se dio
en llamar la "leyenda romntica del otro mundo",
el viaje de las "Estercitas" jovencitas de barrio
a la vorgine metropolitana y cosmopolita del
cabaret del centro de la ciudad, donde se trans-
formaran en "milonguitas", "pebetas que se die-
ron a la vida (45).
El viaje es el mismo que, diez o quince
aos antes, hacan las "costureritas" de Carriego.
La novedad vino por el lado de quien escriba
sobre esa trayectoria, su nfasis y su escenario. Se
trata de periodistas, letristas de tangos, cineastas
y escritores que miraban a la "milonguita" como
un personaje no slo necesitado de comprensin
a la manera de la literatura costumbrista sino
tambin como alguien en quien podan recono-
cer trazos de su propia experiencia urbana. El
nfasis estaba en las "milonguitas" y no tanto en
las "Estercitas", es decir en la vida del centro
antes que en la del barrio. Y en el centro, el caba-
ret era el mbito por excelencia de la "milongui-
ta", un escenario apenas insinuado cuando
Carriego narra el viaje de su "costurerita".
En la dcada del veinte, el centro ya era
una definitiva referencia en el tiempo libre de los
porteos. Para 1923 se estimaba que algo ms de
siete millones de personas haban concurrido a
espectculos. El viernes 9 de octubre de 1925,
por ejemplo, los diarios La Nacin y La Razn
incluyeron ms de 70 anuncios de operetas, zar-
zuelas, teatros de revista, coros, bailes, comedias,
vaudevilles, pelculas (46). Entre las muy diversas
ofertas del centro se destacaban el prostbulo, la
 EL VIAJE AL CENTRO. "TSICAS, COSTURERITAS Y MILONGUITAS EN BUENOS AIRES, 1910-1940"
academia de baile, el caf de camareras y el
cabaret. Algunos barrios tambin ofrecan esas
oportunidades. Pero su carga ertica fue sin duda
asociada al mundo del centro, donde la oferta era
ms variada y para todos los presupuestos. En
cualquier caso, en la noche del centro hombres
de diversa procedencia social compartan la
aventura de acceder al entretenimiento ofrecido
por mujeres de orgen humilde venidas a cope-
ras, cabareteras o prostitutas.
La carga ertica del centro se fue ges-
tando en el tiempo y estuvo fuertemente marca-
da por el tango, un producto cultural hbrido, que
nace en los arrabales de la ciudad, recrea ele-
mentos coreogrficos del candombe y otros bai-
les de los negros porteos y da cuenta de la masi-
va presencia de inmigrantes. Los primeros aos
del tango son confusos y definitivamente orille-
ros. Hacia 1870 y 1880 haba encuentros dan-
zantes alrededor de los cuarteles animados por
prostitutas que, entre otras tantas cosas, saban
bailar enlazadas con su ocasional pareja las com-
plejas coreografas de las milongas, habaneras y
tangos. En los ltimos aos del siglo el tango rei-
naba no slo en los prostbulos y "casas de baile"
donde funcionaba a la manera de un acto de
simulacin que entretena esperas y preparaba al
sexo comercial, sino tambin en las academias
donde se aprenda a bailar, en los corralones y las
calles de barrio donde se improvisban bailes al
comps de un organito, en los cafs para hom-
bres solos, donde el tango se escuchaba. En estos
escenarios originarios, el tango ofreca letras muy
simples que se centraban recurrentemente en los
avatares de la vida del guapo de arrabal, una vida
donde el culto al coraje y el diestro uso del cuchi-
llo se mezclaba, no sin complicidad, con las
acciones de los jefes polticos locales y de la poli-
ca. Sus personajes eran el guapo, la prostituta, el
rufin y el compadrito.
Bailado por hombres acompaados de
mujeres del ambiente prostibulario o por hom-
bres solos, el tango era, ante todo, una danza de
los mrgenes, ajena a la vida de la mayora de los
porteos. Con el despertar del siglo XX dej de
deambular por los arrabales, penetr en la ciu-
dad y comenz a ser aceptado en otros mbitos
sociales. Los jvenes de clase alta, que de tanto
en tanto incursionaban en los mrgenes, lo lleva-
ron a sus ms exclusivos antros prostibularios
87
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
primero y a sus hogares ms tarde. En ese enton-
ces ya era posible ver como lo bailaban otros en
los sainetes, escucharlo en los primeros discos,
intentar bailarlo en una romera o durante el car-
naval, una ocasin donde todos se daban el lujo
de explorar una danza todava asociada al
mundo prostibulario y, por eso, mal vista o carga-
da de sospechas. As, el tango se fue adecentan-
do y devino en una forma cultural respetable. De
una parte, los sectores populares y las emergen-
tes clases medias fueron encontrando en sus
letras, msica y coreografas todas ellas crecien-
temente despojadas de su carga ertica inicial
algunas seas de su identidad urbana. De otra, y
en gran medida como resultado de su aceptacin
y triunfo en Europa y los Estados Unidos, la elite
portea lo incorpor con entusiasmo en su acer-
vo cultural, no slo porque puso a un lado sus
incomodidades del pasado cuando lo ignoraba
o censuraba sino tambin porque hizo innece-
sarias las visitas casi clandestinas al mundo del
arrabal o a los salones parisinos de quienes s se
atrevan a mostrar en pblico sus destrezas como
bailarines (47).
En relativamente pocos aos el tango
devino en una expresin esencial de Buenos
Aires. Se fue haciendo un lugar en los salones
decentes, las confiteras reconocidas, los cafs
del centro y de los barrios, incluso en las fiestas
familiares y en los atriles de los pianos que
comenzaban a poblar los hogares de sectores
populares acomodados y clases medias. El tango,
sus letras, tambin impregnaba las historias que
se contaban en el teatro y el cine. As, un tango
escrito para ser incluido en un sainete, si tena
xito, daba argumento a otro sainete armado en
torno al argumento del tango; as tambin fueron
muchas las pelculas que no slo recrearon en
imgenes las peripecias narradas por las letras de
tango sino tambin tomaban de ellas su ttulo.
Con el despegue de la industria del disco, la
radio y el cine, el afianzamiento del teatro como
un espectculo de gran aceptacin popular, la
creciente profesionalizacin de los msicos y
cantantes, y la aparicin de los tros, cuartetos,
sextetos y orquestas, los tangos tendieron a ofre-
cer menos posibilidades para la improvisacin.
Estos cambios tambin afectaron a las letras,
ahora ms importantes y enfocadas a narrar histo-
rias armadas en torno a fuertes dilemas morales
 88 DIEGO ARMUS
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
con los que el porteo poda fcilmente identifi-
carse. El tango se hizo ms meldico y devino en
una narrativa urbana donde la pica del arrabal
con sus guapos, rufianes, prostitutas y compa-
dritos comenzaba a desvanecerse, sin desapare-
cer del todo, frente a la llegada de nuevos o
remozados tpicos y personajes. Entre esos nue-
vos personajes estaba la "milonguita", la versin
de los aos veinte y treinta de la "costurerita" de
Carriego, una joven que pondra al descubierto
algo de las ansiedades y tensiones que surcaban
la llegada de la modernidad a las relaciones entre
hombres y mujeres.
El tango fue el baile y msica por exce-
lencia del cabaret, un mbito donde era posible
dar rienda suelta a las fantasas erticas y preparar
el terreno para el sexo pago. Slo en ese sentido,
y al igual que lo ocurrido con otras msicas bai-
lables en otros lugares, termin asociado a la ris-
tra de modernas amenazas para la moralidad
dominante, el culto a la vida domstica y el baile
formal (48,49). Los primeros cabarets aparecieron
por fuera del centro, en Palermo y los Bajos de
Belgrano. Siguiendo a sus equivalentes parisinos
fueron restaurants veraniegos, cercanos a un par-
que, donde por las noches se poda bailar y escu-
char los temas de moda que tocaba una orquesta.
En la dcada del veinte ya se han consolidado,
funcionaban todo el ao como cabarets o restau-
rant-cabarets, estaban en el centro y en algunos
barrios y por lo menos unos veinte de ellos des-
plegaban lujo y elegancia. Eran "epicentros socia-
les" donde los ricos gastaban su tiempo y su dine-
ro hasta bien entrada la noche, y los de menos
recursos, que deban trabajar al da siguiente, lo
hacan en la funcin "vermouth" (50).
Atrados por los sueldos, mucho mejo-
res que los que reciban en los prostbulos arra-
baleros, los msicos de tango emprendieron su
viaje al centro y devinieron en personajes
imprescindibles del mundo del cabaret. Las
"milonguitas" tambin asociaron el cabaret y el
centro a una posibilidad de cambio. Pero el
viaje real o imaginado que ellas protagoniza-
ran, no empezaba en los mrgenes, en las ori-
llas, sino en el barrio. De all pretendan esca-
par, de sus limitaciones y su modestia, de sus
rutinas hogareas y laborales. Frente a un futu-
ro de trabajo y sacrificio, muchas veces pegado
a la mquina de coser, el cabaret ofreca las
tentaciones del lujo, la vida fcil, el ascenso
social rpido, incluso una carrera artstica.
Tres tipos de mujeres circulaban en el
cabaret: las "artistas" cantantes consagradas,
las "coperas" que daban conversacin y baila-
ban con los clientes, los acompaaban en la
bebida y, luego de una larga y paciente ceremo-
nia, vendan amor y sexo, y las "queridas" y
"mantenidas" amantes de los clientes con dine-
ro que encontraban en el cabaret un espacio nti-
mo y permisivo (50). Todas ellas eran mujeres
que haban apostado a tener una vida alejada del
ideal domstico y barrial. En esa apuesta deven-
an en mujeres que haban elegido una vida ms
autnoma y por esa razn percibida por muchos
hombres como un peligro o una amenaza al
orden de gneros vigente (47,51).
En el cine, el teatro y las letras de tango,
el viaje de las "milonguitas" se recorta como un
tpico recurrente de la mirada crtico-costumbris-
ta de los hombres del mundo porteo de los aos
veinte y treinta. Jos Bustamante film en 1922 la
pelcula Milonguita y Jos Agustn Ferreyra, una
suerte de Carriego en la historia del cine argenti-
no esto es, el responsable de llevar a la pantalla
en clave realista al barrio, la humildad de su
gente, sus desventuras e ilusiones, trabaj el
viaje de la "milonguita" en El tango de la muerte
(1917), La muchacha del arrabal (1922),
Melenita de oro (1923), Corazn de criolla
(1923), La maleva (1923), El organito de la tarde
(1925), Mi ltimo tango (1925), La costurerita
que dio aquel mal paso (1926), Muchachita de
Chiclana (1926), Muequitas porteas (1931) y
Calles de Buenos Aires (1933) (52). Como en los
tangos, estas pelculas algunas mudas, otras
sonoras despliegan personajes, temas y escena-
rios que en lneas generales se repiten: la mucha-
cha que trabaja, el seductor que ofrece promesas,
su novio humilde capaz de entender, el padre
alcohlico, la madre generosa, la ambicin, la
inocencia, el abandono, la redencin, las des-
igualdades sociales, el barrio, el centro y el caba-
ret. Pero esta filmografa parece no estar tan mar-
cada por el fatalismo que domina en las letras de
tango. Esta posibilidad de lidiar con el destino
resulta tanto de la innata pureza y dignidad de la
mujer como de la capacidad redentora del barrio,
de su ambiente, de sus madres y novios abando-
nados que saben perdonar. As, la "milonguita"
 EL VIAJE AL CENTRO. "TSICAS, COSTURERITAS Y MILONGUITAS EN BUENOS AIRES, 1910-1940"
puede liberarse de las trampas y espejismos que
la confundieron y volver a sus orgenes. All, en
las limitaciones y pobreza del barrio, es donde
Ferreyra encuentra las claves de una felicidad
autntica, palpable inmediatamente, real, basa-
da en relaciones apenas modeladas por la
modernidad.
El sainete Delikatessen Haus, escrito
por Samuel Linnig y estrenado en 1920, inclua
en uno de sus actos el tango Milonguita. Fue este
tango, y su indiscutido xito, el que instal al per-
sonaje de la "milonguita" en el mundo porteo.
Dos aos ms tarde, el mismo Linnig presentaba
el sainete Milonguita, una dramatizacin de la
historia que haba adelantado en el tango del
mismo nombre y que le permitira estrenar, en
esa misma pieza, Melenita de oro, otro celebra-
do tango de su autora que al ao siguiente Jos
A. Ferreyra llevara al cine sin alterar el ttulo.
Otros tantos sainetes, obras de teatro de revistas,
pelculas y tangos reafirmaran la figura de la
"milonguita" en la vida de la ciudad. En el saine-
te El Rey del cabaret, de Alberto Weisbach y
Manuel Romero, se estrenaba el tango Pobre
milonga; en la revista criolla Qu hacs de
noche?, de Roberto L. Cayol, se haca una paro-
dia de "la muchacha que dio aquel mal paso" y
La gran revista portea y Buenos Aires bajo cero,
de la compaa de Azucena Maizani, inclua el
tango No salgas de tu barrio (46).
Es en las letras de tango donde el viaje
al centro de las "milonguitas" descubre sus varia-
dos contenidos. En Mano a mano (Celedonio
Flores, 1923) la decisin de emprender el viaje al
centro parece ser una consecuencia de la pobre-
za. Un tono similar aparece en Margot
(Celedonio Flores, 1919): "has nacido en la mise-
ria de un cuartucho de arrabal", aunque en este
caso la pobreza es slo un punto de partida para
subrayar el tpico de la ambicin personal: "vos
rodaste por tu culpa, y no fue inocentemente; //
berretines de bacana que tenas en la mente //
desde el da en que un magnate de yuguiyo te
afil;""yo me acuerdo, no tenas casi nada que
ponerte; // hoy uss ajuar de seda con rositas
rococ;""ya no sos mi Margarita, ahora te lla-
man Margot". Y si en Flor de fango (Pascual
Contursi, 1914) y en Galleguita (Alfredo
Navarine, 1924) la ambicin aparece materializa-
da en "las alhajas, los vestidos a la moda y las
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
farras de champn" o "la obsesin de juntar
mucha platilla", en Milonguera (Jos Mara
Aguilar, 1925) y en Percal (Homero Espsito,
1943) es ms existencial: "una alocada // que
soaba con grandezas y placer", o una jovencita
con "anhelos// de ir al centro a triunfar // y olvi-
dar el percal". En De tardecita (Carlos Alvarez
Pintos, 1927) la ambicin de la "milonguita" se
revela como lo que realmente es, la bsqueda de
un cierto bienestar material y un modo de vida
alejado del muy acotado horizonte barrial: "La
luz del centro te hizo creer // que la alegra que
vos queras // estaba lejos de tu arrabal // y vest-
as sedas, y no percal// Ir bien vestida, llevar
gran lujo, fue el embrujo // de tu ambicin".
La estada en el centro, como territorio
de promisin, tarde o temprano transmuta en
decadencia. En algunos casos aparece como el
desenlace inevitable: en Mano a mano se habla
de los "pobres triunfos pasajeros" de la "milongui-
ta" que terminar siendo "un descolado mueble
viejo". En Pobre milonga (Manuel Romero, 1923)
la noche del centro es casi como un castigo del
que no hay salvacin posible: "siempre Milonga
has de morir// que mal final vas a tener". Y en
No salgas de tu barrio (A. J. Rodriguez
Bustamante, 1927) el autor, un hombre, usa una
magisterial voz femenina para articular sus preo-
cupaciones masculinas: "Como vos, yo, mucha-
chita, // era linda y era buena; // era humilde y tra-
bajaba, // como vos, en un taller. // Dej al novio
que me amaba// por un nio engominado // que
me trajo al cabaret; // me ense todos sus vicios
// pisote mis ilusiones, // hizo de m este despo-
jo, // muchachita, que aqu ves".
El escenario de la decadencia ms tra-
bajado es el cabaret. All, la tuberculosis se recor-
ta como un tpico que al tiempo que condensa
los avatares de la cada permite hablar del erotis-
mo y la fogosidad sexual, la desilusin, el extra-
amiento, el desamor, la lealtad, la degradacin.
Con frecuencia aparece como una enfermedad
del alma, de las pasiones. En uno de los breves
relatos con que Enrique Gonzalez Tun arma
Tangos, su primer libro, la tuberculosis seduce,
despierta deseos y hace perder la cabeza. Tal vez
por eso la llama tisis, subrayando de ese modo el
registro romntico de la enfermedad. A dos
melanclicos parroquianos de un cabaret, uno
"yony" y el otro porteo, una "linda tsica les ha
 90 DIEGO ARMUS
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
trastornado el altillo" (45). Esta "linda tsica" tiene
muy poco de pobre desgraciada de barrio. Es, por
el contrario, una fuente de amores intensos, per-
turbadores, casi obsesivos.
En Carne de cabaret (Luis Roldn,
1920), la tuberculosis aparece asociada a la des-
ilusin y el desengao y es al mismo tiempo una
enfermedad del alma y del cuerpo: "pobre per-
canta//que lleva enferma su almita perdida //
que cay en garras de un torpe bacn //"su ilu-
sin muri en el cabaret"// "y en su carita ama-
rilla, ojerosa // se ven las huellas de un amor
infiel// Y a ninguno encontr que por su mal //
tuviera compasin, // pues sin razn la dejaron
sufrir // y a su ilusin la dejaron morir. // Y as fue
en la pendiente fatal // del cabaret al hospital".
Juan Gonzlez Castillo asoci la tuber-
culosis al extraamiento. En el tango Griseta, de
1924, una ingenua francesita llega ilusionada a
un Buenos Aires que slo le ofrece la oscura vida
del cabaret. Hay aqu una trayectoria, un viaje,
que tambin termina en el centro de Buenos
Aires pero que empez en Europa. En la figura de
Griseta, evocada de la mano de los tsicos perso-
najes de la pera La Bohme, de Gicomo
Puccini y los de La Dama de las Camelias de
Alejandro Dumas hijo, la tuberculosis se reafirma
como un tpico de la vida bohemia, los fervores
amatorios, la salud precaria y los excesos:
"Mezcla rara de Museta y de Mim // con caricias
de Rodolfo y de Schaunard. Era la flor de Pars,//
que un sueo de novela trajo al arrabal...//
Francesita...// Quin dira que tu poema de
Griseta slo una estrofa tendra // la silenciosa
agona // de Margarita Gauthier...// Al arrullo
funeral de un bandonen // pobrecita se durmi,
// lo mismo que Mim, // lo mismo que Mann..."
Como Griseta hay muchas jvenes
europeas que han llegado engaadas al cabaret,
arrastradas por su propia ambicin o por las cir-
cunstancias. En Madame Ivonne (Domingo
Enrique Cadcamo, 1937) "la papusa del Barrio
Latino" se enamora de un argentino que "entre
tango y mate" la alza de Pars. Diez aos ms
tarde "ya no es la mistonga flor de lis" sino
"una Alondra Gris que con ojos muy tristes
bebe su champn". En Galleguita (Alfredo
Navarrine, 1924), la tristeza del alma ya devino
en enfermedad: "la divina que a la playa argen-
tina // lleg una tarde de abril" termina en el
cabaret despus de la primer cita. El narrador se
conmisera de quien nada pudo hacer con su hon-
radez originaria: "y hoy te veo, // galleguita, //
sentada triste y solita // y la pena // que te mata
// claramente se retrata // en tu palidez mortal.//
Tu tristeza es infinita// Ya no sos la galleguita
// que lleg un da de abril, // sin ms prendas //
ni tesoros // que tus negros ojos moros // y tu
cuerpito gentil". En Pobre francesita (Diego
Flores, 1924) la tuberculosis es extraamiento,
desilusin y fracaso: "Llegu a la Argentina
soando tesoros // y hasta los humildes me tratan
de 'vos'// por riqueza tengo mi melenita de oro //
y el mal traicionero que anuncia mi tos// Hoy
ya no sos feliz // pagaras cualquier cosa por vol-
ver a Pars".
El extraamiento, esta vez parisino, tambin
permea la tuberculosis que termina con la vida
de La que muri en Pars (Hctor Pedro
Blomberg, 1930): una "muchachita criolla de
ojos negros" deja su barrio y se lanza a Pars, tie-
rra tan deseada como desconocida. Una tos des-
atada "al llegar" anticipa una existencia marcada
por la nostalgia del mundo dejado "el barrio
feliz" y una muerte en tierra extraa donde
"Pars y la nieve ... estaban matando (a) la flor del
arrabal".
La trayectoria de la "milonguita" cual-
quiera sea su origen, un barrio porteo o Europa
es melodramtica. Del barrio al cabaret y de la
inocencia a la cada y la degradacin. La "milon-
guita" es bella, coqueta, sensual, egosta, segura
de s misma, capaz de escapar de la modestia y
estrecheces del barrio. Lo que las letras de tango
sealan, hablando desde la perspectiva de los
hombres, es el riesgo, incluso el error, de animar-
se a pensar una vida por fuera del barrio, de
dejarse llevar por las luces del centro, puesto que
cuando la juventud desaparece irremediablamen-
te aparece el sufrimiento, la angustia, la soledad,
la tuberculosis. Al final, la "milonguita" termina
abandonada por los hombres ricos o inescrupulo-
sos que la vivieron y usaron mientras era joven.
Pero junto a la "milonguita" y el hombre
que se aprovecha de ella est el narrador, un
hombre que conoce el mundo del centro, que fre-
cuenta la vida de caf y tiene su barra de amigos.
Las ms de las veces su colocacin frente a los
avatares de la vida de la "milonguita" es la de la
vctima que nada puede hacer frente a la alianza
 EL VIAJE AL CENTRO. "TSICAS, COSTURERITAS Y MILONGUITAS EN BUENOS AIRES, 1910-1940"
siniestra de la riqueza del rufin y la ambicin y
belleza de la "milonguita", una alianza que des-
naturaliza la esencia misma del amor romntico.
En Beso de muerte (Antonio Viergol, circa 1920)
la victimizacin del hombre es llevada a un
extremo, no tanto en clave de abandono, sino
como resultado de una pasin incontrolada que
termina enfermndolo. En su primer incursin en
el mundo del cabaret un muchacho queda "hip-
notizado" por la "mirada intensa" de una de las
mujeres de la noche. "Esclavizado", "borracho
de amor y deseo", el "beso de fuego y muerte" de
Margot lo condena a perder su "carrera", su
"salud" , su "dote" y su "juventud". As, entre los
hombres abandonados los ms y los apasiona-
dos que caen enfermos los menos, fue toman-
do cuerpo el registro ms trillado de las letras de
tango, el de una misoginia resultante de la fuerte
presencia amenazante de las mujeres del cabaret.
Sin embargo este no es el nico registro.
Hay otros que revelan las ambivalencias y varia-
das masculinidades con que circulan los hombres
en las letras de tango (49). En una clave no muy
distinta a la de Carriego y su Costurerita que dio
aquel mal paso, en el tango De tardecita el barrio
y su gente siguen leales a quien los haba abando-
nado: "y aunque vuelvas derrotada, // sabrs que
la muchachada// te sigue teniendo siempre fe.."
En Mano a mano el novio del barrio, tambin
abandonado, le informa a la "milonguita" que
cuando "no tengas esperanzas en tu pobre cora-
zn, // acordte de este amigo que ha de jugar-
se el pellejo // pa'ayudarte en lo que pueda cuan-
do llegue la ocasin". El tono no es solamente de
conmiseracin. Se trata de un hombre curtido por
la vida que est descredo del amor romntico,
esto es un amor donde la amistad, la empata, la
intimidad y la bsqueda de placer sexual son res-
ponsabilidades compartidas por el hombre y la
mujer. Est dispuesto a recibir a la "milonguita"
porque ha puesto sus certezas en otro amor, el
maternal, donde s encuentra un amor sin lmites
ni condiciones, un amor no expuesto a las tenta-
ciones de la vida mundana y el dinero. El amor
maternal est, sin duda, en las antpodas del amor
y desamor que permean la vida de la "milongui-
ta". Por eso, si en muchas letras de tango la tuber-
culosis se recorta como condena a los deslices de
la "milonguita", en la figura materna, cargada de
fidelidad y despojada de cualquier erotismo o
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
connotacin sexual, la enfermedad es un ausente.
A diferencia de la "milonguita", la madre nunca
cae en tentaciones, no ofrece amores pasajeros ni
sexo, no se desentiende de sus deberes y obliga-
ciones, mantiene una fortaleza esencial que la
salva de la tuberculosis.
Tampoco se enferman de tuberculosis
los hombres del tango, tanto las vctimas del
abandono de las "milonguitas" como los que
estn dispuestos a recibirlas en su viaje de retor-
no al barrio pero ya estn descredos del amor
romntico y slo confan en el amor maternal.
Esta suerte de economa moral donde los hom-
bres abandonados no se enferman y s lo hacen
las mujeres que dejan el barrio est ausente en la
poesa de Nicols Olivari. En este caso, la tuber-
culosis puede afectar a los hombres porque la
enfermedad es parte de la vida de los marginales
urbanos devenidos en personajes centrales de la
literatura. Sin embargo, tambin aqu las mujeres
cargan con todo el peso de la enfermedad y la
tuberculosis es, ante todo, parte de su patrimo-
nio. En los poemas incluidos en La Musa de la
mala pata, de 1926, circulan mujeres tuberculo-
sas que estn en la ciudad, que pertenecen a ella
(53). Es la ciudad quien las ha hecho "monstruo-
sas y enfermizas" y esa condicin, definitivamen-
te marginal, es la que parece habilitarlas a com-
partir la vida del poeta, l mismo un marginal.
As es como el poeta le propone a su amada:
"unamos nuestra miseria fsica, // mi aire vago y
doliente, // tu tuberculosis incipiente // y mi
inquietud metafsica".
Pero la enfermedad de las tuberculosas
de Olivari no es una condena, un castigo o una
situacin terminal. Es la representacin misma de
la condicin marginal, de la tristeza y las desdi-
chas urbanas. Sus costureritas, dactilgrafas,
prostitutas, amantes, "milonguitas" y "Estercitas",
son mujeres con cuerpos desencajados y almas
desgraciadas: una "muchachita enferma y tan
flaca", la amada mujer de "grandes ojos apaga-
dos", una "musa tuerta, con la miseria de (su)
carne muerta", "la amada enferma por la ciudad",
la "doncella tsica y asexuada", la "soadora
luntica, carita de yeso pintada por la enferme-
dad". Son mujeres irremediablemente vulgares,
con una fealdad extrema pero mediocre, una
fealdad que nunca puede ser elevada al estatuto
de una belleza terrible o temida como la de las
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
mujeres que desafiaban el ideal domstico y
barrial. Olivari recurre a estas tuberculosas como
un recurso de crtica a la idea romntica o esteti-
cista de la belleza (54).
En Olivari no interesa la historia perso-
nal ni las razones que llevaron a estas jovencitas
a ser lo que son. En su poesa no hay barrio ni
nostalgia por l. No hay trayectoria del barrio al
centro. No hay melodrama y en consecuencia no
hay ninguna idealizacin del pasado, cuando la
tuberculosis todava no era un dato de sus vidas.
No hay conmiseracin. No hay ningn esfuerzo
por generar simpatas o compasin en el lector.
Se trata de un registro casi cnico, donde la capa-
cidad de enfermar de la ciudad moderna es un
tpico recurrente y los enfermos de tuberculosis
son, casi siempre, mujeres.
LA INCOMODIDAD
DE LOS HOMBRES DEL TANGO
Y LA TUBERCULOSIS FEMENINA
La tuberculosis que construyen cierta
literatura, el cine y las letras de tango de las pri-
meras dcadas del siglo XX slo tiene cara de
mujer. Esta suerte de omnipresencia le deja poco
lugar a los hombres. Para ellos, la sfilis ser la
enfermedad que articular preocupaciones ms
generales en clave eugensica y moral. Para las
mujeres no hay dudas que es la tuberculosis.
Como resultado de su supuestamente ms dbil
constitucin fsica, del trabajo agotador que exa-
cerba su tambin supuesta natural debilidad, de
su casi inevitable cada moral o de su condicin
urbana y marginal, las mujeres son las que se
enferman. Pero estas mujeres tuberculosas o
tuberculizables no son, como en el romance
europeo decimonnico, mujeres romnticamen-
te enfermas. Para las "costureritas" de Carriego,
las dactilgrafas de Olivari, las coperas de
Gonzlez Tun, la Griseta del tango de
Gonzalez Castillo, la "milonguita" del tango y el
sainete de Linnig o las jvenes de barrio de las
pelculas de Ferreyra, la tuberculosis poda ser un
recurso para hablar de la compasin, el asco, la
explotacin, el castigo, la venganza, la debilidad
extrema, las pasiones erticas, la muerte o la con-
dena individual. Poda ser muchas cosas pero
nunca una promocin espiritual.
Esta imagen de la tuberculosis, en feme-
nino, compagina mal con la realidad de una
enfermedad que tanto hombres y mujeres podan
contraer o teman contraer. Ms an, entre 1880
y 1950 los hombres se murieron de tuberculosis
en mayor proporcin que las mujeres. Desde
fines de los aos veinte la mortalidad de ambos
sexos registr una tendencia descendente, ms
marcada entre las mujeres: en 1928, por cada
100 hombres que moran de tuberculosis lo hac-
an 72.9 mujeres, mientras que en 1947 era slo
63.3. Los ms afectados han sido siempre los
individuos entre los 20 y 29 aos de edad, aun-
que su peso relativo tendi a disminuir de modo
contemporneo al descenso de la mortalidad
tuberculosa general y su consecuente desplaza-
miento a edades ms avanzadas (29,55).
De modo que el olvido de los hombres
que hacen las letras de tango, la literatura y el cine
desdibuja el impacto cuantitativo de la enferme-
dad en el Buenos Aires del primer tercio del siglo
XX, y tambin de las historias que sobre ella pue-
den escribirse. Esta imagen sesgada revela que
una historia de la tuberculosis basada en esas
narrativas literarias, en sus asociaciones y metfo-
ras, no es, no puede ser, toda la historia. Esta
constatacin, bastante poco original, parece sin
embargo pertinente en tiempos, como los que
corren, en que el giro lingustico se ha impuesto
en la narrativa histrica, en parte como un aggior-
namiento de la ms vieja historia de las ideas, en
parte como reaccin frente a la hasta no hace
mucho arrogante hegemona de las ciencias socia-
les, en parte, por fin, como resultado de cierto
enamoramiento con las disciplinas del lenguaje.
Con todo, y ms all de la ahora de
moda entronizacin de la historia de los discur-
sos, es evidente que la trama que descubren estas
narrativas es un reflejo bastante adecuado del
Buenos Aires de comienzos de siglo, una socie-
dad donde las diferencias entre todos los grupos
situados por debajo de la elite eran borrosas y,
an ms importante, en modo alguno definitivas.
Los avatares que marcan la vida de las tsicas de
barrio, de las "costureritas" y de las "milonguitas"
dan cuenta de las posibilidades y limitaciones de
una sociedad, de un pas, que todava las invita-
ba a creer que tambin estaba siendo construdo
para ellas, que de algn modo tambin las poda
incluir.
 EL VIAJE AL CENTRO. "TSICAS, COSTURERITAS Y MILONGUITAS EN BUENOS AIRES, 1910-1940"
En el caso de las tsicas de barrio, se
trata de vidas de trabajo a las que la tuberculosis
les estamp su cruz. Lo interesante es que
Carriego las presenta viviendo y trabajando en las
casitas de barrio que, se sabe, en la historia de
Buenos Aires han sido la alternativa superadora
del conventillo, el primer paso en la apuesta de
los sectores populares a devenir en casapropistas,
una de las evidencias ms comunes de la movili-
dad social posible de esos aos (29). En el caso
de las "costureritas" y "milonguitas" el viaje al
centro condensa ms all de su final que, dicho
sea de paso, no siempre fue necesariamente tr-
gico los riesgos de la aventura del ascenso. La
"milonguita" est convencida que puede con-
quistar su futuro en el centro con recursos bien
distintos a los de las chicas de barrio que imagi-
naban el suyo y su felicidad en clave hogarea,
maternal y matrimonial.
La apuesta de la "milonguita" entonces
pona en tensin la certeza de que el lugar de la
mujer era el mundo domstico y el barrio.
Estaba en las antpodas del tipo de mujer y de
relaciones entre los gneros que construan otras
narrativas, como la de los textos de lectura de la
escuela primaria, la de las novelas sentimenta-
les, o la de los manuales de economa domsti-
ca (16,56,57). Tampoco armonizaba con las
tesis doctorales, ensayos y artculos escritos por
los mdicos incluyendo los de las pocas mdi-
cas diplomadas de esos aos que, desde finales
del siglo XIX y hasta entrado el XX, discutan la
salud de la mujer como un tpico estrechamen-
te asociado a la forja de la raza nacional, la rea-
firmacin de la familia nuclear y la productivi-
dad biolgica (29,58). Frente al aluvin de cam-
bios trados por la modernidad, la medicina o,
mejor, ciertas medidas de salud pblica se
recortaran, a un mismo tiempo, como un recur-
so relativamente eficaz en la disminucin de la
mortalidad materna y como un discurso destina-
do a preservar una cierta distribucin de roles y
conductas sexuales. Indicaban, prescriban, que
era en el mbito domstico donde la salud de la
mujer era posible. Por fuera de ese mbito, su
fragilidad y debilidad innatas, el delicado balan-
ce fisiolgico que la marcaba desde la pubertad
hasta la menopausia, las demandas extrahogare-
as fsicas o espirituales, la hacan blanco comercio en una tienda del centro, que ya
fcil de la enfermedad.
93
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
Muchos de los autores de las letras de
tango hombres presentan la trayectoria de la
"milonguita" en una clave que los alinea con los
mdicos y tantos otros preocupados, desde muy
diversas posturas ideolgicas, polticas y estti-
cas, por la reforma moral de las masas y tambin
por la parcial reconfiguracin de las relaciones
de gnero. Lo cierto es que, en las primeras dca-
das del siglo XX, las mujeres trabajadoras en las
fbricas y talleres, las seoras de la elite activas
en la filantropa, las empleadas en las grandes
tiendas del centro, las mdicas, las dactilgrafas,
las mujeres que viajaban en el tranva y, cierta-
mente, las "milonguitas" son evidencias concre-
tas, no meramente discursivas del nuevo lugar
de la mujer en la escena pblica (59,60). Frente
a esas novedades los hombres del tango no pue-
den ocultar su incomodidad y es en ese contexto
que se dibuja la reprobacin y el "plido final"
del viaje al centro de la "milonguita".
Sin embargo algunos hombres, pocos,
han registrado esas novedades y su mirada a la
apuesta de las jvenes trabajadoras de barrio
mezcla la condena moral con las inocultables
evidencias de las posibilidades de ascenso social
rpido. En La hija del taller, Julio Fingerit ofrece
en un solo relato un abanico de historias de "cos-
tureritas": la de una esforzada trabajadora que
logra finalmente armar su propio taller; la de su
hija Anita, que abandona el taller de su madre,
se casa tres veces y termina propietaria; la de
Juanita, ex-costurera que luego de los primeros
lujos termina con la "cruel enfermedad" en el
hospital, y las historias de "Pepa, que se escap
con el muchachito del Ford", "Manuela, que se
fue a vivir con el vejete", o la planchadora que
dice "me voy a divertir estas manos ya no se
endurecern ms manejando una plancha" (61).
Con tono socarrn, el poema La costurerita que
dio aquel mal paso, de Nicols Olivari, sugiere
que de no haber dado ese "paso malvado" la
joven de barrio ahora "estara tsica" y que un
"pisito en un barrio apartado", un "viejo que no
la molesta mucho" y "un collar de perlas" pare-
cen ser las evidencias de que "no le ha ido tan
mal" en su viaje al centro (53). Y Jos Agustn
Ferreyra muestra en La chica de la calle Florida
el mundo de una mujer joven, empleada de
encontr en el trabajo y el consumo una cierta
 94 DIEGO ARMUS
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 79-96, Enero - Abril, 2005
independencia que la declinante sociedad
patriarcal le estaba negando.
Desde los mrgenes del mundo del
tango y de la literatura, dos mujeres articulan una
lectura distinta de estas peripecias femeninas aso-
ciadas a la aventura del ascenso social. Se va la
vida (1929), un tango escrito por Mara Luisa
Carnelli bajo el seudnimo de Luis Mario, es casi
una defensa de esa apuesta: "Escuch este conse-
jo // si un bacn te promete acomodar // entr
derecho viejo// No regus la flor // de un sueo
infeliz // porque a lo mejor // la suerte te alcanza
// si te decids// No penss en dolor ni en virtud
// viv tu juventud!!". Y las notas periodsticas de
Alfonsina Storni deben leerse como una celebra-
cin del nuevo lugar pblico de la mujer que tra-
baja y tambin como un doble ejercicio de iro-
na. De una parte se re de "los poetas lnguidos"
que siguen insistiendo en narrar los estereotipa-
dos avatares que acompaan a la costurerita
cuando se desva de su destino barrial y maternal
y termina dando el mal paso. De otra, desnuda
"los parasos artificiales" que alimentan a las
jvenes mujeres que se atreven a salir del barrio,
ascienden socialmente y vuelven a reacomodarse
en el mundo privado y domstico. Para lograrlo
tienen que imitar, parecer y agradar. Por eso,
hablndole a la costurerita a domicilio, escribe
Alfonsina Storni: "Tu destino no es muy amplio,
ya que el pozo en que te ahogas es una corbata
(Terminars siendo) la esposa de la corbata de un
mdico!" (34,62).
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Pero el tono dominante, como se vio,
era otro. En el "plido final" de la "milonguita",
en su fragilidad, la tuberculosis real o imagina-
da, supuestamente femenina se condensa algo
de la incomodidad y ansiedad de los hombres
del tango que, mientras no pueden ignorar la
creciente presencia de la mujer fuera del mbi-
to domstico, narran el viaje al centro de las
jvenes de barrio en clave piadosa o como una
aventura transgresora, demasiado independien-
te, amenazante e innecesaria. Hacia los aos
cuarenta, y de modo coincidente con el descen-
so acelerado de la mortalidad por tuberculosis,
las "milonguitas" van saliendo de la escena.
Entre otras tantas razones porque las letras de
tango tienden a enfatizar una melancola esen-
cial y porque el tema del ascenso social con el
primer peronismo, ms all de la trayectoria
personal de Evita, se hace ms colectivo y
queda inscripto en los problemas ms amplios
de la dignidad del hogar y del trabajo. En la
dcada del sesenta, el registro tanguero de la
trayectoria de la "milonguita" ya es un dato del
pasado. En el tango La ltima grela (1967)
Horacio Ferrer evoca a las chicas de barrio lan-
zadas al centro como "proletarias del amor" o
como "Madame Bovarys de Barracas al Sur"
pero indicando claramente que tanto la trayec-
toria melodramtica como el personaje han
devenido en tpicos de la historia del tango, de
la historia de las relaciones entre hombres y
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 OPININ / OPINION 97

SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005

La Enseanza de la Investigacin
Cualitativa en Salud.
Voces desde Iberoamrica (a)

Teaching Qualitative Health Research.

Voices from Iberoamerica

Francisco J. Mercado1, M. Lucia Bosi2, Leticia Robles3,

Esther Wiessenfeld4, Margarita Pla5

1Universidad de RESUMEN La investigacin cualitativa se difunde en el rea de la salud en Iberoamrica en las ltimas dcadas.
Guadalajara,
Numerosos programas de enseanza y capacitacin se han organizado en la regin; pero son inexistentes los traba-
Mexico.
francisco.mercado@ jos cuyo objetivo sea evaluar los avances y dificultades en su enseanza. Este artculo presenta el dilogo de cinco
cucs.udg.mx
acadmicos iberoamericanos sobre la enseanza de la investigacin cualitativa en salud. La reflexin gira en torno a
2Universidade cuatro temas: su acercamiento al campo y a su enseanza; las fortalezas, logros de las iniciativas educativas en que
Federal de Rio de
han participado; las dificultades y obstculos enfrentados, y los retos y prioridades de su enseanza en el futuro. Los
Janeiro, Brasil.
acadmicos participantes fueron elegidos por su experiencia en el tema y por su procedencia geogrfica. El dilogo
3Universidad de
se estableci va Internet, empleando una variante del mtodo FODA y la tcnica Delphi.
Guadalajara,
Mexico. Los participantes, separados geogrficamente, con diferentes trayectorias profesionales y antecedentes acadmicos,
exponen los motivos por los cuales esta forma de investigacin ha tenido xito: el entusiasmo de la gente joven y las
4Universidad
Central de mujeres, el inters creciente, el rigor acadmico, la interdisciplinariedad y la legitimacin que ha ganado como
Venezuela, forma vlida de hacer ciencia. Entre los problemas y dificultades destacan la poca consolidacin y madurez de las
Venezuela.
propuestas educativas, y un medio que poco le favorece. Los mismos plantean impulsar su enseanza en dilogo con
5Universidad la orientacin cuantitativa, formulan propuestas al interior de los programas educativos y haciendo uso de tecnolo-
Autnoma de
Barcelona, Espaa.
gas. Sugieren tomar en cuenta las particularidades sociales para la enseanza de este campo.
PALABRAS CLAVE Enseanza; Investigacin Cualitativa; Salud; Iberoamrica.

ABSTRACT Qualitative research has been gaining ground in health in Iberoamerica over the last decades.
Numerous teaching programmes have been organized; in spite of this, there are almost no publications in the region
assessing its progress, or reporting the successes and difficulties encountered in teaching this kind of research.
In this paper, five scholars speak of their experience in teaching qualitative health research. They focus on four
topics: their arrival to qualitative inquiry and its teaching; the strengths, achievements and opportunities of the edu-
cational programmes in which they have been involved; the difficulties and obstacles faced in the process and; the
challenges and priorities for its teaching in the future. The scholars were invited on the basis of their geographical
location and their experience in the subject. Communication among them was through the web. A version of the
SWOT analysis and the Delphi technique were used.
Participants, far apart geographically, with different professional trajectories and academic backgrounds, have found
reasons why teaching qualitative health research has been considered a success: there is huge enthusiasm among
young people and women, a growing interest, academic rigour, it is interdisciplinary and has gained legitimacy as
a valid form of inquiry. The educational programmes are still not fully developed and the social environment is
adverse towards them are two difficulties encountered. They agree on that teaching qualitative inquiry should be lin-
ked to the quantitative perspective and incorporate new technologies. Social and cultural particularities of the region
must be taken into account in the way the field should be taught.
KEY WORDS Teaching; Qualitative Research; Health; Iberoamerica.
 98 F. J. MERCADO, M. L. BOSI, L. ROBLES, E. WIESSENFELD, M. PLA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
INTRODUCCIN
La investigacin cualitativa en salud
(ICS) experimenta una difusin creciente en
Iberoamrica durante las ltimos veinte aos
(1,2). Ello ha despertado un inters generalizado
no slo entre segmentos tradicionalmente ligados
a esta orientacin, como lo son la antropologa
de la salud, sociologa mdica, estudios histri-
cos, medicina social, salud colectiva y psicologa
de la salud, entre otros. Tambin ha despertado
el inters en grupos como los de investigacin
clnica y epidemiolgica. El inters por la inves-
tigacin cualitativa ha oscilado desde quienes
buscan metodologas que les apoyen en la trans-
formacin de los sistemas de salud y se preocu-
pan por la universalidad, equidad, e integralidad
de los servicios, hasta quienes tienen intereses
instrumentales y centrados en la solucin de las
"desviaciones" y "anomias" en las instituciones
de salud.
La regin se ha inundado en la ltima
dcada de iniciativas dirigidas a la formacin en
investigacin cualitativa, tanto de profesionales
como de estudiantes de la salud. La mayora de
los pases iberoamericanos han impulsado pro-
gramas de entrenamiento y formacin en este
campo; programas que parecen ser de una diver-
sidad mayor a la reportada por Webb y Glesne
(3) para el caso norteamericano. A la par de cur-
sos, seminarios y talleres cortos, se imparten
diplomados; cursos bsicos y avanzados se orga-
nizan paralelamente; algunos son escolarizados,
otros semi-escolarizados y los ms, de actualiza-
cin; aunque muchos son tericos, los metodol-
gicos, instrumentales o sobre temas especficos
no se quedan atrs; e incontables actividades de
entrenamiento se realizan permanentemente en
congresos de todas las disciplinas. Adicional-
mente, aparecen manuales y textos de investiga-
cin cualitativa para principiantes y avanzados,
dirigidos a mdicos, psiclogos, enfermeras o
trabajadoras sociales, sin hablar de aquellos cen-
trados en explorar nuevas tecnologas y software
para el procesamiento y anlisis de los datos (4).
A pesar de los esfuerzos realizados en la
enseanza y entrenamiento en este campo, desta-
ca la ausencia de investigaciones y publicaciones
que evalen los avances, logros y dificultades de
las iniciativas y programas implementadas en la
regin. Segn nuestra bsqueda en bases de
datos internacionales, slo el trabajo de
Rodrguez, Gil, & Garca (5) evala un programa
cualitativo llevado a cabo en Espaa, aunque diri-
gido a profesionales de la educacin. En cambio,
se localizan incontables programas impresos
disponibles en Internet para la enseanza de la
ICS; tambin circulan muchas historias sobre los
xitos y bondades de los cursos impartidos en
este campo. La ausencia de publicaciones y eva-
luaciones nos parece un aspecto limitante porque
impide hacer un anlisis del camino recorrido y
sus alcances; tambin porque dificulta la bsque-
da de estrategias para consolidar esta tradicin.
El objetivo de este trabajo es evaluar la
enseanza de la ICS a travs de las experiencias
de investigadores iberoamericanos involucrados
en el tema. La finalidad es confrontar perspectivas
y experiencias gestadas en la regin, tratando de
identificar caractersticas comunes, particularida-
des y diferencias en torno a cuatro temas: su entra-
da al campo y a su enseanza; las fortalezas y
logros de las iniciativas educativas en que han par-
ticipado; las dificultades, obstculos y debilidades
enfrentadas en tal enseanza y finalmente; los
retos y prioridades de su enseanza en el futuro.
METODOLOGA
Este trabajo se inici cuando uno de
nosotros (FJM) fue invitado a participar en un
foro sobre la enseanza de la ICS (b). Al consta-
tar que no se contaba con publicaciones ni eva-
luaciones sobre el tema en Iberoamrica, se
decidi recuperar las perspectivas y experien-
cias de acadmicos de la regin que hubieran
participado en tal enseanza. As, se invit a un
participante de cada una de las cuatro sub-regio-
nes de Iberoamrica: una de la pennsula ibrica
(MP), otra del cono sur (MLB), otra de la regin
andina (EW) y otra de Mxico / Amrica Central
(LR). Las participantes tambin fueron invitadas
por su experiencia acadmica. Pero cmo recu-
perar las perspectivas y experiencias de partici-
pantes separados por miles de kilmetros, un
mar y varias montaas? La opcin fue establecer
un dilogo va Internet, en castellano, portugus
y destellos de cataln, empleando una variante
del mtodo FODA (c) (6), (por sus siglas de for-
 LA ENSEANZA DE LA INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD.VOCES DESDE IBEROAMRICA
talezas, obstculos, debilidades y amenazas).
Como nos interesaba explorar los cuatro temas
mencionados, formulamos una pregunta abierta
para cada uno de ellos a fin de facilitar y dirigir la
reflexin de los participantes.
Una aclaracin metodolgica sobre
cmo adaptamos el mtodo FODA en esta refle-
xin colectiva. Por un lado, la segunda y tercera
preguntas hacen referencia a la dicotoma tpica
que propone el mtodo: positivo/negativo sin
diferenciar aquellas cuestiones que son internas
(fortalezas y debilidades) y externas (oportunida-
des y amenazas). Por otro, la reflexin no fue en
el tiempo presente sino que trata de un anlisis
retrospectivo que nos permite hablar tanto de las
fortalezas como de los logros. Finalmente, la lti-
ma pregunta no pretendi ser un ejercicio de pla-
nificacin estratgica en sentido estricto, sino
slo una anticipacin de lo que pensamos le
espera a la enseanza de la ICS en el futuro. Otro
asunto: como el mtodo se centra en el objeto
analizado, frecuentemente pierde de vista a los
sujetos que participan. Ante tal limitacin, deci-
dimos tambin incorporar las perspectivas y las
circunstancias de los propios investigadores en
este ejercicio de evaluacin.
A continuacin empleamos la tcnica
Delphi, pero sin una reunin para lograr el con-
senso establecimos un orden de participacin. En
una primera ronda cada participante respondi a
las dos primeras preguntas, y en una segunda a
las otras dos. Todos tuvieron acceso a las res-
puestas de los otros. Una tercera ronda sirvi
para precisar las ideas expuestas previamente,
discutir tanto puntos comunes como divergencias
en torno al tema tratado. Para la redaccin del
documento se opt por presentar las reflexiones
de los participantes en forma separada en cuanto
a los cuatro temas mencionados. La introduccin,
la metodologa, la discusin y las conclusiones
son producto de la reflexin colectiva.
LOS PARTICIPANTES, SU LLEGADA
AL CAMPO Y A SU ENSEANZA
FJM: Mis antecedentes en medicina y medicina
social me orientaban a los enfoques cuantitati-
vos. Mi inters por la ICS surge a principios de la
dcada del noventa, cuando el grupo con el que
99
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
estudiaba el doctorado en antropologa mdica
organiz un curso sobre el tema. Necesitbamos
urgentemente encontrar herramientas capaces de
darle sentido a la informacin que obtenamos en
el trabajo de campo, informacin que difcilmen-
te poda ser comprensible empleando el bagaje
terico disponible en aquel momento (7). Visto
en retrospectiva, mi aprendizaje de la ICS se dio
combinando mltiples actividades, donde desta-
ca la auto-formacin, la carencia de un plan aca-
dmico definido y el aprendizaje de cierta ver-
sin anglosajona expuesta por acadmicos latino-
americanos. Estos ltimos enfatizaban el uso de
la teora crtica, razn por la cual estuve en dilo-
go permanente con la medicina social/salud
colectiva latinoamericana (8,9). Casi todo mi
aprendizaje se lleva a cabo en un primer momen-
to alrededor del Programa de Investigacin y
Evaluacin Cualitativa en Salud-Mxico
(Progiecs) (d), y ms adelante del Internacional
Institute for Qualitative Methodologies (IIQM) de
la Universidad de Alberta.
No obstante mi "aprendizaje", en poco
tiempo pas a la categora de "experto" o profe-
sor ante la escasez de docentes en este campo en
Mxico. Desde entonces he participado como
docente, tutor, facilitador, asesor, director de
tesis y organizador de cursos, talleres, conferen-
cias, y seminarios de actualizacin, diplomados,
y cursos en programas de maestras y doctorados
de ciencias sociales y salud. Tal experiencia se ha
dado en el postgrado, y sobre todo, en cursos de
actualizacin a profesionales de diversas discipli-
nas. La mayora trat de la investigacin cualita-
tiva en lo general, pocos fueron dirigidos a tpi-
cos especficos como los paradigmas, las tcnicas
de obtencin de informacin y de anlisis; rara
vez he sido invitado a exponer los resultados de
mis investigaciones. Teniendo a la Universidad
de Guadalajara (Mxico) como base, he partici-
pado en una docena de centros acadmicos
mexicanos, de Amrica Latina, Norteamrica y
Europa. Esta ltima me ha permitido reflexionar
sobre las particularidades de mi experiencia lati-
noamericana, entre otras la preocupacin por la
teora y la invisibilidad de los productos de la
investigacin y su enseanza.
En sntesis, se trata de una experiencia
educativa que he vivido desde el lado de la acade-
mia, como profesor o educador, sin una formacin
 100 F. J. MERCADO, M. L. BOSI, L. ROBLES, E. WIESSENFELD, M. PLA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
slida en el campo y haciendo nfasis en el espa-
cio universitario, aunado a una limitada colabo-
racin con los servicios de salud. He tenido poca
experiencia en este campo con otros grupos,
sean del mbito gubernamental, la sociedad civil
o las ONG. La ICS se ha convertido en un asun-
to acadmico, a la par de una cuestin poltica,
cultural e ideolgica (9).
MLB: Siempre es difcil demarcar con exactitud
el inicio de una experiencia, sobre todo cuando
se hace referencia a un campo interdisciplinario,
donde las fronteras son imprecisas y el itinerario
no siempre est marcado por la linealidad. Con
todo, es posible identificar algunas marcas del
proceso. Para m comenz con la tensin episte-
molgica entre mis objetos de estudio y los refe-
rentes terico-metodolgicos que fundamenta-
ban mi praxis. Mi primera graduacin se dio en
el terreno de la biomedicina, al concluir el grado
en Nutricin, e inici mi prctica docente en la
Universidad Federal de Ro de Janeiro (UFRJ, Ro
de Janeiro) en el rea de Epidemiologa
Nutricional. Me preocupaban los temas de orden
cuantitativo, preguntas sobre la prevalencia y la
distribucin de los problemas nutricionales en la
poblacin. Poco despus, mis intereses se dirigie-
ron a los "factores determinantes" de la salud y
de procesos ms complejos. Me invadan inquie-
tudes que, segn comprend ms tarde, eran
cuestiones epistemolgicas, ontolgicas y polti-
co-ideolgicas.
Mi prctica docente se vio atravesada
por este "estado de cosas". Siendo muy joven
decid ingresar a una maestra en ciencias socia-
les. Durante esta maestra llev a cabo mi prime-
ra incursin cualitativa, bajo la direccin de una
eminente cientfica social brasilea en el campo
de la salud. Se trat de un anlisis discursivo que
entrecruzaba diferentes planos. La publicacin de
mi libro (11) marc mi ingreso a la docencia de la
ICS. Esta travesa se dio mediante un "bautismo de
sangre", donde se practic lo que no hubo tiem-
po de aprender. En 1990 organic el primer semi-
nario de investigacin cualitativa en mi universi-
dad; me impresion la atraccin ejercida sobre
los profesionales de la salud, ya que esperbamos
40 personas y llegaron 120. En aquel momento
daba clases en una residencia, pasando en segui-
da a dar cursos en los programas de licenciatura,
experiencia que sigue hoy da, casi 16 aos des-
pus, en distintas instituciones de Brasil. En el
doctorado consolid mi trayectoria pasando a
dirigir investigaciones bajo esta orientacin.
Mi trayectoria coincide con la de FJM
por la poca articulacin con la sociedad civil,
pudindose delinear esta prctica en el mbito
estrictamente acadmico; ocasionalmente he
estado en contacto con la gente de los servicios
de salud.
MP: Pienso en dos situaciones que me ponen
en contacto con la investigacin cualitativa. No
estoy segura si yo la encontr o si ella me encon-
tr a m. La primera se dio mientras era estudian-
te de sociologa en la Universidad de Barcelona
en un curso sobre sociologa y vida cotidiana.
Aaron Cicourel y Rainer Zoll me ayudaron a des-
cubrir la etnometodologa y la hermenutica en
tiempos en que la facultad de sociologa aposta-
ba por lneas estructuralistas. La segunda fue mi
fuga hacia la psicologa social crtica del grupo
de la Universidad Autnoma de Barcelona
(UAB), en Espaa, la cual me llev a realizar el
doctorado en ese Departamento. All nos agluti-
namos varias personas que decidimos constituir-
nos en una especie de "grupo virtual" e iniciamos
una trayectoria perseverante en la docencia, la
investigacin y la reflexin alrededor de la inves-
tigacin y evaluacin cualitativa/participativa.
Impartimos cursos bsicos de ICS donde pasaron
profesionales asistenciales, docentes, planifica-
dores y gestores en un goteo continuo de alum-
nos entre curiosos y sorprendidos. All jugamos a
darnos a conocer y sobre todo a generar polmi-
ca sobre las prcticas investigadoras en las cien-
cias de la salud. Mirando en forma retrospectiva,
le llamara la creacin de un contexto de desarro-
llo y sensibilizacin que abri las puertas para el
diseo de una formacin extensa y ambiciosa.
En el ao 2002 decidimos promover,
junto con compaeros de recorrido, un posgrado
para la capacitacin, discusin e investigacin en
ICS con vocacin transdisciplinaria y multiprofe-
sional. La formalizacin de este espacio, que se
estableci en la Fundacin Robert de la UAB, nos
permite conocer y colaborar con personas y gru-
pos de Espaa y Amrica Latina, y favorecer el
intercambio de experiencias tanto con docentes
como con investigadores. La tercera edicin ha
 LA ENSEANZA DE LA INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD.VOCES DESDE IBEROAMRICA
sido un producto muy frgil, as que seguimos
compaginando el diplomado de posgrado con lo
que llamamos "ir de bolos", es decir, como los
msicos que llevan su msica donde la gente quie-
re escucharla: realizamos cursos bsicos en dife-
rentes lugares, conferencias y seminarios que per-
miten sensibilizar a los diferentes profesionales.
LR: Mi inters por la ICS remite a una preocu-
pacin sobre asuntos epistemolgicos y metodo-
lgicos de la ciencia, y en particular a la forma
cmo se analizan los problemas de salud. El
tema ha estado presente en mis lecturas y la
docencia a lo largo de los aos, pero he presta-
do mayor atencin en los ltimos 10 aos, de los
15 que tengo como investigadora en la
Universidad de Guadalajara (Mxico). Mi tesis
central es que no existe la ICS por s misma
como campo de conocimiento, sino que es a
partir de la naturaleza de los objetos de estudio
y las preguntas de investigacin como cobra sen-
tido en las discusiones epistemolgicas y meto-
dolgicas en el rea de la salud. No me ubico
como alguien que pertenece a la ICS, sino como
alguien interesado en un objeto de estudio sobre
el cual se hace preguntas de investigacin acer-
ca de la experiencia de las personas y las cons-
trucciones y procesos sociales, vistos a partir de
la perspectiva de los actores.
Mi experiencia en la enseanza de la
ICS se da en las siguientes reas: a) en cursos de
metodologa en los posgrados de salud pblica,
es en la discusin de la metodologa donde surge
la cuestin de la investigacin cualitativa y cuan-
titativa; b) como directora, tutora, comentarista y
codirectora de tesis de posgrado; c) en la ense-
anza de estudiantes de pregrado interesados en
la investigacin; d) en la preparacin de estudian-
tes interesados en iniciar un programa de maes-
tra en ciencias sociales o de la salud; e) en los
cursos del Progiecs donde se me ha solicitado
ensear temas especficos de las metodologas
cualitativas.
EW: Soy psicloga social y, para ser ms preci-
sa, psicloga ambiental-comunitaria, docente en
la Maestra de Psicologa Social de la
Universidad Central de Venezuela (UCV) por lo
cual mi incursin en la ICS ocurre desde las cien-
cias sociales, al igual que MP.
101
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
La incongruencia entre las teoras y
mtodos predominantes y los problemas objeto
de mi atencin, a los cuales llegu por deman-
das del "campo", fueron lo que me llevaron a la
ICS. Dira incluso que fueron los propios "suje-
tos" quienes me revelaron la inoperancia de
mis mtodos para el tema que me ocupaba, los
cuales cedieron el paso a la entrevista cualitati-
va. Esta ltima, desarrollada como una suerte
de dilogo problematizador, moviliz tanto a
los sujetos como a los propios investigadores,
generando cambios en los mbitos respectivos.
Ello ilustra el potencial pedaggico y emanci-
pador de la ICS para todos los actores involu-
crados en dicho proceso, as como en la coau-
tora natural de los reportes de la ICS. Coincido
con LR en varios aspectos: 1) es difcil separar
la enseanza de la ICS de la prctica de la ICS;
2) he incorporado la investigacin cualitativa
en mis prcticas de enseanza en seminarios,
en cursos como directora de tesis y en la orga-
nizacin de talleres en varias universidades, as
como en otros eventos. Hasta la fecha, me
resulta difcil identificar algn problema social
cuyo anlisis e intervencin sea ajeno a las
bondades de dicha perspectiva. Aqu concuer-
do con MLB: me apasiono con las potencialida-
des de esta metodologa y soy testigo de la
emocin de los alumnos a medida que profun-
dizan en el conocimiento de la ICS. Nadie
queda indiferente luego de conocer sus caracte-
rsticas bsicas.
Desde mediados de los noventa, he
participado en un curso opcional de ICS que se
oferta como una asignatura electiva de la
Maestra en Psicologa Social; la misma est
abierta a cursantes de los postgrados de diversas
facultades tanto de la UCV como de otras uni-
versidades del pas. Tambin se ofrece como un
curso de ampliacin dirigido a profesionales no
necesariamente inscriptos en algn posgrado.
Regularmente se inscriben mdicos, preocupa-
dos por el nfasis cuantitativo en su formacin,
quienes se quejan de las dificultades que
enfrentan a la hora de proponer un proyecto
cualitativo en su facultad por los prejuicios
conocidos: falta de rigor, de representatividad y,
por ende, de posibilidades de generalizacin
que sirven como primer diagnstico pero luego
debe formularse un proyecto "como debe ser".
 102 F. J. MERCADO, M. L. BOSI, L. ROBLES, E. WIESSENFELD, M. PLA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
Finalmente, segn la distincin que
hace LR entre la enseanza de la ICS y la ICS pro-
piamente dicha, los proyectos de tesis que hemos
asesorado han sido sumamente enriquecedores.
Tienen la virtud de sorprender a todos los involu-
crados por la riqueza y complejidad de sus con-
tenidos, y las posibilidades de accin y transfor-
macin que brindan sus resultados.
FORTALEZAS,
LOGROS Y OPORTUNIDADES
FJM: Varios aspectos han llamado mi atencin
en estos aos sobre la enseanza de la ICS, pero
destacan el entusiasmo, pasin e inters de la
gente joven al acercarse al tema, sobre todo las
mujeres. Explico este asunto argumentando que
este tipo de investigacin, adems de encajar
con los ideales y sueos de la juventud, va de la
mano con la sensibilidad por los problemas y
complejidad de la vida diaria. Tambin coincido
en que hay un inters creciente y demandas de
estudiantes, docentes, programas de diversas
escuelas e instituciones, tanto a nivel de licen-
ciatura como del postgrado, interesados en
organizar eventos de naturaleza diversa con el
fin de explorar la teora y la prctica de la inves-
tigacin cualitativa. Los resultados siempre han
sido ms satisfactorios entre quienes toman los
cursos en forma voluntaria respecto a quienes
los consideran como parte del currculum.
Tambin suelo encontrar mejores resultados
cuando los estudiantes trabajan su propio pro-
yecto en cursos ms largos o diplomados en
comparacin con quienes asisten a cursos cortos
y con gran nfasis en la teora. Aunado a ello, el
campo se ha enriquecido por la creciente pro-
duccin regional de libros y artculos tericos e
investigaciones publicados en castellano, portu-
gus y en menor grado en cataln lo cual ha sido
decisivo para mejorar la formacin de los recur-
sos humanos, mxime cuando el medio univer-
sitario enfrenta limitantes severas en la lectura de
textos en ingls. Tambin es una fortaleza contar
con centros de buen nivel de enseanza en
Madrid y Barcelona, Ro de Janeiro y San Paulo,
Ciudad de Mxico y Guadalajara, por mencionar
slo seis ciudades donde se ofrecen cursos de
forma permanente.
Otro logro ha sido la participacin fre-
cuente de alumnos, docentes e investigadores de
diversas disciplinas que suelen propiciar el dilo-
go desde sus propias perspectivas. En una tradi-
cin como la latinoamericana, arraigada en una
visin disciplinaria ortodoxa, la dinmica y los
procesos y resultados de estos grupos interdiscipli-
narios suelen ser de mejor calidad y mayor rique-
za que la enseanza disciplinaria tradicional.
MLB: Emocin es la palabra que marca mi
opcin por la enseanza de la ICS. Tal vez esa sea
la razn del encanto que ejerce entre quienes se
ven atrados por ella. Mi experiencia confirma la
afirmacin de FJM sobre la pasin de los jvenes
y de los no tan jvenes, quienes han sido mi
pblico mayoritario. Durante los ltimos 10 aos
he estado en contacto con profesionales experi-
mentados, sobre todo "gente de los servicios", en
busca de un espacio para expresar y rebasar la
dimensin tcnica de su prctica. Estos profesio-
nales quieren descubrir y relatar "cientficamente"
lo que viven y lo que ven en los fenmenos sani-
tarios. Muchos quieren rehacer el camino trillado
hasta entonces. Al lado de una bsqueda "instru-
mental", quieren dialogar, ser escuchados, apren-
der a escuchar, sentirse humanos. Con frecuencia,
mis colegas se dirigen a m por ser la nica profe-
sora de metodologa cualitativa de la Facultad de
Medicina de mi Universidad. En este aspecto me
diferencio bastante de las experiencias relatadas
por los dems, me digo que quien frecuenta los
cursos de ICS es miembro de una tribu diferente.
De hecho, los alumnos proceden de 8 o 9 espe-
cialidades de la salud, confluyen con muchos
intereses y marcan una tica particular.
Entre quienes han pasado por nuestros
cursos se ha difundido una valoracin muy alta
que nos ha ayudado a consolidar esta orienta-
cin, aunque no nos hayamos constituido en un
equipo hasta el momento. Cada vez organizamos
ms eventos sobre el tema, aunque hay una
carencia de formadores.
MP: Esta parte es compleja, sobre todo porque
soy incapaz de separar los logros de las dificultades
a que hace referencia LR. Para m no es una cues-
tin de oposiciones, sino de un continuo que se
retroalimenta y el cual me plantea tambin la racio-
nalidad y la lgica de las tcnicas de consenso, que
 LA ENSEANZA DE LA INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD.VOCES DESDE IBEROAMRICA
hacen pensar de forma fragmentada y no en tr-
minos de procesos. Me explico: Cuando repaso
las notas que hemos generado durante nuestra
experiencia formativa, pienso en una cuestin
que siempre estuvo presente, como el conde de
Italo Calvino que huye de las dicotomas; existe
la firme intencin de incorporar nuestra mirada
emergente, procesal y compleja al diseo de un
proceso formativo.
Cuando empezamos la docencia en
esta rea estbamos convencidos de que era una
carrera de fondo y con obstculos; por ello nos
planteamos pensarla en trminos de "reversin"
(e) (12). Es decir, explorando estrategias para
encontrar soluciones creativas a una propuesta
docente que era para minoras.
El perfil de nuestros alumnos responda
a varios estereotipos: enfermeras entusiastas, pr-
ximas afectivamente a la ICS y que se autodefin-
an como "humanistas"; mdicos de diferentes
especialidades pero predominando los de aten-
cin primaria con una posicin entre tmida,
ambivalente y una miscelnea de profesionales
que vean condescendientemente la incorpora-
cin de tcnicas cualitativas a sus estudios as
como diversos profesionales en ocasiones "erran-
tes" y otras veces "curiosos" que se acercaban
con ideas previas. Una vez en el aula, las inter-
venciones y dinmicas aadieron nuevos ele-
mentos a tener en cuenta si queramos salir airo-
sos de los cursos. Por una parte no sabamos
cmo resolver la falta de formacin filosfica y
epistemolgica de los participantes porque la
mayora provenan de las ciencias mdicas. Otra
cuestin eran los discursos defensivos de nues-
tros alumnos que no les permitan la apertura a
una mirada diferente a la positivista. Y finalmen-
te el problema con aquellos participantes, "los
complacientes", quienes incorporaban nuestros
discursos sin realizar un ejercicio intelectual
reflexivo. Caricaturizando las sesiones, la mirada
de nuestros alumnos iba desde el escepticismo
templado a la identificacin acrtica, pasando por
quienes iban descubriendo con ahnco las posibi-
lidades de desarrollar la ICS en sus propios con-
textos y prcticas.
As, decidimos trabajar en el posgrado
empezando con una primera reflexin sobre cmo
romper con los estereotipos y cmo involucrar
progresivamente a las personas que se haban
103
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
acercado a la ICS sin importar sus motivos. El reto
era crear un espacio no excluyente, donde la
gente se sintiera cmoda desde posiciones y tra-
yectorias diferentes, independientemente de
nuestras posiciones personales. Las estrategias
"reversivas" empleadas fueron las siguientes: en
primer lugar diseamos el posgrado en trminos
de "curso avanzado", cuyos prerrequisitos permi-
tieron el acceso a personas con perfiles diversos.
Las enfermeras inscriptas haban realizado una
licenciatura en ciencias sociales y muchas de
ellas el doctorado, los mdicos haban vinculado
su prctica profesional a investigaciones cualitati-
vas y tambin abrimos las puertas a licenciados y
profesionales de las ciencias sociales. Esto es lo
que llamamos mestizaje en un "contexto de
aprendizaje", aunque me gusta ms el trmino
promiscuidad, ya que nuestra intencin era sal-
tar las barreras disciplinarias.
Tambin hemos incorporado metodolo-
gas educativas que funcionan como "andamiaje"
en nuestros alumnos. Me referir a tres de ellas,
la "trayectoria de lecturas" de menor a mayor difi-
cultad, y con diferentes momentos para la discu-
sin grupal. Aqu, los alumnos reflexionan prime-
ro y despus discuten siempre con nuestra parti-
cipacin; la "ejemplificacin de casos" para ayu-
dar a formular problemas desde la ICS, a partir de
que alguien describa su investigacin pero incor-
porando cuestiones tericas; el reforzamiento de
la idea de grupo invitando a alumnos de otras
generaciones a participar en seminarios y clases
para transmitir conocimientos y competencias de
forma ms cercana y desinhibida.
LR: La continua comparacin entre premisas,
formas de indagacin, exposicin y construccio-
nes de los objetos de estudio desde la perspecti-
va cuantitativa y cualitativa ha sido una estrategia
fructfera para dialogar desde dos posiciones que
parecen estar en contraposicin. Esta me parece
la fortaleza a considerar ms seriamente para el
futuro de la enseanza de la investigacin cuali-
tativa. No es que enseemos investigacin cuali-
tativa, sino procesos metodolgicos que permitan
responder ciertos tipos de preguntas de investiga-
cin. Esto nos obliga y obliga a los alumnos e
interesados a reflexionar permanentemente
sobre lo que se hace y cmo se hace. Otra forta-
leza es la participacin de gente interesada y no
 104 F. J. MERCADO, M. L. BOSI, L. ROBLES, E. WIESSENFELD, M. PLA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
"obligada" a tomar los cursos. En general, los cur-
sos que imparto no son obligatorios sino optati-
vos o como parte de diplomados o seminarios
sobre ICS, por lo cual la gente tiene inters en
conocer el tema, cualquiera que sean sus moti-
vos, laborales o formativos. La voluntariedad
para asistir a un curso es una fortaleza que permi-
te estar en vigilancia permanente sobre lo que se
dice, cmo se argumenta y cmo se sostienen
dichas argumentaciones para convencer al otro
de que se puede hacer ICS como la mejor y en
cualquier rea del conocimiento.
La asistencia mayoritaria de mujeres
me parece una fortaleza en tanto sus perspecti-
vas y niveles de formacin demandan una
mayor seriedad en la enseanza, porque estn
ms interesadas en su formacin que en el logro
de puntaje para ascender en su carrera profesio-
nal. Por ejemplo, el grupo asistente al ltimo
curso de metodologa que impart estaba com-
puesto mayoritariamente por mujeres. Todas
terminaron el curso y me obligaron a precisar
temticas que les parecieron confusas o tratadas
superficialmente. Los hombres desertaron en la
tercera sesin con el argumento de que pensa-
ban que la ICS era "sencilla". Otros puntos que
han mejorado la enseanza a lo largo del tiem-
po: a) hay una mayor sistematizacin de los
contenidos de los cursos; al inicio me parecan
muy generales y centrados en la defensa de la
ICS ms que en los procedimientos; b) se ha
difundido una imagen de cientificidad y rigor
con igual estatus que la investigacin epidemio-
lgica o cuantitativa en salud y; c) hay una
mayor percepcin de la importancia de contar
con formacin en ICS en el postgrado, incluso
algunos docentes del rea cuantitativa aceptan
conocer la ICS a fin de comparar y precisar las
diferencias entre ambas.
EW: Me cuesta separar las fortalezas de los
logros en esta ronda. Adems, coincidiendo con
lo dicho, complemento con observaciones en
torno a lo emocional, su legitimidad, interdisci-
plinariedad, descentralizacin del poder, publici-
dad y reflexividad.
En cuanto al aspecto emotivo, coincido
con FM y MLB sobre las pasiones que exalta la
ICS. Discrepo en cuanto al elemento de juventud
de los alumnos. Lo maravilloso de la ICS es que
las pasiones se exaltan, independientemente de
la edad cronolgica de los asistentes. Esta emo-
cin se acompaa del compromiso que emerge
con los proyectos formulados desde esta pers-
pectiva. En cuanto a la legitimidad, coincido
con LR en el status que ha reivindicado y sigue
reivindicando la ICS. Ha legitimado un espacio
epistemolgico y metodolgico propio, rom-
piendo as con la hegemona de la investigacin
cuantitativa. Cada vez se cuestiona menos su
"rigor cientfico" y se discute ms sobre las posi-
bilidades de integracin cuanti-cualitativa. Ello
sugiere que la ICS est dejando de concebirse
como un apndice de la investigacin cuantita-
tiva. En el tema de la interdisciplinariedad,
cuando profesionales de diversos campos con-
fluyen en un mismo espacio, ello permite enri-
quecer la comprensin de los problemas, al sus-
traerlos de su dominio sustantivo de proceden-
cia (p.e. los determinantes e implicaciones psi-
cosociales de determinada enfermedad tradicio-
nalmente asociada al campo de la medicina) y
analizarlos desde mltiples perspectivas disci-
plinares en su complejidad y totalidad. Tambin
se enriquece la formacin de los profesionales
al incorporar en la discusin problemas de
diversa naturaleza, representativos de los cam-
pos de formacin de los asistentes. En materia
de la descentralizacin del poder, la demanda
por realizar cursos de ICS y desarrollar proyec-
tos de ICS ha sido voluntaria, como seala LR.
Son los asistentes quienes han planteado en sus
respectivas carreras y posgrados la necesidad de
ampliar el espacio para estos cursos y proyec-
tos, lo contrario a lo que ocurre en la formula-
cin de los planes curriculares; la ICS no es
impuesta por las cpulas sino requerida por las
"bases". En cuanto a la publicidad, podemos
decir que la ICS se va publicitando de manera
gradual y sostenida. Cada cohorte de estudian-
tes la publicita y cada publicidad incrementa el
nmero de interesados. Refirindonos al rescate
del investigador, reconocerse como partcipe
del propio proceso investigativo es un reconoci-
miento al esfuerzo, previamente silenciado y
annimo de los investigadores. Reconocer y
reclamar un lugar para sus propias reflexiones,
inquietudes, sentimientos, constituye un ingre-
diente para el fortalecimiento personal y profe-
sional del investigador.
 LA ENSEANZA DE LA INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD.VOCES DESDE IBEROAMRICA
Finalmente, ello implica la combina-
cin entre el aprender y el hacer: los cursos, para-
lelamente a las exposiciones del docente y discu-
siones de lecturas, estimulan la formulacin de
proyectos y/o la discusin de la prctica profesio-
nal desde la ptica cualitativa, y potencian el
aprendizaje de la ICS. En este sentido, los asisten-
tes que tienen alguna idea de su proyecto de
investigacin se benefician ms de los cursos que
quienes simplemente adquieren la teora.
DIFICULTADES,
OBSTCULOS Y AMENAZAS.
FJM: Es difcil separar este tema del anterior.
Recurrentemente suelo afirmar que he enfrenta-
do ms problemas y dificultades que fortalezas y
logros en la enseanza de la ICS. Ahora paso a
referirme a los primeros, su orden no refleja el
orden de su importancia.
La enseanza de la ICS se encuentra
inmersa en un sistema educativo que poco le favo-
rece. Muchas son las causas: falta de rigurosidad,
de sistematizacin y de exigencia en nuestras ins-
tituciones educativas. Esta prctica se convierte
con frecuencia en un ritual o acto de fe y rara vez
es de utilidad para ayudar a los estudiantes a pen-
sar por s mismos. Adems hay una estructura aca-
dmica-burocrtica que ni est consciente ni inte-
resada en las necesidades de la academia, razn
por la cual rechaza sistemticamente modelos
alternativos de educacin, incluyendo los de ICS.
Ello se ha acompaado de un sistema credencia-
lista en donde la enseanza se suele reducir al
valor del papel otorgado, ms que a la incorpora-
cin de nuevos conocimientos, propuestas o enfo-
ques. Paralelamente, encuentro al interior de las
propuestas educativas un sobre-nfasis en la meto-
dologa y la tcnica, a costa de los asuntos teri-
cos, ticos y polticos. Como producto de ello, se
suele transmitir una concepcin y una prctica
descontextualizada, acrtica y refuncionalizada de
la ICS que se ajusta ms a las normas y valores del
statu quo, que a una propuesta alternativa al
modelo mdico tradicional y al estilo hegemnico
de ensear el quehacer cientfico. De hecho, las
posturas inductivistas prevalecen cada vez ms en
el medio en que me desenvuelvo, a costa de pro-
puestas con mayor solidez terica.
105
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
Aun cuando la mayora de estudiantes y
profesionales de la salud muestran entusiasmo
por el aprendizaje de la ICS, esto no impide reco-
nocer su falta de conocimientos en ciencias
sociales. En tanto la ICS involucra la participa-
cin de estas ltimas, un resultado en la mayora
de los cursos es la frustracin temporal y la des-
ilusin entre los estudiantes, y particularmente
entre los profesionales de la salud con un fuerte
bagaje positivista. Afortunadamente, las mismas
desaparecen una vez que surge la necesidad de
explorar nuevas propuestas o autores.
Ante una demanda creciente, no se
puede olvidar la falta de docentes capacitados en
este campo, programas que frecuentemente se
elaboran al vapor, el impacto casi nulo de los
cuantiosos cursos aislados, la carencia de biblio-
grafa en castellano, y en menor medida en por-
tugus. Tales limitaciones tienen efectos negati-
vos en la mayora de las iniciativas educativas
que se organizan tanto en las instituciones educa-
tivas como en las sanitarias. Tampoco puede olvi-
darse la ausencia de evaluaciones cualitativas y
participativas de los numerosos programas y acti-
vidades educativas organizados en estos aos
para la enseanza del tema.
Finalmente, los sistemas educativos en
la mayora de los pases latinoamericanos son
cada vez ms individualistas, competitivos y
orientados a la ganancia. Por tales razones, los
profesores, tutores y directores de tesis tienen
cada vez menos tiempo y disposicin para ayu-
dar a los estudiantes, jvenes investigadores inte-
resados en la ICS. Esta situacin termina por frus-
trar a aquellos interesados en aprender seriamen-
te este acercamiento. Por ello, uno de los grandes
retos ser impulsar programas educativos intere-
sados en la continuidad de la enseanza.
MLB: Concuerdo en que las debilidades y los
logros son opuestos dialcticos. Ahora paso a
mencionar las dificultades en la formacin. Es dif-
cil formarse como investigador cualitativo. En el
contexto actual todo conspira contra la calidad,
aunque paradjicamente nunca se haba apelado
tanto a este concepto. Esta paradoja es slo apa-
rente ya que, una vez habindola comprendido,
puede tomarse como objeto de anlisis (13). Me
explico. Mucho de lo que se afirma como calidad
o cualitativo slo son cuantificaciones ligadas a
 106 F. J. MERCADO, M. L. BOSI, L. ROBLES, E. WIESSENFELD, M. PLA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
aspectos formales de calidad. Siendo as, la pro-
pia mirada cualitativa es ahogada por la prepon-
derancia del enfoque cuantitativo. Cuando me
refiero a una conspiracin anticualitativa hago
mencin a la cultura contempornea occidental
que sustenta sus juicios de calidad en indicado-
res de frecuencia, en donde lo que importa es el
nmero de veces, mas no la intensidad o signifi-
cado de la vivencia. La calidad se torna en algo a
ser medido, cuando en esencia es considerada
como aquello que no puede serlo. En este con-
texto, la ICS y su enseanza son guiadas prepon-
derantemente por acadmicos adscriptos a un sis-
tema en donde el mrito acadmico se equipara
con la productividad y no con produccin de
conocimientos. As, un investigador cualitativo es
aquel que produce en vehculos consagrados y
en donde la regla es cuanto ms, mejor. Esta lgi-
ca productivista conspira contra los investigado-
res cualitativos. A pesar de todo, no estara tan de
acuerdo con FJM en cuanto a que hay ms obst-
culos que fortalezas. Haciendo un balance, me es
imposible dejar de reconocer el inmenso estmu-
lo que recibo, as como la eficacia simblica de
nuestro discurso frente la investigacin tradicio-
nal. Las demandas nos llegan en todo momento
de varios dominios disciplinares, y podramos
avanzar mucho ms si no furamos autores aisla-
dos, cada cual intentando "apagar sus incendios"
de forma individual y poco sistemtica. Este ais-
lamiento es otra caracterstica del modelo actual,
el cual trunca las posibilidades de un trabajo
colectivo a favor de un sistema meritocrtico.
Este es nuestro mayor adversario.
MP: Nuestra posicin de partida es en general
nuestra mayor debilidad. Nos acostumbramos a
ser minora y esto genera una posicin defensiva
y a la vez de salvaguarda. Ello ha dificultado
reflexionar y discutir entre nosotros desde posi-
ciones crticas, porque gastamos nuestro tiempo
en argumentar reiteradamente nuestras posicio-
nes. Este "tte a tte" continuo ha sido desgastan-
te en nuestro contexto predominantemente posi-
tivista y no nos ha permitido ser productivos y
proactivos.
Lo cualitativo est de moda. No me
acostumbro, y normalmente quedo colapsada al
escuchar en distintos foros a personajes de
nuestro mbito acadmico y profesional que se
autodefinen como "expertos en ICS". Resulta que
estamos en la cresta de la ola "in" y la moda la
constituyen los grupos focales, las historias de
vida y las entrevistas. Nos morimos del xito gra-
cias a la banalizacin de nuestro trabajo.
Sinceramente, eso es una debilidad y un obstcu-
lo. Eso tambin se acompaa de lo que llamo el
nfasis en lo tecnolgico, o lo que Fairclough lla-
mara tecnologas discursivas (f) y democratiza-
cin estratgica del discurso (g) (14).
Otro problema importante es la soledad
de los investigadores. Es casi imposible consti-
tuirnos en un equipo de investigacin y compar-
tir el trabajo de artesana ineludible para conver-
tirse en un buen investigador. Con la docencia, a
veces generamos cambio y entusiasmo en los
alumnos, pero tenemos pocos recursos para
encarrilar investigaciones y equipos. Nos da la
sensacin de que empujamos para despus no
dar respuestas. Finalmente, un impedimento para
el desarrollo de la ICS es la construccin de un
discurso victimista que impide salir y buscar solu-
ciones creativas a nuestra posicin minoritaria.
Leo lo que escribo, y cuando miro las fortalezas
y debilidades me parece ms un juego de parado-
jas que de bloques compactos. Quizs en otra
ocasin podamos pensar desde nuestras prcti-
cas en movimiento.
EW: Algunos problemas en la enseanza de la
ICS hasta ahora formulados, los cuales comparto,
se pueden sintetizar en la rigidez de la estructura
acadmica que dificulta la incorporacin de pers-
pectivas alternativas a la investigacin tradicio-
nal, como es el caso de la ICS; la escasez de per-
sonal docente formado en este campo; la falta de
capacitacin sistemtica de docentes interesados
en formarse en el mismo; el trabajo aislado del
docente en este campo y las dificultades existen-
tes para conformar equipos de trabajo; el desba-
lance entre la demanda creciente de formacin
en ICS y la carencia de oferta docente para satis-
facerla, lo cual incluye el seguimiento de proyec-
tos, tesis, o trabajos; as como la heterogeneidad
de programas de asignaturas de ICS y la ausencia
de criterios generales para la evaluacin de sus
contenidos, estrategias pedaggicas e impacto.
Tampoco se puede olvidar la poca bibliografa en
castellano; la hegemona de la investigacin tra-
dicional en nuestras universidades, el esfuerzo
 LA ENSEANZA DE LA INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD.VOCES DESDE IBEROAMRICA
adicional del docente para justificar esta ense-
anza, lo cual le resta energa y tiempo a las tare-
as requeridas para el desarrollo de la misma. El
no lugar para la ICS requiere de una inversin de
tiempo y esfuerzo por parte de sus docentes para
justificarla, que bien podra dedicarse a fortale-
cerla e impulsarla.
Cada una de estas limitaciones est pre-
sente de diversas maneras en los contextos de
cada uno de nosotros. En mi caso, considero que
la rigidez acadmica se traduce en que la ICS no
forme parte de las prioridades de los currcula,
sino que sea complementaria, sobre todo a nivel
de pregrado y gradualmente se incorpore a nivel
de los posgrados. Entre las desventajas de incor-
porar el aprendizaje de ICS a nivel de posgrado,
podemos mencionar las dificultades cognitivas
de aceptar una perspectiva radicalmente diferen-
te a la formacin positivista, an predominante
en la mayora de las carreras. Por su parte, los
organismos empleadores siguen privilegiando la
cultura cuantitativa, situacin que podra cam-
biar en la medida que se formen ms profesiona-
les en ICS y que puedan ofrecer propuestas a
estos organismos.
LR: Estoy de acuerdo con EW en torno a los pro-
blemas que enfrenta la enseanza de la ICS. Sin
embargo, deseara enfatizar algunos obstculos y
dificultades provenientes del interior de la ICS as
como del entorno en donde se ensea.
Nuestros propios fantasmas parecen
paralizar cualquier reflexin sobre lo que hace-
mos y cmo enseamos la ICS. En el ambiente de
la ICS ronda el fantasma del enemigo siempre al
acecho: el argumento es que otros no desean que
hagamos ICS y por supuesto la enseemos. Y
como parte de este fantasma, le otorgamos poder
a quienes hacen investigacin cuantitativa o tra-
dicional para detener nuestras iniciativas de ense-
anza. Tengo dos contra-argumentos frente a este
fantasma: cmo es que existe un sinnmero de
cursos, talleres, diplomados y dems modalida-
des de enseanza de la ICS?, cmo explicar la
creciente demanda para ensear ICS? En este sen-
tido, estamos autoconstruyndonos un obstculo
donde no debera existir.
La enseanza de la ICS enfrenta un pro-
blema comn a la enseanza de la investigacin
en cualquier campo del conocimiento y trata de
107
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
cmo formar investigadores. La formacin de
investigadores en ICS va ms all del conoci-
miento y la aplicacin de las tcnicas. Esta difi-
cultad es compartida por otras disciplinas o cam-
pos del conocimiento: la existencia de cursos de
"metodologa de la investigacin cientfica" de
corta duracin se acompaa de la promesa de
convertir al lego en un consumado investigador
en pocos das o semanas. Lo mismo sucede con
los cursos de ICS. La mayora de las iniciativas ha
perdido de vista el objetivo final de esta ensean-
za y, por este motivo, me parece un obstculo a
tomar en consideracin.
La investigacin en los mbitos univer-
sitarios y no universitarios, tanto de pregrado
como de posgrado, enfrenta en nuestro medio el
problema del poco inters por formar investiga-
dores de alto nivel capaces de producir conoci-
miento de su entorno social, a la vez que sean
competitivos a nivel internacional. Y la ensean-
za de la ICS no escapa a este constreimiento
social, es decir, no es un constreimiento propio
de la ICS, sino una oposicin de administradores
y polticos en torno a invertir y priorizar en la for-
macin de investigadores, y no slo en ICS. Lo
que aqu acontece, tambin se escucha en las
reas bsicas o clnicas de la salud y en la salud
pblica. No hay inters ni recursos para formar
investigadores. Y este es un problema generaliza-
do en nuestro contexto.
La mercantilizacin de la enseanza de
la ICS es otro asunto. Hoy en da la oferta de la
enseanza es menor a la demanda, pero algunos
ven en este desbalance la oportunidad del gran
negocio. Los "supuestos expertos" que menciona
MP estn haciendo negocio con su enseanza.
Evidentemente, la calidad de este tipo de ense-
anza deja mucho que desear, y por supuesto no
hay inters en formar investigadores de alto nivel,
ni de algn otro nivel.
Tampoco se distinguen diferentes tipos
de "alumnos" en la enseanza. La homogeneiza-
cin de los programas educativos es poco perti-
nente para enfrentar las necesidades de sujetos
con diferente nivel de formacin. Me refiero, por
ejemplo, al investigador del rea cuantitativa que
decide hacer investigacin cualitativa a partir de
avances en su objeto de estudio, a diferencia de
quien recin comienza su carrera como investi-
gador. Me parece que la premisa fundamental de
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
reconocer al "otro" de la ICS se esfuma en los
programas que impartimos. Finalmente, insistira
en la poca o escasa reflexin sobre lo que hace-
mos y cmo enseamos la ICS.
EL FUTURO:
ESCENARIOS, RETOS Y PRIORIDADES
FJM: Da tras da se hacen ms visibles los argu-
mentos tcnicos, econmicos, sociales, polticos
y ticos que presionan por la transformacin de
los sistemas de atencin a la salud y su forma de
ser entendidos. Tales circunstancias abren cada
vez ms el camino, entre otras propuestas, a la
ICS as como a otros modelos participativos, y
consecuentemente a su enseanza tanto en mbi-
tos universitarios, asistenciales e incluso a algu-
nos ligados a movimientos sociales. Por ese moti-
vo, todo indica que habr una demanda crecien-
te de programas de formacin de estudiantes,
profesionales, investigadores y docentes en este
campo.
Frente a tales exigencias, no encuentro
indicios para ser optimista en cuanto a cambios
del sistema educativo, ni del contexto que le
rodea en el corto y mediano plazo. Empero, me
parece que hay intersticios cuya exploracin
podra ser de utilidad para fortalecer las propues-
tas educativas concretas en este campo. Destaco
tres prioridades para Latinoamrica que implican
el uso de las nuevas tecnologas, y particularmen-
te de Internet (h). Mi apuesta es que dichas tecno-
logas pueden ser de utilidad para reducir costos
y, a la par, fomentar una cultura democrtica en
el mbito educativo. Una prioridad es la creacin
y consolidacin de academias virtuales de docen-
tes, investigadores e interesados en la investiga-
cin cualitativa y su enseanza. Se trata de impul-
sar redes descentralizadas y horizontales, de bajo
costo, que favorezcan el intercambio de ideas y
experiencias entre los practicantes de la ICS y
quienes se dedican a su enseanza. Otra es la
capacitacin de recursos en lnea. Si se cuenta
con pocos docentes capacitados en
Iberoamrica, se podran aprovechar al mximo
los recursos existentes elaborando planes y pro-
gramas dirigidos a un pblico hispano y portu-
gus parlante, ms que dirigirlos a una localidad
o pas en particular. En esta misma direccin, me
parece conveniente continuar la colaboracin
entre acadmicos de Iberoamrica a fin de publi-
car textos para la enseanza de la ICS. Otra prio-
ridad es establecer y consolidar una cultura
donde diferentes actores puedan evaluar los pro-
gramas educativos. Estoy de acuerdo con quienes
mencionan que la carencia crnica de recursos
econmicos tiene efectos negativos en los pro-
gramas educativos; pero no habra que olvidar
que por lo comn ello se acompaa de prcticas
ineficientes, inequitativas y poco ticas que se
reproducen continuamente en campos como el
de la ICS. Una evaluacin cualitativa y participa-
tiva de nuestra enseanza podra ayudar a reo-
rientar las estructuras, las prcticas y los recursos
en este campo.
MLB: Concuerdo con las observaciones en
cuanto a la improbable modificacin del escena-
rio educativo a corto y mediano plazo. Nuestro
desafo dista de ser pequeo en el mbito de la
enseanza de la investigacin cualitativa. FJM
destaca un escenario en el cual podemos ser ms
optimistas: las iniciativas crecientes para la inclu-
sin de distintos actores y grupos sociales en los
procesos decisorios y la evaluacin en salud.
Adems de las demandas hechas en el espacio
estrictamente acadmico por alumnos y profesio-
nales en busca de una formacin ms slida, tam-
bin hay un mayor inters de parte de otros acto-
res, sobre todo de servicios, planificacin y ges-
tin de los organismos sanitarios. Por ejemplo,
en el sistema nico de salud brasileo se han
incluido principios como los de participacin
popular, control social, integralidad y ciudada-
na, lo cual implica la adopcin de nuevas mira-
das y estrategias de gestin, as como retos en la
forma en que se incluiran dichos valores en la
enseanza.
Los programas de formacin en este
campo se han venido ampliando en los ltimos
aos, tal como en el caso de la epidemiologa
que hasta hace poco reinaba con poder absoluto,
ante la urgencia de "directores cualitativos". Por
lo menos en Brasil hay un escenario de gran aper-
tura a esta orientacin, por lo que las demandas
superan en mucho la capacidad de respuesta. En
cuanto a las posibles estrategias para responder a
tal situacin, una de nuestras grandes preocupa-
ciones debera girar en torno a la pregunta:
 LA ENSEANZA DE LA INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD.VOCES DESDE IBEROAMRICA
Cmo expandirse con calidad? La cuestin nos
obliga a reconocer que una oportunidad puede
ser una amenaza a la consolidacin. Por ello se
torna imprescindible un trabajo cuidadoso y pre-
ocupado por el rigor de la ICS. Junto a otros
investigadores experimentados, se podran orga-
nizar foros que permitieran enfrentar este y otros
desafos implcitos en la enseanza de la ICS.
Deberamos unir esfuerzos a fin de identificar
quines somos y dnde estamos. Hay algunas ini-
ciativas en curso como las del Progiecs, Redics
(i), y otros ncleos de algunos centros que se cir-
cunscriben a temticas especificas. La cuestin
de crecimiento con claridad es la principal y ms
urgente estrategia para la consolidacin de la
ICS, tanto en el ambiente acadmico como en
proyectos con otros sectores de la poblacin.
El uso de nuevas tecnologas puede
ayudar. Pero el entendimiento tcito de la forma-
cin exige contacto, presencia, inmersin super-
visada y dominio de algunas herramientas. Por
ello tomara con cautela la propuesta de FJM
sobre la formacin en lnea. A la par, sugiero la
formacin de una red que posibilite reuniones y
encuentros entre lderes y coordinadores de gru-
pos de enseanza e investigacin, algunos ncle-
os podran avanzar en esta direccin. Por ltimo
y en base a mi experiencia reciente en cuanto a
la publicacin de una obra a nivel internacional,
estoy convencida de su enorme utilidad, lo cual
se puede asociar a seminarios a nivel local, regio-
nal, nacional e internacional.
MP: Estoy de acuerdo en que el futuro est en
conseguir trabajar en redes de apoyo y la disemi-
nacin del conocimiento en lnea. Ese va a ser
uno de los retos mayores, y este dilogo ha sido
un buen comienzo. Ese espacio en red debera
ser a la vez "dinamizador" y "educativo". La ener-
ga necesaria para generar otra forma de "cono-
cer" y de relacionarnos pasa por construir un
espacio de intercambio de experiencias, de
buzn de sugerencias, de conocimiento mutuo,
que es ms amplio que un curso en lnea.
En este momento tambin se estn pro-
duciendo muchos cambios en el sistema educati-
vo europeo. Esto va a llevar a un nuevo escena-
rio donde el flujo de estudiantes dentro de
Europa y con Latinoamrica va a ser una realidad
a corto plazo. Van a disearse proyectos de
109
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
maestra y doctorado entre pases que favorezcan
la movilidad entre estudiantes y profesores, lo
cual hace pensar en un contexto de crecimiento
de la ICS que no va a ser exclusivamente de for-
macin en lnea, y para ello ser importante bus-
car estrategias de accin ms globales que inclu-
yan conocimientos sobre el contexto administra-
tivo de desarrollo de programas y de gestin de
proyectos.
Pero la sostenibilidad de los programas
docentes debera ser en estos momentos tambin
una prioridad. Hay que poner la misma energa
en la creacin y en el mantenimiento de nuestro
trabajo. Para ello deberamos usar nuestros pro-
pios recursos, y usarlos para evaluar nuestras ini-
ciativas. Esta cuestin puede marcar la diferencia
entre un escenario futuro de pequeos proyectos
docentes insostenibles y los proyectos que pue-
dan consolidarse en un entorno como el nuestro.
Se ha hablado tambin de la necesaria interdisci-
plinariedad del alumnado. La realizacin de un
esfuerzo para trabajar desde la transdisciplinarie-
dad significa, aparte de crear espacios de dialogo
y la creacin de un lenguaje comn en los cur-
sos, dejar de lado las polticas territoriales de las
disciplinas. Muchos programas fomentan la inter-
disciplinariedad desde una posicin central de la
propia disciplina con mucho miedo a perder
espacios de poder. Esas posiciones tan rgidas
son contradictorias respecto a lo que la misma
ICS defiende. Una ltima cuestin a aadir a esta
miscelnea de prioridades. Es un deseo! Pienso
en la creacin de un espacio de discusin que
nos permita crecer, una especie de seminario
permanente donde nos podamos sentir libres
para expresar nuestras dudas y debilidades.
EW: La incorporacin de la ICS como asignatu-
ra obligatoria en los planes de estudio a nivel de
pregrado y posgrado y en general, la consolida-
cin y promocin de la ICS en distintos mbitos
y de diferentes maneras, constituye uno de los
retos importantes para la formacin de recursos y
la apertura de campos de aplicacin de la ICS.
Estos retos podran enfrentarse a travs
de: a) la capacitacin de recursos humanos por
medio de cursos presenciales y virtuales; b) la
organizacin de redes virtuales mediante las cua-
les se intercambien y analicen experiencias loca-
les y regionales de enseanza e investigacin de
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
la ICS y se discutan temas clave para su fortaleci-
miento y desarrollo; c) la sistematizacin y difu-
sin, por medios accesibles a diferentes audien-
cias (investigadores, profesionales, sector pbli-
co, comunidades) del potencial de la ICS para
abordar la problemtica de la salud en nuestros
contextos; y d) la produccin de textos que refle-
jen las diferentes perspectivas de investigadores
de diversos pases.
Paralelamente a esto, podemos propo-
ner proyectos a travs de redes virtuales que pue-
dan interesar a estudiantes y profesionales en
diversos contextos, de modo que se pueda com-
partir asesores, bibliografa y otros recursos. Un
mismo asesor podra supervisar diferentes proyec-
tos en torno a temticas comunes y los estudian-
tes, adems de satisfacer un requisito acadmico,
se capacitaran en ICS, y los resultados derivados
de dichos proyectos contribuiran al conocimien-
to y/o solucin de la temtica abordada.
Finalmente, propongo la creacin de
foros y la organizacin de eventos locales y regio-
nales, en los que se discutan temas como: aspec-
tos tericos y metodolgicos de la ICS, su aplica-
cin en la elaboracin de polticas pblicas en
salud; estrategias para la comunicacin de sus
resultados; propuestas para el abordaje de las dife-
rencias epistemolgicas en ambos tipos de inves-
tigacin (cuanti/cualitativa), toda vez que se est
promoviendo la enseanza de mtodos mixtos.
LR: Comparto lo expresado por quienes me han
precedido en torno a la necesidad de encontrar
vas y estrategias para retroalimentar y fortalecer
la enseanza de la ICS, as como sobre las posi-
bles vas para implementarla en los diferentes
contextos. No abundar en ello. Pero discrepo en
cuanto al entusiasmo por hacer y expandir la
enseanza de la ICS sin establecer su rumbo y su
direccin. Cul es la finalidad de la enseanza
de la ICS? Si queremos elevar su calidad tenemos
que pensar primero en hacia dnde queremos ir,
qu tipo de programas queremos que sean de
calidad?, en quines estamos pensando para
ofrecerles tales programas?, para qu tenemos
capacidad y qu podemos ensear?
La intencin es traer a la reflexin la
poca atencin puesta a nuestro futuro en trmi-
nos de hacia donde queremos ir, hacia donde es
posible ir y en torno a qu luchar. La enseanza
de la ICS, as como la misma ICS, sufrir el
mismo proceso de consolidacin que muchas
otras reas del conocimiento, al enfrentar difi-
cultades y obstculos, pero contando con suje-
tos sociales convencidos de luchar y abrir espa-
cios para ello. La demanda en la enseanza se
ir incrementando de acuerdo a las circunstan-
cias y las coyunturas, e ir apropindose de
espacios en las universidades y otros espacios
sociales. Esto se ir dando con diversos ritmos
pero continuar avanzando. Tenemos un reto
en el futuro inmediato: definir hacia dnde que-
remos ir, pero como una opcin consciente,
racional, debatida y consensuada en lo posible,
de manera tal que seamos nosotros quienes for-
jemos el futuro de la enseanza de la ICS, y no
las circunstancias o las coyunturas. Estoy ms
convencida de los sujetos con capacidad de
agencia social que de sujetos constreidos por
lo social. Un primer debate a corto y mediano
plazo girara en torno a la pregunta qu quere-
mos, cmo lo queremos hacer y cul es su fina-
lidad? Dentro de esta discusin debera debatir-
se si la enseanza de la ICS busca la formacin
de investigadores de alto nivel y, si la respuesta
fuera positiva, acompaarse de las finalidades,
estrategias y posibles vas de consolidacin. El
asunto no es tener uno u otro, sino decidirse y
avanzar en las opciones elegidas. Otro de los
grandes retos es mantener una posicin autocr-
tica en torno a lo que hacemos, y enfrentar las
dificultades y obstculos en aras de resolverlos
a fin de continuar avanzando. En pocas pala-
bras, es necesario una continua evaluacin de la
enseanza de la ICS a fin de mejorar la calidad
de los programas y nuestro desempeo como
docentes.
DISCUSIN Y
CONSIDERACIONES FINALES
En este trabajo presentamos las perspec-
tivas y experiencias de cinco profesores investiga-
dores de Iberoamrica en torno a la enseanza
de la ICS. Esta lnea de reflexin, aunque no ha
sido reportada en la regin, va en la misma lnea
que la seguida por ciertos autores anglosajones
que han publicado sobre el tema. Franklin (15),
por mencionar un solo caso, reporta su propio
 LA ENSEANZA DE LA INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD.VOCES DESDE IBEROAMRICA
aprendizaje en relacin a la enseanza de la
investigacin cualitativa. El trabajo de Lerner
(16) sigue siendo una de las referencias escasas y
precisas en Latinoamrica sobre un programa de
capacitacin impulsado en el Colegio de Mxico
en la dcada pasada. No queremos terminar este
trabajo sin dejar de exponer una serie de consi-
deraciones que se desprenden de lo dicho en las
pginas previas.
El diagnstico que hemos hecho de la
enseanza de la ICS en la regin iberoamericana
es el producto de una mirada crtica compartida
que enfatiza ciertas dimensiones, pero olvida o
deja de lado otras. Nuestra mirada se caracteriza
por ser ms femenina que masculina, en tanto la
mayora de quienes hemos participado somos
mujeres. Se trata tambin de la perspectiva de
actores pertenecientes al mbito academico, de
universidades pblicas, por lo cual no se presen-
tan las experiencias de quienes han participado
en otros espacios, como seran las de aquellos
involucrados en los servicios de salud, en los
Organismos no Gubernamentales o en movi-
mientos de la sociedad civil. Es tambin la mira-
da del profesor, tutor, facilitador que excluye la
de otros actores sociales involucrados en la ense-
anza del tema; por ejemplo, aqu no aparecen
las voces de los "otros" como seran las de los
estudiantes y los administradores. Tambin es
la mirada de los conversos, es decir, de quienes
originalmente profesaban otra metodologa o
acercamientos a los problemas sanitarios y que
en el presente privilegian y defienden la mirada
cualitativa; quienes siempre han sido partidarios
de la ICS tampoco aparecen en este dilogo.
Dado nuestro convencimiento por lo cualitativo,
ser necesario incorporar en el futuro las voces
de otros actores sociales involucrados en este
proceso, de gente con distintas posiciones socia-
les y que empleen diversos acercamientos a la
enseanza.
Quienes hemos participado en este di-
logo tenemos distintos antecedentes acadmicos
y trayectorias, pero compartimos un tipo de for-
macin que combina las ciencias de la salud con
las ciencias sociales. Esta combinacin parece
tener sus efectos en la posicin adoptada en la
enseanza del tema, especialmente por el nfa-
sis dado a lo terico y a lo epistemolgico. Esta
circunstancia nos hace preguntarnos qu tanto
111
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
difiere nuestra postura de la de aquellos que
ensean el mismo tema pero sin formacin en
ciencias sociales, tal como ocurre con un sector
importante de profesores en nuestros centros
educativos. En este sentido nos preocupan los
programas de enseanza y capacitacin que
sobre-enfatizan las tcnicas, a costa de ignorar los
supuestos tericos.
La mayora de los profesores de ICS en
la regin, incluyndonos, tiene otra caracterstica
en comn: no cuenta con capacitacin especfica
en el campo, y por ende no est bien calificada
para tal enseanza. Ello se explica, en parte, por
el inters y la demanda creciente que ha propi-
ciado la improvisacin y la generalizacin de los
programas. Otro asunto interrelacionado es el de
la forma en que todos nos acercamos al campo.
Lo que nos ha trado al campo, y ms tarde a su
enseanza, han sido nuestras necesidades profe-
sionales, especialmente aquellas relacionadas
con nuestro objeto de estudio. Esto es evidente
porque no fue parte de un proceso planeado o
deseado sino como una oportunidad de cambio
de perspectiva sobre el objeto de estudio con el
cual trabajbamos. Ms adelante nos referiremos
a sus implicaciones.
Los programas educativos a que hemos
hecho referencia deben su origen ms a iniciati-
vas personales que a propuestas institucionales.
Los programas derivan de nuestro compromiso
de implementarlos y darlos a conocer entre quie-
nes trabajan en el sector salud, ms que de una
propuesta especfica de algn grupo profesional,
de trabajadores o de una institucin del sector.
Esto ha hecho que la enseanza de la ICS termi-
ne siendo parte de las batallas individuales, y
una prioridad en nuestra prctica profesional; su
enseanza se ha convertido en un frente adicio-
nal a los de nuestra investigacin y nuestras
prcticas sociales y polticas. Otra cuestin que
deriva de nuestra experiencia es el tipo de
expansin de la ICS en que nos hemos involu-
crado. En trminos generales, se trata de un pro-
ceso de crecimiento lento pero progresivo, que a
veces est en funcin de "los otros". Dicho de
otra manera, el impulso inicial surge de intereses
personales, pero a medida que crece depende
ms y ms de una demanda externa que nos
obliga a organizar y ampliar tales programas de
enseanza.
 112 F. J. MERCADO, M. L. BOSI, L. ROBLES, E. WIESSENFELD, M. PLA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
Si la investigacin cualitativa significa
demasiadas cosas para demasiada gente (17)
sera razonable que en un trabajo como el que
aqu realizamos se analicen las coincidencias y
discrepancias entre quienes hemos participado.
Sin embargo, con la excepcin de un solo inte-
grante del equipo, no hubo mayor reflexin
sobre el punto central de esta prctica educativa
que es, despus de todo, qu estamos ensean-
do y para qu? La lectura entre lneas de las pgi-
nas previas muestran que compartimos una pers-
pectiva crtica de la ICS, vinculada en mayor
medida a corrientes como la de la medicina
social, la salud colectiva, y la psicologa social
comunitaria. Como uno de nosotros ha dicho,
"parece que enseamos una forma de ICS que
tiene sus races en las ideas de la izquierda de los
setenta del siglo pasado". Por tal motivo, las con-
sideraciones tcnicas, operativas y tecnolgicas
tienden a ser secundarias en nuestras reflexiones,
propuestas y discursos. A diferencia de otros
actores que han reflexionado sobre el tema (18),
no hemos revisado en profundidad los conteni-
dos de los programas ni las estrategias aplicadas.
Da la impresin de que estamos ms absortos en
preocupaciones tericas o contextuales que en
problemas y propuestas educativas concretas, sus
funcionamientos y sus resultados. Por ejemplo,
hacemos y enseamos ICS por varias razones,
entre otras porque se trata de un campo interdis-
ciplinario en el cual una de las preocupaciones
centrales es escuchar la voz de los otros, y enten-
der la vida de la gente en su contexto diario y
social. As, se trata de una propuesta ms de
orden democrtico.
Los estudiantes que asisten a los distin-
tos programas formativos tienen cuatro caracters-
ticas bsicas: en su mayora son mujeres, asisten
por su propio deseo, provienen de distintas disci-
plinas y cuentan con una fuerte dosis de optimis-
mo. Sus razones para asistir van de una convic-
cin total a una actitud de escepticismo radical
pasando por varios motivos utilitaristas. Esto signi-
fica que no hay un pblico homogneo interesa-
do en aprender ICS, sino subgrupos con los ms
diversos intereses; lo cual implica la necesidad de
responder a una variedad de demandas. Este
hallazgo es distinto a los reportados por otros
autores, quienes enfatizan frecuentemente senti-
mientos de ansiedad entre los estudiantes (18,19).
Nuestros hallazgos pueden estar sesgados debido
sobre todo a que quienes atienden a nuestros pro-
gramas lo han hecho en forma voluntaria.
Varios aspectos positivos derivan de
nuestras experiencias en la enseanza de la ICS.
Los alumnos "aprenden" diversas maneras de ver
la realidad sanitaria, y donde lo subjetivo consti-
tuye parte integral de lo investigado y de lo que
se involucra en la ICS. Otro es que hace visible
esa "pasin" que se necesita y surge entre los
estudiantes cuando se involucran en un proyecto
de esta naturaleza. Tal pasin no es exclusiva de
la ICS, tambin est presente en otros tipos de
investigacin en diversas reas del conocimiento;
pero en este proceso de enseanza surge con
fuerza y es reconocida como un elemento pri-
mordial en el quehacer investigativo. Tambin
existe la sensacin de que se forma parte de un
proceso en curso que va unido a un proyecto con
miras a consolidarse en el futuro.
Muchos son los retos que vislumbramos
en torno a los docentes, los alumnos y el mismo
proceso. De los primeros destacamos la existen-
cia de una mayor demanda respecto a la oferta,
lo que hace evidente la falta de formacin de
algunos profesores involucrados en su ensean-
za, lo cual, a su vez, constituye una barrera a
superar para ofrecer una enseanza de calidad;
hay aislamiento entre quienes habitualmente tra-
bajan en este campo, en razn del poco contac-
to e intercambio; y una ausencia de equipos de
trabajo dedicados a reflexionar y discutir sobre el
tema. Respecto a los segundos, hay retos funda-
mentales como la falta de formacin previa de los
alumnos en los aspectos bsicos de metodologa
y epistemologa para hacer investigacin en
general, lo cual dificulta una rpida entrada al
campo de la ICS; y por otra parte, el nmero ele-
vado de "interesados" en formarse en ICS.
Respecto al tercer punto, destacamos la necesi-
dad de considerar la formacin en este campo
como parte de un proceso a largo plazo que la
actual docencia no contempla ni ha resuelto, tal
como en la formacin especializada requerida en
fases ms avanzadas de un investigador. Tambin
hay una carencia de textos para la enseanza del
tema en espaol o portugus; el que la ensean-
za de la ICS est experimentando y sumergindo-
se en los procesos de credencialismo, comercia-
lizacin y restriccin de recursos que cualquier
 LA ENSEANZA DE LA INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD.VOCES DESDE IBEROAMRICA
rea del conocimiento sufre en los espacios uni-
versitarios cuando su fin es la investigacin y su
enseanza. Finalmente, destacaramos la crea-
cin de la "tribu" de ICS en el sentido de que per-
tenecer y ejercer la ICS se acompaa de ritos sim-
blicos que parecen estar permeando el queha-
cer investigativo y su enseanza a nivel de la aca-
demia.
Un asunto reiterado que apareci en la
identificacin de las barreras, obstculos y pro-
blemas ha sido el crecimiento y la expansin de
la ICS y de su enseanza. Sin embargo, en un
ejercicio de reflexin a posteriori, nos pregunta-
mos si resulta pertinente continuar con la "masi-
ficacin" de su enseanza. La preocupacin que
subyace detrs remite a la calidad en la forma-
cin de los recursos humanos, aunado a la capa-
cidad de los docentes disponibles. Tambin se ha
contemplado la pertinencia de impulsar proyec-
tos de posgrado en ICS; sin embargo, no coinci-
dimos en cuanto a las propuestas a seguir, sobre
todo ante el convencimiento de impulsar proyec-
tos que combinen la mirada cualitativa y la cuan-
titativa (20).
Dos visiones del futuro de la enseanza
de la ICS predomina en el grupo: una es la visin
optimista, la otra de resignacin. La primera se
fundamenta en una fuerte conviccin de que la
ICS y su enseanza continuar avanzado y no
quedar como un proyecto ms del pasado. Este
panorama se sustenta en varios hechos del pasa-
do y del presente: el inters observado entre
varios actores del sector salud; y la propia din-
mica de las instituciones de salud que las obligan
a volver la mirada a la ICS. Estos elementos per-
miten prever una mayor demanda de programas,
cursos o cualquier modalidad de enseanza del
tema. Tal es nuestro optimismo, que vemos en
este futuro la existencia de programas de posgra-
do de ICS o su inclusin como curso obligatorio
en los currcula del pre y el posgrado. La segun-
da visin, la resignada, es aquella que asume las
adversidades con las cuales hemos trabajado y
acepta que los contextos educativos y sociales no
cambiarn a favor de la ICS y su enseanza. Tales
circunstancias constituyen un reto para la conso-
lidacin y el fortalecimiento de su enseanza de
la ICS. Aqu vislumbramos que la "calidad" de la
enseanza de la ICS seguir siendo una constan-
te a lo largo de los aos.
113
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
Diversas propuestas aparecen en nues-
tras intervenciones. Una de ellas remite al uso de
la tecnologa, particularmente la de Internet,
para desarrollar cursos en lnea, academias vir-
tuales, grupos de discusin y capacitacin. El
argumento bsico para su uso es la optimizacin
de los escasos recursos humanos disponibles en
la regin a fin de asegurar los mnimos estnda-
res de calidad en su enseanza. Otros acadmi-
cos han explorado el tema y han reportado expe-
riencias exitosas; tal como Stecker et al. (21),
quienes han utilizado la red para la enseanza
de tcnicas cualitativas. Otra propuesta es la
organizacin de foros de discusin o encuentros
regionales, cara a cara con el fin de discutir,
retroalimentar y sealar caminos a recorrer en la
ICS en general, pero particularmente en su ense-
anza. La colaboracin regional para publicar
textos en espaol y portugus sigue siendo una
prioridad para darle continuidad a tal ensean-
za, aunado a la capacitacin de los docentes y la
evaluacin de los programas educativos con el
fin de corregir errores del pasado y superar los
obstculos para la consolidacin del proyecto a
futuro.
Este trabajo ofrece una visin particular
de la enseanza de la investigacin cualitativa a
partir de la mirada de cinco investigadores-profe-
sores de distintas zonas de Iberoamrica. Sera
cuestin de perogrullo afirmar que la mirada de
cinco acadmicos refleja la realidad iberoameri-
cana. No obstante, nos parece que su contribu-
cin radica en que aporta elementos para la
comprensin y futura exploracin de un tema
que ha pasado inadvertido hasta el momento en
el rea de la salud; tanto por la comunidad aca-
dmica, los investigadores y los administradores
interesados en la formacin de los recursos
humanos. Nuestro trabajo abre una ventana que
permite reconocer tanto fortalezas como limita-
ciones y alternativas a fin de reorientar las polti-
cas y los programas en materia de formacin de
recursos humanos en el campo de la ICS. En una
regin donde la improvisacin y las propuestas
al vapor tienen carta de naturalizacin, y donde
hay poco inters por recuperar las propuestas de
los actores centrales de los procesos sociales y
sanitarios, estas reflexiones podran servir para
continuar el dilogo en este campo. Por ltimo,
y en relacin al contexto donde surge el trabajo;
 114 F. J. MERCADO, M. L. BOSI, L. ROBLES, E. WIESSENFELD, M. PLA
SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
en una tradicin en la cual las propuestas acad-
micas del "norte" terminan por ser de naturaleza
prescriptiva en el "sur", las reflexiones aqu
expuestas podrn servir para intercambiar ideas
y establecer un dilogo ms horizontal entre los
acadmicos; la urgencia de este asunto se hace
visible en la medida que se reconocen los pocos
avances en este campo. Pero nuestros resultados
tambin podran ser contrastados con los de
otros actores sociales de la misma regin o con
los de otros contextos, tal como con los de aca-
dmicos de Asia o frica.
AGRADECIMIENTOS
a Eduardo Ibarra y Osvaldo Mercado por su
apoyo en la edicin del trabajo. A Nicholas
Barret por hacerse cargo de la traduccin.
Nuestra reflexin tambin puede ser un
punto de inicio para otros estudios, proyectos en
colaboracin o evaluaciones en el futuro. Y aun-
que el mtodo FODA tiene sus limitaciones, la
estrategia utilizada podra servir para incluir los
puntos de vista de otros actores y no slo los
objetos de la evaluacin. En otras palabras, el
inters podra ser no solo estudiar la enseanza
de la ICS, sino tambin explorar las vivencias de
los autores, con el fin de tener una visin tanto de
los programas educativos como de los
autores/actores en su contexto social.
 LA ENSEANZA DE LA INVESTIGACIN CUALITATIVA EN SALUD.VOCES DESDE IBEROAMRICA
NOTAS FINALES
a. Una versin previa fue presentada en el Taller
"Teaching against the grain: Qualitative research
in the health sciences". Toronto: University of
Toronto, Octubre, 21-22, 2004.
b. La referencia (a) alude a este taller.
c. El mtodo FODA es una herramienta emplea-
da fundamentalmente en los negocios y la plani-
ficacin estratgica (6).
d. El Programa de Investigacin y Evaluacin
Cualitativa en Salud tiene, entre otros objetivos,
impulsar la investigacin y la evaluacin en el
campo de la salud bajo una perspectiva crtica,
participativa y cualitativa. Ms informacin se
puede encontrar en: www.cucs.udg.mx/progics/.
e. Reversin es desbordar a partir de lo que hay,
sin conformarse con las explicaciones en uso.
Tomar la iniciativa prctica yendo mas all de las
declaraciones de principios y llevando la praxis
hasta donde la gente quiere ir.
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SALUD COLECTIVA, La Plata, 1(1): 97-116, Enero - Abril, 2005
f. Las tecnologas discursivas se refieren a tipos
de discursos que implican la aplicacin del
conocimiento cientfico para propsito de con-
trol. Por ejemplo, se realizan grupos focales con
pacientes subvencionados por transnacionales
farmacuticas para aplicar mejores estrategias de
venta.
g. La democratizacin estratgica se da en este
caso con la eliminacin de las seales explcitas
de jerarqua de los discursos institucionales, y su
sustitucin por tcnicas cualitativas que incorpo-
ran las opiniones, expectativas y percepciones
de "actores" sin poder.
h. No abogo por la eliminacin de lo que esta-
mos haciendo. Se trata de dirigir esfuerzos en
reas poco o nada desarrolladas, pero que pro-
meten resolver problemas endmicos. Entre
otros, la exclusin de diversos actores en los pro-
cesos de enseanza as como la ausencia perma-
nente de recursos para la formacin y actualiza-
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