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Isabel Prez Herrezuelo, Mercedes Valverde Pareja, Davinia Cobo Aguilar, Drish Moh
Garca.
DEFINICIN
La placenta creta (PA) se define como una implanta cin placentaria anormal.
Las vellosidades coriales se insertan directamente en el miometrio en ausencia de
decidua basal.
La etiologa es an poco conocida, parece que pue de ocurrir un fallo en la
decidualizacin normal, un defecto primario del trofoblasto que desemboca en una
excesiva invasin e incluso, se ha sugerido que puede tener un papel en su desarrollo
la hipoxia en determinadas reas de la cicatriz ute rina1.
Esta anomala en la implantacin incluye:
Placenta creta: Las vellosidades se insertan dire ctamente en el
miometrio.
Placenta increta: Las vellosidades penetran en el interior del
miometrio.
Placenta percreta: Las vellosidades alcanzan la serosa
peritoneal e incluso penetran en la cavidad abdominal e invaden
rganos vecinos.
INCIDENCIA
La frecuencia de acretismo placentario ha ido en aumento debido al incremento
en la tasa de cesreas, aunque el porcentaje vara segn los estudios, en la actualidad
se admite una incidencia de 2 por cada 1000 partos4.
FACTORES DE RIESGO
Son factores de riesgo para el acretismo placentario, la ciruga uterina previa
(es el ms importante), la placenta previa (sobre t odo la placenta previa que aparece
tras una cesrea anterior)
El riesgo de placenta creta en mujeres con placent a previa segn su historia
obsttrica es:
1-5% sin ciruga uterina previa
Una cesrea previa 11-25%.
Dos cesreas previas 35-47%.
Tres cesreas previas 40%.
Cuatro o ms cesreas 50-67%.
En ausencia de placenta previa, la frecuencia de placenta creta se
incrementa con el nmero de cesreas, pero la incidencia es mu cho ms baja:
Una cesrea anterior: 0.3%
Dos cesreas anteriores: 0,6%
Tres cesreas anteriores:2,4%
MORBIMORTALIDAD
La mortalidad materna ha disminuido en las ltimas dcadas desde el 9,5% de
hace 50 aos hasta cifras <1% actualmente. En las ltimas series publicadas no hay
casos de muerte materna. Es especialmente importante en la placenta prcreta, donde
se ha publicado una proporcin de mortalidad de hasta el 7%6,7,8.
Es, adems, una causa importante de morbilidad intr a y postoperatoria por riesgo de
hemorragia masiva, transfusiones (con las complicaciones derivadas de la
politransfusin), coagulopatas, prdida de la capacidad reproductiva y riesgo
quirrgico de rotura uterina, lesin de rganos adyacentes, o infeccin.
La morbilidad fetal: Al igual que en los casos de placenta previa, la morbilidad
se debe sobre todo a la prematuridad (56-70%). La mortalidad fetal en los ltimos aos
ha disminuido desde el 9,6% a cifras prximas al 2%.
CLINICA
Durante el embarazo suele ser asintomtica, salvo q ue est asociada a
placenta previa.
La primera aparicin clnica suele ser en el periodo del alumbramiento, en el
que aparecern falta de cotiledones durante la revi sin placentaria o ausencia de
desprendimiento. El resultado es una hemorragia masiva. Se estima que la prdida
sangunea tras intentar el alumbramiento es mayor de 3000ml en el 90% de las
pacientes con placenta creta 8.
DIAGNOSTICO
El diagnstico clsico del acretismo placentario ha sido siempre intraparto.
Durante la fase de alumbramiento no se produce la expulsin espontnea de la
placenta y cuando se intenta un alumbramiento manual de la misma aparece la
imposibilidad de extraccin o bien tiene lugar una extraccin parcial, con signos
evidentes de desgarro en los cotiledones o en el t ero y aparicin de hemorragia
masiva.
Ecografa
El diagnostico prenatal est basado principalmente en los hallazgos
ecogrficos tanto va abdominal como vaginal.
La ecografa es un mtodo diagnostico de primera lnea, coste-efectivo,
fcilmente disponible y no invasivo. Permite evalu ar la posicin e implantacin
placentaria. Tiene una sensibilidad del 77-93%, una Especificidad del 71-97%, Valor
Predictivo Positivo (VPP) del 65-88% y Valor Predictivo Negativo (VPN) del 92-98%.
Se pueden obtener imgenes de mayor resolucin con la ecografa
transvaginal sobre todo en casos de placenta previa y placenta posterior ya que
permite una visualizacin ms cercana del segmento uterino inferior y de la placenta.
En condiciones normales la placenta se visualiza como una masa homognea
hiperecognica. Tras ella, aparece una lnea anecoica que indica la separacin entre la
placenta y el miometrio, ste representa una delgada lnea menos hiperecognica que
la placenta.
En la cara anterior a partir de la pared vesical aparece seguida por continuidad,
una interfase hipoecoica entre vejiga y placenta que corresponde a miometrio y a la
vascularizacin normal retroplacentaria y miometrial.
Los hallazgos ecogrficos en el acretismo placentar io son:
Prdida del espacio anecoico retroplacentario
Este es uno de los hallazgos ecogrficos ms frecu entes, aunque
hallado de forma aislada es poco sensible y especfico. Se recomienda
despistaje de otros marcadores ecogrficos.
Anomalas en la interfase miometrio-vejiga
Con interrupcin de la pared posterior de la vejiga. Signo especfico de
acretismo pero poco sensible.
Adelgazamiento del miometrio retroplacentario
Indica proximidad entre el tejido placentario y la serosa retroperitoneal.
Un segmento miometrial de menos de 1 mm es sugestivo de
placentacin anmala.
Lagunas placentarias o lagos venosos
Espacios anecoicos intraplacentarios adyacentes a la pared uterina,
que corresponden a un drenaje venoso anmalo en respuesta a una
vascularizacin arterial anormal9. Dan una imagen clsicamente
llamada en queso suizo. Su etiologa es desconocida y su presencia,
caractersticas y nmero no est relacionada direct amente con la
gravedad del acretismo10. Cuando se identifican en el segundo y tercer
trimestre, la sensibilidad de este signo es del 79% con una VPP del
92%.
Masa exoftica hacia vejiga en casos de placenta prcreta.
Ecografa Doppler
La mayora de los estudios sostienen que ni el doppler color ni el power doppler
aaden ms informacin a la ecografa. Su sensibilidad y especificidad varan
ampliamente segn los estudios. Los hallazgos que s e pueden encontrar en el
doppler color son:
Patrn de flujo lacunar difuso o focal.
Flujo turbulento en los lagos venosos (velocidad pico >15cms/sg) con
baja resistencia.
Interfase uterovesical hipervascularizada con vasos anmalos de la
placenta a la vejiga.
Vasos sanguneos dilatados en la regin subplacentaria.
Otras tcnicas de imagen usadas son la ecografa 3D y el doppler color 3D.
Pueden ser usadas como pruebas de imagen complementarias.
Resonancia magntica(RMN)
La RMN es una prueba costosa y requiere experiencia y pericia por parte del
radilogo para evaluar una placentacin anormal.
Indicada en aquellos casos en los que la ecografa sea dudosa, aunque la
mayora de los estudios sugieren que es equiparable a la ecografa 10. Puede ser
usada con o sin Gadolinio.
Tiene una Sensibilidad del 77-88%, una Especificidad del 96-100% y es
especialmente til en los casos en los que la place nta est localizada en la cara
posterior, la ecografa no sea concluyente o existan dudas sobre la afectacin de
rganos adyacentes.
Las diferencias en la Especifidad pueden ser explicadas por el uso de
Gadolinio, que muestra imgenes ms claras, aunque su uso durante el embarazo es
controvertido. El Gadolinio es una molcula que atraviesa la placenta, entra en la
circulacin fetal y se excreta a travs de los riones. Se desconocen sus efectos sobre
el feto, por lo que sociedades como el American College Obstetricians and
Gynelocologist(ACOG) recomiendan evitar su uso durante el embarazo y dejarlo
Antenatal
El acretismo aun hoy sigue siendo una entidad clnica causante de hemorragia
postparto masiva y de prctica de histerectoma urg ente. Es importante que durante el
embarazo se identifiquen los factores de riesgo que nos permitan anticiparnos en el
diagnostico de forma que lleguemos al parto en las mejores condiciones y con una
estrategia de actuacin diseada. Debe sospecharse siempre en aquellos casos de
cesrea anterior y placenta previa o por cualquier otro motivo de riesgo.
Es necesaria la informacin y consentimiento de la paciente. Esta debe conocer
su situacin, la posibilidad de histerectoma y como consecuencia la prdida de su
capacidad reproductiva y las posibilidades de tratamiento que existen.
Es fundamental que el parto se lleve a cabo en un centro hospitalario de tercer
nivel donde exista un equipo multidisciplinario.
Intraparto
El tratamiento definitivo para el acretismo placentario es la histerectoma tras
cesrea. La incidencia de histerectoma periparto s ecundaria a acretismo placentario
es de 0.2-1.5/1000 partos8. En aquellos casos en los que se produce una hemorragia
masiva no se contempla el tratamiento conservador y est indicada la prctica de una
histerectoma ya que puede producirse un importante compromiso hemodinmico en la
paciente.
En gestantes que no tienen ms deseos gestacionale s tambin est indicada
la realizacin de una histerectoma tras cesrea.
Sin embargo, en los casos en que la paciente si desea ms descendencia o
bien en casos de placenta prcreta en los que se advierte la posibilidad de invasin de
rganos vecinos podra estar indicado un tratamiento conservador.
En el momento de parto es muy importante conocer la posicin de la placenta
para as determinar la mejor va de entrada abdominal y uterina, de forma que
evitemos acceder a travs de la placenta. Se procurar extraer el feto sin lesionarla
para minimizar as el sangrado. Por estos motivos a veces es necesario realizar una
laparotoma media, que nos permite un mejor campo quirrgico.
Tras el parto, se deben evitar las maniobras de extraccin placentaria forzada.
Si la sospecha de acretismo es baja se esperar a u n alumbramiento espontneo o
con maniobras para facilitarlo, no se intentar un despegamiento forzado ya que puede
ocasionar hemorragia masiva y el consecuente aumento de morbilidad.
Si la sopecha de acretismo es alta, tras la salida del feto se dejar la placenta in situ
y se proceder a la histerectoma.
Es conveniente no realizar una histerectoma subtotal porque aumenta el riesgo
de sangrado por invasin del segmento uterino inferior. Asimismo, se evitar tambin la
ligadura de las arterias iliacas ya que es un procedimiento lento e ineficaz en el control
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de la hemorragia , y excluye el uso de la angiografa y la embolizacin selectiva
plvica si fuera necesario.
Tratamiento Conservador
Indicado sobre todo en pacientes que quieren conservar su fertilidad. En la
actualidad son muy pocos los estudios sobre fertilidad tras manejo conservador
exceptuando algunos casos aislados de embarazo.
Segn las series la tasa de xito oscila alrededor del 78%. Tiene como principal
ventaja evitar una histerectoma que suele ser dificultosa, especialmente en los casos
de placenta prcreta, adems de la posibilidad de l esiones urolgicas o a otros
rganos vecinos.
Igualmente, el tratamiento conservador evita las complicaciones psicolgicas
derivadas de la histerectoma. La paciente debe ser advertida e informada de que el
resultado del tratamiento conservador es impredecible y que, no est exento de
riesgos, donde se incluyen, sangrado, infeccin, aparicin de fstulas y fracaso en la
reabsorcin placentaria que hagan necesaria la prctica de una histerectoma.
Puede ser particularmente til y seguro en casos d e placenta prcreta en el
que se ve involucrada la vejiga, ya que reducira la morbilidad materna (lesiones
ureterales, cistostomas y fstulas urinarias), comparada con la histerectoma.
Las desventajas de este procedimiento son un mayor riesgo de infeccin
abdominal y la posibilidad de sangrado.
Podemos diferenciar segn la extensin del acretismo en:
Acretismo focal:
Esta entidad no se diagnostica con frecuencia anteparto, y se detecta intraparto
por la hemorragia y/o la retencin parcial de placenta. El tratamiento puede ser
farmacolgico con oxitocina, prostaglandinas o ergotnicos para controlar la
hemorragia y favorecer la contraccin uterina.
Pueden usarse tratamientos complementarios como las tcnicas de radiologa
intervencionista mediante embolizacin selectiva de las arterias iliacas internas,
siempre que exista disponibilidad en el centro.
Otras formas de tratamiento disponibles hoy en da, son los mecnicos con el
baln de Bakri, suturas para favorecer la compresin uterina como las que se utilizan
en la plicatura de B-Lynch o el abordaje quirrgico . Se trata de extraer la placenta
adherida y suturar el lecho placentario. Si esto no controla la hemorragia, el siguiente
paso ser realizar una reseccin en cua del miometrio y una sutura en capas para
reparar el defecto miometrial.
Hoy en da se disponen de agentes tpicos hemostticos que pueden ayudar a
prevenir o coactar el sangrado del lecho quirrgico .
Acretismo total:
Depende del momento del diagnstico. Si el acretismo se descubre intraparto,
no debe de forzarse el alumbramiento. En esta situacin el manejo conservador puede
realizarse siempre que la situacin hemodinmica de la paciente lo permita y no exista
riesgo de infeccin.
Si por el contrario, existe una sospecha de placenta creta anteparto debe
programarse la finalizacin con el equipo mdico y las medidas apropiadas y debe
informarse a la paciente sobre las distintas opciones de tratamiento, entre ellas el
conservador.
Es importante localizar la posicin placentaria para evitar su lesin en la
entrada a cavidad uterina. El manejo conservador puede considerarse en casos de
placenta posterior o fndica, ya que la ciruga pre senta menos complicacin.
El procedimiento consiste en cortar el cordn umbilical a nivel de la insercin
placentario, dejar la placenta in situ y cerrar la cavidad uterina. El objetivo es la
reabsorcin de la placenta. Durante este proceso pueden darse complicaciones tales
como hemorragia, infeccin o coagulopata, de ah que se requiera un seguimiento
estrecho de la paciente para detectar su aparicin, que ser en principio semanal con
exploracin y monitorizacin mediante hemograma, PCR y ecografa, con uso de
uterotnicos, profilaxis antibitica y tromboemblica. Se recomienda seguimiento
durante 6 meses.
El seguimiento semanal con determinaciones de HCG en sangre se ha
contemplado, aunque el descenso de los niveles sanguneos no garantiza la completa
reabsorcin de la placenta12.
Es importante durante el seguimiento no intentar la extraccin, incluso cuando
alguna parte de la placenta es expulsada, porque puede hacer fracasar la tcnica al
desencadenar hemorragia. El xito del tratamiento consiste en que se produzca
reabsorcin de la placenta, que se calcifique a lo largo de las semanas o meses o
incluso que se expulse espontneamente.
Se consideran indicadores de morbilidad, la necesidad de transfusiones
sanguneas, el ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos y su duracin, coagulopatia,
y la aparicin de endometritis postparto con o sin sepsis.
intraumbilical19.
Los resultados de este tratamiento varan ampliamente aunque estudios
recientes no recomiendan su uso por falta de accin sobre la proliferacin de los
trofoblastos4,11.
Fertilidad futura tras metotrexate: se han publicado casos de embarazos
posteriores normales, aunque por ahora, la evidencia es insuficiente para demostrar la
eficacia y seguridad del metotrexate, por lo que no es recomendado.
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