NOTA MDICA.

La nota mdica, por definicin de la NOM 168 del Expediente Clnico, es el documento
legal en el cual, el mdico describe detalladamente la consulta realizada al paciente. Es en
este apartado en el cual se solicita la captura de los signos vitales segn el programa de
atencin elegido con anterioridad.

El mdico debe llenar este formato, de lo contrario, el sistema no permitir dar por
terminada la consulta.

El documento se imprimir al finalizar la consulta, y deber ser firmado por el mdico que
atendi la consulta. El formato utilizado inhabilita los espacios libres a fin de garantizar
legalmente la no manipulacin del documento.

CONTENIDO:

NOTAS MDICAS.

Debern contener, nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y
expediente.

Fecha, hora, nombre completo y firma de quien lo elabora.

Lenguaje tcnico medico sin abreviaturas con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras.

Nota medica de urgencias.

Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente:

Fecha y hora en que se otorga el servicio.

Signos vitales.

Motivo de la atencin.

Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su caso.

Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y

tratamiento que haya sido solicitados previamente.

Diagnsticos o problemas clnicos.

Tratamiento y pronstico.

Notas medicas en hospitalizacin.

Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener como mnimo los
datos siguientes:

Signos vitales.

Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su caso.

Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento.

Tratamiento y pronstico.

Historia clnica.

Nota de evolucin.

SE RECABAN LOS DATOS DE LAS NORMAS MEXICANA, AUNQUE SIGUIENDO LA

INVESTIGACION SE DETECTO QUE LA NOM-168-SSA1-1998 ESTA OBSOLETA, REALMENTE
YA NO ES APLICADA AHORA LA QUE SE APLICA ES LA NOM-004-SSA3-2012 que la mas
actual en MEXICO.

DURANTE LA INVESTIGACION ENCONTRE ARTICULOS DOMDE MANEJAN UN FORMARO

LLAMADO SOAP (Simple Object Access Protocol). LO CUAL ME PARECE INTERESANTE Y
POR CUAL MOTIVO DECIDO AGREGARLO.

Donde nos dice o nos describe que es un registro o nota SOAP, es un modelo mdico
orientado a los problemas, creado por el Dr. Lawrence Weed (americano mdico,
investigador, educador, empresario y autor), que consiste en el registro de notas mdicas
basado en referencias expresadas por el paciente y la revisin que el mdico realiza para
llevar el propio control y seguimiento del paciente.Adems, es una herramienta de
comunicacin entre los profesionales de la salud interdisciplinarios como una forma de
documentar el progreso del paciente.

El registro SOAP est integrado por 4 componentes que en ingls significa lo siguiente;
Subjetivo, Objetivo, Apreciacin diagnstica/Evaluacin, Plan.

Cmo se hace un registro o nota SOAP.

 1.- Subjetivo. Registrar los datos
expresados por el paciente;
sintomatologa y que lo llev a
visitar el consultorio, y si toma
algn medicamente actualmente.
2.- Objetivo. Registrar los datos del
examen fsico; pulso, presin
arterial y peso, tambin los anlisis
o procedimientos fsicos que el
paciente debe realizarse

Cmo se hace un
registro o nota
SOAP

4.- Plan. Se genera un plan de

3.- Apreciacin
tratamiento; prescripcin de
diagnstica/Evaluacin. A partir
medicamentos y si es que se
de los datos registrados se puede
recomienda al paciente la visita a
entonces diagnosticar al paciente.
otras especialidades.

Bibliografa
NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO. (2012). MEXICO.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO. (1998). MEXICO.