CASE BASED DISCUSSION

KASUS NON PSIKOTIK

Oleh:
Santy 1061050058
Ranggahesa 1161050191
Rizky Sarah Tifani 1161050221
Endah Fitri 1161050239
Anita 1161050252
Jeremy Rome Partahi 1261050054
Tri Puji Agustine 1261050019
Fickra Noor Fathia 1261050078
Agata Ciona Sirait 1261050134
Gharin Persada 1261050247

Pembimbing:
dr. Ratna Dewi Pangestuti, M.Sc., Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RSJD PROF DR SOEROYO MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
SEMARANG
2016
I. IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 62 tahun
Alamat : Krajan Krasak Salaman, Magelang
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : 4 SD
Tanggal Masuk RS : 14 November 2016

II. Pemeriksaan Psikiatri

1. Masalah Utama
Pasien datang ke poli psikiatri RSJS Magelang karena sering bingung dan tidak bisa
tidur.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat penyakit sekarang didapat secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan
suaminya pada hari Selasa, 15 November 2016
Nama : Mr. B
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 61 tahun
Alamat : Krajan Krasak Salaman, Magelang
Pekerjaan : Guru Ngaji
Hubungan : Suami

Aloanamnesis

Pasien datang ke Poli RSJ Prof. dr. Suroyo Magelang, diantar oleh suaminya
dengan keluhan pasien sering terlihat bingung dan tidak bisa tidur sejak 3 hari
SMRS. Suami pasien mengaku keluhan pasien tersebut muncul berawal dari saat
pasien mengalami trauma 2 tahun lalu, yaitu jatuh dari tangga, di rumahnya saat
hendak menyalakan lampu. Setelah kejadian tersebut pasien mulai sering merasa
bingung dan merasa minder akibat kesulitan berbicara, sehingga tidak lagi aktif
dengan kegiatan IRT di lingkungannya, dan mulai sering masak jam 2 pagi untuk
suaminya. Suami pasien juga mengatakan sebelumnya pasien mulai merasa minder
sejak penurunan penglihatan pada matanya, sampai pasien berhenti untuk menjahit.

Autoanamnesis

Pasien datang dengan keluhan tidak bisa tidur selama 3 hari. Pasien mengeluh
merasa bingung tanpa alasan sehingga pasien sering jalan mondar-mandir di rumah,
tetapi tidak merasa lelah. Pasien juga mengeluh merasa kesepian di rumah sendirian
saat di tinggal suami bekerja, karena pasien hanya tinggal berdua bersama suami di
rumah. Pasien mengaku ingin sekali kembali bisa menjahit saat dirumah sedang
sendiri, tetapi karena ada gangguan penglihatan yang dialami, pasien mengurungkan
niatnya untuk menjahit.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

A. Riwayat Psikiatri :
Pasien sudah 2 tahun mengkonsumsi obat anti-depresi dari RSJS Magelang
B. Riwayat Penyakit Dalam :
Disangkal
C. Trauma Kepala :
 Dua tahun yang lalu, pasien jatuh dari tangga di rumahnya
D. Riwayat penyakit Metabolik :
Disangkal
E. Riwayat Kejang :
Disangkal
F.Riwayat Hipertensi :
Disangkal
G. Riwayat Meningitis :
Disangkal
4. Kebiasaan Pribadi Pasien :
Pasien Tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol
5. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit gangguan psikiatri pada keluarga pasien
Tidak ada riwayat penyakit fisik metabolik pada keluarga pasien

6. Riwayat Data Pribadi

a. Masa Prenatal and Post-natal

Tidak terdapat data yang valid tentang ibu selama masa kehamilan, seperti:
Penyakit
Kebiasaan merokok
Obat-obatan
Alkohol
Tidak ada data yang valid tentang kelahiran pasien, seperti :
Usia saat ibu hamil
Berat Badan
Panjang Badan
Tidak ada yang valid mengenai APGAR SCORE, seperti :
Warna kulit tubuh : 2 ( kulit normal semua )
Nadi : 2 ( diatas 100x/menit )
Frekuensi Nafas : 2 ( normal, menangis )
Respon saat lahir : 2 ( batuk, atau menagis dengan stimulasi )
Aktivitas : 2 ( Aktif, gerakan spontan )

b. Fase Usia Anak Dini (0-3 tahun)

1. Psikomotor :
Tidak ada data yang valid dalam aspek psikomotor pasien (seperti
memiringkan tubuh, telentang ke tengkurap, duduk, berdiri, berjalan,
tersenyum, memegang tangannya sendiri, meraup objek, atau memegang
pensil).
2. Psikososial :
Tidak ada data yang valid dalam aspek psikososial pasien (seperti
membalas tersenyum, tersenyum saat melihat objek yang menarik, bermain
 cilukba, mengetahui anggota keluarganya dan menunjuk apa yang dia
inginkan tanpa menangis)

3. Komunikasi :
Tidak ada data yang valid dalam aspek komunikasi pasien (membuat suara
tanpa makna, mengatakan 2-3 suku kata tanpa makna dan memanggil mama /
papa)
4. Emosi :
Tidak ada data yang valid, dalam aspek emosi pasien (seperti kesabaran
dalam bermain, takut dengan orang asing, mulai menunjukkan kecemburuan
atau daya saing terhadap lainnya, dan toilet training). Pasien mulai tidak
buang air kecil atau buang air besar di celana ketika ia berusia dua tahun.
5. Kognitif :
Tidak ada data yang valid dalam aspek kognitif pasien (seperti menyalin
suara pada saat pertama kali ia mendengar dan memahami perintah
sederhana).
C. Fase Masa Kecil Menengah (3-11 tahun)

1. Psikomotor :

Tidak ada data yang valid tentang kapan pertama kali pasien bermain petak
umpet atau jika pasien pernah terlibat dalam setiap jenis olahraga.

2. Psikososial :

Tidak ada data yang valid dalam data psikososial pasien (seperti
pengembangan kapasitas inisiatif, mulai bersosialisasi, mulai
mengembangkan nilai diri dalam kemampuan sendiri dan kapasitas
kompetitif).

3. Komunikasi :

Tidak ada masalah dalam berkomunikasi dengan teman-teman usia / rekan-

rekan, dan mengekspresikan keinginan bersama.

4. Emosi :
 Tidak ada data valid data emosi pasien (seperti kemampuan untuk
mengalami respon fisiologis akibat emosi)

5. Kognitif :
Tidak ada data yang valid dalam kemampuan kognitif pasien (seperti
knowlegde, pemahaman, penerapan kemampuan pengetahuan, analisa, dan
evaluasi)
D. Fase Masa Remaja (11-18 tahun)

1. Psikomotor :
Tidak ada data valid data psikomotor pasien (seperti kegiatan favorit atau
permainan, jika pasien yang terlibat dalam setiap jenis olahraga).
2. Psikososial :
Pasien memiliki kesulitan untuk berinteraksi dengan teman sebaya dan
lingkungan sekitarnya. Pasien tidak memilik waktu untuk bersosialisasi
dengan teman sebaya.
3. Emosi :
Tidak ada data yang valid dalam data emosi pasien (kemampuan untuk
mengontrol respon fisiologis karena emosi; seperti palpitasi, meningkat
berkeringat ketika marah)
4. Kognitif :
Tidak ada data yang valid dalam kemampuan kognitif pasien (seperti
knowlegde, pemahaman, penerapan kemampuan pengetahuan, analisa, dan
evaluasi)
E. Fase Dewasa (>18tahun)

1. Pendidikan :
Pendidikan terakhir SD kelas 4 , pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien
dapat mengikuti pelajaran dengan baik, dan rata-rata nilai pasien cukup baik.
2. Pekerjaan :
Saat ini pasien sudah tidak bekerja. Pekerjaan pasien sebelumnya adalah
sebagai penjahit.
3. Status Pernikahan :
 Pasien sudah pernah menikah sebanyak 2 kali. Pasien tidak pernah memiliki
anak kandung dari pernikahan pertama sebelum bercerai. Pada pernikahan
kedua pasien memiliki 4 orang anak.
4. Riwayat Hukum dan Kriminal :
Tidak ada catatan kriminal.
5. Kondisi kehidupan sekarang :
Pasien tinggal berdua dengan suaminya sejak anak pertama dan keduanya
menikah serta kedua anak lainnya berada di pesantren.
Gejala

2014 2015 2016

Fungsi Pasien dalam melakukan

aktivitas
III. GENOGRAM
Pasien anak ke-2 dari 5 bersaudara
Hubungan dengan saudra baik.

IV. STATUS MENTAL

1. Deskripsi umum
1. Penampilan :
Seorang wanita berpenampilan sesuai usianya, berpakian rapih, dan kemampuan
merwat diri yang baik.
2. Kesadaran : Jernih
3. Perhatian : Mudah ditarik

4. Bicara
1. Kuantitas : Talk Aktive
2. Kualitas : Inkoheren
2. Sikap dan Tingkah Laku
1. Sikap
 - Normoactive (+) - Katalepsi - Agitasi
- Hipoaktif - Stereotype - Kompulsif
- Hiperaktif - Mannarisme - Ataksia
- Ekopraksia - Automatism command - Agresif
- Ktatonia - Akatisia - Impulsif
- Active Negativism

2. Tingkah Laku

- Kooperative (+) - Distress - Indifferent

- Nonkooperative - Labil - Excitement
- Apatis - Rigid - Cerea Flexibillity
- Tension - Passive negativism - Katalepsi
- Dependent - Stereotypi - Infantil

3. Mood and Afek

1. Mood

- Disforik - Irritable
- Eutim - Expansive
- Elevated - Agitation
- Euforia - Cant be assesed
2. Afek

- Approriate - Datar
- Inappropriate - Labil
- Restrictive - Stabil
- Tumpul

4. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi

- Auditorik - Gustatorik
- Visual - Taktil
- Olfaktorik

2. Ilusi

- Auditorik - Gustatorik
- Visual - Taktil
- Olfaktorik
 5. Pikiran
1. Proses Pikir

Kuantitas Kualitas
- Logorhea - Koheren - Poverty of speech
- Talkaktive - Inkoheren - Bicara lambat
- Remming - Irelevan - Tangensial
- Blocking - Flight of idea - Neologisme
- Mutisme - Konvabulasi - Ekolali
- Asosiasi bunyi

2. Isi Pikir

- Deution of control - Thought echo - Preocupation

- Delution of influence - Thought of - Obsession
- Delution of passivity - Fobia
insertion
- Delution of magic - Idea of reference
- Thought of
- Delution of envious - Waham Kebesaran
withdrawl
- Thought of
broadcasting
3. Bentuk Pikir
1. Realistik (+)
2. Non realistik
3. Dereistik
4. Autistik

6. Sensorium and Kognitif

1. Tingkat pendidikan : 4 SD
2. Pengetahuan umum : baik
3. Orientasi : baik
1. Waktu : baik
2. Tempat : baik
3. Orang : bsik
4. Situasi : baik
4. Memori : baik
5. Kemampuan membaca dan menulis : baik
6. Kemandirian : baik
7. Insight : 5
a. Impaired insight
b. Intelectual insight (+)
c. True insight
V. PEMERIKSAAN UMUM
1. Kesadaran : Komposmentis
2. Tanda vital :
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Suhu : 36,5 0C
RR : 20 x/mnt
 3. Kepala : Normocephali, krepitasi (-)
4. Mata : Konjungtiva Anemis (-), Sklera ikterik (-), eksoftalmus (-)
5. Leher : Tidak teraba perbesaran kelenjar getah bening
6. Thoraks :
Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba pada IC V garis
midclavikula kiri
Perkusi : Kardiomegali (-)
Auskultasi : S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-)

Lungs
Inspeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : Fremitus normal , nyeri (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Suara vesikular, wheezing (-/-), ronchi (-/-)
7. Abdomen :
1. Inspeksi : distensi (-)
2. Auskultasi : bising usus (+)
3. Palpasi : nyeri (-)
4. Perkusi : timpani, hepatosplenomegali (-)
8. Extremitas :
1. Hangat, CRT <2, edema (-)
2. Sianosis (-)
VI. PEMERIKSAAN NEUROLOGI
1. Anggota Gerak Bawah
1. Tonus : normotonus
2. Kekuatan Motorik : 5/5//5/5
3. Refleks Fisiologis : (+)
4. Refleks Patologi : (-)
2. Angota Gerak Atas
1. Tonus : normotonus
2. Kekuatan Motorik : 5/5//5/5
3. Refleks Fisiologis : (+)
4. Refleks Patologi : (-)
3. Pemeriksaan Kranial
N.c.I : normal
N.c. II : reflex pupil (+/+)

N.c. III, IV, VI :

N.c. V : normal
N.c. VII : normal
N.c. VIII : normal
N.c IX,N.c X : normal
N.c XI : normal
 N.c XII : normal

4. Meningeal sign
1. Kernig sign : (-)/(-)
2. Brudzinski I : (-)
3. Brudzinski II : (-)
4. Brudzinski III : (-)
5. Brudzinski IV : (-)
6. Brudzinski V : (-)
VII. RESUME
Seorang wanita usia 62 tahun berpenampilan sesuai umur, berpakaian rapih, dan
kemampuan merawat diri yang cukup baik.
Alasan dibawa ke rumah sakit karena sering bingung dan tidak bisa tidur.
Dua tahun yang lalu pasien mengalami trauma kepala akibat jatuh dari tangga, sejak
saat itu pasien menjadi sering bingung, sulit tidur, dan mulai tidak bersosialisasi
dengan tetangganya. Kebiasaan baru pun seperti masak di jam tidur, sekitar jam 02.00
pagi pasien memasak makanan untuk suaminya. Dan sering memaksa suaminya untuk
memakan masakannya.
VIII. SYMPTOMS

Mood disforik
Anhedon
Gangguan tidur
Harga diri dan kepercayaan diri berkurang
Konsentrasi dan perhatian berkurang
IX. DIAGNOSIS
Terdapat 2 dari 3 gejala utama
Terdapat 3 sampai 4 gejala tambahan
Episode berlangsung lebih dari 2 minggu
Tidak terdapat gejala somatik
F32.11 Episode depresif sedang tanpa gejala somatik
X. MULTIAXIAL DIAGNOSIS
Aksis I : F32.10 Episode Depresif Sedang Tanpa Gejala Somatik
Aksis II : F60.6 Gangguan Kepribadian Cemas (menghindar)
Aksis III : H00-H59 Penyakit mata dan adneksa
Aksis IV : Masalah berkaitan dengan lingkungan sosial
Aksis V : GAF 80
XI. MASALAH PASIEN
Jika pasien sendiri di rumah, pasien ingin sekali menjahit namun tidak bisa.
Pasien sulit untuk tidur, dan jika terbangun sulit untuk tidur kembali.
Pasien sering sekali bingung, dan sering lupa meltakkan barang.
Pasien malu untuk ikut kembali bersosialisasi dengan ibu-ibu di sekitar
lingkungan.
XII. TERAPI
 Farmakoterapi :
o Amitriptilin 2x20 mg, tab (PO)
o Diazepam 2x5 mg, tab (PO)
Nonfarmakoterapi :
o Beritahukan pasien untuk memeriksa kondisi matanya.
o Beritahukan pasien untuk melakukan CT-Scan Kepala.
XIII. PROGNOSIS
Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis pasien :
Riwayat Penyakit Keluarga negatif Baik
Pernikahan Hubungan dengan suami baik
Status Pernikahan rata-rata Baik
Usia 60 tahun Baik
Perjalan Penyakit Kronis Baik
Penyakit Organik Negatif Baik

Ad vitam : ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia admalam

REFERENSI
1. FK UNDIP. Psikiatri II Simtomatologi. Universitas Diponegoro Semarang
2. Maslim R. Diagnosa Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian Ilmu
Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta. 2003.
3. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan III. PT
Nuh. Jakarta.2007
GAMBAR