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* Artigo escrito originalmente em Portugus de Portugal. 1 Doutorando em Enfermagem da Universidade de Lisboa. Investigador Unidade de Investigao
& Desenvolvimento em Enfermagem. Ramada, Portugal. cesar.j.fonseca@gmail.com 2 Enfermeiro CHLO. Ramada, Portugal. tmoffranco@gmail.com.
3
Enfermeira CHLN. Mestranda em Cincias da Educao. Investigadora Unidade de Investigao & Desenvolvimento em Enfermagem Ramada,
Portugal. anaramos@esel.pt 4 Enfermeira CHLN HPV da Unidade de Cuidados Paliativos da Domus Vida Parque das Naes. Ramada, Portugal.
tmoffranco@gmail.com
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Rev Esc Enferm USP Recebido: 22/02/2011 Teraputica no-farmacolgica para alvio do
Portugus / Ingls
2012; 46(2):480-6 Aprovado: 26/07/2011 ingurgitamento mamrio durante a lactao:
www.scielo.br/reeusp
www.ee.usp.br/reeusp/ reviso integrativa da literatura
Fonseca C, Franco T, Ramos A, Silva C
INTRODUO prestar cuidados a este tipo de clientes(4,9). Para alm do
impacto ao nvel da economia de sade, ocorre tambm
uma profunda alterao nas actividades de vida dirias
A enfermagem toma, por foco de ateno, a pro-
dos indivduos com este problema(6-8), nomeadamente a
moo dos projectos de sade que cada pessoa vive e
presena de dor, limitaes na mobilidade, distrbios do
persegue. Neste contexto, procura-se ao longo de todo
padro de sono, as alteraes na auto-imagem e a incapa-
o ciclo vital, prevenir a doena e promover os processos
cidade de desempenhar a actividade laboral, o que gera
de readaptao aps a doena, procura-se a satisfao
diminuio dos rendimentos mensais, aumento dos gas-
das necessidades humanas fundamentais e a mxima
tos em tratamentos e estimula o isolamento social(10).
independncia na realizao das actividades da vida di-
ria(1). Desta forma, os cuidados de enfermagem ajudam a
pessoa a gerir os recursos da comunidade em matria de MTODO
sade, prevendo-se vantajoso o assumir de um papel de
piv no contexto da equipa(1-2). Como ponto de partida para a reviso sistemtica da lite-
Paralelamente, o enfermeiro no exerccio da sua prti- ratura foi formulada a seguinte questo em formato PICO(11):
ca depara-se com desafios cada vez mais exigentes e com- Em relao pessoa com lcera de perna de etiologia ve-
plexos, como resultado do aumento da esperana mdia nosa, arterial e mista (Populao), quais as intervenes
de vida(3) e, consequente, da prevalncia de doenas cr- de enfermagem (Interveno) que podem influenciar a ci-
nicas, como o caso da lcera de perna. catrizao (Outcomes)?
A lcera de perna pode ser definida como uma ulce- Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso a
rao abaixo do joelho em qualquer parte da perna(4), in- duas bases de dados: CINAHL (Plus with Full Text) e MEDLI-
cluindo o p, sendo classificado como uma ferida crnica, NE (Plus with Full Text), com seleco de artigos em texto
ou seja, uma ferida que permanece estagna- integral (04 de Maro de 2010), publicados
da em qualquer uma das fases do processo entre 01/03/2000 e 01/03/2010, com os se-
de cicatrizao por um perodo de 6 sema- ...alm do impacto guintes descritores: Leg* Ulcer* AND Nurs*
nas ou mais, o que requer uma estruturada ao nvel da economia AND Intervention*. Obteve-se um total de
interveno dos cuidados de enfermagem(5). de sade, ocorre 114 artigos: 48 artigos na CINAHL e 56 artigos
Existem vrias etiologias conhecidas da l-
tambm uma profunda na MEDLINE, com um total final de 7 artigos.
cera de perna, sendo as de origem venosa Guyatt e Rennie (2002) preconizam que as re-
as mais comuns com 70% dos casos, segui- alterao nas
vises sistemticas da literatura devem levar
das as de origem arterial com 10 a 20% dos actividades de vida em conta a evidncia dos ltimos cinco anos.
casos e as de etiologia mista com 10 a 15% dirias dos indivduos No entanto, considerou-se um perodo tem-
dos casos(6). As principais causas do apare- com este problema... poral de dez anos, de modo a beneficiar de
cimento de lceras de perna so a hiper- uma maior abrangncia face ao conhecimen-
tenso venosa crnica, doena arterial ou a to existente sobre a matria em anlise(11).
combinao das duas anteriores . As causas menos fre-
(5-6)
quentes so a neuropatia, infeco, vasculites, neoplasias, Simultaneamente, foi observada a base de dados elec-
perturbaes sanguneas e metablicas, o linfedema e as trnica National Guideline Clearinghouse (NGC) onde
de origem iatrognica(5). foram consultadas linhas de orientao para a prtica cl-
nica, em modo Detailed Search, (17 de Maro de 2010),
A pertinncia da presente problemtica colhe o seu seleccionando as seguintes opes de pesquisa: Keyword:
fundamento no facto de, se estimar que 1,5 a 3 indivduos Leg Ulcer, Intended Users: Nurse, Clinical Specialty: Nur-
em cada 1000 tm uma lcera de perna, aumentando a sing. Foram obtidas 13 linhas de orientao para a prtica
prevalncia com a idade para 20 em cada 1000 em indiv- clnica, das quais seleccionamos 5.
duos com mais de 80 anos(2,7). A literatura refere que as l-
ceras de perna so interpretadas como: a forever healing Para conhecer os diferentes tipos de produo de co-
experience , em que 40% dos casos tm uma lcera de
(8) nhecimento patentes nos artigos filtrados, utilizaram-se
perna durante um ano ou mais, 20% durante cinco anos sete nveis de evidncia(11): Nvel I: Evidncia decorrente
ou mais e 45% tm recidivas, sendo que 35% dos casos de Revises Sistemticas ou Meta-anlise de Estudos Ran-
tm quatro ou mais episdios de recidiva(2). domizados Controlados (RCTs) relevantes, ou evidncia
decorrente de Guidelines para a prtica clnica, baseadas
Associado s lceras de perna existe um elevado con- em revises sistemticas de RCTs; Nvel II: Evidncia ob-
sumo de recursos de sade, tanto em recursos materiais tida atravs de pelo menos RCT; Nvel III: Evidncia obtida
como tcnicos, em que aproximadamente 1-2% do ora- atravs de um estudo controlado, sem randomizao; N-
mento total de sade dos pases ocidentais(9), dos quais vel IV: Evidncia obtida atravs de estudos de caso-con-
Portugal faz parte, consumido por clientes com lcera trole ou de corte; Nvel V: Evidncia obtida atravs de re-
de perna (4). Adicionalmente, estima-se que 50% do tempo vises sistemticas de estudos qualitativos e descritivos;
de trabalho dos enfermeiros da comunidade investido a Nvel VI: Evidncia obtida atravs de um nico estudo des-
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critivo ou qualitativo; Nvel VII: Evidncia obtida atravs tos. O processo de pesquisa e seleco do material para
da opinio de autores e/ou relatrios de painis de peri- anlise, explicita-se na Figura 1.
Catalogao dos artigos por nveis de Catalogao das linhas de orientao por
evidncia, apreciao crtica e sntese do nveis de evidncia, apreciao crtica e
conhecimento sntese do conhecimento
Artigos seleccionados n = 7 Linhas seleccionadas n = 5
Corpus de anlise
n = 12
Figura 1 - Processo de pesquisa e seleco dos artigos - Pesquisa CINAHL, MEDLINE - Perodo 2000-2010.
RESULTADOS
dos (Quadro 1) para o corpus de anlise, que constituram
o substrato para a elaborao da discusso e respectivas
Para tornar perceptvel e transparente a metodologia concluses, tendo sido submetidos classificao por n-
utilizada explicita-se a listagem dos 12 artigos selecciona- veis de evidncia.
Nvel de Evidncia - V(8) Estudo Qualitativo/ 50 pessoas idosas com Entrevistas Os idosos com lceras de perna de origem
descritivo lceras de perna de origem semi-estruturadas venosa esperam sentir-se valorizados
venosa. no tratamento e que os seus enfermeiros
cuidadores sejam gentis e profissionais
em quem possam confiar de modo a criar
uma relao de ajuda.
Nvel de Evidncia - II(10) Quantitativo 56 pessoas com ulcera 10 enfermeiros fizeram O grupo de interveno seguindo em Leg
de perna de origem venosa formao sobre Clubss apresentou melhores resultados
protocolos em relao dor e voluo cicatricial da
de preveno e ratamento. ulcera que o grupo de controlo.
Nvel de Evidncia - V(12) Reviso Sistemtica 20 artigos relacionados Foram analisados os As pessoas com lcera de perna de origem
da Literatura com pessoas com ulcera de artigos de forma a venosa utilizando meias de compresso
perna de origem venosa e/ conseguir perceber o tipo de classe III (presso exercida no malolo
ou mista. de tratamento efectuado e de de 25-35 mmHg) tm melhores
o que motivou o sucesso resultados em comparao com meias
do tratamento. que exercem menos presso.
A elevao das pernas em doentes que
no utiliza meias ou qualquer outro
sistema de compresso.
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DISCUSSO deste tipo de doenas revela-se mais efectivo se for
efectuado em equipa multidisciplinar (12).
O sucesso no tratamento de pessoas com lcera A forma como aborda e a atitude que manifesta
de perna est associado com a motivao (2-4,7). Por na prestao de cuidados algo bastante observado
outro lado, a no adeso ao tratamento de muitos pelos clientes, na medida em que a mobilizao de
clientes com lcera de perna de origem venosa e competncias de relao interpessoal conduz ao es-
mista est relacionada com presena de dor, o des- tabelecimento da confiana (17-19), que conjuntamente
conforto, a desmotivao, o isolamento social, in- com uma boa performance tcnico-cientfica, por
suficiente apoio social e a ausncia de um estilo de parte do enfermeiro, gera um processo favorvel no
vida saudvel, que repetidamente enfatizado pelos processo de cicatrizao da ferida (10). O enfermeiro
profissionais de sade, nomeadamente pelo enfer- deve ento agir de forma a promover o bem-estar,
meiro (4,6). Concomitantemente, recomenda-se que o atravs do estabelecimento de uma relao emptica
enfermeiro adquira e utilize informao sobre o am- e uma abordagem holstica do cliente (20), devendo es-
biente/ contexto sociocultural em que o cliente vive, sa relao manter-se mesmo aps a lcera cicatriza-
o suporte social existente e a sua qualidade, a profis- da (21), dado que alguns clientes referiram no querer
so que desempenha e os seus hbitos de vida (12-13), a sua lcera cicatrizada, como forma de manter con-
bem como uma abordagem centrada no controlo da tacto com o seu enfermeiro prestador de cuidados (4).
dor (10), principalmente quando o plano teraputico No estabelecimento da relao interpessoal, o consen-
envolve compresso no leito da ferida (12-13). Como timento informado aumentou a confiana nos cuidados
factor positivamente associado a uma participao de sade (14,17), pois a partir da literacia para a sade os
activa no plano de cuidados destaca-se a incluso de clientes puderam fazer escolhas livres e responsveis,
pessoas significativas (4), bem como o contacto com com vista sua autonomia, que favoreceu o empode-
pessoas em situao semelhante, ou seja, com pes- ramento das pessoas no seu processo de sade/ do-
soas com lcera de perna tanto em fase activa ou ena (10). A comunicao um instrumento de enfer-
remissiva (2,14-15). magem com evidente relevncia (15), onde a criao de
Na Austrlia foi introduzido um novo conceito de programas de formao que insiram a rea cognitiva,
comportamental e afectiva, conjuntamente, trouxe-
prestao de cuidados a pessoas com lcera de per-
na que assenta na criao de espaos (Leg Clubs) (10), ram efectiva vantagem para o cliente (2,7).
onde enfermeiros com formao especfica na rea
da lcera de perna, promovem a interaco social Relativamente s linhas orientadoras recomen-
entre pessoas com o mesmo tipo de lcera, avaliam dados, para cuidar uma pessoa com lcera de per-
o suporte necessrio a cada indivduo, fazem for- na de origem venosa, arterial ou mista importante
mao desses clientes no sentido do auto-cuidado o enfermeiro: conhecer a histria clnica da pessoa
e gesto de caso, efectuam o respectivo tratamento (antecedentes pessoais, patologias crnicas, estado
e acompanhamento contnuo (4-9). O resultado da im- actual do cliente) e a histria da lcera (origem, tem-
plementao deste projecto foi a diminuio da dor, o po, tratamentos efectuados) (6,12,14,20). Ao avaliar mi-
progresso significativo da cicatrizao e o aumento nuciosamente as caractersticas da ferida (tamanho,
da qualidade de vida, nomeadamente no trabalho, profundidade, exsudado, leito da ferida, tipo de te-
no humor, na mobilidade, no padro de sono, entre cidos, pele peri-lesional, dor) (14,18), o enfermeiro po-
outros aspectos (10). O efeito positivo deste modelo de decidir o tratamento sempre em conjunto com o
reflecte-se tambm ao nvel social (9), visto que um cliente (Quadro 2), de modo a estabelecerem metas
contacto social mais alargado e com pessoas que tm comuns (15,18,21-22).
ou tiveram o mesmo problema, diminui o isolamento
Deste modo, o tratamento deve incidir na preven-
social e proporciona mecanismos de coping eficazes
o da dor (10), preparao do leito da ferida (6-9), lim-
para lidar com a situao de crise a doena (4,16).
peza da ferida (14-15,16), gesto dos produtos a aplicar
Como membro activo de uma equipa multidisci- no leito e pele peri-lesional (7), escolha conjunta do
plinar, o enfermeiro no deve actuar isoladamente, tipo de material para aplicao de terapia compressi-
devendo criar em conjunto, objectivos e estratgias va e elaborao de um plano de exerccio fsico (8-14-18),
que promovam uma actuao dirigida s necessida- formao contnua do cliente (23), e referenciao pa-
des reais de um determinado indivduo (16-17). Para tal ra especialidades em caso de reaces alrgicas (13),
necessrio que, os enfermeiros se mantenham actua- necessidade de terapias complementares e/ou tra-
lizados, devendo realizar formaes na rea e manter tamentos efectuados no eficazes em que a lcera/
uma boa comunicao com os seus pares, pois cuidar estado do cliente se deteriora.
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Quadro 2 Intervenes de enfermagem aos clientes com lcera de perna de etiologia venosa, arterial e mista- Pesquisa
CINAHL, MEDLINE - Perodo 2000-2010
LCERA DE ETIOLOGIA VENOSA LCERA DE ETIOLOGIA ARTERIAL LCERA DE ETIOLOGIA MISTA
Aplicar terapia compressiva se ndice de Pres- Avaliar os membros inferiores, com frequn- Aplicar compresso reduzida (entre 23-
so Tornozelo-brao (IPTB) superior a 0,8; cia, em relao a: capacidade funcional; colora- 30mmHg) na presena de edema;
Escolher o tipo de compresso a utilizar: sis- o; temperatura; reperfuso capilar; sensibili- Referenciar para cirurgia vascular, se no
tema de compresso multicamada abaixo do jo- dade; presena de pulso na dorsal pediosa, tibial ocorrer evoluo cicatricial e se IPTB inferior
elho (tratamento geral); sistema de compresso posterior; sinais de neuropatia. a 0,5.
reduzida (em caso de doente no tolerar com- Realizar limpeza da ferida com produtos no
presses mais elevadas); meias de compresso citotxicos;
(aps ulcera cicatrizada); sistema de compres- No desbridar tecido necrtico seco e estvel
so intermitente (pode ser utilizado isoladamen- sem avaliao concreta da perfuso por cirurgia
te ou em conjunto com outro sistema de com- vascular, no aplicando qualquer material de
presso, de forma a aumentar o retorno venoso); penso promotor de humidade;
Escolher o material de terapia compressiva a Desbridar o tecido necrtico, mediante deci-
utilizar: ligaduras elsticas (longa traco), con- so multiprofissional, utilizando desbridamento
sideradas mais eficazes; ligaduras no elsticas autoltico e enzimtico.
(curta traco), provocam menos desconforto/
dor; sistemas de ligaduras elsticas multi-cama-
das (2, 3 ou 4 camadas); meias elsticas; meias Realizar formao para os doentes de forma contnua, abordando os seguintes temas: controlo
elsticas multi-camada; ligadura empragnada das patologias de base; cessao tabgica e etanlica; adeso ao regime teraputico; estimular a
em zinco (Bota de Unna) juntamente com liga- ingesto de alimentos ricos em vitamina B6 (aumenta o HDL-C e diminui triglicridos), como por
duras elsticas; exemplo: batata, banana, peito de frango, semente de girassol, salmo, atum, abacate, entre outros;
Aplicar meias de compresso com medida per- preveno de traumatismos qumicos, trmicos ou mecnicos nos membros inferiores; cuidados
sonalizada, se a lcera cicatrizou; pele; utilizao de calado adequado e meias no compressveis;
Referenciar para cirurgia vascular nas seguin- Instituir um programa de exerccio fsico regular, para doentes com claudicao intermitente,
tes situaes: ausncia de reduo das baseado em caminhadas de 30 a 60 minutos (trs dias por semana no mnimo), devendo o doente
dimenses a ulcera aps 30 dias de tratamento; parar e descansar em caso de dor;
lcera com mais de 6 meses; intolerncia tera- Referenciar para a cirurgia vascular se: IPTB inferior a 0,8; sinais e sintomas de infeco; dor
pia compressiva; ineficcia no controlo da dor; mantida em repouso, mesmo com o membro pendente; ausncia de ambos os pulsos pedioso e
recidivas frequentes. tbial posterior;
Se IPTB inferior a 0,5 referenciar com urgncia para ser observado pela cirurgia vascular.
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componente indissocivel das aces de enfermagem finalidade de transformar este artigo num instrumento de
supra-mencionadas, responsvel pelo incremento dos apoio, em contexto do cuidar lcera de perna. Embora,
ganhos em sade, que se explicita. se aconselhe a sua adaptao realidade profissional de
cada um, de modo a que a avaliao e interveno reali-
Encontram-se, portanto, expressas linhas de orienta- zada seja a mais apropriada, tendo sempre como foco o
o e recomendaes para a aco do enfermeiro, com a cliente, a pessoa.
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Rev Esc Enferm USP Correspondncia:
Teraputica no-farmacolgica Csar
paraFonseca
alvio do
2012; 46(2):480-6 Rua Fernando
ingurgitamento mamrio Farinha,
duranteLote 142
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integrativa Ramada, Portugal
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